導(dǎo)管相關(guān)血行感染的預(yù)防與控制胡仕強(qiáng)

中風(fēng)二科

胡仕強(qiáng)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）解讀

前言全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)2010年2—3季度，在各類型重癥監(jiān)護(hù)病房共監(jiān)測(cè)病人39368人，病人總住院日數(shù)198137天，中心靜脈插管日數(shù)79553天，中心靜脈插管使用率40.15%，中心靜脈插管相關(guān)血流感染率為2.17‰。感染率最高的是胸外科ICU，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）發(fā)生率是3.79/千導(dǎo)管日，其次是綜合ICU，CRBSI發(fā)生率是2.59/千導(dǎo)管日。

--全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控信息前言CRBSI的發(fā)生，明顯增加了公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入，延長(zhǎng)了病人的住院日，增加了患者病死率。美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查顯示，2573例CRBSI患者，歸因死亡率占19%。每次感染所造成的經(jīng)濟(jì)損失，估計(jì)在34508--56000美元；每年由于中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的病人需花費(fèi)2億9千600萬－23億美元。

對(duì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)并同時(shí)采取有效的預(yù)防與控制措施應(yīng)提到議事日程。衛(wèi)生部2010年11月29日頒布了《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，對(duì)指導(dǎo)并規(guī)范導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療安全，必將發(fā)揮重要作用。前言血管內(nèi)導(dǎo)管類型血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念流行病學(xué)導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷預(yù)防消毒壓力監(jiān)測(cè)其他策略治療提綱根據(jù)插入的血管類型分為：外周靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管動(dòng)脈導(dǎo)管根據(jù)使用時(shí)間的長(zhǎng)短來區(qū)分：臨時(shí)的或短期的導(dǎo)管（在體內(nèi)留置14天以內(nèi)的導(dǎo)管）永久的或長(zhǎng)期的導(dǎo)管

（留置14天以上）

一、導(dǎo)管的分類根據(jù)插管位置分為：鎖骨下靜脈股靜脈頸內(nèi)靜脈外周血管外周置入中心靜脈導(dǎo)管臍導(dǎo)管一、導(dǎo)管的分類根據(jù)皮膚到血管的路徑分為：隧道型導(dǎo)管非隧道型導(dǎo)管

根據(jù)導(dǎo)管的長(zhǎng)度或?qū)Ч艿囊恍┨卣鞣譃椋菏欠裼星适欠褡⑷敫嗡厥欠袷褂每股毓芮粩?shù)一、導(dǎo)管的分類外周靜脈導(dǎo)管用途外周靜脈導(dǎo)管

最常用的短期血管內(nèi)裝置，通常由前臂或手的分枝血管插入。中等長(zhǎng)度導(dǎo)管

屬外周導(dǎo)管，長(zhǎng)度7.6—20.3厘米，經(jīng)由前臂肘窩到達(dá)近側(cè)的貴要靜脈或頭靜脈，但不到達(dá)中心靜脈，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)低于中心靜脈導(dǎo)管。

一、血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途中心靜脈導(dǎo)管用途非隧道式短期

經(jīng)皮插入到中心靜脈（鎖骨下靜脈、中心靜脈導(dǎo)管

頸內(nèi)靜脈、股靜脈），最常用，占

CRBSI的大多數(shù)。完全置入導(dǎo)管

通過在皮下建立隧道埋入的皮下端

口或儲(chǔ)器，具有自我封閉功能，可

經(jīng)針刺體表皮膚進(jìn)入，發(fā)生感染的

可能性較小。一、血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途中心靜脈導(dǎo)管用途肺動(dòng)脈導(dǎo)管

通過特氟綸的導(dǎo)入鞘置入中心靜脈，

平均放置時(shí)間僅為3天。外周置入

為鎖骨下靜脈及頸靜脈的導(dǎo)管插入提中心導(dǎo)管

供了選擇，一般經(jīng)過頭靜脈或肘臂靜（PICC）

脈等外周靜脈插入，并最終到達(dá)上腔

靜脈，在ICU住院患者的感染發(fā)生率與中心靜脈導(dǎo)管類似。一、血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途中心靜脈導(dǎo)管用途長(zhǎng)期中心

經(jīng)由手術(shù)植入的中心靜脈導(dǎo)靜脈導(dǎo)管

管，其隧道部分位于皮外，

滌綸鞘位于插入位點(diǎn)內(nèi)，用于

需要進(jìn)行長(zhǎng)期化療，家庭輸液

及透析的患者。一、血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途動(dòng)脈導(dǎo)管用途外周短期使用，常用于監(jiān)測(cè)危重患者的血液動(dòng)脈導(dǎo)管

動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及血?dú)馑?，發(fā)生血流感染

的風(fēng)險(xiǎn)與中心靜脈導(dǎo)管相似。通常置于

橈動(dòng)脈，也可置于股動(dòng)脈、腋窩動(dòng)脈、

肱動(dòng)脈、腿背部的脛后動(dòng)脈。一、血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途二、導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡(jiǎn)稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的定義出口部位感染隧道感染皮下囊感染導(dǎo)管相關(guān)血行感染一二三四中康醫(yī)院中風(fēng)二科院感知識(shí)培訓(xùn)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的定義一、出口部位感染(exit-siteinfection)

：指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。二、隧道感染(tunnelinfection)

：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和/或大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。三、皮下囊感染(pocketinfection)：指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥尽?/p>

中康醫(yī)院中風(fēng)二科院感知識(shí)培訓(xùn)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的定義四、導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)：

是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

中康醫(yī)院中風(fēng)二科院感知識(shí)培訓(xùn)三、流行病學(xué)感染發(fā)生率：2.9~11.3/1000導(dǎo)管日。切開留置的靜脈導(dǎo)管及帶鋼針的周圍靜脈導(dǎo)管發(fā)生率高經(jīng)皮下置入靜脈輸液及中長(zhǎng)周圍靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率低導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素很多，如在什么樣的條件下置管，選擇性還是緊急置管；與導(dǎo)管類型有關(guān)，如隧道式還是非隧道式；還與插管部位有關(guān)，是鎖骨下靜脈還是頸靜脈等。最主要的危險(xiǎn)因素是導(dǎo)管插入的持續(xù)時(shí)間，插管時(shí)的無菌水平和持續(xù)的導(dǎo)管護(hù)理。導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素引起血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素導(dǎo)管留置的時(shí)間置管部位及其細(xì)菌定植情況無菌操作技術(shù)置管技術(shù)患者免疫功能和健康狀態(tài)等因素危險(xiǎn)因素置管部位及其細(xì)菌定植情況無菌操作技術(shù)置管技術(shù)患者免疫功能和健康狀態(tài)等因素導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素導(dǎo)管相關(guān)因素導(dǎo)管的選擇導(dǎo)管的材料與感染的發(fā)生密切相關(guān)。導(dǎo)管的附加裝置附加裝置可增加污染發(fā)生率導(dǎo)管留置時(shí)間操作相關(guān)因素穿刺部位股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈無菌操作規(guī)范性操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌來源。維護(hù)時(shí)消毒不嚴(yán)格可將細(xì)菌帶入管腔。置管的熟練程度置管的熟練程度與感染發(fā)生率成反比。導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素輸液藥物配置過程中的多次加藥及穿刺均會(huì)導(dǎo)致微粒污染。消毒液污染靜脈營(yíng)養(yǎng)液等藥物因素血管內(nèi)裝置若行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)或輸入全靜脈營(yíng)養(yǎng)液，則會(huì)增加感染概率?；颊咔闆r年齡小于1歲或大于60歲、白細(xì)胞減少癥、使用免疫抑制劑、皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠(yuǎn)處感染病灶等病區(qū)因素病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護(hù)理隊(duì)伍最主要的危險(xiǎn)因素是導(dǎo)管插入的持續(xù)時(shí)間，插管時(shí)的無菌水平和持續(xù)的導(dǎo)管護(hù)理。其它與CRBSI相關(guān)的因素----導(dǎo)管的材料。聚乙烯和聚氯乙烯制成的導(dǎo)管與特氟綸、硅膠和聚亞胺脂制成的導(dǎo)管更易于病原體的黏附。因此，一些國(guó)家出售的大部分導(dǎo)管不再使用聚乙烯和聚氯乙烯。一些材料具有不規(guī)則的表面，有利于某些類型的病原體黏附，如凝固酶陰性葡萄球菌、碳酸鈣不動(dòng)桿菌、綠膿肝菌；使用這些材料制成的導(dǎo)管特別容易造成細(xì)菌的定植和繼發(fā)的感染。導(dǎo)管相關(guān)性感染的決定性因素----感染病原菌的特性與毒力。病原菌的黏附特性是導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)病的重要機(jī)理。如金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌通常黏附在導(dǎo)管表面宿主的蛋白上。另外，凝固酶陰性葡萄球菌的某些菌株可以產(chǎn)生一種細(xì)胞外的多聚糖黏液，這種黏液可以通過幫助細(xì)菌抵抗宿主的防御機(jī)制（作為一種屏障防止被白細(xì)胞吞噬和殺滅）和降低對(duì)抗生素的敏感性（在抗生素接觸到細(xì)菌細(xì)胞壁前把抗生素包圍起來）來增強(qiáng)細(xì)菌的致病性。導(dǎo)管相關(guān)性感染的決定性因素感染來源常見的感染來源：1、病原微生物沿導(dǎo)管外表侵入：多發(fā)生于早期（<7天）2、腔內(nèi)定植引起的Hub污染：多發(fā)生于>10天不常見的感染來源：1、病原微生物由血液從其它感染部位帶來的2、污染的輸入液導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)病機(jī)理插管部位周圍皮膚細(xì)菌移位生長(zhǎng)大多數(shù)CVC的感染是皮膚定植菌遷移所致。細(xì)菌來自皮膚穿刺處周圍,因穿刺道毛細(xì)血管作用使細(xì)菌具有向體內(nèi)滲入趨勢(shì),靜電作用將細(xì)菌吸附在導(dǎo)管外壁。據(jù)報(bào)道,插管后7-9天內(nèi)就可以有細(xì)菌移位生長(zhǎng)。血栓形成導(dǎo)管植入后，體表創(chuàng)面被血漿組織蛋白包裹，纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)壁沉積，細(xì)菌可粘附其上，并迅速形成生物膜包裹，免受機(jī)體吞噬，形成血栓，發(fā)展為細(xì)菌移位生長(zhǎng)和感染。細(xì)菌經(jīng)血流種植（內(nèi)源性感染）細(xì)菌來自體內(nèi)其他部位的感染灶，細(xì)菌可經(jīng)血流種植在管尖形成的纖維套中而導(dǎo)致感染。導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)病機(jī)理醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性感染常見病原體隨著時(shí)間的推移在不斷發(fā)生著變化。在美國(guó)1986－1989年間，凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌是血液感染中檢出最為頻繁的細(xì)菌，分別占全部檢出細(xì)菌的27%和16%。導(dǎo)管相關(guān)性感染常見病原體1992－1999年間的數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌是醫(yī)院獲得性血液感染中分離出最多的細(xì)菌。特別值得注意的是從ICU分離出的所有金葡中>50%對(duì)苯唑西林耐藥；腸球菌對(duì)萬古霉素的耐藥率，從1989年的0.5%增加到1999年的25.9%。導(dǎo)管相關(guān)性感染常見病原體念珠菌隨著抗真菌藥的普遍使用越來越多，從病人血液中分離出的白色念珠菌中10％對(duì)氟康唑耐藥。革蘭氏陰性菌在所有導(dǎo)管相關(guān)性血液感染中占14--19％。ICU中分離出的致病菌中產(chǎn)ESBL的腸桿菌的比例在逐漸增加，特別是肺炎克雷伯桿菌。導(dǎo)管相關(guān)性感染常見病原體病原體

1986-1989

1992-1999

（％）

（％）

凝固酶陰性葡萄球菌2737金黃色葡萄球菌1613腸球菌813革蘭氏陰性肝菌1914大腸埃希氏菌62腸肝菌55綠膿肝菌44肺炎克雷伯43念珠菌88醫(yī)院血液感染中分離出的病原體2009年北京市導(dǎo)管尖端培養(yǎng)病原體前五位：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。2009年北京市送檢血培養(yǎng)病原體前五位：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。

——北京市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進(jìn)中心導(dǎo)管相關(guān)性感染常見病原體病死率:

金黃色葡萄球菌：8.2%

凝固酶陰性葡萄球菌：0.7%

三、流行病學(xué)四、診斷臨床表現(xiàn)

快速診斷實(shí)驗(yàn)室診斷導(dǎo)管培養(yǎng)診斷血培養(yǎng)診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)置管部位紅腫、硬結(jié)或有膿性滲出醫(yī)院獲得性心內(nèi)膜炎、骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀。四、診斷實(shí)驗(yàn)室診斷快速診斷敏感性低，

四、診斷送檢方法臨床醫(yī)生首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性。按保留導(dǎo)管與否分別采取不同的送檢方法。送檢方法保留導(dǎo)管：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，并做好標(biāo)記，另外的一套則從導(dǎo)管中心采獲，兩個(gè)來源的采血時(shí)間必須接近（<5分鐘），各自做好標(biāo)記。不保留導(dǎo)管：從獨(dú)立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)。無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Marki半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)。采血方法1.消毒：采血者用速干乙醇消毒液洗手。75%的乙醇消毒培養(yǎng)瓶的橡膠塞，待干602.兩個(gè)部位采血時(shí)間接近（小于5分鐘）3.每瓶采血10ml，盡量保證兩套血培養(yǎng)采血達(dá)40ml，提高陽性檢出率。4.采血后，血培養(yǎng)瓶應(yīng)盡快送至微生物實(shí)驗(yàn)室。采血后的血培養(yǎng)瓶室溫放置不能超過2小時(shí)四、導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染包括局部感染和全身感染。血管相關(guān)性感染符合下列三條之一即可進(jìn)行臨床診斷：

（1）

靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑。

（2）沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。

（3）經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。

----國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001年版）病原學(xué)診斷：

（1）導(dǎo)管尖端(5公分)培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)≥15cfu/平板。

（2）從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)≥100cfu/ml；或細(xì)菌數(shù)相當(dāng)于對(duì)側(cè)同時(shí)取血培養(yǎng)的4—10倍;或?qū)?cè)同時(shí)取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌。

----國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001年版）四、導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷CRBSI診斷目前上沒有金標(biāo)準(zhǔn)；臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；配對(duì)血培養(yǎng)陽性時(shí)間差是診斷CRBSI最簡(jiǎn)單方法；拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示CRBSI；保留導(dǎo)管者結(jié)果解釋導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷++CRBSI可能++導(dǎo)管較外周報(bào)陽快120分鐘提示為CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍+_不能確定__不是CRBSI拔除導(dǎo)管者結(jié)果解釋導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果判斷+++CRBSI可能++__+_培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI_+++__導(dǎo)管定植菌___不是CRBSI九、CRBCI治療（一）導(dǎo)管感染的處理1.導(dǎo)管的處理：臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔出或更換導(dǎo)管的決定，這些因素主要包括：導(dǎo)管的種類、感染的程度和性質(zhì)、導(dǎo)管對(duì)于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用等。2.周圍靜脈導(dǎo)管當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管，并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)。（推薦級(jí)別：B）3.中心靜脈導(dǎo)管僅有發(fā)熱的患者（如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí)）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時(shí)送檢導(dǎo)管內(nèi)與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。（推薦級(jí)別：B）懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時(shí)合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時(shí)應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管（推薦級(jí)別：A）（一）導(dǎo)管感染的處理中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。（推薦級(jí)別：B）對(duì)于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管。（推薦一別：B）（一）導(dǎo)管感染的處理4.隧道式中心靜脈導(dǎo)管與埋置式裝置隧道式中心靜脈導(dǎo)管與埋置式裝置合并臨床感染的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性。（推薦級(jí)別：C）在隧道式中心靜脈導(dǎo)管或植入裝置并發(fā)感染，同時(shí)有導(dǎo)管出口或隧道感染，并伴有嚴(yán)重感染、血流動(dòng)力學(xué)異常、持續(xù)性菌血癥等情況，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管和去除植入裝置。（推薦級(jí)別：B）導(dǎo)管感染的處理（四）

（一）導(dǎo)管感染的處理（二）抗生素治療

1.經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療臨床診斷導(dǎo)管相關(guān)感染的患者，應(yīng)根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度和病原微生物的流行病學(xué)，選用可能覆蓋病原微生物的抗生素藥物。（推薦級(jí)別：E）2.目標(biāo)抗生素應(yīng)用及療程金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)感染，抗生素藥物治療至少2周。（推薦級(jí)別：B）一旦診斷為念珠菌導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即進(jìn)行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陽性后兩周。（推薦級(jí)別：D）（二）抗生素治療

（三）CEBSI嚴(yán)重并發(fā)癥的處理1.感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)管內(nèi)定植細(xì)菌是導(dǎo)致院內(nèi)發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的主要原因，葡萄球菌是最主要的病原菌，近年來真菌性心內(nèi)膜炎有增加的趨勢(shì)。當(dāng)發(fā)生持續(xù)的細(xì)菌血癥或真菌血癥時(shí)，應(yīng)去除導(dǎo)管或植入裝置，并且抗生素治療應(yīng)大于4周，如為真菌性心內(nèi)膜炎，抗生素療程不低于6周，必要時(shí)需外科手術(shù)治療。2.感染性血栓性靜脈炎感染性血栓性靜脈炎主要由金黃色葡萄球菌引起，其他病原微生物還包括念珠菌和革蘭陰性桿菌。目前沒有關(guān)于感染性血栓性靜脈炎適當(dāng)療程的隨機(jī)研究結(jié)果。治療主要包括：拔除導(dǎo)管、抗凝如低分子肝素（中心靜脈受累時(shí)）、外科切開引流或結(jié)扎切除受累的靜脈等，不推薦溶栓治療。抗生素療程一般4-6周。衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》已于2009年4月1日頒布，同年12月1日實(shí)施，借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，要求在有一定監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)的醫(yī)院，逐步開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，努力在臨床干預(yù)上下工夫。做好血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染監(jiān)測(cè)，首先要明確監(jiān)測(cè)的具體目標(biāo)、需要收集的資料、監(jiān)測(cè)方法、時(shí)限、資料的分析、反饋、評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等。導(dǎo)管相關(guān)性感染的監(jiān)測(cè)制定并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確職責(zé)。應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。

管理要求建立靜脈置管專業(yè)護(hù)士隊(duì)伍，提高對(duì)靜脈置管患者的專業(yè)護(hù)理質(zhì)量。評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施。逐步開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)，有效降低感染率。

管理要求導(dǎo)管相關(guān)血流感染

預(yù)防與控制----避免不必要的導(dǎo)管插入，除非有醫(yī)學(xué)指征----導(dǎo)管插入和護(hù)理要保持高水平無菌狀態(tài)----盡可能限制導(dǎo)管留置時(shí)間

----WHO導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制原則----在使用導(dǎo)管前即刻準(zhǔn)備輸液，并注意無菌操作----對(duì)進(jìn)行導(dǎo)管插入和護(hù)理的人員進(jìn)行培訓(xùn)----不要把動(dòng)脈或靜脈切開置管作為插管的常規(guī)方法

----WHO導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制原則拔除不必要的導(dǎo)管 遵守正確的導(dǎo)管插入操作方法 遵守手衛(wèi)生規(guī)范 實(shí)行適當(dāng)?shù)陌纬槐匾膶?dǎo)管 選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管插入部位遵守正確的導(dǎo)管插入操作方法 實(shí)行適當(dāng)?shù)钠つw清潔消毒 導(dǎo)管清潔 實(shí)施導(dǎo)管插入及維護(hù)的培訓(xùn)

---美國(guó)CDC 導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防對(duì)插管和導(dǎo)管維護(hù)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)。專業(yè)的“靜脈置管組”可以明顯降低導(dǎo)管相關(guān)性感染、相關(guān)并發(fā)癥和相應(yīng)的花費(fèi)?；及X腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。教育和培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容有：使用血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥、血管內(nèi)導(dǎo)管正確的置管和維護(hù)操作、適當(dāng)?shù)母腥究刂拼胧?；定期?duì)插管者的知識(shí)掌握和遵守情況進(jìn)行評(píng)估；確保ICU的護(hù)理水平等，以減少CRBSI的發(fā)生。教育和培訓(xùn)在中心靜脈導(dǎo)管置管過程中使用最大限度的防護(hù)屏障，如戴口罩、帽子、無菌手套、穿無菌手術(shù)衣、置管部位鋪大的無菌巾，與單純的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，如無菌手套和小的無菌巾相比，可以顯著降低CRBSI的發(fā)生率。使用防護(hù)屏障插管前應(yīng)徹底消毒穿刺部位。皮膚消毒的范圍要符合置管要求，消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。在插管前讓消毒劑自然風(fēng)干，再進(jìn)行置管操作。在置管和更換覆料前不要在皮膚上使用有機(jī)溶劑（如丙酮、乙醚）。嚴(yán)格皮膚消毒置管位置對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率的影響主要與發(fā)生血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)率和局部皮膚菌群的密度有關(guān)。鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)于頸靜脈和股靜脈穿刺。在成人中，用上肢血管而少用下肢血管進(jìn)行置管。手部血管比腕部和上臂的感染率低。如果合適，考慮從周圍部位插入中心血管導(dǎo)管。導(dǎo)管置管部位的選擇根據(jù)預(yù)定的置管類型和置管時(shí)間，選擇發(fā)生并發(fā)癥危險(xiǎn)度低的導(dǎo)管。特氟綸和聚亞胺脂材質(zhì)制成的導(dǎo)管較聚乙烯和聚氯乙烯制成的導(dǎo)管感染率低，但短期輸液不必要。增加導(dǎo)管的管腔數(shù)量會(huì)增加感染的危險(xiǎn)性，如有可能盡量選用單腔導(dǎo)管。選用抗微生物藥物包裹的導(dǎo)管，可以降低短期（＜10天）插管的高危病人的感染率。導(dǎo)管的選擇需要長(zhǎng)期置管（>30天）治療的病人，選用全植入的中心血管導(dǎo)管。----要求病人術(shù)前洗澡并在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行導(dǎo)管植入。----與其他外科手術(shù)操作一樣，導(dǎo)管插入局部皮膚嚴(yán)格抗菌消毒處理。導(dǎo)管的選擇----操作者進(jìn)行外科手消毒，戴帽子、口罩、無菌手套、穿無菌手術(shù)衣。----導(dǎo)管在使用過程中保持系統(tǒng)密閉，持續(xù)使用的輸液管應(yīng)每5天更換一次，間斷使用的輸液管則在每次操作時(shí)更換。輸血后及停止輸液時(shí)必須更換輸液管。導(dǎo)管的選擇在導(dǎo)管可正常使用且沒有發(fā)生局部或系統(tǒng)的并發(fā)癥時(shí)沒有必要定期更換中心靜脈導(dǎo)管。不要為了降低感染的發(fā)生率而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。避免把更換中心靜脈導(dǎo)管作為預(yù)防感染的措施。導(dǎo)管的更換每天(24小時(shí)))對(duì)置管部位情況進(jìn)行評(píng)估，透過覆料來觸診置管部位，看是否存在壓痛，如為透明覆料則直接觀察。紗布和不透明的覆料觸診后如沒有明顯的臨床感染征象則不需更換。導(dǎo)管的更換如果病人有局部壓痛或其它可能為CRBSI的表現(xiàn)，應(yīng)去除不透明的覆料并進(jìn)行觀察。懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，如病人出現(xiàn)靜脈炎的表現(xiàn)（如局部溫度升高、觸痛、紅腫、硬結(jié)、明顯延靜脈走向的條索或分泌物）或者導(dǎo)管出現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管的更換任何導(dǎo)管插入點(diǎn)處的滲出物應(yīng)行革蘭氏染色及常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，評(píng)估免疫受損的患者還應(yīng)進(jìn)行真菌和抗酸菌的培養(yǎng)。對(duì)于中心導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管，若患者出現(xiàn)難以解釋的膿毒癥，導(dǎo)管插入處出現(xiàn)紅斑或化膿時(shí)，應(yīng)予拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管的更換對(duì)于那些難以明確原因的發(fā)熱患者，如果血培養(yǎng)的結(jié)果為陽性，拔除的導(dǎo)管尖端存在明顯細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)，先前經(jīng)導(dǎo)絲更換過的導(dǎo)管應(yīng)予再次拔除并另尋新的插入點(diǎn)置入新導(dǎo)管。發(fā)生隧道感染或輸液港膿腫的患者應(yīng)予拔除導(dǎo)管，有指征時(shí)要切開引流，并在無菌血癥或真菌血癥情況下給予7—10天的抗菌藥物治療。導(dǎo)管的更換有金葡菌、假單胞菌、念珠菌感染所至透析CRBSI患者，感染的導(dǎo)管常需拔除，并從另外的解剖學(xué)位點(diǎn)置入臨時(shí)性導(dǎo)管。如果確實(shí)沒有其他可供置管的位點(diǎn)，可用導(dǎo)絲替換掉感染的導(dǎo)管。透析導(dǎo)管因CRBSI拔除后，一旦血培養(yǎng)獲得陰性結(jié)果，應(yīng)置入長(zhǎng)期用透析導(dǎo)管。導(dǎo)管的更換應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)導(dǎo)管不再需要時(shí)應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管。

在成人，短程的外周靜脈導(dǎo)管至少72-96小時(shí)更換一次來降低靜脈炎的危險(xiǎn)度。如果靜脈通路的部位有限，又沒有發(fā)生感染和靜脈炎的跡象，外周靜脈導(dǎo)管可以長(zhǎng)期留置，病人和置管部位的情況應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。導(dǎo)管的更換對(duì)于兒科病人，在適當(dāng)?shù)奈恢昧糁猛庵莒o脈導(dǎo)管直到靜脈治療結(jié)束而不需要更換，除非有并發(fā)癥（如靜脈炎或滲出）發(fā)生。如果置管時(shí)沒有保證無菌操作（如導(dǎo)管是在緊急的情況下置入的），應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。導(dǎo)管的更換運(yùn)用臨床判斷來確定是否更換那些可能成為感染源的導(dǎo)管（對(duì)于那些只有發(fā)燒一種感染征象的病人不要常規(guī)更換導(dǎo)管）。對(duì)于發(fā)生菌血癥或真菌血癥，而感染源不像是導(dǎo)管引發(fā)的病人不要常規(guī)更換中心靜脈導(dǎo)管。如果中心靜脈導(dǎo)管插管部位化膿，應(yīng)立即更換。這是感染的指征。導(dǎo)管的更換如果病人血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)，則所有的中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)立即更換，并應(yīng)懷疑發(fā)生了ＣＲＢＳＩ。對(duì)懷疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染的病人不應(yīng)使用導(dǎo)絲來更換導(dǎo)管。中導(dǎo)管的平均置管時(shí)間是7天，也可長(zhǎng)至49天。中導(dǎo)管只需在出現(xiàn)某些特殊征象時(shí)更換。導(dǎo)管的更換置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。操作者在穿刺前應(yīng)行手消毒，并堅(jiān)持正確的無菌技術(shù)。使用了消毒措施后不要再進(jìn)行置管部位的觸診。在觸摸導(dǎo)管置入部位前后應(yīng)遵守手衛(wèi)生原則。可以常規(guī)使用抗菌皂和流水洗手，也可使用快速手消毒劑。手衛(wèi)生和無菌術(shù)插管、維護(hù)以及拔除導(dǎo)管過程中應(yīng)盡量采用不接觸技術(shù)，戴干凈或無菌手套對(duì)職業(yè)安全和血源性病原體的管理是必須的。如果進(jìn)行外周靜脈置管時(shí)可以保證皮膚消毒后不再被接觸，則使用干凈的手套比使用無菌手套更為合適。在進(jìn)行動(dòng)脈或中心靜脈插管時(shí)應(yīng)使用無菌手套。手衛(wèi)生和無菌術(shù)泌尿道感染的常見致病菌更換導(dǎo)管覆料時(shí)應(yīng)戴干凈或無菌手套。所有的肺動(dòng)脈導(dǎo)管都應(yīng)使用無菌套。固定靜脈注射通路，防止導(dǎo)管移動(dòng)。置管或更換導(dǎo)管覆料過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。手衛(wèi)生和無菌術(shù)嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。堅(jiān)持無菌操作----使用無菌紗布或無菌透明、半透明的覆料覆蓋置管部位。----隧道式中心靜脈導(dǎo)管如果愈合良好則不需要使用覆料。----對(duì)于高熱、出汗較多，或局部有出血或滲出的患者，則無菌紗布比透明或半透明的覆料更為合適。導(dǎo)管部位覆料的選用應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。

---長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管患者，無菌紗布每2天更換一次，無菌透明敷料為1-2次/周更換一次。---當(dāng)置管部位覆料變潮、松動(dòng)、顯見的污染或必需查看置管部位時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。置管部位覆料的更換---隧道式或植入式中心靜脈導(dǎo)管一周更換不超過一次，直到置管部位愈合。---告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。如果采取了可降低微生物進(jìn)入導(dǎo)管的防護(hù)措施，如導(dǎo)管和連接設(shè)備用防水膜包裹則可進(jìn)行淋浴。----置管部位不使用抗菌軟膏。置管部位覆料的更換在ICU、燒傷、新生兒病房感染率高于3.3/1000置管日，使用涂洗必泰/磺胺嘧啶銀或四環(huán)素/利福平的導(dǎo)管可以體現(xiàn)出經(jīng)濟(jì)效益，而且被證實(shí)是減少CRBSI的一項(xiàng)有效措施?？股貙?dǎo)管的應(yīng)用給藥設(shè)備包括從導(dǎo)管進(jìn)入到輸液瓶瓶口插針，到連接血管內(nèi)通路的部分。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。給藥設(shè)備的維護(hù)和更換從開始給藥后給藥設(shè)備更換頻率不超過72小時(shí)是比較安全和經(jīng)濟(jì)的。在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。用來輸入異丙酚的輸液管每6-12小時(shí)更換一次。給藥設(shè)備的更換含有脂質(zhì)的液體（如三合一溶液）應(yīng)在掛瓶后24小時(shí)內(nèi)輸完。對(duì)于單獨(dú)輸入的乳劑應(yīng)于掛瓶后12小時(shí)內(nèi)輸完。如果考慮到輸液量較大需要更多時(shí)間，那么應(yīng)該在24小時(shí)內(nèi)輸完。血液和血液制品應(yīng)在掛瓶后4小時(shí)內(nèi)輸完。靜脈輸液液體的管理要求

三、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防及控制實(shí)施建議制定依據(jù)：◆

《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》衛(wèi)生部辦公廳2010.187號(hào)文件◆

《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2008.06頒布◆結(jié)合南方醫(yī)院實(shí)際情況中康醫(yī)院中風(fēng)二科院感知識(shí)培訓(xùn)三個(gè)級(jí)別◆第一級(jí)別：必須執(zhí)行◆第二級(jí)別：推薦執(zhí)行◆第三級(jí)別：不推薦執(zhí)行中康醫(yī)院中風(fēng)二科院感知識(shí)培訓(xùn)

第一級(jí)別：必