大腸癌肺轉(zhuǎn)移幻燈

結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的診療進(jìn)展

李文樺流行病學(xué)大腸癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道約2-7%大腸癌術(shù)后單獨(dú)發(fā)生肺轉(zhuǎn)移率文獻(xiàn)報(bào)道為1-3.7%。流行病學(xué)18%肺轉(zhuǎn)移瘤來(lái)源于胃腸道癌肺轉(zhuǎn)移是繼肝后第二常見(jiàn)大腸癌轉(zhuǎn)移部位占可治愈性手術(shù)切除后患者的10%-20%10%左右大腸癌肺轉(zhuǎn)移為孤立性病灶流行病學(xué)直腸癌肺轉(zhuǎn)移率高于結(jié)腸癌1/3發(fā)生在大腸癌術(shù)后兩年內(nèi)近2/3發(fā)生于DukesC期大腸癌轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移

淋巴轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移

臨床表現(xiàn)多居于肺外周及胸膜下，下肺為多早期無(wú)明顯癥狀（85-90%）非特異性

X線發(fā)現(xiàn)時(shí)有癥狀者仍不足50%。晚期癥狀類(lèi)似原發(fā)性肺癌咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、氣促、呼吸困難、低熱等臨床病理特征組織學(xué)特征與原發(fā)癌相似肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)目一般很少，生長(zhǎng)緩慢大多雙肺的多發(fā)性病灶，也有表現(xiàn)為單肺的多發(fā)病灶或單個(gè)病灶。診斷和鑒別診斷輔助檢查X線：早期篩查全肺CT：敏感性高3mmMRI：PET：肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查CEA（20%）腫瘤倍增時(shí)間20d40d診斷和鑒別診斷鑒別診斷原發(fā)性肺癌肺部良性病變其他繼發(fā)肺轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)移性肺癌原發(fā)性肺癌是肺部原發(fā)癌還是轉(zhuǎn)移病灶？10%為肺原發(fā)癌原發(fā)性肺癌肺轉(zhuǎn)移瘤痰細(xì)胞學(xué)培養(yǎng)40%陽(yáng)性5%陽(yáng)性肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)常增大很少增大腫塊形態(tài)不規(guī)則多變邊緣毛刺明顯下肺球形類(lèi)圓形棉絮團(tuán)狀病灶數(shù)目單發(fā)，多為一側(cè)單或多發(fā)，可累及兩肺其他部位腫瘤史無(wú)有治療1944Dr.AlfredBlalock

手術(shù)治療在孤立性肺轉(zhuǎn)移中占主導(dǎo)地位NCCN：ClinicalPracticeGuidelinesinOncology治療手術(shù)適應(yīng)癥：原發(fā)腫瘤應(yīng)已控制轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)能通過(guò)手術(shù)完全切除全身狀況良好，能耐受開(kāi)胸手術(shù)除了肺轉(zhuǎn)移外沒(méi)有局部復(fù)發(fā)或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（同時(shí)伴有肝轉(zhuǎn)移若能兩者均完全切除時(shí)除外）手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)安全性高手術(shù)死亡率0—2.5%主要死因（5項(xiàng)研究）：肺栓塞（3例），肺炎（3例），呼衰（1例），突發(fā)心衰（1例）AnnThorac

Surg2007REVIEW手術(shù)治療平均術(shù)后5年生存率48%。非根治性手術(shù)患者5年生存率0%R0或R1切除患者平均術(shù)后5年生存率可達(dá)52.5%肝肺均切除患者平均術(shù)后5年生存率31%AnnThorac

Surg2007REVIEW手術(shù)治療原發(fā)癌分期分級(jí)（9項(xiàng)）：與預(yù)后基本無(wú)關(guān)僅一項(xiàng)研究提示T1/2優(yōu)于T3/4（Melloni,2006)肺轉(zhuǎn)移灶部位（12項(xiàng)）：局部單發(fā)886例

兩側(cè)肺263例

與預(yù)后無(wú)關(guān)

AnnThorac

Surg2007REVIEW手術(shù)治療術(shù)前CEA水平：

9項(xiàng)研究示CEA高水平預(yù)后不佳

5年生存率

CEA升高18.9%（0—36%）

CEA正常59.3%（42.7—86.9%）AnnThorac

Surg2007REVIEW手術(shù)治療DFI(無(wú)病間歇期)19項(xiàng)研究平均DFI:20.0—37.5monsRena等：DFI是預(yù)后影響因素

DeMatteo等：DFI-2（兩個(gè)轉(zhuǎn)移癌間隔時(shí)間）是預(yù)后因素異時(shí)性?xún)?yōu)于同時(shí)性

DFI(mons)5年生存率%0-1122.611-3538.6>3555AnnThorac

Surg2007REVIEW手術(shù)治療手術(shù)入路（7項(xiàng)）正中胸骨劈開(kāi)，后外側(cè)剖胸切除，橫斷胸骨切口同期雙肺腫瘤楔形切除術(shù)，分期后外側(cè)切口不同手術(shù)入路對(duì)預(yù)后無(wú)影響手術(shù)方式（14項(xiàng)）肺組織楔形切除及肺段切除804例肺葉切除447例全肺切除21例Vogelsang等：楔形切除優(yōu)于解剖學(xué)肺切除（39%vs25%）余13項(xiàng)研究均未顯示術(shù)式對(duì)預(yù)后有影響AnnThorac

Surg2007REVIEW手術(shù)治療肺轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)再切除151例（10項(xiàng)）5年生存率24.5—46%兩次肺轉(zhuǎn)移切除術(shù)間隔時(shí)間14—17mons至今未有研究認(rèn)為局部復(fù)發(fā)后再切除是不良預(yù)后指標(biāo)手術(shù)指征與初次手術(shù)相似，但應(yīng)更注意肺功能的評(píng)估Kazuo報(bào)道一例大腸癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移，共行6次肺切除術(shù)，生存30個(gè)月后死亡。AnnThorac

Surg2007REVIEW手術(shù)治療同時(shí)伴肝肺轉(zhuǎn)移（460例，16項(xiàng)）5-10%大腸癌患者有肝肺轉(zhuǎn)移肝肺轉(zhuǎn)移同時(shí)出現(xiàn)發(fā)生率6.9%--30.8%同時(shí)肝肺轉(zhuǎn)移且均能切除者少，僅占肝肺轉(zhuǎn)移的5%不到影響預(yù)后因素：DFI-2、術(shù)前CEA、胸部LN侵犯先期肝轉(zhuǎn)移切除史不影響生存預(yù)后肝轉(zhuǎn)移切除史5年生存率%有30無(wú)42AnnThorac

Surg2007REVIEW手術(shù)治療131例中位隨訪6.6年肝肺轉(zhuǎn)移均手術(shù)切除的CRC首發(fā)轉(zhuǎn)移部位：65%肝，11%肺，24%同時(shí)肝肺多發(fā)肝轉(zhuǎn)移51%，多發(fā)肺轉(zhuǎn)移48%第二轉(zhuǎn)移灶切除后5年生存率31%，10年生存率15%結(jié)論：切除肝肺轉(zhuǎn)移灶提高生存預(yù)后

DFI2>1年，肝單一病灶，小于55歲預(yù)后較佳手術(shù)治療腫瘤大小和數(shù)目個(gè)別研究認(rèn)為單發(fā)轉(zhuǎn)移灶預(yù)后好于多發(fā)絕大數(shù)研究未顯示肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)目對(duì)長(zhǎng)期生存的影響腫瘤直徑大小分界與預(yù)后

5年生存率

3cm43%vs32%（Iizasa

T,Ann

ThoracSurg,2006）

3.75cm39%vs23%（VogelsangH，BrJSurg，2004）AnnThorac

Surg2007REVIEW手術(shù)治療

淋巴結(jié)清掃7.1%--30.3%轉(zhuǎn)移性大腸癌存在胸部淋巴結(jié)受侵是否同期淋巴結(jié)清掃尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)受侵是影響預(yù)后因素術(shù)前縱隔CT或經(jīng)支氣管細(xì)針穿刺了解淋巴侵及狀況縱隔淋巴結(jié)清掃能下降局部復(fù)發(fā)率

(Kamiyoshihara等28例)術(shù)前PET檢查評(píng)估肺轉(zhuǎn)移病人縱隔淋巴結(jié)受侵情況，約20%患者因?yàn)镻ET陽(yáng)性修改了手術(shù)方案

(Pastorino等86例)AnnThorac

Surg2007REVIEW治療VATS電視胸腔鏡輔助外科釹-釔-石榴石（Nd：YAG）激光輔助肺切除冷凍肺腫瘤切除治療化療全身化療

FOLFIRIFOLFOX分子靶向藥物：Bevacizumab、Cetuximab化療后再手術(shù)術(shù)后輔助介入化療：肺轉(zhuǎn)移灶栓塞化療放療主要參考文獻(xiàn)現(xiàn)代大腸癌治療學(xué)當(dāng)代大腸癌手術(shù)學(xué)現(xiàn)代胸外科治療方法AdvancedTherapyinThoracicSurgeryPfannschmidtJ,Dienemann

H,Hoffmann

H.SurgicalResectionofPulmonarymetastasesfromcolorectalcancer:AsystematicReviewofPublishedSeries.AnnThorac

Surg2007;84:324—38Miller