產(chǎn)前出血(年護(hù))劉

產(chǎn)前出血廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院產(chǎn)科廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心陳敦金劉慧姝

正常情況下胎盤附著的位置前置胎盤

placentaprevia定義：妊娠28周后胎盤附著在子宮下 段，甚至其下緣達(dá)到或覆蓋子宮頸內(nèi) 口，位置低于胎先露部。發(fā)生率：國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為0.24％一1.57 ％，國外資料為0.5％前置胎盤：病因

子宮內(nèi)膜病變與損傷

胎盤面積過大胎盤異常受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩高齡、經(jīng)產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、吸煙及吸毒婦女為高危人群前置胎盤：臨床分類

以胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系將前置胎盤分為3種類型胎盤組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，隨著子宮頸管的消失和子宮頸口的逐漸擴(kuò)大而改變。前置胎盤隨診斷時(shí)期不同而有變化，分類也可隨之改變。目前均以處理前的最后一次檢查來決定其分類。前置胎盤：臨床表現(xiàn)（一）

癥狀妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無誘因無痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤的典型癥狀發(fā)生時(shí)間、出血量、間隔時(shí)間━與分類有關(guān)

無痛性、無誘因、反復(fù)陰道流血（特征）完全性（28周）＜部分性＜邊緣性（36周）

（警戒性出血）出血量多或反復(fù)出血可致貧血，貧血程度與陰道出血量成正比

前置胎盤：臨床表現(xiàn)（二）

癥狀合并植入性胎盤，在妊娠期及臨產(chǎn)后不發(fā)生子宮出血，卻會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后出血

前置胎盤：臨床表現(xiàn)（三）

前置胎盤：臨床表現(xiàn)（四）體癥胎兒窘迫，甚至胎死宮內(nèi)（與失血多少有關(guān)）

臨產(chǎn)后子宮收縮呈陣發(fā)性，間歇期子宮可以完全松弛前置胎盤：臨床表現(xiàn)（五）體癥（腹部檢查）宮高與孕周相符，子宮軟、無壓痛、胎位清胎先露多高浮15％并發(fā)胎位異常恥聯(lián)上聞及胎盤雜音前置胎盤：診斷1、病史流血的特點(diǎn)存在的病因貧血或/和休克與出血的關(guān)系腹部檢查的特點(diǎn)前置胎盤：診斷2、輔助檢查：超聲的異常圖像（28周后診斷）：

腹部超聲準(zhǔn)確率超過95％，陰道超聲準(zhǔn)確率幾乎達(dá)100％

是簡單、安全及最有價(jià)值的胎盤定位法

MR的應(yīng)用前置胎盤：診斷3、產(chǎn)后胎盤和胎膜的檢查胎膜破口前置部位胎盤的陳舊性剝離面胎盤邊緣有無血管斷裂剖宮產(chǎn)術(shù)中直接了解胎盤位置前置胎盤：診斷陰道檢查適應(yīng)癥：終止妊娠前決定分娩方式前提：建立靜脈通道，做好輸血及可立即手術(shù)的準(zhǔn)備方法：陰道窺器窺視

↓

陰道彎窿部捫診

注意事項(xiàng)：操作輕柔，不作宮頸管內(nèi)指診前置胎盤：鑒別診斷胎盤早剝臍帶帆狀附著的前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂宮頸息肉宮頸糜爛宮頸癌前置胎盤：對(duì)孕婦的影響失血（產(chǎn)前出血、產(chǎn)后出血）植入性胎盤產(chǎn)褥感染羊水栓塞前置胎盤：對(duì)胎兒的影響孕婦失血過多致胎兒宮內(nèi)缺氧甚至死亡大量出血時(shí)為保證孕婦安全必須緊急終止妊娠，故早產(chǎn)發(fā)生率高分娩時(shí)的手術(shù)操作使胎盤小葉撕裂而胎兒失血，出生后常迅即死亡早產(chǎn)率高．圍產(chǎn)兒死亡率亦高前置胎盤：預(yù)防減少子宮內(nèi)膜損傷和/或子宮內(nèi)膜炎是預(yù)防的目的避免多次刮宮、引產(chǎn)或多產(chǎn)是方法戒煙、戒毒、避免被動(dòng)吸煙等對(duì)孕期出血，無論量多少均須就醫(yī)，做到及時(shí)診斷，正確處理前置胎盤：處理原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染決定方案的原則：根據(jù)陰道失血量的多少、有無休克、妊娠的周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活以及是否臨產(chǎn)等決定主要矛盾：陰道流血→危害母兒，提前終止→早產(chǎn)止血根本方法：結(jié)束妊娠前置胎盤：期待療法（不是等待）目的：減少母親出血、促進(jìn)胎兒存活、適時(shí)進(jìn)行分娩適應(yīng)癥：妊娠＜34周胎兒估計(jì)體重＜2000g、存活孕婦陰道出血不多、一般情況良好保證孕婦安全的前提下，提高圍產(chǎn)兒生存率前置胎盤：期待治療絕對(duì)臥床休息間斷吸氧，必要時(shí)鎮(zhèn)靜糾正貧血抑制宮縮促胎肺成熟嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)安危及生長發(fā)育監(jiān)護(hù)孕婦生命體征及陰道流血情況等

禁止陰道檢查及肛查前置胎盤：終止妊娠

指征：陰道出血多或期待治療中大量流血，應(yīng)以孕婦生命安全為重，不顧慮胎齡果斷終止妊娠胎兒宮內(nèi)窘迫妊娠36周以上、或胎兒成熟前置胎盤：終止妊娠

分娩方式剖宮產(chǎn)術(shù)陰道分娩緊急轉(zhuǎn)送處理前置胎盤：終止妊娠

剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥完全性前置胎盤必須剖宮產(chǎn)部分性或邊線性前置胎盤出血量較多，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能分娩者前置胎盤：終止妊娠

剖宮產(chǎn)切口選擇：目的盡快娩出胎兒，減少母兒出血

衡量子宮下段的寬度與長度觀察子宮下段的血管分布情況術(shù)中觸摸子宮下段與胎先露之間是否有海綿樣厚組織夾雜并避開之

前置胎盤：終止妊娠

剖宮產(chǎn)術(shù)中止血方法的選擇胎兒娩出后，立即加強(qiáng)宮縮，迅速徒手剝離胎盤及熱鹽水紗墊壓迫止血可吸收縫線8字縫扎開放的血竇紗布條填塞宮腔，24小時(shí)后陰道抽出結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支、子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈切除子宮

前置胎盤：終止妊娠

陰道分娩的適應(yīng)癥邊緣性前置胎盤，出血少，枕先露，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可結(jié)束分娩者陰道分娩時(shí)必須在輸液、輸血條件下，人工破膜

必要時(shí)更改分娩方式（產(chǎn)程進(jìn)展不理想、出血等）

胎盤早剝

placentaabruption定義妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離發(fā)病率：國內(nèi)0.46～2.1％，國外1～2％

誤診病例:1.先兆早產(chǎn)/胎膜早破2.先兆臨產(chǎn)3.前置胎盤4.胎盤邊緣血竇破裂胎盤早剝：病因

母體血管病變：重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變機(jī)械性因素：外傷、外轉(zhuǎn)胎位術(shù)矯正胎位、臍帶＜30cm、臍帶繞頸,羊膜腔穿刺

宮腔驟然縮小:雙胎、羊水過多子宮靜脈壓突然升高胎盤早剝：病理生理

底蛻膜出血，胎盤后血腫的形成顯性剝離或外出血隱性剝離或內(nèi)出血

混合性出血胎盤早剝：病理生理

子宮胎盤卒中Uteroplacentalapoplexy凝血功能障礙

胎盤早剝：臨床類型及表現(xiàn)

（第6版）

Ⅰ度：無癥狀和體征，根據(jù)產(chǎn)后胎盤有凝血塊及壓跡作出診斷（多見于分娩期）Ⅱ度：剝離面積1/3左右Ⅲ度：剝離面積超過1/2Ⅲa度：無合并凝血功能障礙Ⅲb度：合并凝血功能障礙

Ⅱ度：剝離面積約1／3—1／2，多見于有全身血管病變的孕婦，主要為持續(xù)性腹痛，程度與剝離面積、內(nèi)出血量有關(guān)；無陰道流血或流血不多，貧血與外出血量不成比例；檢查子宮大于孕周，胎盤附著處壓痛明顯。宮縮仍有間歇，可及胎位及胎心。Ⅲ度：剝離面積超過1/2臨床表現(xiàn)加重休克癥狀檢查子宮大于孕周，壓痛明顯，硬如扳狀，宮縮間歇期不能松弛，處于高張狀態(tài)，胎位不清，胎心不清或消失。病情嚴(yán)重出現(xiàn)凝血功能障礙胎盤早剝：輔助檢查

B型超聲檢查界限不清楚的液性暗區(qū)胎盤增厚B超確診率僅25％，該檢查主要是除外前置胎盤胎盤早剝：輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：主要了解貧血程度及凝血功能檢查腎功能、肝功能、電解質(zhì)胎盤早剝：診斷與鑒別診斷

病史：基礎(chǔ)疾病癥狀：腹痛、陰道出血體征：子宮硬與孕周不相符、壓痛、貧血與出血的關(guān)系、胎心改變凝血功能檢測：特異性纖維蛋白原下降Ⅰ型（輕型）需與前置胎盤相鑒別Ⅱ、Ⅲ型（重型）需與子宮破裂相鑒別

胎盤早剝：并發(fā)癥凝血功能障礙產(chǎn)后出血急性腎功能衰竭羊水栓塞

胎盤早剝：對(duì)母兒影響母親：手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)后出血、DIC的發(fā)生 率上升胎兒：急性胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒窒息 圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生率上升胎盤早剝：預(yù)防

積極防治基礎(chǔ)病妊娠晚期避免長時(shí)間仰臥避免外傷，外轉(zhuǎn)胎位術(shù)糾正胎位時(shí)操作必須輕羊水過多與多胎妊娠分娩時(shí)，人工破膜，避免宮內(nèi)壓驟減羊膜腔穿刺前做胎盤定位

胎盤早剝：處理1、糾正休克:

循環(huán)支持及呼吸支持及其他支持如開放靜脈通路快速補(bǔ)足血容量，使血細(xì)胞比容達(dá)30％或稍高，尿量至少30m1／h爭取輸新鮮血，補(bǔ)充凝血因子，糾正DIC吸氧等生命特征監(jiān)測，產(chǎn)科監(jiān)測等胎盤早剝：處理陰道分娩適應(yīng)癥：經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好，病情較輕以顯性出血為主，Ⅰ型（輕型）子宮頸口已擴(kuò)張，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者

胎盤早剝：處理陰道分娩注意事項(xiàng)：立即破膜，逐漸縮減子宮容積腹帶裹腹加壓，迫使胎盤不再繼續(xù)剝離產(chǎn)程進(jìn)展不理想，可靜脈滴注催產(chǎn)素密切觀察血壓、脈搏、宮底高度及胎心變化縮短第二產(chǎn)程胎兒娩出后，立即人工剝離胎盤，加強(qiáng)宮縮必要時(shí)更改分娩方式胎盤早剝：處理剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥：Ⅱ、Ⅲ型（重型）胎盤早剝初產(chǎn)婦不可能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者Ⅰ型（輕型）胎盤早剝．但出現(xiàn)胎兒窘迫者產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者陰道分娩產(chǎn)程無進(jìn)展者

胎盤早剝：處理人工剝離胎盤加強(qiáng)宮縮（按摩或熱鹽水墊濕敷子宮、使用宮縮劑）出血多，可行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎子宮胎盤卒中的處理發(fā)生DIC，應(yīng)快速輸入新鮮血．急行子宮切除術(shù)

剖宮產(chǎn)注意事項(xiàng)（胎兒娩出后）：

胎盤早剝：并發(fā)癥處理凝血功能障礙急性腎功能衰竭產(chǎn)后出血

胎盤早剝：處理凝血功能障礙的處理原則：迅速終止妊娠、阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入母血循環(huán)治療DIC：輸新鮮血，輸纖維蛋白原（纖維蛋白原<2g/L），