運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)定(簡(jiǎn))

運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)定

廣東省人民醫(yī)院呼吸科黃思賢2/4/20231肺―細(xì)胞氣體運(yùn)輸機(jī)制2/4/20232

運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)定

(CardiopulmonaryExerciseTesting，CPET)

是指伴有代謝測(cè)定(攝氧量VO2，二氧化碳排除量VCO2等氣體交換指標(biāo)）的心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)驗(yàn)，不同于一般的只是單純觀察心電圖ST-T的變化或心律變化的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；也不同于靜態(tài)肺功能。心血管系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)的基本功能是維持細(xì)胞呼吸。CPET是綜合心與肺，在一定功率負(fù)荷下測(cè)出VO2及VCO2等代謝指標(biāo)、通氣指標(biāo)及心電圖變化。所以它反映細(xì)胞呼吸功能的變化。

2/4/20233

心臟病學(xué)家WeberKT指出“心臟病學(xué)家和肺病學(xué)家不是把注意力集中于左心室，就是把注意力集中于肺泡。這種局限性不能恰當(dāng)?shù)乩斫夂洼^全面地觀察心肺單元”，因而提出“心肺單元”的概念。呼吸病學(xué)家WassermanK更進(jìn)一步提出“單獨(dú)給心或肺增加負(fù)荷是不可能的，所有的運(yùn)動(dòng)均需要心臟功能和肺臟功能的協(xié)調(diào)，以及周?chē)h(huán)和肺循環(huán)的協(xié)調(diào)作用來(lái)完成生存和工作所需要的氣體交換作用”，并強(qiáng)調(diào)外呼吸―細(xì)胞呼吸正常耦聯(lián)（Normalcouplingofexternaltocellularrespiration）即肺-心-活動(dòng)肌群，因而它反映人體的最大有氧代謝能力和心肺儲(chǔ)備能力，特別強(qiáng)調(diào)心肺聯(lián)合功能測(cè)定(見(jiàn)圖1)。

2/4/20234肺-心-運(yùn)動(dòng)肌群的氣體運(yùn)輸機(jī)制O2CO22/4/20235圖1運(yùn)動(dòng)心肺偶聯(lián)機(jī)制（引自WassermanK）2/4/20236

氣體交換處于動(dòng)態(tài)平衡細(xì)胞內(nèi)QO2與呼出氣體VO2是處于動(dòng)態(tài)平衡的QO2=VO2,QCO2=VCO2血管內(nèi)VO2與肺泡內(nèi)VO2是處于動(dòng)態(tài)平衡的VO2max=C.Omax×(C(a-v)O2)VO2max=VEmax×(FiO2-FeO2)呼吸商RQ與氣體交換率R是處于動(dòng)態(tài)平衡的RQ=R;RQ=QCO2/QO2R=VCO2/VO22/4/20237常用參數(shù)意義和正常值

2/4/20238一、耗氧量（Oxygenconsumption，QO2）與

攝氧量（Oxygenuptake，VO2）

機(jī)體一定時(shí)間內(nèi)消耗的氧氣量稱(chēng)為耗氧量，反映

細(xì)胞中氧的利用程度，包括運(yùn)動(dòng)中肌肉細(xì)胞氧的利

用情況。

經(jīng)肺泡與肺血流攝取的氧量稱(chēng)為攝氧量。

通常情況下供氧需氧平衡，攝氧量即為耗氧量，

通過(guò)血液循環(huán)將氧輸送至運(yùn)動(dòng)肌群。

單位以L/min或ml/min/kg表示，是用氣體分析

法來(lái)測(cè)定的。

2/4/20239（一）最大攝氧量VO2max

（MaximalOxygenUptake）：

指在運(yùn)動(dòng)的最后階段，即竭盡全力階段，循環(huán)和呼吸系統(tǒng)發(fā)揮最

大作用時(shí)每分鐘所能攝取的氧量。此時(shí)隨著功率的增加，VO2不再增

加而形成一個(gè)平臺(tái)，相鄰兩次（1分鐘內(nèi)）VO2差值<150ml/min-1,

稱(chēng)為VO2max。亦可用公斤攝氧量<2ml·kg-1·min-1表示，消除了體重的影

響。通常也稱(chēng)為最大耗氧量、最大有氧代謝能力等。其計(jì)算公式為：

VO2max=COmax×(C（a—v）O2)

⑴

VO2max=VEmax×(FiO2-FeO2）

⑵

由公式（1）可以看出，每分鐘最大攝氧量取決于循環(huán)系統(tǒng)的功能，

主要是心排出量，反映循環(huán)系統(tǒng)氧轉(zhuǎn)運(yùn)的能力，

由公式（2）可以看出，每分鐘最大攝氧量也取決于呼吸系統(tǒng)的功

能，主要是每分鐘最大通氣量，反映呼吸系統(tǒng)通氣能力。

因而呼吸和循環(huán)受限均是其影響因素。VO2max

減少，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)耐量

下降。

其數(shù)值大小與運(yùn)動(dòng)方式有關(guān),如平板運(yùn)動(dòng)VO2max比踏車(chē)運(yùn)動(dòng)高5%-11%。2/4/202310(二)峰值攝氧量VO2peak(peakormaximumoxygenuptake)：

指運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)攝氧量的最高值，正常人VO2peak

與VO2max

二者數(shù)值接近，因最大運(yùn)動(dòng)平臺(tái)極難出現(xiàn)，峰值攝氧量可以

近似認(rèn)為是最大攝氧量。

(三)癥狀限制最大攝氧量（VO2maxsymptomlimited）：

通常指患者的運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)為各種癥狀所限，如呼吸困難、心悸、

心絞痛、血壓過(guò)高和心電圖異常等,不能達(dá)到竭盡全力的極量

運(yùn)動(dòng)階段，此時(shí)測(cè)出的峰值攝氧量即為癥狀限制最大攝氧量。

2/4/202311VO2max,PeakVO2

2/4/202312三、無(wú)氧閾(Anaerobicthreshold,AT或VO2AT)

指運(yùn)動(dòng)時(shí)有氧供能尚未需要無(wú)氧代謝補(bǔ)充供能

時(shí)的最大VO2值，即尚未發(fā)生乳酸性酸中毒時(shí)的最高

VO2,反映了機(jī)體耐受負(fù)荷的潛能,同時(shí)也反映了乳酸

鹽和乳酸鹽/丙酮酸比率在肌肉和動(dòng)脈血中增加,它

取決于無(wú)氧代謝時(shí)乳酸產(chǎn)量，是運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)氧代謝能

力的標(biāo)志。

用于運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、生理及航空醫(yī)學(xué)

等方面。2/4/202313

ATV-Slope

VCO2,VO2

A

正常反映

斜率=1

S1，S2

B異常反映

①弱體質(zhì)，心臟病

②McArdle’sdisease

糖原代謝?、跣?/p>

（肌型，缺少磷酸化酶）

2/4/202314

AT

通氣當(dāng)量法

2/4/202315

AT2/4/202316VO2max和AT的臨床意義

VO2max

和AT

可以識(shí)別疾病的嚴(yán)重程度,預(yù)測(cè)最大心排出量,客觀評(píng)價(jià)患者功能容量,故用以標(biāo)誌心功能損害程度。直接測(cè)定VO2max需要進(jìn)行力竭運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),易受主觀客觀因素的影響，對(duì)心肺疾患患者或老年人具有一定危險(xiǎn)性。當(dāng)前臨床傾向亞極量運(yùn)動(dòng)。對(duì)慢性心肺功能不全的患者測(cè)定AT更有意義，更能反映心功能狀況。反映組織灌注的變化AT較VO2max敏感，且相對(duì)與用力無(wú)關(guān)。VO2max同受心血管儲(chǔ)備功能及肌肉利用氧能力的影響，代表循環(huán)系統(tǒng)輸送氧的能力。而運(yùn)動(dòng)耐力較多取決于肌肉線粒體利用氧的能力,與AT關(guān)係較密切.2/4/202317

VO2max與AT最重要的一個(gè)方面是可根據(jù)其數(shù)值確定運(yùn)動(dòng)者的心功能狀態(tài)，不同于NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分級(jí)。心功能分級(jí)系根據(jù)

WeberKT標(biāo)準(zhǔn)，按VO2max/kg及AT分級(jí)：

心功能分級(jí)(ml·min-1·kg-1)

VO2max/kgATA級(jí)

>20>14B級(jí)

16-2011-14C級(jí)

10-168-11D級(jí)

<10<82/4/202318(六)美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)肺功能不全分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2000年）

表1.美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)肺功能不全分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2000年）肺功能指標(biāo)一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)（功能減損（功能減損（功能減損（功能減損

0%～9%）10%～25%）26%～50%）51%～100%)FVC≥正常低限60～7951～59≤50FEV1≥正常低限60～7941～59≤40DLco≥正常低限60～7941～59≤40VO2/kg≥2520～2515～20152/4/202319四、心率與攝氧量

正常情況下，隨著運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加，心輸出量與心率呈線

形遞增。而心臟病患者由于心搏出量減低，隨著VO2的增

加，心率呈陡直上升；冠狀動(dòng)脈供血不足之患者由于心

肌缺血，VO2通常隨著功率的增加緩慢遞增，因而心輸出

量不能與負(fù)荷增加同步；肺血管病時(shí)，由于肺血管壓力

增加，左心室輸出量減低，也表現(xiàn)為隨負(fù)荷增加，心率

增加呈陡直反映(見(jiàn)圖5)。

2/4/202320HR

VO2

2/4/202321六、血壓

動(dòng)脈血壓決定于心輸出量和末梢血管阻力，運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于心排出量大幅度增加，收縮壓上升，上升程度與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、心排出量密切相關(guān)。正常情況下，運(yùn)動(dòng)量越大，血壓越高。收縮壓增加大于舒張壓的增加，而由于運(yùn)動(dòng)時(shí)外周總阻力下降，舒張壓通常不變或稍下降。運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓不能正常上升反而下降表明左心室功能低下，要警惕冠心病心肌缺血的發(fā)生。

當(dāng)運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓高于240mmHg（我院為220mmHg）、舒張壓高于115mmHg時(shí)運(yùn)動(dòng)要立即停止。

正常情況下,最大運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓可升至180-220mmHg、舒張壓

可升至70-90mmHg，若舒張壓升高超過(guò)15mmHg，要警惕隱性高血壓。

2/4/202322七、反映通氣變化的幾個(gè)指標(biāo)：

1.潮氣量（VT）與深吸氣量（IC）的比值（VT/IC）

運(yùn)動(dòng)時(shí)正常人VT通常小于靜息時(shí)IC的70%，VT/IC罕見(jiàn)超過(guò)0.8。由于VC

測(cè)定影響因素較多，

VT/IC比

VT/VC更有價(jià)值。

2/4/2023232.通氣量(VE)、最大運(yùn)動(dòng)通氣量(VEmax)與呼吸頻率（RR）

VE常指每一分鐘進(jìn)入或從肺中排出的氣體量。等于VT與RR的乘積。隨著運(yùn)動(dòng)量的增加V?E呈不同程度的增加。VE與患者身高、年齡、性別、死腔通氣等有關(guān)。

VEmax是指極量運(yùn)動(dòng)時(shí)的通氣量。安靜時(shí)VE為5-8L/min,最大運(yùn)動(dòng)時(shí)VEmax可達(dá)70-120L/min。無(wú)氧閾以下的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，通氣量與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷呈線性相關(guān)。無(wú)氧閾以上運(yùn)動(dòng)負(fù)荷,通氣量與VO2呈非線性關(guān)系,通氣量增加超過(guò)了攝氧量的增加。

RR是指呼吸頻率,正常人最大運(yùn)動(dòng)時(shí)RR可達(dá)34-46bpm，很少超過(guò)50

bpm。2/4/202324

3.呼吸儲(chǔ)備（BR）

反映最大運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大呼吸能力，BR降低通常為運(yùn)動(dòng)受限的因素之一，由于通氣功能障礙，通氣能力減低（MVV低）所致。故限制性或阻塞性肺疾患常導(dǎo)致低BR(見(jiàn)圖8),而因心血管因素運(yùn)動(dòng)受限者

BR升高。

公式BR=（MVV-VEmax）或

（MVV-VEmax)/MVV%

（正常值：38±22L/min，或20-50%）

2/4/202325VT,IC,VE,MVV,BR

2/4/202326MVV與運(yùn)動(dòng)中潮氣流量-容積環(huán)（extFVL）比較1.左圖，MVV為自主性，在MFVL中，位于FRC之上，是在高肺容量部位進(jìn)行，EELV增加，EILV接近TLC，于高彈性負(fù)荷下呼吸，在一開(kāi)始呼氣就要用較高胸內(nèi)壓以獲取高流量，是處于用力依賴(lài)部分，呼吸功增加。它不能提供通氣受限類(lèi)型。2.右圖，實(shí)際運(yùn)動(dòng)之呼吸類(lèi)型，最大運(yùn)動(dòng)時(shí)EELV降低，extFVL在MEFV中是在肺胸壓力/容積曲線的最佳部位下進(jìn)行，呼吸功低。2/4/202327八、V/Q不均的測(cè)定（一）死腔通氣：生理死腔與潮氣量比值（VD/VT）

正常值：男性<40歲，

靜息時(shí)≤0.40，

AT時(shí)≤0.25，

最大運(yùn)動(dòng)時(shí)≤0.21；

男性>40歲，

靜息時(shí)

0.30±0.08，

AT時(shí)

0.20±0.07，

最大運(yùn)動(dòng)時(shí)

0.19±0.07。

A正常V/Q≈0.8B靜-動(dòng)脈分流V/Q0.8C死腔通氣V/Q0.82/4/202328V/Q不均,VD/VT

2/4/202329（二）肺泡-動(dòng)脈氧分壓差[P(A-a)O2]

PaO2正常值：休息時(shí)約為80mmHg以上，最大運(yùn)動(dòng)時(shí)稍有升高。P(A-a)O2正常值：

20-39歲

靜息為8mmHg，

AT時(shí)為11mmHg，最大運(yùn)動(dòng)為15mmHg；

40-69歲

靜息為6-20mmHg，

AT時(shí)為10-24mmHg，最大運(yùn)動(dòng)為10-28mmHg。

2/4/202330P(A-a)O2

2/4/202331(三)動(dòng)脈血與潮氣末二氧化碳分壓差P(a-ET)CO2

P(a-ET)CO2反映V/Q不均、肺泡死腔變化。PETCO2是肺泡內(nèi)最高的PCO2，而動(dòng)脈PCO2代表的是平均肺泡PCO2，運(yùn)動(dòng)時(shí)因CO2產(chǎn)量增加，運(yùn)送到肺的

CO2增加，由于呼氣時(shí)新鮮空氣不稀釋肺泡內(nèi)氣體，此時(shí)的肺泡PETCO2接近靜脈PCO2，PETCO2明顯高于PaCO2。

運(yùn)動(dòng)時(shí)PETCO2高于PaCO2,P(a-ET)CO2為負(fù)值-4mmHg左右。

休息時(shí)稍呈正值，PaCO2高于PETCO22mmHg左右。

2/4/202332PaCO2,PETCO2

2/4/202333P(a-ET)CO2

2/4/202334（四）

二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2）氧通氣當(dāng)量（VE/VO2）

二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2）

VE/VCO2是死腔通氣的指標(biāo)之一。顯示排除1升CO2所需的通氣量，反映通氣效率。計(jì)算公式：VE/VCO2=K/[PaCO2×(1-VD/VT）]公式中可以看出：1、當(dāng)VD/VT增大時(shí)，VE/VCO2隨之增加；2、過(guò)度通氣時(shí)，PaCO2下降，VE/VCO2增加。正常值在AT點(diǎn)時(shí)，VE/VCO2約為29±4.3。若升高，表明過(guò)度通氣、死腔增加。

2/4/202335

氧通氣當(dāng)量（VE/VO2）指攝入或消耗1升氧量所用的通氣量。VE/VO2反映氧提取效率，運(yùn)動(dòng)時(shí)其最低點(diǎn)反映無(wú)氧閾的位置，是確定無(wú)氧閾最敏感的指標(biāo)，也反映化學(xué)感受器的敏感度。當(dāng)化學(xué)感受器不敏感時(shí)，V?E/V?O2到運(yùn)動(dòng)終末時(shí)才下降。

COPD

時(shí)V/Q不均，運(yùn)動(dòng)最大耗氧量減低，VE/VO2就增加；

代酸時(shí)，通過(guò)過(guò)度通氣代償酸中毒，因而VE/VCO2也增加。

過(guò)度通氣的氣體代謝特點(diǎn)是VD/VT升高,PaCO2減低,VE/VCO2

及VE/VO2增加。正常值在AT點(diǎn)時(shí)，VE/VO2約為26.5±5.4。

2/4/202336VE/VCO2,VE/VO2

2/4/202337九、最大二氧化碳產(chǎn)量（VCO2max）反映機(jī)體清除代謝產(chǎn)物二氧化碳的量。在遞增運(yùn)動(dòng)初始階段，隨著運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的增加，VCO2也不斷增加，增加幅度近似于耗氧量的增加。一旦到達(dá)無(wú)氧閾，VCO2增加比VO2增加要快，這時(shí)就需要HCO3-/H2CO3緩沖機(jī)制來(lái)調(diào)節(jié)。

最大運(yùn)動(dòng)時(shí)VCO2可增加到約為正常靜息時(shí)的20倍左右。

2/4/202338觀察指標(biāo)可分為三大類(lèi)：1.反映運(yùn)動(dòng)耐量以及心功能的指標(biāo)

VO2max、VO2max/kg、AT、MET、VO2/HRmax、HRRmax、R、RQ

以及ΔVO2/ΔW等；

2.反映通氣功能的指標(biāo)

BR、VEmax、VTmax、RRmax

、VT/IC以及F/V環(huán)等；

3.反映氣體交換的指標(biāo)

PaO2、P(A-a)O2、PaCO2、PETCO2、P(a-ET)CO2、VE/VO2、VE/VCO2、以及VD/VT等。2/4/202339

表1.CPET各參數(shù)正常值范圍（最大運(yùn)動(dòng)時(shí)）

參數(shù)

正常范圍

攝氧量

VO2max>84%預(yù)計(jì)值

AT>40%VO2maxpred

ΔVO2/ΔWR>8.29ml/min.w-1(10.3±1.0)

心血管反應(yīng)

VO2/HR（O2pulse）

>80%predHRreserve<15bpmHRresponse<50bpmBP<220/90mmHg

通氣反應(yīng)

DImax

VEmax/MVV<75%

BRmaxMVV-VEmax>11LRR<50bpmVT/VC<55%VT/IC<80%

氣體交換

VE/VCO2@AT<34VE/VO2@AT<30VD/VT<0.28P(a-ET)CO2<0PaO2>80mmHgP(A-a)O2<35mmHgSaO2<4%2/4/202340運(yùn)動(dòng)心肺功能試驗(yàn)的臨床應(yīng)用

2/4/202341一、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在臨床上廣泛開(kāi)展已有數(shù)十年歷史，主要用于：

1.評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)受限的病理生理、功能損害的嚴(yán)重程度；

2.呼吸困難的鑒別診斷（心、肺、肺血管等）；

3.評(píng)定心血管和肺疾患治療方式的效果；

4.評(píng)估外科大手術(shù)的危險(xiǎn)性及預(yù)后；

5.評(píng)估器官移植生存潛能（心臟移植、肺移植等）；

6.康復(fù)醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)處方個(gè)體化制定；

7.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、訓(xùn)練方案的制定；

8.勞動(dòng)力評(píng)定。

2/4/202342各種疾患運(yùn)動(dòng)心肺功能試驗(yàn)特征性反映機(jī)制2/4/202343二、運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)定對(duì)呼吸困難的鑒別診斷2/4/202344

（一）原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)定參數(shù)項(xiàng)目例1例2

預(yù)計(jì)值實(shí)測(cè)值預(yù)計(jì)值實(shí)測(cè)值Wmax6480VO2max17288221587740HRmax196136184163VO2/HRmax8.868.54.5VO2AT>691570>631501VO2AT/VO2maxpred>4032.9>4031.7BPrest81/5190/64max96/72132/70VEmax67.551.9VTmax1.41.41RRmax4837BRmax>1526.4>1519.1PaO2rest,max缺,10.110.4,10.5P(A-a)O2rest,max缺,5.74.5,6P(a-ET)CO2rest,max

缺,缺,-0.25,+0.23VD/VTrest,max0.50,0.580.24,0.41HCO3-rest,max缺,16.123.6,16.5VE/VCO2atAT95462/4/202345（二）COPD與MVD運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)定比較

2/4/202346二、阻塞性肺疾患CPET特點(diǎn)

COPD

V?/Q?比例失調(diào)

呼吸功

VD/VTPaO2

，pH

氣流阻塞

彈性回縮力

通氣需要

通氣能力

運(yùn)動(dòng)限制（呼吸困難）

圖

13.COPD患者運(yùn)動(dòng)受限的機(jī)制示意圖2/4/202347呼氣流量受限的程度VFL，extFVL，MFVL1.呼氣流量限制百分率VFL/VT%<25%VT(extFVL)2/4/202348呼氣流量受限的程度VFL，extFVL，MFVL2.FRC被動(dòng)呼氣末肺容積

EELV動(dòng)態(tài)的FRC，取決于呼氣肌和吸氣肌復(fù)原互補(bǔ)和同步。EELV

的下降需最佳化吸氣肌長(zhǎng)度和呼氣肌復(fù)原，保持extFVL在肺壓力/

容積環(huán)的線性部分，同時(shí)降低呼吸時(shí)胸壁的彈性負(fù)荷，以維持較低

EILV/TLC，保持VT恒定。

EELV反映肺和胸壁壓力流速關(guān)系。

EELV=TLC-IC，EELV/TLC，VC-IC。最大運(yùn)動(dòng)時(shí)EELV降低。2/4/202349呼氣流量受限的程度VFL，extFVL，MFVL3.EILV潮氣吸氣末肺容積，彈性負(fù)荷指標(biāo)，通常以EILV/TLC，

EILV/VC，VT/IC表示。

當(dāng)EILV接近TLC時(shí)，肺的順應(yīng)性下降，吸氣彈性阻力增加。

EILV/TLC超過(guò)90%時(shí)，是通氣受限的一個(gè)標(biāo)志。運(yùn)動(dòng)中EILV增加是為了保持較大的VT。在呼氣流速受限情況下EILV不能增加說(shuō)明發(fā)生吸氣肌疲勞，無(wú)力。此時(shí)只有通過(guò)加快呼吸頻率增加通氣量。2/4/202350COPD患者M(jìn)FVL與extFVLCOPD患者運(yùn)動(dòng)一開(kāi)始EELL最大運(yùn)動(dòng)時(shí)VFL/VT80%VTEILV2/4/202351負(fù)壓呼氣法(Negativeexpiratorypressure,NEP)

―評(píng)估呼氣流量受限NEP后正常人呼氣流量增高COPD患者呼氣流量無(wú)改變或一過(guò)性釘子狀升高2/4/202352肺間質(zhì)纖維化2/4/202353ILD患者M(jìn)FVL與extFVLILD患者低運(yùn)動(dòng)量時(shí)

EILV最大運(yùn)動(dòng)時(shí)呼氣流量受限

EILV/TLCEILV接近TLCEELV變化不大2/4/202354(三)呼吸困難運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)驗(yàn)的特征性反映項(xiàng)目心臟病慢阻肺肺間質(zhì)肺血管病肥胖用力不足纖維化VO2max↓↓↓↓↓(實(shí)際wt)↓HRRN↑↑Nor↑Nor↑Nor↑(VO2/HR)max↓↓↓↓N↓BRN↓↓NNor↑Nor↑AT↓Nor↓Nor↓↓NNVT/ICNN↑NNNRRNN↑NNNVE/VCO2(atAT)Nor↑↑↑↑NNPaO2N↓↓↓NNP(A-a)O2N↑↑↑NNP(a-ET)CO2N↑↑↑NNVD/VT↑↑↑↑NNECGabnNNNNNIC↑↓↓ExtFVL

受限受限Nor受限受限EELV↓↑NEILV↓↑↑△VO2/△WR↓N↓↓N(左移)NEP呼氣流量受限2/4/202355三、運(yùn)動(dòng)心肺功能在外科手術(shù)的應(yīng)用

Older報(bào)告了60歲以上老年腹腔大手術(shù)患者187例,用運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)氧閾(AT,ml/kg.min-1）＞11和＜11為界,對(duì)心力衰竭分級(jí)，發(fā)現(xiàn)AT＞11者病死率為0.8%；＜11者為18%。

ECG已有心肌缺血者，AT<11病死率為42%，>11者病死率為4%，差異顯著。

2/4/202356運(yùn)動(dòng)心肺功能在外科手術(shù)的應(yīng)用

氧的供需在外科手術(shù)負(fù)荷與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷之間主要區(qū)別在于全身氧的提取率(globaloxygenextractionratio,OER)即(CaO2-CvO2)/CaO2。老年患者運(yùn)動(dòng)時(shí)OER為50%時(shí)是在近無(wú)氧閾處。外科大手術(shù)OER罕見(jiàn)越過(guò)35-46%，通常在30%左右。在相同攝氧量情況下，外科手術(shù)后心排出量比運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下多65-70%，即外科手術(shù)低OER需高心排出量。

大手術(shù)后平均攝氧量（VO2max/kg）約4.5-5，也達(dá)6-7。因此運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下AT不能達(dá)到8.5-11.5就不能滿足大手術(shù)需氧量增加和繼之引起的心排出量增加，以適應(yīng)手術(shù)時(shí)高代謝狀態(tài)和術(shù)后的組織修復(fù)。2/4/202357胸科手術(shù)或上腹部大手術(shù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷測(cè)驗(yàn)

VO2max/kg>20

罕見(jiàn)并發(fā)癥

10-15高?；颊?/p>

<10

病死率接近30%，并發(fā)癥發(fā)生率接近45%AT>11

危險(xiǎn)性低（>基礎(chǔ)代謝2倍以上）

<11

危險(xiǎn)性高

最近Bolliger等認(rèn)為VO2max%(VO2max/VO2maxpred%）相對(duì)值更具優(yōu)越性。因VO2max絕對(duì)值沒(méi)有用性別、年齡作校正。

建議：

VO2max%>75%，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，可耐受手術(shù)；

VO2max%<60%，肺葉切除危險(xiǎn)性大，應(yīng)盡量避免作一葉以上肺葉切除；

VO2max%<40%，不適宜作任何剖胸術(shù)。2/4/202358肺切除手術(shù)前VO2max參考值

綜觀1980年至2000年以來(lái)VO2max%75%或VO2max20ml/kg?min-1

可承擔(dān)肺切除手術(shù);VO2max%60%或VO2max15ml/kg?min-1

可接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);VO2max%43%或VO2max10ml/kg?min-1

慎重考慮手術(shù)切除范圍。VO2max%<60%或VO2max10ml/kg?min-115ml/kg?min-1高危患者；VO2max%<43%或VO2max<10ml/kg?min-1

禁忌手術(shù)。此標(biāo)準(zhǔn)維持手術(shù)病死率1.5%-4%，手術(shù)并發(fā)癥11%20%之間。

此外,VO2max1000ml可接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),VO2max<1000ml相當(dāng)VO2max<15ml/kg?min-1高危。2/4/202359心臟移植手術(shù)與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷測(cè)驗(yàn)1.MillerLW1998年推薦心臟移植患者peakVO2<15ml/kg?min-1

或peakVO2%<55%應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估考慮移植手術(shù)。2.SchwaiblmairM等1999年報(bào)告肺和心肺移植103例

(SLT46例,DLT32例,HLT25例)

術(shù)前peakVO2(10.4±3.8)ml/kg?min1,VO2max%(34±12)%,

術(shù)后(短期)peakVO2(13.1±3.4)ml/kg?min-1明顯上升;VD/VT,VE/VCO2,P(A-a)O2明顯下降。穩(wěn)定期心力衰竭患者如有移植手術(shù)適應(yīng)癥,應(yīng)不失時(shí)機(jī)進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷測(cè)驗(yàn)或6MWT作為優(yōu)先手術(shù)參考。一般認(rèn)為:

peakVO2<10ml/kg?min-1

屬極高危,應(yīng)最優(yōu)先移植手術(shù);

peakVO218ml/kg?min-1

者2年預(yù)后良好;

peakVO210ml18ml/kg?min-1者生存期不確定。心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷測(cè)驗(yàn)作為外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層很有意義。

2/4/202360

運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)定可客觀評(píng)價(jià)心肺系統(tǒng)對(duì)需氧增加時(shí)的反應(yīng)，可測(cè)定心血管儲(chǔ)備和在負(fù)荷下心排出量增加的能力。運(yùn)動(dòng)測(cè)驗(yàn)攝氧量能反映心功能及氧的運(yùn)輸，代表心臟儲(chǔ)備能力。同樣AT的測(cè)定反映循環(huán)系統(tǒng)維持氧運(yùn)輸?shù)哪芰Γ遗c患者用力無(wú)關(guān)。它關(guān)系到圍手術(shù)期ATP有氧代謝內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。對(duì)心肺功能不全，靜態(tài)肺功能認(rèn)為不宜手術(shù)但又必須手術(shù)者，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷測(cè)驗(yàn)將圍手術(shù)期屬高危患者與低?；颊邊^(qū)別開(kāi)，甚至只需測(cè)定AT即可，遠(yuǎn)不需達(dá)到極量運(yùn)動(dòng)。2/4/202361四、心臟康復(fù)

1.心臟病患者心力衰竭患病率，病死率均很高。

20年前治療以臥床使心臟休息為主，休息可改善急性或不穩(wěn)定心力衰竭的血液動(dòng)力學(xué)和降低心室容量；目前主張納入康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練課程，結(jié)果是增加了運(yùn)動(dòng)耐力和改善了生活質(zhì)量，運(yùn)動(dòng)可改變心力衰竭臨床過(guò)程。很多研究報(bào)告指出運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可使peakVO2增加12%31%。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的基本目的是制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的安全范圍，安撫患者及家屬，確定產(chǎn)生心律失常和心肌缺血的閾值，選擇治療方法和制定運(yùn)動(dòng)處方。

2/4/202362美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)推薦穩(wěn)定期CAD，穩(wěn)定期心血管病即穩(wěn)定期心力衰竭患者其①AHA分級(jí)B級(jí)或C級(jí)；NYHA分級(jí)1級(jí)或2級(jí)；運(yùn)動(dòng)耐力5-6METS;EF=40-60%，休息與分級(jí)運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)心絞痛/缺血者，在醫(yī)學(xué)監(jiān)督和EKG監(jiān)護(hù)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)。②中危?高危AHA分級(jí)D級(jí)；NYHA分級(jí)3級(jí)；運(yùn)動(dòng)耐力<6METS;EF<30%,運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)心絞痛或缺血(ST壓低4.0mm)者,在康復(fù)運(yùn)動(dòng)期間，持續(xù)ECG監(jiān)護(hù)和醫(yī)學(xué)監(jiān)督，直到確保安全已建立為止。因此，準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)處方前，超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心室功能，

呼出氣體分析peakVO2是很有幫助的。AHA將D級(jí)列入心臟康復(fù)，應(yīng)考慮中國(guó)國(guó)情，種族和個(gè)體差異，宜慎重進(jìn)行。2/4/202363心臟康復(fù)適應(yīng)證,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度①適應(yīng)證:慢性左心室衰竭,心瓣膜病和冠狀動(dòng)脈旁路移植后。②初始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)個(gè)體化,BraithRW等推薦4060%peakVO2；運(yùn)動(dòng)課程進(jìn)行期中,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可接近最高心率7085%或40%60%peakVO2。詳情請(qǐng)參考康復(fù)醫(yī)學(xué)。

心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)時(shí),理想狀況是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度接近AT,應(yīng)在AT

以下，因?yàn)锳T時(shí)，氧的供需平衡，不需耐受乳酸性酸中毒，未出現(xiàn)無(wú)氧代謝供能。因此,心臟不會(huì)發(fā)生過(guò)度勞累。在這種負(fù)荷水平,體內(nèi)去甲腎上腺素和腎上腺素水平變化小,不會(huì)引起交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度刺激,運(yùn)動(dòng)時(shí)舒適度較好,患者依從性好,能夠耐受較長(zhǎng)一段時(shí)間運(yùn)動(dòng)負(fù)荷,易于接受這種強(qiáng)度的訓(xùn)練方案，達(dá)到康復(fù)訓(xùn)練的目的。運(yùn)動(dòng)期間發(fā)生心臟驟停的危險(xiǎn)性平均約1/60000病人-小時(shí)。2/4/202364心臟康復(fù)2.心臟移植可改善癥狀嚴(yán)重，EF≤20心力衰竭患者的生存率。主要是恢復(fù)生活質(zhì)量,提高運(yùn)動(dòng)耐力。積極運(yùn)動(dòng)康復(fù)已被證實(shí)為經(jīng)心臟移植的終末期心力衰竭患者術(shù)后有效的輔助治療。分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)康脑跍y(cè)定運(yùn)動(dòng)能力、制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度提供客觀數(shù)據(jù)以決定患者術(shù)后恢復(fù)工作和其它活動(dòng)時(shí)間。間接估計(jì)有氧運(yùn)動(dòng)能力peakVO2和AT不準(zhǔn)確，最好是直接精確測(cè)定。

康復(fù)初期于術(shù)后第3周開(kāi)始,可進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng),包括步行、踏車(chē)、爬樓梯、臂式運(yùn)動(dòng)和體操等。

初始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度RPE12-14(自感勞累分級(jí)表)，相當(dāng)于60-80%

靶心率，相當(dāng)于心臟移植者AT水平。因此，初始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可略低于RPE1214。具體執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃或課程請(qǐng)參考康復(fù)醫(yī)學(xué)。2/4/202365五、呼吸康復(fù)

1.呼吸康復(fù)運(yùn)動(dòng)可改善COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力和減輕勞力性呼吸困難。有利于增加肌絲和肌纖維的數(shù)量，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)肌群收縮力和耐力；改善血流分布，使氧流向收縮肌群；減少乳酸產(chǎn)生從而減少CO2和H+

的生成，以減輕通氣驅(qū)動(dòng)；此外，可緩解緊張、焦慮的心理情緒。

2/4/202366呼吸康復(fù)

2.運(yùn)動(dòng)方案的核心是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的制定以提高峰值運(yùn)動(dòng)耐量。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的目的是為測(cè)定患者運(yùn)動(dòng)能力、制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、評(píng)定治療效果提供客觀數(shù)據(jù)。顯然精確確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的臨界點(diǎn)，對(duì)病情輕重不同的患者或健康者，其運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的安全性及取得最佳療效的運(yùn)動(dòng)方式，就顯得非常重要。CPET是唯一的方法。2/4/202367

運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)定的要求及方案的選擇

2/4/202368

一、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求

運(yùn)動(dòng)心肺功能試驗(yàn)需要在受過(guò)運(yùn)動(dòng)生理基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，并要求醫(yī)務(wù)工作人員參加心血管急癥處理培訓(xùn)學(xué)習(xí)，技師和醫(yī)師熟悉運(yùn)動(dòng)過(guò)程中正常和異常反應(yīng)并能夠認(rèn)識(shí)或預(yù)防發(fā)生或者將要發(fā)生的突然事件。

2/4/202369二、受試者準(zhǔn)備1.試驗(yàn)應(yīng)在餐后2小時(shí)進(jìn)行、禁煙，運(yùn)動(dòng)前12小時(shí)不進(jìn)行過(guò)分的體力活動(dòng)；2.確定患者病情屬運(yùn)動(dòng)適應(yīng)證范疇，排除運(yùn)動(dòng)禁忌證；3.暫時(shí)停用干擾運(yùn)動(dòng)反應(yīng)藥物，如-受體阻滯劑等。4.安靜時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和靜態(tài)肺功能測(cè)定；5.運(yùn)動(dòng)中連續(xù)記錄心電活動(dòng)和血壓；6.詳細(xì)說(shuō)明運(yùn)動(dòng)中的注意事項(xiàng)和如何運(yùn)動(dòng)。

2/4/202370三、

禁忌癥

1.吸入室內(nèi)空氣情況下PaO2<45mmHg；

2.PaCO2>70mmHg；

3.FEV1<30%pred；

4.近期心肌梗死；

5.不穩(wěn)定心絞痛；

6.急性肺栓塞或者肺梗塞；

7.IIO-IIIO心臟房室傳導(dǎo)阻滯；

8.快速室性/房性心律失常；

9.嚴(yán)重身體畸形未糾正者；

10.嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄；

11.充血性心力衰竭；

12.未控制的高血壓；

13.神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的運(yùn)動(dòng)受限；

14.室壁動(dòng)脈瘤；

15.嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓。

2/4/202371四、運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如下：

1.心動(dòng)過(guò)緩的心律失常；

2.猝死（室性心動(dòng)過(guò)速/室顫）；

3.心肌梗死；

4.充血性心力衰竭；

5.低血壓和休克；

6.肌肉骨骼損傷；

7.嚴(yán)重疲勞，頭暈，乏力，全身不適，身體疼痛和持續(xù)數(shù)日的疲乏等。

2/4/202372五、終止運(yùn)動(dòng)的指征1.新出現(xiàn)或者加重的心絞痛；2.中樞神經(jīng)癥狀，如共濟(jì)失調(diào)、頭暈、或接近暈厥；3.末梢低灌注情況，如紫紺、蒼白；4.疲乏、氣促、喘息、腿痙攣或者間歇性跛行；5.運(yùn)動(dòng)中收縮壓較基礎(chǔ)值下降>10mmHg，運(yùn)動(dòng)功率增加血壓不升，并伴有缺血癥狀；或高血壓反應(yīng)（無(wú)明顯癥狀時(shí)，收縮壓>250mmHg,我院為220mmHg)和/或舒張壓>115mmHg；6.在無(wú)Q波的導(dǎo)聯(lián)（不包括V1和aVR導(dǎo)聯(lián)）出現(xiàn)ST段抬高

(1.0mm),此外,ST段持續(xù)性壓低，或者心電軸明顯偏移；7.較嚴(yán)重的心律失常，室上性心動(dòng)過(guò)速,高度室性心律失常如多源性、短陣室速等。2/4/202373

根據(jù)試驗(yàn)的條件和目的的不同,可有許多種運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的方案，如以

1.運(yùn)動(dòng)量分類(lèi)的極量運(yùn)動(dòng)方案和次極量運(yùn)動(dòng)方案；

2.運(yùn)動(dòng)時(shí)相分類(lèi)有連續(xù)運(yùn)動(dòng)和間歇運(yùn)動(dòng)；

3.運(yùn)動(dòng)功率改變方式的遞增功率運(yùn)動(dòng)和恒定功率運(yùn)動(dòng)；

4.運(yùn)動(dòng)器械分類(lèi)的功率自行車(chē)和平板運(yùn)動(dòng),本節(jié)以功率改變形式的運(yùn)動(dòng)方案為基礎(chǔ)分述如下：

六、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案2/4/202374

(一）

遞增功率運(yùn)動(dòng)

是一種進(jìn)行性多階梯試驗(yàn)，功率以1-6分鐘間隔增加?，F(xiàn)在多推薦1分鐘斜坡式遞增(ramp)運(yùn)動(dòng)方式,使運(yùn)動(dòng)更均勻，運(yùn)動(dòng)參數(shù)變化連續(xù)和減少判斷者之間的分析差異。

2/4/202375（二）恒定功率運(yùn)動(dòng)

適宜于測(cè)量穩(wěn)定代謝條件下心肺功能參數(shù)。該方式對(duì)于測(cè)量一已知功率負(fù)荷，用于評(píng)價(jià)各種治療或藥物因素對(duì)運(yùn)動(dòng)能力的作用等。

遞增功率運(yùn)動(dòng)方式用來(lái)測(cè)量患者的最大耐受功率負(fù)荷，而恒定功率運(yùn)動(dòng)則用來(lái)評(píng)價(jià)低于最大運(yùn)動(dòng)水平如50%和75%最大功率負(fù)荷時(shí)對(duì)特殊參數(shù)的評(píng)價(jià)。

2/4/202376（三）功率自行車(chē)

功率自行車(chē)是連接功率計(jì)的踏車(chē)。與平板相比，功率自行車(chē)較為便宜、占地小、噪音低，并且通過(guò)調(diào)節(jié)阻力改變功率負(fù)荷。踏車(chē)的功率單位用電功率計(jì)表示為瓦（Watt，W），轉(zhuǎn)速維持40-70（rpm）。在限定踏車(chē)速度40-80rpm時(shí),運(yùn)動(dòng)功率可被準(zhǔn)確測(cè)量出(1watt=6kpm)。

2/4/202377踏車(chē)遞增功率試驗(yàn)方案熟悉情況受試者準(zhǔn)備（記錄ECG,BP,ABG,SaO2，F(xiàn)/V環(huán)）各期測(cè)心肺指標(biāo)1-3min靜息期（VE,VO2,VCO2,HR,extFVL1-3min熱身期（0W空載）等各參數(shù)）

10min遞增功率負(fù)荷期（5-30W）

10min恢復(fù)期（3min空載，記錄EKG,BP,ABG,SaO2等）2/4/202378（四）平板試驗(yàn)

運(yùn)動(dòng)方案選擇完全根據(jù)試驗(yàn)的目的和設(shè)備條件而定，應(yīng)用的方案有數(shù)種，以Bruce方案最常用，Bruce多級(jí)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：I級(jí)1.7mph、10%坡斜度，II級(jí)2.5mph、12%坡度，III級(jí)3.4mph、14%坡度，各級(jí)運(yùn)動(dòng)3分鐘。此外，也有用改良Bruce方案。Bruce方案的優(yōu)點(diǎn)是大多數(shù)受試者不能達(dá)到最后一級(jí)，缺點(diǎn)是功率遞增速度較大，影響VO2max的準(zhǔn)確測(cè)量。目前許多實(shí)驗(yàn)室采用Balke運(yùn)動(dòng)方案，功率階梯狀增加按照MET水平均勻增加。改良Bruce和Balke運(yùn)動(dòng)方案。2/4/202379（五）次極量運(yùn)動(dòng)和極量運(yùn)動(dòng)

目前次極量的運(yùn)動(dòng)未有一公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，有研究按照年齡預(yù)計(jì)最大心率的85%，或心率達(dá)到200–年齡、190–年齡作為次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終止運(yùn)動(dòng)心率；也有報(bào)道按照運(yùn)動(dòng)心率達(dá)到最大預(yù)計(jì)心率的90%時(shí)作為標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于最大心率與年齡關(guān)系的回歸變化范圍較大，對(duì)于后者即相同心率對(duì)于相同年齡的不同個(gè)體，可能有的已達(dá)到最大的靶心率，有的超過(guò)了運(yùn)動(dòng)最大的靶心率，有的甚至僅為次極量運(yùn)動(dòng)心率水平。

2/4/202380

極量運(yùn)動(dòng)是指受試者表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)盡了真正的最大努力（筋疲力竭）時(shí)或者其他臨床指標(biāo)提示達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)量時(shí)的運(yùn)動(dòng)，其具體標(biāo)準(zhǔn)：1.動(dòng)脈血HCO3-降低4mmol/L；2.pH下降<7.35，除非受試者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前為堿血癥；3.盡管功率增加，VO2不再增加；4.R值（VCO2/VO2）上升>1.09。

最大功率運(yùn)動(dòng)時(shí)達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)意指次極量。1，2兩項(xiàng)指標(biāo)需要運(yùn)動(dòng)前后即時(shí)血?dú)鈽?biāo)本。如無(wú)血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)則參考3，4項(xiàng)。由于運(yùn)動(dòng)終結(jié)通常不易見(jiàn)到VO2平臺(tái)出現(xiàn)，故只能參考R值以決定運(yùn)動(dòng)是否已達(dá)極量或次極量。但R值易導(dǎo)致錯(cuò)誤，所以氧和二氧化碳分析器必須定期仔細(xì)定標(biāo)和校準(zhǔn)。2/4/202381（六）6分鐘步行試驗(yàn)

6分鐘步行試驗(yàn)是一簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)功能檢查，是測(cè)定在特定的時(shí)間內(nèi)受試者可步行的距離。主要用來(lái)評(píng)價(jià)機(jī)體的功能狀態(tài)和治療效果，幫助明確外科治療如肺減容術(shù)和肺移植手術(shù)對(duì)臨床的影響，作為一種生理儲(chǔ)備指標(biāo)，6分鐘步行試驗(yàn)可以預(yù)測(cè)死亡的危險(xiǎn)性或者手術(shù)治療的預(yù)后。

該檢查的優(yōu)點(diǎn)在于需用的設(shè)備少，結(jié)果重復(fù)性好，而且結(jié)果與最大運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的攝氧量相關(guān)，與功能狀況相關(guān)。但是，方法的標(biāo)準(zhǔn)化是一急待解決的至關(guān)重要的問(wèn)題。

6分鐘步行試驗(yàn)適應(yīng)于心肺功能受損較嚴(yán)重的患者。2/4/202382施行6分鐘步行試驗(yàn)的一般準(zhǔn)則（1）試驗(yàn)環(huán)境，最好在室內(nèi)進(jìn)行。

·連續(xù)的跑道（橢圓形或長(zhǎng)方形）。

·步行跑道最小直線長(zhǎng)度以25米為限，可以30米，每5米做一標(biāo)記。標(biāo)起點(diǎn)線，備掉轉(zhuǎn)方向標(biāo)志物。

·平坦的跑道，沒(méi)有醫(yī)院交通和障礙物妨礙，且拐角最少。

·保持舒適的環(huán)境溫度和濕度。（2）設(shè)備

·受試者監(jiān)測(cè)設(shè)備：聽(tīng)診器、血壓計(jì)、氧脈計(jì)、測(cè)脈率手表、遙控心電圖。

·其他設(shè)備：秒表、便利的氧氣輸送系統(tǒng)、急救藥物及器械（如除顫器等）、供病人休息的椅子、Borg呼吸困難評(píng)分表、卷尺。2/4/202383

6分鐘步行試驗(yàn)預(yù)計(jì)峰值VO2：1.CahalinLP（Chest1996；110：325-332）報(bào)告有癥狀的心力衰竭患者其6分鐘步行距離與峰值VO2關(guān)系，公式如下：

PeakVO2=0.03×距離（m）+3.93

（r=0.64，r2=0.42，P<0.0001，標(biāo)準(zhǔn)誤=3.32）2.CahalinLP（Chest1995；108：452-459）報(bào)告終末期肺疾患患者6分鐘步行距離與峰值VO2關(guān)系:PeakVO2=0.006×距離（ft）+7.38

（r=0.73，r2=0.54，P<0.0001，標(biāo)準(zhǔn)誤=2.82）3.我院6MWT51例健康人,年齡19歲?65歲;男性27例,女性24例,PeakVO2/kg=0.05×距離(m)?6.331(r=0.619,r2=0.383,P0.001)2/4/2023846MWT步行距離與PVO2的相關(guān)性

PVO2與D:VO2/kg=0.05D﹣6.331(r=0.619，r2=0.383，P=0.000＜0.001)2/4/2023856分鐘步行試驗(yàn)實(shí)施

受試者聽(tīng)到開(kāi)始口令即立即開(kāi)始步行。工作人員應(yīng)在受試者身后輕輕步行，但應(yīng)避免為其定步速，應(yīng)該定時(shí)告知剩余時(shí)間，并給予一些標(biāo)準(zhǔn)的鼓勵(lì)性話語(yǔ)。建議使用以下標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)言：

1分鐘后——“努力，還剩下5分鐘?！?/p>

2分鐘后——“盡力，剩下4分鐘了。”

3分鐘后——“干得好，繼續(xù)走。就剩3分鐘了?！?/p>

4分鐘后——“走快點(diǎn)，只剩2分鐘了?！?/p>

5分鐘后——“最后剩下1分鐘了，盡全力。”

·每走完一圈或一個(gè)固定長(zhǎng)度做一個(gè)記號(hào)。

·如果受試者停下來(lái)，應(yīng)為其準(zhǔn)備椅子休息。每隔15秒重復(fù)這樣一句話：“當(dāng)你感覺(jué)可以時(shí)，盡快繼續(xù)步行?！?/p>

·記錄休息的時(shí)間。2/4/202386

6MWT正常參考值

1.EnrightPL等報(bào)告(1998年)健康男性117例，女性173例；年齡

40歲-80歲；步行距離中數(shù)男性576m，女性494m。老年人，肥胖者及矮者步行距離短。提出正常人參考方程式(約40%變異)

男性6MWD=7.57高(cm)?5.02年齡?1.76體重(kg)?309m

女性6MWD=2.11高(cm)?2.29體重(kg)?5.78年齡+667m2.Trooster等1999年報(bào)告51例健康人，年齡50歲-85歲，

6MWD平均值631m，男性＞女性84m。

3.CooperCB等提出一般正常人放松步行速度

67?80m/min(2.5mph?3.0mph),故6MWD在400m以上，或40歲接近600m；每10年遞減50m,至80歲應(yīng)達(dá)到400m。

4.我院6MWT51例健康人,年齡19歲?65歲;

男性27例,平均步行距離729.31m48.97m,

女性24例,平均步行距離655.04m48.97m。

5.Redelmeier等1997年報(bào)告COPD患者平均6MWD達(dá)到371m(119m?705m)。2/4/202387

6分鐘步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（6MWT）的臨床應(yīng)用

1.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

2.應(yīng)用6MWT預(yù)計(jì)發(fā)病率和死亡率：

EnrightPL報(bào)告1年后病死的898例心力衰竭患者,其平均6MWD374m。

3.肺移植：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，包括6MWT，已用于因患肺部疾病行肺減容術(shù)或肺移植術(shù)的病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，適應(yīng)癥，禁忌癥以及療效評(píng)價(jià)。

6MWD<400m的患者在等待肺移植時(shí)80%死亡，6MWD<300m者80%在移植前死亡。作者提出以400m作為患者肺功能的損害程度達(dá)到肺移植的指征，

6MWD<300m者優(yōu)先移植。

4.肺切除：VO2max的測(cè)定已顯著提高對(duì)肺部惡性腫瘤切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)患者的鑒別價(jià)值。一項(xiàng)研究顯示，所有3例病人6MWD<304米術(shù)后均有嚴(yán)重并發(fā)癥，7例6MWD381m的患者無(wú)一例有并發(fā)癥。

5.肺減容手術(shù)（LVRS）：有作者認(rèn)為6MWD<200m和高碳酸血癥PaCO2

＞45mmHg是住院時(shí)間延長(zhǎng)3周或術(shù)后死亡的最好指標(biāo)。有報(bào)告肺氣腫的患者行肺減容手術(shù)后3?6個(gè)月，呼吸力學(xué)和6MWT步行距離顯著改善。但一年后，盡管呼吸力學(xué)減退，步行距離仍保持穩(wěn)定或持續(xù)增加。

6.心力衰竭：6MWT對(duì)不同程度的左室功能不全患者的死亡率和住院率有很強(qiáng)的預(yù)計(jì)價(jià)值。左室功能不全的患者，若6MWD<300m，與6MWD至少450m者相比，其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3.7倍，住院風(fēng)險(xiǎn)增加14倍。2/4/202388肺血管病1.BRH2.VD/VTH3.P(a-et)CO2H4.P(A-a)O2H5.V?O2/HRL6.ΔV?O2/ΔWRL心臟病心衰1.BRH2.VD/VTH3.P(a-et)CO2H4.P(A-a)O2N5.V?O2/HRL6.ΔV?O2/ΔWRL外周動(dòng)脈疾病1.BRN2.高血壓3.下肢痛4.HRRH5.ΔV?O2/ΔWRL心臟病1.BRN2.ECGabn3.HRvsV?O2

陡4.ΔV?O2/ΔWRL貧血1.BRN2.HBL3.代酸4.V?O2/HRL5.P(