骨科常見疾病

骨科常見疾病疾病種類:1．手外傷2．斷肢再植3．肱骨髁上骨折4．肱骨干骨折5．尺橈骨骨折6．股骨頸骨折7．股骨干骨折8．髕骨骨折9．脛腓骨骨干骨折10．脛骨平臺骨折11．踝部骨折12．跟骨骨折13．鎖骨骨折14．肩鎖關節(jié)脫位15．肩關節(jié)脫位16．肘關節(jié)脫位17．髖關節(jié)脫位18．足拇外翻19．腰椎間盤突出癥20．腰椎管狹窄癥21．皮瓣修復術22．VSD負壓吸引術23.骨科病人的功能鍛煉手外傷觀察要點1. 創(chuàng)口的部位及性質，皮膚缺損范圍、程度，肌腱、神經(jīng)、血管及骨關節(jié)損傷的程度。2. 患手血運情況：是否存在皮膚蒼白、批溫降低、指腹癟陷、毛細血管回流緩慢或消失、皮膚青紫或腫脹等情況。3. 傷口疼痛情況，正確評估疼痛程度。4. 全身情況是否有煩躁不安或表情淡漠、皮膚粘膜蒼白、濕冷、尿量減少、脈搏細速、血壓下降等失血性休克的早期表現(xiàn)，即使補充血容量。術前護理1. 心理護理意外致傷，顧慮手術效果，易產(chǎn)生焦慮心理。應給予耐心地開導，介紹治療方法及預后情況，并給予悉心的護理，同時爭取家屬的理解和支持，減輕和消除心理問題，積極配合治療。2. 體位 平臥位患手高于心臟，有利于血液回流，減輕水腫和疼痛。3. 癥狀護理 手部創(chuàng)傷常伴有明顯疼痛， 劇烈的疼痛會引起血管痙攣， 還可引起情緒、凝血機制等一系列的變化， 因此，應及時遵醫(yī)囑使用止痛藥物。4. 病情觀察包括生命體征及患手局部情況，尤其應警惕失血性休克，正確使用止血帶。術后護理1. 體位平臥位患手高于心臟，有利于血液回流，減輕腫脹?；际直M快消腫，可減少新生纖維組織生成，防止關節(jié)活動受限。2. 飲食 高熱量、高蛋白、高維生素、高鐵、粗纖維飲食。3. 局部保暖應用烤燈距離30-40cm照射局部，保持室溫22-25°C，使局部血管擴張，改善末梢循環(huán)。術后3-4日內(nèi)持續(xù)照射。以后可于清晨、夜間氣溫較低時照射，術后1周即可停用。4. 用藥護理 及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，正確使用解痙、抗凝藥物，以降低紅細胞之間的凝集作用和對血管壁的附著作用，并可增加血容量，減低血液粘稠度，利于血液流通及傷口愈合；用藥過程中，需注意觀察藥物不良反應。5. 功能鍛煉 一般可于術后 3-4周開始主動練習法，主動屈曲伸直各關節(jié)，減少肌腱粘連。 被動活動開始的時間要以手術縫合方式、 愈合是否牢骨而定。術后5周內(nèi)不做與肌腱活動方向相反的被動或牽拉肌腱活動。斷肢再植一．肢體斷離的性質 ：切割性，輾軋性，擠壓性，撕裂性，爆炸性高溫滾筒引起的斷離二．手術指征病人全身情況許可，能接受再植手術。離斷肢體要完整，血管床無嚴重破壞。再植的時限于常溫下（20℃）肢體缺血不超過6～7小時者，基本上可以恢復，超過10～20小時，大多數(shù)演變?yōu)椴豢赡娴淖冃?。再植的斷肢要能恢復一定的功能。三．斷肢保?：斷離下來的肢體其斷面用消毒敷料覆蓋包扎， 以減少感染。設法及時以干燥冷藏方法予以保存，先將斷肢裝入塑料袋，袋口扎緊后放入不透水的容器，如搪瓷杯，上蓋后放入盛有冰塊的保溫瓶中四．術后護理：一般護理斷肢病人的病房應嚴格消毒隔離，并保持室內(nèi)一定的溫度（22±2℃）、濕度與適當?shù)耐L。為了保持局部溫度可用60-100W烤燈照射，燈距為30-50CM，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免引起灼傷，濕度60％-70％體位術后需絕對臥床 7-10天，因體位改變可導致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感， 極易發(fā)生痙攣， 患肢應墊軟枕略高于心臟水平， 以促進靜脈回流，減輕肢體腫脹局部應制動，保持功能位再植指血運觀察術后應嚴密觀察局部血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙， 要及時解決。術后24-72小時內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期， 因此應每1-2小時觀察一次，其中需要嚴密觀察再植肢體血液循環(huán)的指標有：皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細血管返流、 指端側方切開出血等情況， 以上指標應綜合分析并進行正確的判斷。其中顏色和溫度是反映皮下血運的可靠指針飲食指導創(chuàng)傷及手術后需要大量的蛋白質促進傷口的愈合，鼓勵多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強抵抗力，促進骨折愈合、另外還應多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物功能鍛煉1.

術后第5節(jié)，每日

天起，指導患者主動運動患手腕關節(jié)、3h。

健指的指間關節(jié)與掌指關2. 術后第14天，患指在健指的配合下做提拿或挾持沙袋的練習，沙袋重量為50～100g，繼續(xù)主動運動患手各個正常關節(jié)，每日3h。肱骨髁上骨折觀察要點：由于肱動脈受壓或損傷， 或嚴重的軟組織腫脹可引起前臂骨筋膜室綜合癥， 如不及時處理，可引起前臂缺血性肌攣縮。密切觀察 5P癥狀：1)劇烈疼痛：一般止痛劑不能緩解，晚期嚴重缺血后神經(jīng)麻痹轉為無痛； 2）患肢蒼白或發(fā)紺； 3）肌肉麻痹：患肢進行性腫脹，肌腹處發(fā)硬，壓痛明顯；手指呈屈曲位，主動或被動牽拉手指時疼痛加劇； 4）感覺異常：患肢出現(xiàn)套裝感覺減退或消失； 5)無脈：橈動脈搏動減弱或消失。術前護理及非手術治療1．心理護理 關心患者，及時解決他們的痛苦與需要。2．飲食護理 給予高蛋白、高維生素含鈣豐富的飲食 。3．體位 患肢采用石膏托于肘關節(jié)屈曲位固定，于患肢下墊枕，使其高于心臟水平，減輕腫脹。4．癥狀護理5．并發(fā)癥6．功能鍛煉：

伴有正中神經(jīng)損傷時，應注意觀察神經(jīng)功能恢復情況 。警惕前臂骨筋膜室綜合癥。1）早中期 ：復位或固定當日開始握拳、伸指練習。第 2日增加腕關節(jié)屈伸練習?；贾墙砘蚯氨鄣鯉厍皯覓煳?，做肩前后、左右擺動練習。 1周后增加肩部主動練習，包括肩屈、伸、內(nèi)收、外展與聳肩，并逐漸增加其運動幅度。2）晚期 ：外固定去除后增加關節(jié)活動范圍的主動練習，包括肘關節(jié)屈、伸、前臂旋前和旋后?；謴椭怅P節(jié)活動度的練習，伸展型骨折著重恢復屈曲活動度，屈曲型骨折著重增加伸展活動度。術后護理1．維持有效固定：1)經(jīng)常觀察患者，查看固定位置是否變動， 有無局部壓迫癥狀，保持患肢功能位；如肘關節(jié)屈曲角度過大，影響橈動脈搏動時，應予調(diào)整后再固定。2）固定時間為 3-4周。2．功能鍛煉 參見非手術治療相關內(nèi)容。肱骨干骨折觀察要點夾板或石膏固定者，觀察患肢血運情況，如有患肢青紫、腫脹、劇痛等，立即匯報醫(yī)師。是否存在橈動脈損傷，觀察感覺及運動情況，表現(xiàn)為垂腕、伸拇伸掌關節(jié)功能喪失，前臂后旋障礙，手背橈側皮膚感覺減退或消失。遠端皮膚蒼白，皮溫低，且摸不到動脈搏動，排除夾板石膏固定過緊因素外，考慮肱動脈損傷的可能；前臂腫脹嚴重，皮膚發(fā)紺、濕冷，則可能有肱靜脈損傷。術前護理及非手術治療1．心理護理 肱骨干骨折，特別伴有神經(jīng)損傷時，患者心理壓力大，易產(chǎn)生悲觀情緒。 講解疾病相關知識， 使患者有充分的思想準備， 預防不良情緒的產(chǎn)生。關注患者感覺和運動恢復的微小變化，以此激勵患者，使其看到希望。2．飲食 護理

高熱量、高蛋白、高維生素、含鈣豐富的飲食

。3．體位

U型石膏托固定時可平臥，患肢易枕墊起，保護復位的石膏不移動。懸垂石膏固定 2周內(nèi)只能取坐位或半臥位，以維持其下垂牽引作用。但需避免過度。4．皮膚護理 橈神經(jīng)損傷后，引起支配區(qū)域皮膚營養(yǎng)改變，使皮膚萎縮干燥，彈性下降，容易受傷，損傷后傷口易形成潰瘍。需注意預防： 1）每日溫水擦洗患肢，保持清潔，促進血液循環(huán)； 2）定時改變體位，避免皮膚受壓引起壓瘡；3）禁用熱水袋，防止燙傷。5．功能鍛煉1）早中期 ：骨折固定后立即進行上臂肌肉的早期舒縮活動。握拳、腕屈伸及主動聳肩等動作每日三次，并根據(jù)骨折的部位，選擇相應的鍛煉方法。2）晚期 ：去除固定后第 1周可進行肩擺動練習，站立位上身向患側側屈并略傾斜，患肢做前后左右擺動，垂直軸做繞環(huán)運動；第 2周進行肩屈、伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋練習，并做手爬墻練習。術后護理1．體位 內(nèi)固定術后，使用外展架固定者，以半臥位為宜。平臥位時，可于患肢下墊一軟枕，使之與身體平行，并減輕腫脹。2．疼痛護理手術切口疼痛在術后 3日內(nèi)較劇烈， 以后逐日遞減， 可用止痛劑。 組織缺血引起的疼痛，表現(xiàn)為劇烈疼痛且呈進行性， 肢體遠端有缺血體征， 可及時解除壓應及時迫。3日后，如疼痛進行性加重或搏動性疼痛，伴有皮膚紅腫熱，傷口有膿液滲出或有臭味，則多為繼發(fā)感染，及時應用有效抗生素。3．預防血管痙攣行神經(jīng)修復和血管重建術后，可能出現(xiàn)血管痙攣。 1)避免一切不良刺激：嚴格臥床休息，石膏固定患肢 2周；患肢保暖，保持室溫 25°C左右；不在患肢測血壓；鎮(zhèn)痛；禁止吸煙。 2）1周內(nèi)應用擴血管、抗凝藥，保持血管的擴張狀態(tài)。 3）密切觀察患肢血液循環(huán)變化；檢查皮膚顏色、溫度、毛細血管回流反應、腫脹或干癟、傷口滲血等。4．功能鍛煉 詳見術前護理相關內(nèi)容。健康教育1．體位 橈神經(jīng)損傷后行外固定者，應確保外固定的穩(wěn)定，以保持神經(jīng)斷端于松弛狀態(tài)利于恢復。2．藥物 伴有神經(jīng)損傷者，遵醫(yī)囑口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物3．繼續(xù)進行功能鍛煉骨折4周內(nèi)，嚴禁做上臂旋活動。4．復查指征及時間U型石膏固定者，腫脹消退后，石膏固定會松動，應復診；懸吊石膏固定2周后，更換長臂石膏托，維持固定6周左右。伴橈神經(jīng)者，定期復查肌電圖。尺橈骨骨折觀察要點局部腫脹、畸形、疼痛等情況，是否有早期骨筋膜室綜合癥前期癥狀。患肢感覺及運動情況，是否合并神經(jīng)損傷，伴有麻木等癥狀。術前護理及非手術治療1． 心理護理 由于骨折后患肢手的協(xié)調(diào)性及靈活性喪失，給生活帶來極大不便，患者易產(chǎn)生焦慮和煩躁情緒。應做好患者安撫工作，并協(xié)助生活料理。2． 飲食3． 體位

給予高蛋白、高維生素、高鈣飲食，促進骨質愈合。患肢維持在肘關節(jié)屈曲 90°、前臂中立位。適當抬高患肢，以促進靜脈回流，減輕腫脹。4． 并發(fā)癥的觀察護理 前臂高度腫脹或外固定包扎過緊或組織腫脹加劇以后造成相對過緊可導致骨筋膜室綜合癥。出現(xiàn) 5P癥狀，應立即拆除一切外固定。術后護理1． 保持有效固定 鋼板固定后，用長臂石膏托將患肢固定于肘關節(jié)屈曲90°、前臂中立位3-4周。髓內(nèi)釘固定者，則用管型石膏固定4-6周。2． 功能鍛煉a)早中期：從復位固定后開始。 2周內(nèi)進行前臂和上臂肌肉收縮活動。第 1日：握拳、屈伸拇指、對掌、肩前后左右擺動、水平方向的繞圈運動。第 4日：在健肢幫助下行患肢肩前上舉、側上舉及后伸。第7日：肩部主動屈、伸、內(nèi)收、外展，手指抗阻練習。第15日：肱二頭肌等長收縮練習。3周內(nèi)，禁做前臂旋轉活動。第30日：增加肱三頭肌等長收縮練習，做手推墻動作。b) 晚期：骨折基本愈合，外固定去除后開始。第 1日：肩、肘、腕與指關節(jié)主動運動。第 4日：增加肱二頭肌抗阻力及等長、等張、等速收縮練習。第 8日：增加前臂旋轉的主動練習、 助力練習、肱三頭肌與腕屈伸肌群的抗阻力練習。第12日：增加前臂旋轉的肌力練習。還可增加作業(yè)練習，訓練手的靈活性和協(xié)調(diào)性。健康教育1． 飲食 宜高蛋白、高熱量、含鈣豐富且易消化的飲食，多食水果蔬菜。2．休息行長臂石膏托外固定后，臥床時患肢墊枕與軀干平行，頭肩部抬高；離床活動時，三角巾前臂懸吊于胸前。3．功能鍛煉最大限度地恢復患肢功能。4周后可進行可關節(jié)的全面運動。4． 復診指征及時間 石膏固定后，如患肢出現(xiàn) 5P癥狀，應立即就診。在骨折后1個月、3個月、6個月復查X片，了解骨折愈合情況。髕骨骨折無移位的骨折：即刻加壓包扎并給與冷敷治療。若關節(jié)內(nèi)積血，抽出積血，加壓包扎固位，膝關節(jié)伸直位夾板托固定 4－6周，6周后主動屈伸膝關節(jié)進行功能練習。移位在0.5cm之內(nèi)按無移位骨折治療，超過 0.5cm可切開復位內(nèi)固定，同時修補四頭肌擴張部分，術后伸膝位石膏固定。手術患者按骨科術前、術后護理常規(guī)護理：（一）術前護理1、心理護理2、局部制動，減輕疼痛3、完善術前準備（二）術后護理1、按骨科術后護理常規(guī)護理2、要密切觀察生命體征的變化3、患肢護理：術后患肢抬高高于患者的心臟， 以利于血液循環(huán)， 防止患肢腫脹，觀察患肢的血液循環(huán)，傷口有無滲血和患肢足背動脈搏動情況。4、疼痛護理：術后切口疼痛可根據(jù)醫(yī)囑給予止痛劑，給藥時必須足量早期，以保證療效．如果是術后腫脹導致繃帶包扎過緊的疼痛， 必須立即松解繃帶， 觀察肢體的血液循環(huán)。5、石膏固定者按石膏固定護理常規(guī)。6、術后并發(fā)癥（1）感染（2）關節(jié)血腫7、指導功能鍛煉：(1)張力帶鋼絲固定者，由于采用了堅強的內(nèi)固定方法，加強膝關節(jié)的屈伸功能鍛煉，可以指導病人做各種膝關節(jié)的功能操練，如蹬車活動、搓滾舒筋等，以利最大限度地恢復膝關節(jié)的功能。(2)采用鋼絲或絲線環(huán)扎固定者，如髕骨是粉碎性骨折者，必須推遲下地步行的時間。可以早期進行股四頭肌等長收縮鍛煉， 也可進行髕骨被動活動， 以防止髕骨關節(jié)面的粘連脛腓骨骨干骨折護理措施1、非手術治療及術前護理1）體位：抬高患肢，促進靜脈血液回流。保持外固定松緊適度，防止因傷后肢體腫脹使外固定過緊，造成壓迫而引起血液循環(huán)障礙。2）石膏固定的護理：密切觀察患肢的疼痛程度，有無麻木感，石膏固定小時內(nèi)要經(jīng)常檢查足趾的背伸和跖屈情況，以判斷腓總神經(jīng)是否受壓。只要懷疑神經(jīng)受壓，就應立即刨開石膏減壓。3）小夾板固定的護理：隨時查看小夾板的松緊度及肢體有無麻木，疼痛等。嚴防局部壓瘡，肢體壞死等嚴重并發(fā)癥。4）牽引的護理：同牽引病人護理。5）同骨科常規(guī)術前護理。2、術后護理 ：1）同骨科常規(guī)術后護理。2）外固定器護理：同骨外固定術護理3）肢體觀察密切觀察患肢遠端血液循環(huán)、感覺、運動、足背動脈及脛后動脈搏動情況，觀察患肢皮膚顏色、溫度、腫脹情況，警惕骨折合并腘動脈損傷、腓總神經(jīng)損傷及小腿骨筋膜間區(qū)綜合征，發(fā)現(xiàn)肢體遠端動脈搏動觸及不清、肢端發(fā)涼，感覺遲鈍、腫脹嚴重、皮膚顏色改變，應立即通知醫(yī)生，做出緊急處理。（4）病情觀察 骨筋膜室綜合癥切開術后須密切觀察生命體征和出入水量變化，維持水電解質平衡，注意有無腎功能損害5）抬高患肢促進靜脈血液回流，以減輕水腫和疼痛，促進傷口愈合。取髂骨植骨的病人，術后第二天半臥位，放松髂肌減輕壓痛。6）功能鍛煉患肢功能鍛煉應盡早開始，防止膝、踝關節(jié)強直和肌肉萎縮。同時，在外固定堅強牢固的情況下，早期下床，適當給骨折端以應力刺激，促進骨折愈合健康促進1）術后早期（0～3天）：術后早期功能鍛煉的目的主要是保持肌肉的張力和減輕局部腫脹，防止出現(xiàn)關節(jié)僵硬和肌肉萎縮。術后置患肢于舒適的位置，保持外展中立位， 抬高患肢20°～30°以利于血液回流及肢體消腫， 術后4～6h即可開始進行踝關節(jié)背伸跖屈鍛煉， 并輕輕按摩傷口以外的患肢肌肉， 這樣可促進下肢靜脈回流，減少深靜脈血栓發(fā)生的機會，又能加速腫脹的消退。術后第 1天鼓勵其深呼吸，有效咳嗽，同時上肢外展，擴胸增進體力，以維持上肢關節(jié)的活動范圍，增加心肺功能。2）術后中期（3～2周）：指導患者在床上患肢不負重活動，進行肢體膝關節(jié)、踝關節(jié)以及足的小關節(jié)主動伸屈鍛煉，髖關節(jié)的內(nèi)收外展練習，股四頭肌的等長收縮，利用牽引床以進行上臂活動鍛煉，訓練臂力，以便下地時用拐。對于術前牽引或石膏固定時間較長，關節(jié)有一定程度僵硬的患者，應采取

CPM

機輔助鍛煉，再逐漸過渡到關節(jié)的主動功能鍛煉。逐漸增加鍛煉強度和活動范圍，增加膝與踝的主動運動。3）術后晚期（術后2周～3個月）：繼續(xù)加強原來的功能鍛煉并鼓勵患者從床邊扶床，拄雙拐患肢不負重活動向部分負重活動逐步過渡?？捎秒p拐開始扶助行走，從足趾著地開始負重，逐漸增加負重最后完全負重。此過程應逐漸進行。脛骨平臺骨折觀察要點1. 膝關節(jié)腫脹程度，活動障礙，是否伴有膝關節(jié)功能障礙。2. 患肢末梢血液循環(huán)情況。術前護理及非手術治療1．心理護理 顧慮手術效果，擔心骨折預后，易于產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。應給予耐心的開導， 介紹骨折的特殊性及治療方法， 并給與悉心的照顧， 以減輕或消除心理問題。2．飲食 宜高蛋白、高維生素、高鈣、粗纖維及果膠成分豐富的食物，且易消化。3．體位 抬高患肢，預防肢體外旋，以免損傷腓總神經(jīng)。4．病情觀察 密切觀察患肢末梢血液循環(huán)情況，警惕腘動脈損傷。一旦出現(xiàn)肢體蒼白、皮溫降低、足背動脈搏動摸不到時，應立即報告醫(yī)生，必要時緊急探查。術后護理1．體位 抬高患肢，嚴禁肢體外旋。內(nèi)側平臺骨折，盡量使膝關節(jié)輕度外翻；外側平臺骨折，盡量使膝關節(jié)輕度內(nèi)翻。腘動脈損傷血管吻合術后給予屈膝位，以防血管再破裂。2．功能鍛煉 原則是早鍛煉、晚負重，以免因重力壓迫使骨折再移位。術后2日開始做股四頭肌收縮和踝關節(jié)屈伸鍛煉，4-6周后逐步做膝關節(jié)屈伸鍛煉，骨折愈合后才開始負重行走。健康教育1．活動 6個月內(nèi)進行扶拐下床不負重活動。隨著骨折愈合的程度，肢體逐步增加負重， 并加做小腿帶重物的伸膝抬舉操練， 加強股四頭肌肌力， 增加膝關節(jié)穩(wěn)定度。2．復診 非手術治療患者若出現(xiàn)患肢血液循環(huán)障礙時，應立即就診。手術治療者，根據(jù)愈合情況，確定取內(nèi)固定時間，一般為 6-8個月。踝部骨折觀察要點1．2．

局部疼痛腫脹程度，皮下出血和功能障礙。末梢血液循環(huán)及感覺運動情況。術前護理及非手術治療1． 心理護理 給予生活上的幫助，及時解決患者困難，給予精神安慰，減輕焦慮情緒。2． 飲食 宜高蛋白、高維生素、高鈣、粗纖維及果膠成分豐富的食物，且易消化。3． 體位 踝部骨折腫脹明顯， 應抬高患肢略高于心臟的位置， 以利于腫脹消退。4． 預防踝部壓瘡 踝部軟組織少，在石膏固定前應以棉墊保護骨隆突出；傾聽患者主訴，了解是否有骨折處以外的疼痛，以便及時發(fā)現(xiàn)異常。5． 功能鍛煉 骨折復位固定后即可做小腿肌肉收縮活動及足趾屈伸活動；3-4周后可做踝關節(jié)屈伸活動；去除外固定后，加強踝關節(jié)功能鍛煉并逐漸負重行走。術后護理1． 體位2． 功能鍛煉

抬高患肢，稍高于心臟水平。麻醉消退后，對腫脹足背進行按摩，并鼓勵患者主動活動足趾、踝背伸和膝關節(jié)屈伸活動。 雙踝骨折從第 2周開始，加大踝關節(jié)自主活動范圍，并輔以被動活動。被動活動時，只能做背伸及跖屈活動， 不能旋轉及翻轉，以防不利骨折愈合。 2周后可下地輕負重步行； 三踝骨折可晚 1周進行如上活動。健康教育1． 飲食 高熱量、高維生素、高鈣飲食2． 預防骨質疏松 每日曬太陽 1小時，補充魚肝油或維生素 D等，利于鈣質吸收。3． 繼續(xù)功能鍛煉 骨折愈合去除固定后，可行踝關節(jié)旋轉、斜坡練步、站立屈膝背伸和下蹲，再逐步練習行走。跟骨骨折1.非手術治療(1)無移位的跟骨骨折 ：包括骨折線通向關節(jié)者， 用小腿石膏托制動 4～6周。待臨床愈合后即拆除石膏，用彈性繃帶包扎，促進腫脹消退。同時作功能鍛煉。但下地行走不宜過早，一般在傷后 12周以后。有移位的骨折：如跟骨縱行裂開，跟骨結節(jié)撕脫骨折和跟骨載距突骨折等?？稍诼樽硐滦惺址◤臀?，然后用小腿石膏固定于功能位 4～6周。后結節(jié)骨折需固定于跖屈位。固定方法：無移位骨折一般不作固定。載距突骨折、跟骨前端骨折，僅用石膏托固定患足于中立位 4～6周。對于跟骨結節(jié)關節(jié)角有影響的骨折，可用夾板固定：跟骨兩側各置一棒形紙墊， 用小腿兩側弧形夾板作超踝關節(jié)固定，前面用一弓形夾板維持患足于跖屈位， 小腿后側弓形板夾板作超踝關節(jié)固定， 前面用一弓形夾板維持患足于跖屈位，小腿后側弓形板下端抵于跟骨結節(jié)之上緣，足底放一平足墊。一般固定 6～8周。此種固定適用于跟骨結節(jié)橫形骨折、接近跟距關節(jié)骨折及波及跟距關節(jié)而未用鋼針固定者。 如用鋼針固定， 可采用長腿石膏靴屈膝、足跖屈， 4周后去鋼針，改用短腿石膏靴再固定 4周(3)60歲以上老年人的嚴重壓縮粉碎性骨折： 采用功能療法 。即休息3～天后用彈性繃帶包扎局部，再作功能鍛煉，同時輔以理療按摩等。2.手術治療(1)跟骨舌狀骨折、跟骨體橫形骨折波及關節(jié)并有移位者：可在麻醉下用骨圓針撬撥復位，再用小腿石膏固定于輕度跖屈位 4～6周。(2)有移位的跟骨橫形骨折、舌狀骨折以及跟骨后結節(jié)骨折：應行切開復位，加壓螺絲釘內(nèi)固定。術后石膏固定于功能位 4～6周。(3)青壯年的跟骨壓縮骨折甚至粉碎性骨折：有人主張早期即行切開復位并植骨，以恢復跟骨的大體形態(tài)及足縱弓。 視情況用或不用內(nèi)固定。 術后用小腿石膏固定6～8周。 (4)跟骨嚴重粉碎性骨折：有人主張早期行關節(jié)融合術，包括跟距、跟骰關節(jié)。但多數(shù)人主張先行功能療法， 以促進水腫消退，預防肌腱、關節(jié)粘連。待后期出現(xiàn)并發(fā)癥時，再行足三關節(jié)融合術。術后護理1心理護理 心理護理患者受傷后，懼怕手術，擔心術后效果不好，通過講解，使病人對此手術的方法、目的有所了解，解除其疑慮心理，舉例以前成功的手術病例，使患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。2疼痛的護理 疼痛的護理跟骨骨折常疼痛較劇烈， 指導患者作深呼吸運動，聽音樂，看電視分散注意力，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。術后保持病室清潔、安靜，減少周圍環(huán)境對病人的刺激。解除病人的緊張、焦慮和恐懼，以提高其痛閾，鼓勵病人保持樂觀情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。3患肢護理 術后適當抬高患足 20～30cm，注意肢體保暖，以促進靜脈血液和淋巴液的回流，改善末梢循環(huán)，減輕局部腫脹。坐位時避免傷足下垂，在病情允許時，盡早開始患肢活動，也可使用理療，促進水腫的消退。4傷口護理 跟骨手術后滲血一般較多，術后保持床單清潔干燥，室內(nèi)空氣流通；常規(guī)應用抗生素，預防傷口感染。增強患者的體質，及時治療貧血、營養(yǎng)不良及誘發(fā)傷口感染的疾病，提高患者的抗抗能力。注意患者的全身情況。術后密切觀察體溫變化， 對術后體溫持續(xù)過高者， 注意觀察傷口情況，有無紅腫、波動感，考慮傷口有感染的可能，立即報告醫(yī)生，及時處理。引流管一般留置48～72h，引流條24h，并觀察引流量、色、質，防止因引流不暢而引起傷口內(nèi)積血，導致傷口愈合不良。密切觀察傷口周圍皮膚顏色，如滲液較多，應及時更換輔料，保持傷口敷料清潔干燥， 因血液是細菌良好的培養(yǎng)基， 增加傷口感染的機會、。并應用脫水、活血、抗感染治療，加強換藥，必要時行清創(chuàng)植皮處理。如顏色變淺是皮膚壞死早期表現(xiàn)，就要加強引流，強患肢活動，必要時拆除12針縫線，以減少張力。5飲食的護理 骨折病人必須加強營養(yǎng)支持，增加人體抵抗力，以促進傷口的愈合， 以達到促進骨愈合的目的。 早期應進食清淡易消化的食物， 多食新鮮的蔬菜、水果等，忌食辛辣刺激性食物。骨折中后期，指導其食高蛋白、高維生素、含粗纖維及含鈣量高的食物，如瘦肉、雞蛋、骨頭湯、牛奶、蝦米等。6康復功能鍛煉 要鼓勵患者戰(zhàn)勝術后因疼痛而不敢活動的恐懼心理，使每例患者明確加強康復期功能鍛煉是手術成功的一個重要環(huán)節(jié)， 它既可防止肌肉萎縮、關節(jié)僵硬，又可促進骨折愈合，加速功能恢復。一般術后 24h即鼓勵并指導患者做患肢足趾和踝關節(jié)的伸屈活動， 特別是跖屈鍛煉， 對恢復和維持足的縱弓有重要意義。 第2天開始主動活動踝關節(jié)， 加強踝關節(jié)的各項自主鍛煉， 腓長肌及股四頭肌舒縮功能鍛煉。術后 1周，開始膝關節(jié)屈曲練習。 2～3周后扶拐下地不負重練習，術后 2—3個月后根據(jù)X線攝片情況進行負重行走。功能鍛煉要循序漸進， 要防止不正確的過度運動。 鍛煉時間以感到疲勞為度， 同時應關注患者的心理狀況，經(jīng)常適度鼓勵、表揚患者，給其以心理支持。7出院后護理 出院后應及時開展患側踝關節(jié)的主動身軀活動以鍛煉踝關節(jié)，并開始進行足的內(nèi)外翻的活動以鍛煉距下關節(jié)。 練習股四頭肌和小腿三頭肌的等長和等張收縮以防止下肢的萎縮。 如單足骨折 2周可下地不負重行走， 單足及雙足需3個月下地負重行走，術后 1年骨折愈合后，取出內(nèi)固定物。鎖骨骨折觀察要點1．2．

局部壓痛，是否可觸及移位的骨折斷端，是否有異?；顒优c骨擦感。上肢皮膚顏色是否改變，發(fā)白或青紫；溫度是否降低；感覺是否麻木。術前護理及非手術治療1． 心理護理 鎖骨骨折后，因擔心肩胸部畸形， 影響美觀和功能， 會有焦慮、煩躁心理。告知患者鎖骨骨折治療效果較好，以消除患者心理障礙。2． 飲食3． 體位

應予高蛋白、高維生素、高鈣及粗纖維飲食局部固定后，宜臥硬板床， 取半臥位或平臥位， 避免側臥位，以防外固定松動。平臥時不用枕頭，在兩肩胛間墊窄一枕，使兩肩后伸外展；患側胸壁側方墊枕，以免懸吊的肢體肘部及上臂下墜。日間活動不宜過多，盡量臥床休息，離床活動時用三角巾或前臂吊帶將患肢懸吊于胸前，雙手叉腰，挺胸、提肩，可緩解對腋下神經(jīng)、血管的壓迫。4． 功能鍛煉 早中期：骨折急性損傷處理后 2-3日，損傷反應開始消退，腫脹和疼痛開始消退，即可開始功能鍛煉。如握拳、伸指、分指、屈伸、腕繞環(huán)、肘屈曲、前臂旋前、旋后等主動練習，并逐漸增加幅度。晚期：骨折基本愈合，外固定去除后，鍛煉目的為恢復肩關節(jié)活動，常用方法為主動運動、被動運動、助力運動和關節(jié)牽伸運動。術后護理1． 體位 患側上肢用三角巾或前臂吊帶將患肢懸吊于胸前，平臥時去枕，在兩肩胛間墊窄枕， 使兩肩后伸外展， 同時患側胸壁側方墊枕， 以免患側肢體下墜，保持上臂及肘部與胸部平行。2． 癥狀護理1）疼痛：影響睡眠時，適當給予止痛、鎮(zhèn)靜劑。2）傷口：觀察有無滲血滲液情況。3． 一般護理： 協(xié)助洗漱、進食，并鼓勵指導患者做些力所能及的自理活動。4． 功能鍛煉 在術后固定期間，主動進行手指握拳、腕關節(jié)屈伸、肘關節(jié)屈伸及肩關節(jié)外展、外旋和后伸運動，不宜做肩前屈、內(nèi)收動作。健康教育1． 休息2． 飲食3． 固定

早期臥床休息為主，可間斷下床活動。多食高蛋白、高維生素、含鈣豐富、刺激性小的食物。保持患側肩部及上肢有效固定位，并維持 3周。4． 功能鍛煉 外固定者，避免前屈、內(nèi)收動作。解除外固定后，著重練習肩的前屈，肩旋轉活動，如劃船動作。避免過去急躁，用力過猛。5． 復查時間及指征 術后 1個月、 3個月、 6個月需行 X片復查，了解骨折愈合情況。手法復位外固定者如出、骨折處疼痛加劇、患肢麻木、手指顏色改變，溫度低于或高于正常等情況須隨時復查。肩鎖關節(jié)脫位一．非手術治療方法冰敷—減輕疼痛和腫脹2休息及懸吊保護性吊帶直至疼痛消失通常需1－2周消炎止痛藥康復訓練以恢復關節(jié)活動度和肌肉力量，只要能耐受即可進行輕度活動，根據(jù)愈合情況逐漸加強力量和提高活動度二．病人可以恢復運動的條件：關節(jié)活動度完全性恢復而且無痛肩鎖關節(jié)無觸痛用力牽引不引起疼痛通常I°損傷需2周，II°損傷6周，III°損傷12周三．手術治療1清理肩鎖關節(jié)、 修復肩鎖關節(jié)囊， 必要時鎖骨遠端切除 10－15mm及重建肩鎖韌帶修復或重建喙鎖韌帶在修復或重建的喙鎖韌帶愈合前，喙突和鎖骨之間需要固定，方法有很多種—如喙鎖螺釘、紐扣鋼板等等四．肩鎖關節(jié)脫位的康復（1）非手術治療的康復肩鎖關節(jié)脫位經(jīng)過非手術治療多數(shù)患者可在 2－12周內(nèi)康復（2）手術治療的康復1懸吊帶4周，術后3天內(nèi)手術切口保持干燥，10天拆線2前臂及手部活動在術后可立即進行，上臂在術后制動2－3周后開始活動3術后3周內(nèi)禁止上舉4術后8－12周內(nèi)限制過頂活動4術后12周內(nèi)允許手臂在腰部高度活動。如果寫字或使用計算機，12周后取出螺釘（如果應用）或固定線已軟化，可以增加活動度和力量5懸吊帶去除后，需要 6－8周的康復以恢復關節(jié)活動度6投擲運動員的力量和速度練習要推遲 4－6個月肩關節(jié)脫位臨床表現(xiàn)1.傷肩腫脹，疼痛，主動和被動活動受限。2.患肢彈性固定于輕度外展位，常以健手托患臂，頭和軀干向患側傾斜。3.肩三角肌塌陷，呈方肩畸形，在腋窩，喙突下或鎖骨下可觸及移位的肱骨頭，關節(jié)盂空虛。4.搭肩試驗陽性，患側手靠胸時，手掌不能搭在對側肩部。護理措施1.心理護理 ： 給予患者生活上的照顧，及時解決患者的困難，給患者精神安慰，減輕緊張心理。2.活動指導： 抬高患肢，以利于靜脈回流，減輕腫脹；指導患者正確的功能鍛煉；協(xié)助醫(yī)生及時復位，并向患者講訴復位后固定的重要性， 防止習慣性脫位；3.石膏固定： 觀察末梢血液循環(huán)情況，肢端出現(xiàn)腫脹、麻木、皮膚紫青、皮溫降低及疼痛，說明有血液循環(huán)障礙，應報告醫(yī)生及時處理。4、牽引患者 應觀察是否為有效牽引，有無壓迫神經(jīng)的癥狀，保持患肢的功能位。5、疼痛 疼痛時給止痛藥，局部早期可冷敷，超過 24小時局部熱敷以減輕肌肉痙攣引起的疼痛。6、準備手術的患者做好術前準備及術后護理。肘關節(jié)脫位臨床表現(xiàn)肘關節(jié)腫痛，關節(jié)置于半屈曲狀，伸屈活動受限。如肘后脫位，則肘后方空虛，鷹嘴部向后明顯突出；側方脫位，肘部呈現(xiàn)肘內(nèi)翻或外翻畸形。 肘窩部充盈飽滿。肱骨內(nèi)、外髁及鷹嘴構成的倒等腰三角形關系改變。 肘關節(jié)脫位時，應注意血管、神經(jīng)損傷的有關癥狀及體征。護理措施（一） 非手術治療及術前準備1.及時給患者以精神安慰，減輕緊張心理。2.飲食易消化食物，補充維生素。3.保持肩關節(jié)中立位。4.早期冷敷，減輕損傷部位的出血和水腫； 24小時后熱敷，以減輕肌肉的痙攣；后期理療，改善血液循環(huán)，促進滲出液的吸收。5.經(jīng)常查看固定位置有無移動，有無局部壓迫癥狀；讓患者了解固定時限。6.觀察患肢的血液循環(huán)、感覺、運動情況。7、正確指導功能鍛煉，預防關節(jié)僵硬、前臂旋轉受限及骨化性肌炎。（二）術后護理1.及時給患者以精神安慰，減輕緊張心理。2.飲食易消化食物，補充維生素。3.保持肩關節(jié)中立位。4.用三角巾或前臂吊帶固定患肩，避免前臂下垂。進行患手抓握練習，以促進血液循環(huán)，減輕水腫。康復與健康指導1.保持患肩制動 4周，注意補充維生素。2.固定期間進行前臂屈伸、 手指抓捏練習； 4周后去除外固定， 逐步活動肩關節(jié)。3.關節(jié)成形術后， 3周左右拆除固定，加強傷肢功能鍛煉。4.術后4周拍X線片復查。髖關節(jié)脫位治療1.單純性脫位治療1）髖關節(jié)后脫位一般均可手法復位，很少有困難。復位方法以屈髖屈膝位順股骨軸線牽引較為穩(wěn)妥可靠，Allis法為仰臥位牽引，Stimson法為俯臥位牽引。復位時手法應徐緩，持續(xù)使用牽引力，嚴禁暴力或突然轉向，遇有阻力時更不可強行扭轉。如牽引手法無效，可改用旋轉“？”問號式手法。2）髖關節(jié)前脫位順患肢軸線牽引時，術者自前而后推動股骨頭，使其向髖臼方位移動，內(nèi)收下肢使之還納。3）中心脫位宜用骨牽引復位，牽引4～6周。如晚期發(fā)生嚴重的創(chuàng)傷性關節(jié)炎，可考慮人工關節(jié)置換術或關節(jié)融合術。2.髖關節(jié)陳舊性脫位因髖臼內(nèi)充滿纖維瘢痕， 周圍軟組織攣縮，手法復位不易成功。可根據(jù)脫位時間、局部病變和傷員情況， 決定處理方法。 對關節(jié)面破壞嚴重者， 可根據(jù)患者職業(yè)決定做髖關節(jié)融合術或人工關節(jié)置換術。功能康復指導1.皮牽引固定下行雙上肢及患肢裸關節(jié)的活動。2.3日后進行抬臀練習。3.單純髖關節(jié)前、后脫位，去除皮牽引后，用雙拐練習步行。但 2~3個月內(nèi)患肢不負重，以免缺血的股骨頭因受壓而塌陷；中心型脫位，肢體完全負重宜在 4~6個月后。足拇外翻臨床表現(xiàn)1.足拇趾外翻畸形，局部疼痛、影響行走，出現(xiàn)囊炎，局部可潰爛、感染。2.足拇趾外翻、旋轉畸形。第二趾朝背面擠出，形成錘狀趾。前足變寬。3.第二、三蹠骨頭蹠面皮膚因負重加大，形成胼胝。4.第一蹠趾關節(jié)突出部皮膚增厚，甚至紅腫產(chǎn)生足拇囊炎。治療原則1.預防措施：應預防和治療平足癥。穿鞋應合適，鞋幫不宜過硬，鞋跟不宜過高、鞋頭不宜過尖。2.非手術療法：輕度外翻、疼痛較輕者，可按摩，搬動足拇趾向足內(nèi)側， 理療，穿鞋合適，亦可在第一、二足拇趾間用棉卷墊起或夜間在足的內(nèi)側縛一直夾板，使足拇趾變直。 同時在沙土上赤足行走， 鍛煉足部肌肉或穿矯形鞋、 平足鞋墊矯正平足。3.手術療法：適用于疼痛嚴重或畸形嚴重者。術式： (1)切斷足拇收肌，并將其移植到第一蹠骨頸外側。 (2)切除外側子骨。 (3)切除滑囊及骨贅，重疊縫合內(nèi)側關節(jié)囊，使其緊縮。 (4)第一蹠骨基底部截骨術，以矯正蹠骨內(nèi)翻。 (5)近節(jié)趾骨部分切除術（Kellers手術）：適用于骨關節(jié)炎嚴重者。用藥原則1.對大多數(shù)病人，不需用藥物治療，而作非手術治療。2.對少數(shù)病人需行手術治療，術后要用抗生素預防感染，根據(jù)患者具體情況，選擇不同的抗生素。術后要給支持、對癥治療。腰椎間盤突出癥身體狀況1、腰痛 是最早出現(xiàn)的癥狀。為急性劇痛或慢性隱痛，彎腰負重、咳嗽、打噴嚏、長時強迫體位時加重，休息后可減輕；腰痛向下肢放射。2、坐骨神經(jīng)痛 約95%的病人出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛， 這是由于腰椎間盤突出多發(fā)于腰4~5及腰5~骶1椎間隙的緣故。痛初為痛覺過敏或鈍痛， 逐漸加重，放射至臀部、大腿后外側、小腿外側至足跟部或足背， 嚴重者相應區(qū)域感覺遲鈍或麻木。 咳嗽、打噴嚏等增加腹內(nèi)壓的行為都可使腿痛加重。 腿痛重于腰背痛是椎間盤突出的重要表現(xiàn)。3、馬尾綜合征 中央型腰椎間盤突出癥或脫垂游離型常壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。4、腰椎檢查 生理曲度改變，變直、側凸，是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。腰部活動受限，其中以前屈受限最為明顯。腰部及骶棘肥痙攣，棘間及椎旁1cm處多有壓痛，壓痛可沿坐骨神經(jīng)放射。5、直腿抬高及加強試驗陽性。6、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 下肢感覺異常，小腿痛觸覺淺退，肌力下降，踝反射減弱或消失，馬尾神經(jīng)受壓時肛門反射減弱或消失。治療要點與反應早期癥狀較輕，通常采用非手術治療，治療措施包括：臥床休息、骨盆牽引、理療和推拿按摩、應用腰圍、皮質激素硬膜外注射、髓核化學溶解法。癥狀較重時可采取手術治療，常用手術有：經(jīng)皮髓核切吸術和髓核摘除術。治療配合1、骨盆牽引 牽引增寬椎間隙， 促進突出物回縮， 減輕對神經(jīng)根的刺激或壓迫。牽引重量根據(jù)個體差異在 7-15kg之間，抬高床足作反牽引， 共2周。孕婦，高血壓和心臟病病人禁用。2、理療和推拿 可緩解肌痙攣，對某些早期病例有較好的效果。3、應用腰圍 一般在急性期過去后，起床活動時用做臨時保護措施，不宜久用。4、引流護理 手術后放置引流管的病人、保持引流通暢，及時更換引流瓶。5、換藥 手術后保持局部清潔，及時進行換藥。6、指導腰背肌功能鍛煉 腰背肌功能鍛煉有利于增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性，應指導病人進行鍛煉。非急性期病人及手術后恢復期均可進行。術后 7日即可開始，先用飛燕式、五點支撐法， 1-2周后改為三點支撐法。循序漸進，逐漸增加次數(shù)。但腰椎有破壞性改變，內(nèi)固定物植入，感染性疾患、年老體弱及心肺功能不佳者不宜進行腰背肌鍛煉。健康指導1、避免慢性損傷 長期坐位工作者需注意桌、椅高度，定時改變姿勢；常彎腰勞動者，應定時伸腰，挺胸活動，并使用寬腰帶。2、腰背肌訓練 繼續(xù)加強腰背肌訓練，以增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性。3、彎腰取物時注意姿勢 最好采用屈髖、屈膝下蹲方式，減少對椎間盤后方的壓力。腰椎管狹窄癥臨床特點腰椎管狹窄癥常發(fā)生在中老年人， 男性多于女性， 臨床癥狀大致分為腰痛， 下肢痛，間歇性跛行及括約肌功能障礙護理措施疼痛護理絕對臥床休息， 臥位時椎間盤承受壓力比站立時下降 50%，因此臥床休息可減輕負重和體重對椎間盤的壓力，緩解疼痛。臥床 3周后，可考慮帶腰圍下床活動，腰圍可加強腰椎的穩(wěn)定性，對腰椎起保護及制動作用。體位護理抬高床頭20°，膝關節(jié)屈曲，放松背部肌肉，增加舒適度。不習慣長期側臥者可以在膝部墊高后屈髖屈膝仰臥， 每日除了必要起床的事外， 應盡量臥床， 直至癥狀基本緩解。骨盆牽引的護理保持有效骨盆牽引。牽引期間注意觀察患者體位，牽引力線及重量是否正確，不可隨意增減，以保證達到牽引的效果，加強基礎護理，觀察皮膚有無疼痛，發(fā)紅，破損，壓瘡。4心理護理 長期臥床，而產(chǎn)生心理障礙，情緒低落，顧慮重重，將影響護理工作的進行，所以要因勢利導，關心安慰患者，做好耐心的解釋。術后護理1) 生命體征的觀察 一般手術后均有 3~5天的吸收熱，體溫不超過 39℃。部分患者由于手術時間長，為防止脊髓神經(jīng)水腫可做小劑量激素治療。觀察血壓，脈搏，呼吸的變化，進行心電監(jiān)護，防止意外發(fā)生2) 觀察出血情況 密切觀察傷口敷料滲血情況，引流液的量及性狀。如發(fā)現(xiàn)大量滲血，及時報告醫(yī)生。3) 術后觀察神經(jīng)功能恢復情況 觀察下肢痛或麻木癥狀區(qū)域， 按受壓神經(jīng)而定，中央性椎管狹窄癥的癥狀，主要感覺腰骶部疼痛或臀部痛，很少有下肢放射痛。4)排尿的觀察由于麻醉因素，疼痛刺激，姿勢和習慣改變均可引起排尿困難，因此，強調(diào)術前訓練床上大小便特別重要，強調(diào)術后不可過早使用鎮(zhèn)痛劑，以免影響排尿反射的恢復，發(fā)生尿潴留后可行誘導排尿，無效時可導尿。5)手術后體位及翻身術后臥硬板床，取左右側位，雙膝間置軟枕，肩背及臀部放置枕頭以保持體位平穩(wěn)，使患者感到舒適安全。翻身時護士一手扶住患者肩膀，一手托住臀部與患者同時慢慢用力，用圓木滾動方式翻至對側，然后再用枕頭固定肩，背，臀部6)功能鍛煉術后3天指導患者進行直腿抬高鍛煉及膝踝關節(jié)活動，拆線后指導患者俯臥時做“飛燕式”腰背肌鍛煉，一般臥床時間為：脊柱融合術臥床3~4個月：全椎板切除術臥床 2~3個月：半椎板切除術臥床 1個半月~2個月方可下床活動。皮瓣修復術簡介皮瓣是一具有血液供應的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。 在皮瓣形成與轉移過程中，必須有一部分與本體相連， 此相連的部分稱為蒂部， 以保持血液供應，其他在面及深面均與本體分離， 轉移到另一創(chuàng)面后，暫時任由蒂部血運供應營養(yǎng)，等受皮瓣區(qū)創(chuàng)面血