585 nm脈沖激光修復病理性瘢痕的系統(tǒng)評價

585nm脈沖激光修復病理性瘢痕的系統(tǒng)評價宋黎;葉俊儒;陸茂;彭科;沈躍莉;朱江婷背景：585nm>目的：評價585nmCochraneRevman5.2Metan<br>6208585nm<0.00001，WMD=-2.79，95%CI(-3.12，-2.46)]。585nmnm585nm性。%BACKGROUND:585nmpulseddyelaseriswidelyusedinclinicalpracticeforpathologicalscars,buttheefficacyandsafetyhavenotbeenproved.n<br>OBJECTIVE:Toevaluatetheeffectivenessandsafetyof585nmpulseddyelaserinthetreatmentofpathologicalscars.n<br>METHODS:AcomputersearchoftheCochraneCentralRegisterofControledTrialsandotherswasconducted.Meta-analyseswereperformedfortheresultsofhomogenerousstudiesbyRevman5.2software.n<br>RESULTSANDCONCLUSION:Sixstudiesincluding208pathologicalscarswereenroled.Meta-analysesshowedthatthe585nmpulseddyelaserwassuperiortotheblankcontrolgroupinthechangeofVancouverburnscarassessmentscale[P<0.00001,WMD=-2.79and95%CI(-3.12,-2.46)]585nmpulseddyelaserseemstoimprovetheoveraltextureofthescar;however,itisnotconfirmedtobeeffectiveintheimprovementoferythema,size,elasticityandpliabilityofscars.585nmpulseddyelaserisnotbetterthanothertreatments.Itissuggestedthatitissafetouse585nmpulseddyelaserinthetreatmentofpathologicalscars.Itissusceptibletobiasduetolittlesamplesize.【期刊名稱】《中國組織工程研究》【年(卷),期】2015(000)007【總頁數】8頁(P1104-1111)【關鍵詞】組織構建;組織工程;病理性瘢痕;585nm脈沖激光;增生性瘢痕;瘢痕疙瘩;溫哥華量表;meta分析;系統(tǒng)評價【作者】宋黎;葉俊儒;陸茂;彭科;沈躍莉;朱江婷【作者單位】成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院皮膚性病科，四川省成都市610500;成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院皮膚性病科，四川省成都市610500;成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院皮膚性病科，四川省成都市610500;成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院皮膚性病科，四川省成都市610500;成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院皮膚性病科，四川省成都市610500;成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院皮膚性病科，四川省成都市610500【正文語種】中文【中圖分類】R318文章亮點：585nm金標準，其將瘢痕血管作為靶基進行治療病理性瘢痕已有許多臨床報道，但缺乏和急需對其安全性及有效性進行系統(tǒng)評價。分析結果顯示，585nm585nm目的：評價585nm脈沖激光治療病理性瘢痕的有效性及安全性。Cochrane5.2Meta6208585nm0.00001，WMD=-2.79，95%CI(-3.12，-2.46)]。585nm在總體改善瘢痕情況方面效果是肯定的，但不能得到在具體改善瘢痕大小、紅斑、彈性及硬度等單一方面確切有效的證據。585nm可以認為585nm脈沖激光治療病理性瘢痕是安全的。由于納入的研究數量較少，結果具有一定的偏倚性。宋黎，葉俊儒，陸茂，彭科，沈躍莉，朱江婷.585nm脈沖激光修復病理性瘢痕的系統(tǒng)評價[J].中國組織工程研究，2015，19(7):1104-1111.OBJECTIVE:Toevaluatetheeffectivenessandsafetyof585nmpulseddyelaserinthetreatmentofpathologicalscars.METHODS:AcomputersearchoftheCochraneCentralRegisterofControlledTrialsandotherswasconducted.Meta-analyseswereperformedfortheresultsofhomogenerousstudiesbyRevman5.2software.RESULTSANDCONCLUSION:Sixstudiesincluding208pathologicalscarswereenrolled.Meta-analysesshowedthatthe585nmpulseddyelaserwassuperiortotheblankcontrolgroupinthechangeofVancouverburnscarassessmentscale[P＜0.00001,WMD=-2.79and95%CI(-3.12,-2.46)].585nmpulseddyelaserseemstoimprovetheoveralltextureofthescar;however,itisnotconfirmedtobeeffectiveintheimprovementoferythema,size,elasticityandpliabilityofscars.585nmpulseddyelaserisnotbetterthanothertreatments.Itissuggestedthatitissafetouse585nmpulseddyelaserinthetreatmentofpathologicalscars.Itissusceptibletobiasduetolittlesamplesize.Funding:theProjectofSichuanProvincialHealthBureauin2012,No.120480SongL,YeJR,LuM,PengK,ShenYL,ZhuJT.Asystematicreviewof585nmpulseddyelaserforrepairofpathologicalscars.ZhongguoZuzhiGongchengYanjiu.2015;19(7):1104-1111.病理性瘢痕是皮膚科的常見疾病，包括增生性瘢痕及瘢痕疙瘩[1]，通常認為是在調節(jié)創(chuàng)傷愈合過程中細胞生成的紊亂造成過量的真皮纖維化而形成的[2-3]，可以把它看作是真皮的腫瘤，但其確切的發(fā)病機制并不清楚[4]。它給患者帶來許多不適，如癢、痛以及外觀上的不良帶來的心理壓力，如果發(fā)生于關節(jié)部位，也可能帶來肢體功能上的障礙。目前病理性瘢痕的治療方法非常多[5]，包括手術治療、放射治療、同位素治療、壓力治療、硅酮敷貼治療、冷凍治療、激光治療及藥物治療等，但任何單一的治療療效都不十分滿意，現具有足夠對照的前瞻性研究試驗較少[6]，大多數治療方法的有效性及安全性沒有經過循證醫(yī)學的證據證實，因此在治療上比較困難，臨床醫(yī)生對于治療的選擇缺少指導。自從1994年Alster等[7]首先報道應用閃光燈-泵脈沖染料激光(585nm)治療一兩次后顯著改善增生性瘢痕的顏色、質地，治療有效率達57%-83%，之后有許多研究相繼報道了585nm脈沖激光治療病理性瘢痕，有效率不等[8-9]。因為585nm脈沖激光應用方便、無創(chuàng)，在臨床中運用非常廣泛。脈沖染料激光是一種血管特異性激光，通過選擇性光熱作用對瘢痕血管進行破壞，曾被認為是最有希望的激光[10]，由于治療中幾乎所有患者均會出現程度不一的紫癜，雖大多數為一過性，2周內恢復，仍會成為許多臨床醫(yī)生看作不良反應而降低患者依從性。因此，需要搜集高質量的臨床對照研究評價585nm脈沖激光的臨床療效，比較它與其他治療方法的優(yōu)劣，并且對其安全性進行評價，以指導臨床醫(yī)生的決策。Cochrane585nm585nm資料納入及排除標準研究設計：585nm脈沖激光與空白或其他單一治療方法對照治療病理性瘢痕的隨機或半隨機對照試驗。觀察對象：增生性瘢痕或者瘢痕疙瘩患者。干預措施：治療組為585nm脈沖激光單獨治療。排除585nm脈沖激光與其他方法的聯(lián)合應用(包括其他激光及非激光治療方法)；對照組包括：①空白對照。②硅凝膠膜、壓力治療、皮質醇激素皮損內注射、冷凍治療、其他激光(595nm脈沖染料激光、532nm倍頻Nd:YAG激光等)現有的其他的單一治療方法。排除手術治療和綜合治療。主要結局測量指標：①Vancouverscarscale。②紅斑。③大小、柔軟度、彈性或質地等。次要結局測量指標：①患者對外觀的主觀評價。②痛、癢等臨床癥狀改善情況。③各種評價量表。④其他。Cochrane(CochraneCentralRegisterofControlledTrails)20141，2MEDLINE2014Embase(200320142014(VIP，198920142014附加檢索所有納入文章的參考文獻，相關會議文集，試驗報告不全時與主要作者聯(lián)系獲得資料。納入試驗的篩選2位研究者獨立閱讀所獲題目和摘要，對可能符合納入標準的試驗閱讀全文，確認是否真正符合納入標準。23納入。Cochrane5.2243A，B，C3資料提取兩位研究者按照本課題專門設計的資料提取表，一位研究者提取資負責人聯(lián)系予以補充。提取的主要資料包括：①一般情況：試驗名稱、作者、試驗地點。②研究特征：設計類型、研究對象、基線可比性、治療對照措施。③結果測量：結果指標、隨訪情況、不良反應報告。Meta定性分析。定量分析采用Cochrane系統(tǒng)評價軟件RevMan5.2進行分析。通過比較納入對象的年齡、瘢痕類型、病程等判斷臨床異質性。若研究間存在臨床異質性，則分別進行描述。若無臨床異質性，采用卡方檢驗分析統(tǒng)計學異質性。若各試驗間無統(tǒng)計學異質性(P≥0.1，I2≤50%)，選用固定效應模型(fixed-effectsmodel)，否則選擇隨機效應模型(random-effectsmodel)。對于二分類變量資料計算相對危險度/危險比(relativerisk/riskratio，RR)或比值比(oddsratio，OR95%可信區(qū)間(95confidenceintervals95%Cl)；對于計量資料，當各臨床試驗采用相同的測量工具進行測量時，計算加權均數差(weightedmeandifference，WMD95%可信區(qū)間，否則計算標準化均數差(standardmeandifference，SMD95%可信區(qū)間。P0.05計學意義。如主要測量指標納入研究數量足夠多，用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。CCTR49MEDLINE121篇，Embase中48篇，中國期刊全文數據庫和中文科技期刊全文數據庫共60篇，共294篇。通過閱讀題目和摘要，篩選出可能相關的共18篇。找出全文并仔細閱讀后，最終納入6篇[11-16]，全部為英文文獻，排除11篇[17-27]。排除的114[17-20]，1CCT[21]，3[25]，1[26]，1595nm[27]。手工檢索及附加檢索無補充。納入研究一般特征6[11-16]，1992081206照組。585nmVS3[11，13，15])。②585nmVS532nmNd：YAGQ1[14])。③585nm1[16])。④585nmVS1nmVS1[16])。治療措施均采用585nm脈沖激光，在治療組中，脈寬為450-1500ms，光斑大小5-10mm，能量密度3.5-9J/cm2，治療間隔為4-8周，治療次數為2-12次。22215%[11]，其余研究均報道失訪0%。④不良反應：41[132納入研究質量66RCT[11-16]，15QRCT[11，13-16]，未描述隨機方法。1[121)。1[11]，3[12，14，16]，2[13，15]。22215%[120%。該研究未描述是否進行意向性處理(ITT)分析。統(tǒng)計結果分析585nm5585nm主要指標：溫哥華量表：其中有2個研究有關于溫哥華燒傷瘢痕評價量表的結果(圖1)[14，16]，均顯示溫哥華量表得分有明顯下降，與對照組結果相比有統(tǒng)計學意義。紅斑：2[11，13132585nm1122)[11]，與對照1412，13，15]，其中3個研究描述了瘢痕的高度[11，13，15]。1個研究顯示在123)[11]，與對照組相比差異有顯著性132[13著性意義，(P=0.0051[15585nm脈沖激光組與空白對照組相比高度下降，差異無顯著性意義(P=0.20)[WMD=-0.29，95%CI(-0.73，0.15)](圖4)。但由于這2個研究未報道完整的原始數據[11，15]，無法進行數據合并，只有分別研究。1個研究描述了瘢痕的體積[12]，40周的研究結果示585nm組相對于空白對照組在瘢痕體積改變方面差異無顯著性意義(P=0.13)。彈性或硬度：4個研究比較了瘢痕彈性或硬度的改變情況[11-13，15]，其中2個研究描述了瘢痕的硬度[11，13]，1個研究顯示在1次(P=0.0007)及2次治療(P=0.0004)結束示時瘢痕硬度明顯下降[11]，與對照組相比差異有顯著性意義(圖5)。而另外一個研究顯示585nm脈沖激光組在治療32周后與基線相比瘢痕硬度改變[13]，差異無顯著性意義(P=0.02)，而對照組24周時硬度改變與基線相比差異有顯著性意義(P=0.046)，但該差異未保持到32周，該研究無原始數據，不能2[12，15]，1性變化治療組與對照組間差異無顯著性意義(P=0.76)[12]，該研究未見原始研究數1[1514個研究因為缺乏原始數據不能合并。次要指標：患者自我評價：2個研究報道了患者對治療的主觀評價[13，15]，其中一個研究顯示比較患者自評改善50%及以上的比例[13]，治療組與空白對照組差異無顯著性意義(圖6)。而另一個研究顯示治療組在癢(P=0.007)、疼痛(P=0.001)、敏感(P=0.018)、大小改變(P=0.023)方面患者的主觀評有明顯好轉[15]，差異有顯著性意義，而在針刺感(P=0.201)及顏色改變(P=0.122)方面患者評價的明顯好轉率兩組間差異無顯著性意義，但總的評分治療組優(yōu)于空白對照組，兩組間差異有顯著性意義(P=0.003)?；颊甙Y狀：1個研究報道了患者的癢痛評分[12]，數據顯示585nm脈沖激光組與空白對照組在改善患者癢痛癥狀方面差異無顯著性意義(P=0.99)。585nm1585nm585nm585nm585nm與硅凝膠膜組在改變瘢痕彈性方面[12]，差異無顯著性意義(P=0.85)。次要指標：患者癥狀：1個研究報道了患者的癢痛評分[12]，數據顯示585nm脈沖激光組硅凝膠膜組在改善患者癢痛癥狀方面差異無顯著性意義(P=0.53)。585nm532nmNd：YAGQ1585nm532nmNd：YAG532nmNd：YAGQ585nm532nmNd：YAG激光溫哥華燒傷瘢痕評價量表的結果[14]，均顯示溫哥華量表得分有明顯下降，但Q次要指標患者自我評價：1[1465人都認為Q532nmNd：YAG585nm2585nm[13，16]。主要指標：①溫哥華量表：其中有1個研究有關于溫哥華燒傷瘢痕評價量表的結果[16]，顯示兩組溫哥華量表得分與治療之前比有明顯下降，但激光組與曲安奈德皮損內注射組相比差異無顯著性意義。②紅斑：該研究比較了585nm脈沖激光及曲安奈德皮損內注射[13]，結果顯示兩組在改變紅斑方面，差異無無顯著性意義。585nm[13]，結果顯示兩585nm32性意義。次要指標：患者自我評價：2個研究均報道了患者對治療的主觀評價[13，16]，該研究顯示患者的50%及以上的改善率曲安奈德皮損內注射組優(yōu)于585nm激光組，兩組差異有顯著性意義(圖7)。585nm1[16]1585nm1顯示兩組溫哥華量表得分與治療之前比有明顯下降，但激光組與鉺激光組相比差異無顯著性意義。次要指標患者自我評價：1[1650585nm8)。585nm2081[15]，部分患者有輕度紫癜及暫時的色素沉著[14]，其他報道的不良反應主要是術中疼痛[12，14]，11良反應。611[12]，3[12，14，162描述是否采用盲法，這樣可能產生實施偏倚和測量偏倚。只有1篇研究有5%失訪，所有失訪率控制在10%以內。因此本文納入的文章普遍質量較高，但仍有一定產生偏倚的可能性。585nm585nm理性瘢痕的一個主要指標，從瘢痕大小、質地、硬度等多方面綜合評價瘢痕的改變，從納入的文章分析，585nm脈沖激光在改善溫哥華瘢痕量表評分方面的結論較肯定。即在綜合瘢痕各項指標來看，585nm脈沖激光治療病理性瘢痕仍是有效的。②其他方面：從文章納入的研究分析，585nm彈性方面有一定的效果，但在任何一方面均無一致的結論，可以配合其他治療試用于那些高度、紅斑或彈性改善不良的病理性瘢痕。從患者的主觀評價來看，585nm脈沖激光無論是改善癢痛癥狀及患者總的評價方面并無確切療效，往往不是患者偏向的治療方法。585nm585nm532nmNd：YAGQ585nmQ532nmNd：YAG585nmnm情況、依從性、患者偏向、文化素質等因素。585nm585nm585nmFitzpatrick-pathakFitzpatrick19754Pathank6[28]。本次納入的研究包括了各種皮膚分型，主要集中在ⅡⅡⅡ型，而據國內劉瑋教授等[2970%以上，其次為Ⅱ和Ⅳ型，前者日曬后以紅斑為主，后者則以黑化為主[30]。納入文獻較多針對西方白種人，1對中國人群，但未描述皮膚類型，搜索的中文文獻中針對585nm脈沖激光較少，建議今后可加強這方面的臨床試驗，并且在試驗中對人群的日光反應性皮膚分型進585nm585nmnmMeta使用較為應用廣泛的溫哥華量表，或者較新的量表：患者觀察者瘢痕評估表(thePatientandObserverScarAssessmentScale)。后者包括了患者的主觀評價及醫(yī)生的客觀評價，有研究證實其信度及效度同于溫哥華量表。④現有研究對于585nm異而常被混淆，但其實它們的臨床過程及生理特性都不同,絕大多數文章都沒有對其進行亞組分析。⑥許多文章只有結果圖表而缺乏原始數據。致謝：感謝成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院葉俊儒及陸茂副教授對本文的指導，胡靜醫(yī)師對激光治療病理性瘢痕的具體操作參數及經驗分享。數據分析及成文，彭科參與資料收集、資料提取及文獻評價，沈躍莉、朱江婷參與第三方評價文獻及審校，宋黎對文章負責。利益沖突：文章及內容不涉及相關利益沖突。過成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核。學術術語：閃光燈泵脈沖染料激光(flashlamppumpedpulseddyelaser，FPDL)-是基于選擇性光熱作用理論設計出來的最早的血管類激光，臨床使用療效顯著，不良反應小，已成為治療血管性疾病的首選激光。早期使用的FPDL波長為585nm，脈寬為0.45ms，短于中小血管的熱馳豫時間，對周圍組織損傷小。作者聲明：文章為原創(chuàng)作品，無抄襲剽竊，無泄密及署名和專利爭議，內容及數據真實，文責自負?！鞠嚓P文獻】[1]徐陽.增生性瘢痕的激光治療進展[J].中國美容醫(yī)學,2014,23(5):420-424.TanakaA,HatokoM,TadaH,etal.Expressionofp53familyinscars.JDermatolScience.2004;34:17-24.AmadeuTP,BrauneAS,PortoLC,etal.Fibrillin-1andelastinaredifferentiallyexpressedinhypertrophicscarsandkeloids.WoundRepairRegen.2004;12:169-174.蔡景龍.激光治療瘢痕的新變化[J]2013,24(11):645-647LiuA,MoyRL,OzogDM.CurrentmethodsemployedinthepreventionandminimizatioofsurgicalscarsDermatolSurg2011;37(12):1740-17446[6[J]2012;21(5)878-880.AlesterTS.Improvementoferythematousandhypertrophicscarsby585nmflashlamp-pumpedpulseddyelaser.AnnPlastSurg.1994;32(2):186-190.鄒彥芬,于波,鐘綺麗等.585nm/1064nm201428(4):372-374.何傳果,李棟梁,李大鐵.不同治療周期染料激光對兔耳增生性瘢痕硬度的影響[J].中國美容整形外科雜志,2011,22(11):697-699.AsilianA,DaroughehA,ShariatiF.Newcombinationoftriamcinolone,5-Fluorouracil,andpulsed-dyelaserfortreatmentofkeliodandhypertrophicscars,Dermatolsurg.2006;32(7):907-915.AlsterTS,WilliamsCM.Treatmentofkeliodsternotomyscarswith585nmflashlamp-pumpedplulsed-dyelaser.Lancet.1995;345:1198-200.GregoryP,WittenbergMD.Prospective,Single-blind,Randomized,ControlledStudytoAssesstheefficacyofthe585-nmFlashlamp-Pumedplused-dyeLaserandsiliconeGelSheetinginHypertrophicScarTreatment.ArchDermatol.1999;135(9):1049.ManuskiattiW,FitzpatrickRE.TreatmentPesponseofkeliodalandHypertrophicSternotomyScars.ArchDermatol2002;138(9):1149.BowesLE,NouriK,BermanB,etal.TreatmentofPigmentedHypertrophicScarswiththe585nmPulsedDyeLaserandthe532nmFrequncy-DoubledNd:YAGLaserintheQ-SwitchedandVariablePulsedModes:AComparativeStudy,DermatolSurg.2002;28:714-719.ChanHH,WongDS,HoWS,etal.Theuseof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