手足口病知識講座課件

手足口病(kǒubìnɡ)的防治對策

鄭州大學基礎(chǔ)醫(yī)學院

主講：孟祥雷

第一頁，共五十二頁。2008廖皓磊1手足口病知識講座第一章手足口病(kǒubìnɡ)是什么?第二頁，共五十二頁。2008廖皓磊2手足口病知識講座(一)手足(shǒuzú)口病的概念~,Hand-foot-mouth-disease,HFMD~,又稱:手足口綜合征~,1957年新西蘭首次報導.全球性傳染病~,由一組腸道病毒引起的丙類傳染性疾病~,原系非法定報告?zhèn)魅静?2008年5月1日)~,四季(sìjì)散發(fā),夏季高發(fā)第三頁，共五十二頁。2008廖皓磊3手足口病知識講座(二)HFMD流行病學(liúxínɡbìnɡxué)特點~,傳染源:患者+隱性感染者~,主要傳播方式:人群密切接觸.呼吸道飛沫傳播等~,高危(ɡāowēi)人群:0歲~學齡前兒童~,潛伏期:2天~7天~,死亡率:2%~5%第四頁，共五十二頁。2008廖皓磊4手足口病知識講座傳染病分類(fēnlèi)甲類傳染病=強制(qiángzhì)管理傳染病(2)乙類傳染病=嚴格管理傳染病(25)丙類傳染病=監(jiān)測管理傳染病(12)

第五頁，共五十二頁。2008廖皓磊5手足口病知識講座丙類傳染性疾病(jíbìng)~,也稱為監(jiān)測管理傳染病~：肺結(jié)核、血吸蟲病、絲蟲病、包蟲病、麻風病、流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、新生兒破傷風、急性出血性結(jié)膜炎，以及除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病等11~,2006年增加手足(shǒuzú)口病(12)第六頁，共五十二頁。2008廖皓磊6手足口病知識講座(三)手足口病(kǒubìnɡ)的病原多有“一伙病毒(bìngdú)”(非獨行大盜)1.腸道病毒68、69、70、71

（RNA)2.C病毒A組16、4、5、7、9、10（RNA)3.C病毒B組2、5、13（RNA)4.ECHO13（DNA）第七頁，共五十二頁。2008廖皓磊7手足口病知識講座腸道病毒EV的背景(bèijǐng)資料HEV屬于小RNA病毒科，腸道病毒EV屬EV有64個血清型,一個單股正鏈RNA,分子(fēnzǐ)大小約7～8kb;正20面體、直徑30nm不耐強堿，56C以上可滅活,紫外線可降低活性,甲醛、含氯漂白水等可抑制活性沒有脂質(zhì)胞膜，故親脂性消毒劑如酒精對其無用1969年首次于在美國加利福尼亞患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒糞便標本中分離出EV71第八頁，共五十二頁。2008廖皓磊8手足口病知識講座腸道病毒71的生物學特點(tèdiǎn)對藥物具有抗性，75%酒精，5%來蘇對腸道病毒沒有作用，對乙醚，去氯膽酸鹽等不敏感病毒在4℃可存活1年，在-20℃可長期保存，在外環(huán)境中病毒可長期存活。

對紫外線及干燥環(huán)境敏感!對各種氧化劑(高錳酸鉀(ɡāoměnɡsuānjiǎ)、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活!病毒在環(huán)境溫度56℃可被迅速滅活!第九頁，共五十二頁。2008廖皓磊9手足口病知識講座第二章手足口病(kǒubìnɡ)的危害第十頁，共五十二頁。2008廖皓磊10手足口病知識講座亞洲(yàzhōu)流行-1日本是手足口病發(fā)病較多的國家，歷史上有過多次大規(guī)模流行1969~1970年的流行以CoxA16感染為主1973和1978年的2次流行均為EV71引起，主要臨床癥狀為手足口病，病情一般(yībān)較溫和，但同時也觀察到伴無菌性腦膜炎的病例1997~2000年手足口病在日本再度活躍，EV71、CoxA16均有分離，EV71毒株的基因型也與以往不同。第十一頁，共五十二頁。2008廖皓磊11手足口病知識講座亞洲(yàzhōu)流行-220世紀90年代后期(hòuqī)，EV71開始肆虐東亞地區(qū)1997年馬來西亞發(fā)生了主要由EV71引起的手足口病流行，4~8月共有2628例發(fā)病，僅4~6月就有29例病人死亡。死者平均年齡1.5歲，病程僅2天，100%發(fā)熱，62%手足皮疹，66%口腔潰瘍，28%病癥發(fā)展迅速，17%肢軟癱，17例胸片顯示肺水腫。第十二頁，共五十二頁。2008廖皓磊12手足口病知識講座亞洲(yàzhōu)流行-3(在我國流行A)我國自1981年在上海始見本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、西寧、廣東等十幾個省市均有報導。1983年天津發(fā)生CoxA16引起的手足口病暴發(fā)流行，5~10月間發(fā)生了7000余病例，經(jīng)過2年散發(fā)(sànfā)流行后，1986年又出現(xiàn)暴發(fā)，在托兒所和幼兒園2次暴發(fā)的發(fā)病率分別達2.3%和1.9%

第十三頁，共五十二頁。2008廖皓磊13手足口病知識講座在我國流行(liúxíng)B1995年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV71病毒1998年深圳市衛(wèi)生防疫站也從手足口病患者中分離出2株EV71病毒2000年5~8月山東省招遠市小兒(xiǎoér)手足口病暴發(fā)，1698例患兒中年齡最小5個月，最大14歲，128例住院患兒中3例合并暴發(fā)心肌炎死亡第十四頁，共五十二頁。2008廖皓磊14手足口病知識講座在我國流行(liúxíng)C1998年在臺灣EV71感染流行中，共監(jiān)測到129106病例，重癥病人405例，死亡78例，大多為5歲以下的兒童，并發(fā)癥:腦干腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性軟癱和心肌炎病情多呈暴發(fā)性進展，大部分在住院后1～2天內(nèi)死亡病人表現(xiàn)為昏迷、肢體無力(wúlì)、心動過速、高血壓、呼吸急促、發(fā)紺和休克等，咳白色泡沫痰，甚至血性泡沫痰、咯血，或吐咖啡樣物第十五頁，共五十二頁。2008廖皓磊15手足口病知識講座爆發(fā)(bàofā)流行之因1.地區(qū)人口較為密集2.當?shù)厝丝诹鲃有员容^(bǐjiào)大3.當?shù)氐男l(wèi)生基礎(chǔ)條件很差，容易感染病毒4.水源污染,飲用水沒有達到衛(wèi)生標準第十六頁，共五十二頁。2008廖皓磊16手足口病知識講座EV71發(fā)病(fābìng)之特點(1)年齡段普遍偏小，最大的患者11歲，最小的才1歲左右，其中2~3歲的居多(2)發(fā)病地區(qū)分散，且主要在農(nóng)村地區(qū)(3)早期(zǎoqī)出現(xiàn)比較高的死亡率(4)發(fā)病急，癥狀重，很多兒童送到醫(yī)院時，已出現(xiàn)腦水腫、臟器功能受損等嚴重癥狀(5)病因難以確定，進行尸體解剖后才確診第十七頁，共五十二頁。2008廖皓磊17手足口病知識講座第三章手足口病(kǒubìnɡ)的癥狀第十八頁，共五十二頁。2008廖皓磊18手足口病知識講座(一)輕型(qīnɡxínɡ)病例為手足口病或急性皰疹性咽峽炎EV71感染的臨床表現(xiàn)多樣，包括皰疹性咽峽炎、手足口病、無菌性腦膜腦炎、肺心功能衰竭、急性弛緩性麻痹(AFP)等,可以同時或單獨(dāndú)存在第十九頁，共五十二頁。2008廖皓磊19手足口病知識講座EV71感染(gǎnrǎn)特征(四四四四)沒有明顯的前驅(qū)癥狀：多數(shù)病人突然起病。約半數(shù)病人于發(fā)病前1~2天或發(fā)病的同時有發(fā)熱，多在38℃左右“四大部位”:

主要侵犯(qīnfàn)手、足、口、臀等四個部位“四不像”:所出皮疹不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘“四不特征”:有不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤等臨床表現(xiàn)“四個階段”:疾病發(fā)展的一般規(guī)律第二十頁，共五十二頁。2008廖皓磊20手足口病知識講座第一階段：手足(shǒuzú)口病期

表現(xiàn):持續(xù)約數(shù)天，大多數(shù)病人可自然痊愈(quányù)，無后遺癥高危人群可能向后期發(fā)展第二十一頁，共五十二頁。2008廖皓磊21手足口病知識講座第二階段：神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)受累期表現(xiàn):持續(xù)約數(shù)天，包括(bāokuò)易驚、肌體抖動、無力，可能嘔吐、嗜睡、抽搐，神經(jīng)癥狀惡化:垂直眼震顫、斜視等此期的腦部血流可能變差,造成缺氧缺血性腦病,腦脊液可有異常仍可能自然痊愈，或許有后遺癥第二十二頁，共五十二頁。2008廖皓磊22手足口病知識講座第三階段：心肺(xīnfèi)功能衰竭期高血壓-肺水腫出血-自主神神經(jīng)失調(diào)，持續(xù)約數(shù)小時至1天左右，血壓上升為最早征兆，高熱、心動過速150-200/min以上、呼吸急促、出冷汗。高血糖＞11mmol/L肺水腫、肺出血、低氧血癥，神經(jīng)癥狀持續(xù)惡化，昏迷(hūnmí)加重，四肢更無力，心力衰竭持續(xù)約2～7天，心率降低，血壓下降，肺水腫出血好轉(zhuǎn)，但仍需呼吸器，自主呼吸能力差，血糖正常第二十三頁，共五十二頁。2008廖皓磊23手足口病知識講座第四階段：恢復期心肺功能逐漸恢復，意識(yìshí)逐漸恢復，可有嚴重后遺癥病人自主呼吸功能.自主吞咽功能恢復欠佳，可能發(fā)生吸入性肺炎或神經(jīng)源肺水腫第二十四頁，共五十二頁。2008廖皓磊24手足口病知識講座(二)重癥病例(bìnglì)發(fā)熱38℃以上，一般在發(fā)病后1～4d出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，包括腦炎，腦干腦炎、無菌性腦膜炎、腦脊髓炎或急性遲緩性麻痹神經(jīng)癥狀出現(xiàn)后2～36h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫或出血、循環(huán)衰竭，伴有或不伴有手足口病或急性皰疹性咽峽炎病情進展(jìnzhǎn)迅速，病死率高，死亡者絕大多數(shù)為3歲以內(nèi)患兒第二十五頁，共五十二頁。2008廖皓磊25手足口病知識講座重癥手足口病(kǒubìnɡ)的本質(zhì)就是SepsisSIRS感染其他創(chuàng)傷燒傷應激菌血癥真菌寄生蟲其他

病毒

全身性感染非感染(gǎnrǎn)因素應激的表現(xiàn)(biǎoxiàn)和激素Sepsis第二十六頁，共五十二頁。2008廖皓磊26手足口病知識講座Sepsis≈敗血癥

Sepsis〓膿毒癥~,膿毒癥，即膿毒血癥~,化膿性病原菌侵入血流并在其中大量繁殖，并隨血流向全身擴散，在組織器官引起的新的多發(fā)性化膿性病灶~,指全身性惡性炎癥反應狀態(tài),是一系列反復的刺激導致(dǎozhì)產(chǎn)生大量的促炎性介質(zhì).緊跟著促炎性介質(zhì)濃度高峰的是ＩL10等抗炎性因子的迅速大量釋放,導致血循環(huán)中促炎性介質(zhì)和抗炎性介質(zhì)的峰值濃度交替出現(xiàn)第二十七頁，共五十二頁。2008廖皓磊27手足口病知識講座EV71感染(gǎnrǎn)神經(jīng)源肺水腫起病第1～3天內(nèi)突發(fā)心動過速、呼吸困難、紫紺和休克早期:心率增快，血壓升高，呼吸急促，胸部X線檢查也常無明顯異?；騼H有雙肺紋理增粗模糊，斑片影，常因肺水腫、肺出血的表現(xiàn)(biǎoxiàn)突出，忽視了腦炎的表現(xiàn)(biǎoxiàn)易誤診為暴發(fā)性心肌炎、心源性肺水腫、重癥肺炎和ARDS、感染性休克等待出現(xiàn)皮膚蒼白濕冷和瀕死感、雙肺濕性羅音、粉紅色泡沫痰、嚴重低氧血癥或胸部X線檢查雙肺大片蝶翼樣浸潤影時雖易明確診斷,則已到晚期救治成功率很低,病死率高達90%第二十八頁，共五十二頁。2008廖皓磊28手足口病知識講座提醒(tíxǐng):“神經(jīng)源肺水腫”疑診指標①呼吸頻率(pínlǜ)進行性加快②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)呈進行性下降時，應警惕神經(jīng)源肺水腫的發(fā)生第二十九頁，共五十二頁。2008廖皓磊29手足口病知識講座(三)病理學特征(tèzhēng)1998年臺灣對EV71感染死亡患兒的尸解發(fā)現(xiàn):腦膜表面有中性粒細胞浸潤，腦實質(zhì)有大范圍中性粒細胞，血管周圍淋巴單核細胞聚集形成套袖征，神經(jīng)元細胞壞死，神經(jīng)元細胞周圍有小膠質(zhì)細胞和中性粒細胞等圍繞，呈現(xiàn)噬神經(jīng)細胞現(xiàn)象，以腦干和脊髓嚴重受累肺毛細血管擴張充血，肺泡腔內(nèi)見水腫液和出血，有些區(qū)域見肺泡間隔增寬，并有較多中性粒細胞和淋巴細胞浸潤，呈現(xiàn)間質(zhì)性肺炎改變腸系膜內(nèi)見較多淋巴結(jié)，鏡下見淋巴組織反應(fǎnyìng)性增生，淋巴細胞凋亡增加腎小球纖維化，腎小管明顯自溶外，肝、脾無明顯病變第三十頁，共五十二頁。2008廖皓磊30手足口病知識講座(四)實驗室檢查(jiǎnchá)結(jié)果

1．末梢血白細胞：一般病例白細胞計數(shù)正常，重癥病例白細胞計數(shù)可明顯升高2．血生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可明顯升高3．腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多（危重病例多核細胞可多于單核細胞），蛋白(dànbái)正常或輕度增多，糖和氯化物正常4．病原學檢查：特異性EV71核酸陽性或分離到EV71病毒第三十一頁，共五十二頁。2008廖皓磊31手足口病知識講座(五)其他(qítā)輔助檢查結(jié)果

1．X線胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格(wǎnɡɡé)狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進展為雙側(cè)大片陰影2．核磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主3．腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波4．心電圖：無特異性改變。可見竇性心動過速或過緩，ST-T改變第三十二頁，共五十二頁。2008廖皓磊32手足口病知識講座(六)發(fā)病(fābìng)機制

（1）病毒直接侵犯：臺灣98年死亡患兒的組織免疫組化試驗，使用單克隆鼠抗EV71抗體檢測，僅在中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元、突觸及炎性區(qū)域包括大腦皮層、腦干、脊髓腸病毒抗原和核酸著色陽性。電鏡下脊髓顯示包含散在小核糖核酸病毒樣顆粒及病毒包含體的高空泡狀神經(jīng)元，提示有病毒直接侵犯（2）病毒感染后激發(fā)免疫炎癥反應：病毒感染后激發(fā)機體免疫反應，釋放多種細胞因子，形成“風暴”引起全身炎癥反應,導致多臟器功能衰竭。肺水腫患兒的CD4、CD8T和NK細胞耗竭。在腦干腦炎患兒中,神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應，伴有IL-10,IL-13和IFN-γ產(chǎn)生第三十三頁，共五十二頁。2008廖皓磊33手足口病知識講座（3）神經(jīng)源性肺水腫：研究認為，腦干腦炎造成視丘下部和延髓孤束核功能(gōngnéng)紊亂，機體的應激反應導致交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺(腎上腺素、去甲腎上腺素等)含量顯著增高，進而全身血管收縮，血流動力學急劇變化，動脈血壓急劇增高，體循環(huán)內(nèi)大量血液進入肺循環(huán)內(nèi)一方面肺毛細血管床有效濾過壓急劇增高，大量體液潴留在肺組織間隙，從而形成肺水腫另一方面血流沖擊造成血管內(nèi)皮細胞損傷，同時體內(nèi)血管活性物質(zhì)(如組織胺和緩激肽等)大量釋放,使血管通透性增加,大量血漿蛋白外滲導致急性肺水腫進一步加重第三十四頁，共五十二頁。2008廖皓磊34手足口病知識講座第四章手足口病(kǒubìnɡ)的診斷第三十五頁，共五十二頁。2008廖皓磊35手足口病知識講座（1）對于手足口病或急性皰疹性咽峽炎患兒，出現(xiàn)高熱、精神差、四肢陣孿性抽搐，肢體無力、嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭

(2+3)（2）在手足口病流行季節(jié)，發(fā)生腦炎、腦脊髓炎，病情進展(jìnzhǎn)迅速，伴有呼吸、循環(huán)衰竭表現(xiàn)

(0+3)（3）無心肺疾病，出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)。實驗室檢查有末梢血白細胞增高、血糖增高及腦脊液改變，胸部X線檢查異常，應考慮重癥EV71感染的可能性(單肺)第三十六頁，共五十二頁。2008廖皓磊36手足口病知識講座重癥病例(bìnglì)的診斷前驅(qū)癥狀和危險因子：四肢抖動、嘔吐、嗜睡神經(jīng)系統(tǒng)受累危險因子：年齡＜3歲、高熱＞39℃＞3天、嗜睡、抽搐、頭痛、嘔吐、高血糖（>150mg/L,8.5mmol/L）發(fā)生肺水腫的危險因子：年齡＜3歲、呼吸(hūxī)快、氧合指數(shù)低、高血糖＞8.5mmol/L肌體無力、白血球升高第三十七頁，共五十二頁。2008廖皓磊37手足口病知識講座確診(quèzhěn)依據(jù)在臨床診斷(zhěnduàn)基礎(chǔ)上+以下任何一條①EV71-核酸（RNA)檢測陽性②分離出EV71病毒③EV71-IgM抗體檢測陽性④EV71-IgG抗體4倍以上增高或由陰性轉(zhuǎn)為陽性第三十八頁，共五十二頁。2008廖皓磊38手足口病知識講座小兒(xiǎoér)危重患者的早期發(fā)現(xiàn)

下列特征預示患者(huànzhě)有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例

（1）年齡小于3歲

（2）持續(xù)高熱不退（3）末梢循環(huán)不良（4）呼吸、心率明顯增快

（5）精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力（6）外周血白細胞計數(shù)明顯增高（7）高血糖（8）高血壓或低血壓第三十九頁，共五十二頁。2008廖皓磊39手足口病知識講座手足(shǒuzú)口病口蹄疫Hand-foot-mouthdiseaseAphthaeEpizootic

ICD-10B08.401

ICD-10B08.802腸道病毒口蹄疫病毒

患者和隱性感染者

先偶蹄類動物(牛、羊等)獸疫人

屬人類疾病屬人畜共患疾病

密切接觸病人.呼吸道接觸病畜口腔、蹄冠部病變兒童(értóng)多見可見任何年齡全年散發(fā),夏季可流行常為散發(fā)多無發(fā)熱或低熱多有發(fā)熱,常為高熱無

有與病畜接觸史，或飲用病畜污染而未加熱的奶

第四十頁，共五十二頁。2008廖皓磊40手足口病知識講座第五章手足(shǒuzú)口病的治療第四十一頁，共五十二頁。2008廖皓磊41手足口病知識講座立體(lìtǐ)對策一.心理治療(xīnlǐzhìliáo)二.行為治療三.藥物治療

第四十二頁，共五十二頁。2008廖皓磊42手足口病知識講座三.藥物(yàowù)治療(一)對因治療:抗病毒:病毒唑(利巴韋林.三氮唑核苷).中藥

抗菌:頭孢.(二)對癥治療:退熱.抗超敏:甲基強地松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。如合并肺水腫或廣泛腦脊髓炎等，可給予短期大劑量沖擊療法。臺灣報道，應用糖皮質(zhì)激素治療者，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率低(三)局部治療:皮膚粘膜皰疹(pàozhěn)處理：可用合鋅油；口腔粘膜皰疹(pàozhěn)處可用碘甘油涂擦第四十三頁，共五十二頁。2008廖皓磊43手足口病知識講座重癥搶救(qiǎngjiù)對策肺水腫治療：及早氣管插管使用呼氣未正壓機械通氣。在維持血壓穩(wěn)定的情況下，盡量限制液體入量和速度。保持呼吸道通暢高血糖的治療：可皮下或靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)胰島素降顱高壓的治療：甘露醇、降溫處理等保護重要臟器功能：果糖二磷酸鈉或磷酸肌酸靜注保護心臟等血管活性藥物使用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等藥物。經(jīng)搶救后生命體征基本穩(wěn)定，但仍有病人留有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征第四十四頁，共五十二頁。2008廖皓磊44手足口病知識講座第六章手足口病(kǒubìnɡ)的預防第四十五頁，共五十二頁。2008廖皓磊45手足口病知識講座一、疫情趨勢(qūshì)分析

1.預防控制難度大無疫苗、無特效藥物

2.隱性感染和輕癥病例(bìnglì)多，傳染源難以發(fā)現(xiàn)和控制，兒童普遍易感，傳播途徑多，難以有效阻斷,

3.高峰季節(jié):4、5、6、7月份預計今后一段時間疫情將持續(xù)上升，重癥病例仍會增加第四十六頁，共五十二頁。2008廖皓磊46手足口病知識講座二、醫(yī)療機構(gòu)預防(yùfáng)1.

預檢分診，防止交叉