護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書書寫(shūxiě)規(guī)范精品資料病歷書寫(shūxiě)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(guīdìng)（2013年版）2014年1月1日起實行

精品資料目錄(mùlù)精品資料住院(zhùyuàn)病歷順序住院病歷應(yīng)當(dāng)(yīngdāng)按以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前記錄討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視錄、手術(shù)安全核查錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄單、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。精品資料出院病歷(bìnglì)順序住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論(tǎolùn)記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病歷討論(tǎolùn)記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（病重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。精品資料病歷(bìnglì)書寫病歷書寫的原則：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫：指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療(zhìliáo)、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療文書的行為。病歷書寫內(nèi)容:包括醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料。精品資料病歷的定性(dìngxìng)和保存病歷是具有法律效力的文件，是解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、傷害案件定性的重要舉證材料，也是醫(yī)療保險的理賠證據(jù)。門、急診病歷自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院(zhùyuàn)病歷保存時間自患者最后一次住院(zhùyuàn)出院之日起不少于30年。精品資料護(hù)理病歷書寫基本(jīběn)要求1護(hù)理文件書寫(shūxiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。2護(hù)理文件書寫(shūxiě)必須使用藍(lán)黑筆，記錄者需簽全名。實習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的人員書寫(shūxiě)的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法的護(hù)士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色水筆書寫(shūxiě)，簽于書寫(shūxiě)者的左側(cè)。3護(hù)理文件書寫(shūxiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點符號應(yīng)用準(zhǔn)確。精品資料4書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍(lán)黑筆畫雙橫線，修改者用紅筆畫雙橫線），然后更正，保持原記錄清楚可辨，并注明修改日期、時間(shíjiān)、修改人簽名，不得采用刮、粘、涂貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。5因搶救危重癥病人未能及時修改記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補(bǔ)記。并注明搶救完成時間(shíjiān)和補(bǔ)記時間(shíjiān)。6文件書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫時間(shíjiān)和日期，日期用公歷年，采用24小時制記錄，具體到分鐘。精品資料體溫(tǐwēn)單140-42之間的記錄：應(yīng)當(dāng)(yīngdāng)用紅色筆在40-42之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。2入院、死亡需按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，需在原床號后加（），并寫明新的床號、科室。死亡時間應(yīng)當(dāng)(yīngdāng)以“死亡于X時X分”的方式表述。3新入院體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次（6:00,14:00），連續(xù)三天后，體溫正常的患者每天測體溫、脈搏、呼吸1次（14:00）。精品資料體溫達(dá)到37.5及以上者、大手術(shù)(shǒushù)、病?；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次（6:00,14:00,18:00）；體溫達(dá)到38.5及以上者，每4小時測特、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23點體溫在38.5以下，2:00可以不測），體溫降至38.5以下連續(xù)三天每日測體溫3次，恢復(fù)正常3天后改為每日一次。體溫達(dá)到38.5及以上者須遵醫(yī)囑行物理或藥物降溫。精品資料降溫后若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中做相應(yīng)的記錄。體溫不升，低于35者，在35處用藍(lán)筆寫“不升”?；颊哂捎谕獬?wàichū)或拒測等原因未測體溫時，在35線以下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱向填寫“外出(wàichū)”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫兩次外出(wàichū)（6:00，14：00）。臨時外出(wàichū)回病房時一定要補(bǔ)測。精品資料如脈搏與體溫重疊，先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。脈搏短絀的患者，其心率用紅圈表示，兩次心率之間用紅直線(zhíxiàn)相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以內(nèi)畫H外畫紅圈表示，相鄰心率用紅線相連。使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以內(nèi)畫R畫藍(lán)圈表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。精品資料如呼吸與體溫(tǐwēn)重疊，先畫體溫(tǐwēn)，呼吸藍(lán)圈畫于其外。大便失禁或人造肛門用“”表示，灌腸用“E”表示。灌腸后排便一次用1|E表示。導(dǎo)尿用“C”表示。保留導(dǎo)尿，需記尿量以ml|c記錄。小便失禁用“”表示。精品資料醫(yī)囑(yīzhǔ)單醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確無誤、并在有效時間(shíjiān)內(nèi)完成，醫(yī)囑需經(jīng)兩人核對并簽名。一般情況下護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)生因搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需復(fù)術(shù)后復(fù)誦一遍，醫(yī)生確認(rèn)無誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后應(yīng)及時據(jù)實補(bǔ)記。皮試結(jié)果需雙人判斷雙人簽名。長期備用醫(yī)囑（prn)有效時間(shíjiān)在24小時以上，無停止時間(shíjiān)一直有效。精品資料臨時備用醫(yī)囑（sos)有效時間在12小時內(nèi)。日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，至下午7時自動失效;夜間的備用醫(yī)囑僅夜間有效，如夜間未用，至次晨7時自動失效。臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時醫(yī)囑處理(chǔlǐ)，如在規(guī)定的時間內(nèi)未執(zhí)行，由護(hù)士在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“未用”兩字，并在執(zhí)行欄內(nèi)簽全名。精品資料住院患者入院(rùyuàn)護(hù)理評估記錄單壓瘡者應(yīng)評估壓瘡部位、范圍及程度。采用表格形式，一律用藍(lán)黑色筆書寫，凡欄目有選項的均在評估出的選項上打“√”,若無合適選項，應(yīng)在其他欄內(nèi)描述清楚，有橫線的地方根據(jù)評估結(jié)果，填寫具體內(nèi)容，病人不需要做評估的項目劃“／”。各項內(nèi)容須由責(zé)任護(hù)士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報告（實驗室及特殊檢查項目）取得資料，不應(yīng)抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護(hù)理有關(guān)內(nèi)容應(yīng)獨立完成。經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理，社會(shèhuì)問題及其他陽性體征應(yīng)制定相應(yīng)護(hù)理計劃，根據(jù)護(hù)理計劃施行的措施和效果應(yīng)在護(hù)理單中有追蹤記錄及評價。精品資料生活(shēnghuó)自理能力評估單Barthel指數(shù)＜60分，需協(xié)助(xiézhù)完成日常工作。精品資料壓瘡風(fēng)險(fēngxiǎn)評估單患者入院后由負(fù)責(zé)護(hù)士根據(jù)《壓瘡風(fēng)險評估單》評估患者帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡的分值。黑藍(lán)色筆填寫患者的基本信息、診斷、上報時間、壓瘡類別、部位(bùwèi)、分期、范圍、填表人、填表日期等。勾選壓瘡或?qū)l(fā)生壓瘡的部位(bùwèi)及護(hù)理措施。范圍欄填寫具體部位(bùwèi)和范圍大小，具體到cm。兒童Braden-Q壓瘡風(fēng)險評分≤17分、成人患者Braden壓瘡風(fēng)險評分13—17分，每周評估1次；評分≤12分每周評估2次，建立動態(tài)評估。病情變化隨時評估。將評估日期、時間、評估、局部情況、范圍、簽名欄正確填寫，特殊情況再備注標(biāo)注。精品資料管道滑脫(huátuō)危險因素評估單管道評分總分≥13分，為管道滑脫高危人群實行動態(tài)評估。科室(kēshì)每周記錄。評估時間日期，精確到分鐘。意識和其他欄進(jìn)行描述，無法描述的在備注欄進(jìn)行填寫。精品資料住院患者(huànzhě)護(hù)理記錄單住院患者護(hù)理記錄單是護(hù)士(hùshi)遵醫(yī)囑和病情對住院患者住院期間病情變化、護(hù)理觀察、各種護(hù)理措施等客觀動態(tài)記錄。一.內(nèi)科、外科住院護(hù)理記錄單日夜間記錄一律用藍(lán)黑色筆填寫。按楣欄內(nèi)容：可別、姓名、床號、住院號填寫。日期每天只填一次，由首班填。如記錄時間跨日，則在相應(yīng)欄填寫新日期。項目內(nèi)容包括日期、時間、生命體征、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士(hùshi)簽名等。精品資料二.危重患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對患者護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)轉(zhuǎn)科的護(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、出入液量等病情觀察、治療、護(hù)理措施及效果(xiàoguǒ)、護(hù)士簽名等。病危患者應(yīng)每日統(tǒng)計出入量。白班小計出入量，夜班于次日晨7:00總結(jié)24小時出入量，并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。不足24小時則總結(jié)、填寫實際小時出入量。精品資料危重病人病情穩(wěn)定(wěndìng)醫(yī)囑停病危，可改用一般護(hù)理記錄單，頁碼接上續(xù)編，并在護(hù)理記錄結(jié)束時注明“下接XX護(hù)理記錄單”字樣。病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護(hù)理患者每小時至少記錄一次。精品資料住院病人健康教育(jiàoyù)評價健康教育評價單記錄護(hù)士對病人實施健康教育、病人對教育知識的掌握情況，以及護(hù)士、管理者、對健康的效果進(jìn)行評價。根據(jù)病人需求分內(nèi)科住院病人健康教育評價單。書寫要求住院病人健康教育及評價單分項目、教育方式、對象、評價欄、在相應(yīng)選項內(nèi)容內(nèi)打“√”。日期欄填寫月、日，如同日期完成數(shù)條宣教內(nèi)容，只須在第一行和最末行寫明日期，中間打雙點。如只有(zhǐyǒu)兩行的宣教內(nèi)容，必須兩行均寫上日期。精品資料各種告知(ɡàozhī)同意一、入院告知入院病人告知書是護(hù)理人員向新入院病人介紹病區(qū)工作人員、病區(qū)環(huán)境、住院制度等內(nèi)容，并由患者或家屬簽字認(rèn)可告知程序以履行的書面告知形式。書寫內(nèi)容及要求入院告知應(yīng)介紹病區(qū)工作人員，如科室主任、護(hù)士長、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、同室病友等。應(yīng)告知病區(qū)環(huán)境、住院須知(xūzhī)及規(guī)章制度。如病區(qū)環(huán)境、設(shè)施，作息時間，陪護(hù)探視制度，開水。飲食供應(yīng)，呼叫系統(tǒng)的使用，緊急系統(tǒng)的使用，緊急逃生路線，病房管理要求，住院安全措施等。精品資料應(yīng)告知治療、護(hù)理、檢查時間安排。如治療、檢查、查房、服藥時間等。應(yīng)告知患者相關(guān)知識信息后及時(jíshí)讓患者家屬在告知書上簽名及日期，以確認(rèn)告知過程已履行。精品資料約束告知對伴有興奮、躁動、自傷等無法配合治療表現(xiàn)的病人，由醫(yī)生下達(dá)零時醫(yī)囑，清醒患者向其本人解釋約束的目的，神志不清或躁動患者向