科內(nèi)講座-皰疹后疼痛

帶狀皰疹后神經(jīng)痛postherpeticneuralgia12varicellazostervirus(VZV)3PrimaryVZVinfection,whichusuallyoccursinchildren,resultsinchickenpox(varicella),afterwhichthevirusbecomeslatentinganglionicneuronsalongtheentireneuraxis.Yearslater,ascell-mediatedimmunitytoVZVdeclineswithageorfromimmunosuppression(suchasinorgan-transplantrecipientsorpatientswithcancerorAIDS),VZVcanreactivatetocausezoster(shingles).Zosterisoftenfollowedbychronicpain4567891011帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)：沿神經(jīng)走行的疼痛，在皰疹結(jié)痂或愈合后發(fā)生占9%-14%（60歲中50%，70歲中75%）女性多見多見于三叉神經(jīng)的眼支和胸部持續(xù)燒灼痛或穿刺痛12分期：急性期（即帶狀皰疹性疼痛，HP)與帶狀皰疹后疼痛（PHN)是根據(jù)疼痛持續(xù)時間長短來劃分的。分為三個時期：急性期HZ：指出疹最初30天內(nèi)的疼痛；慢性期PHN：指急性期后持續(xù)疼痛超過三個月者；亞急性期:介于兩者之間的為亞急性期。

13帶狀皰疹性神經(jīng)痛伴皰疹出現(xiàn)特點:燒灼樣痛劇痛電擊痛難以忍受癢

疼痛可在皮疹前,多與皮疹同時出現(xiàn)14皰疹后神經(jīng)痛（PHN)皮疹消失后3月仍有痛臨床定義多變，1-6月區(qū)域位于急性期痛的區(qū)域持續(xù)時間多變老年人群多皰疹后10-15%DN4問卷:醫(yī)生他評量表4個問題，共10個選項；每個選項回答“是”則記1分；≥4分時考慮診斷為NeP（敏感性82.9%，特異性89.9%）BouhassiraD,etal.Pain,2005;114:29-36.燒灼痛 痛性發(fā)冷電擊樣 蟻走針刺麻木癢觸覺減退針刺覺減退觸覺感痛

是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？您是否有被針刺般疼痛？+102.Didthepainfeelhot/burning?您出現(xiàn)的疼痛是否如灼燒或如火燒般？+103.Didthepainfeelnumb?您出現(xiàn)的疼痛是否有麻刺感？+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?您出現(xiàn)的疼痛是否感覺如觸電一樣？+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?您的疼痛是否會因觸碰衣服或床單而加劇？+106.Isthepainlimitedtoyourjoints?您的疼痛是否只出現(xiàn)于關(guān)節(jié)部位？-10

總分:最低分=-1最高分=5分數(shù)越高，患神經(jīng)病理性疼痛可能性就越大評分6個問題IDPain：患者自評量表PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565結(jié)果分析總分-1012345分析基本排除神經(jīng)病理性疼痛不完全排除神經(jīng)病理性疼痛考慮患神經(jīng)病理性疼痛高度考慮患神經(jīng)病理性疼痛發(fā)病機制---痛覺傳導/調(diào)節(jié)通路AdaptedfromGottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001;63:1979-84.脊髓背角外周感受器脊髓丘腦束外周神經(jīng)外傷下行調(diào)節(jié)上行傳入

疼痛痛覺受上行和下行通路的調(diào)節(jié)：上行通路：疼痛從外周神經(jīng)經(jīng)脊髓背角傳入大腦，感覺疼痛；下行通路：來自于大腦的下行傳遞可以抑制上行疼痛。神經(jīng)遞質(zhì)如NE、5-HT等對外周傳來的上行疼痛的減弱作用即下行抑制作用非常重要神經(jīng)病理性疼痛中a-2-d

和鈣離子的關(guān)聯(lián)神經(jīng)損傷損傷導致VGCC增多

VGCC被傳送到背角的神經(jīng)末梢VGCC數(shù)量增加鈣離子內(nèi)流增加神經(jīng)興奮性增加

疼痛敏感性增加（釋放大量致痛物質(zhì)）BaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain200819HowtotreatPHN研究 N 藥物 療效 安慰劑療效Watson1982 24 阿米替林 67% 5%Max1982 24 阿米替林 47% 8%Kumar1990 19 去郁敏 63% 11%Watson199232 阿米替林 44% 馬普替林18%Watson198515 阿米替林 60% SSRI7%NNT=2.8神經(jīng)病理性疼痛各種藥物的NNT（numberneededtotreat）藥物試驗數(shù)目、類型中樞性疼痛周圍性疼痛痛性多神經(jīng)病皰疹后神經(jīng)痛周圍神經(jīng)損傷三叉神經(jīng)痛HIV神經(jīng)病復合的神經(jīng)病理性疼痛三環(huán)類抗抑郁藥16交叉/4平行4.0(2.6-8.5)2.3(2.1-2.7)2.1(1.9-2.6)2.8(2.2-3.8)2.5(1.4-11)NDNSNASNRI2交叉/3平行ND5.1(3.9-7.4)5.1(3.9-7.4)NDNANDNDND加巴噴丁/普加巴林4交叉/13平行NA4.0(3.6-5.4)3.9(3.3-4.7)4.6(4.3-5.4)NANDND8.0(5.9-32)阿片類鎮(zhèn)痛藥6交叉/2平行ND2.7(2.1-3.6)2.6(1.7-6.0)2.6(2.0-3.8)3.0(1.5-74)NDND2.1(1.5-3.3)曲馬多1交叉/2平行ND3.9(2.7-6.7)3.5(2.4-6.4)4.8(2.6-27)NDNDNDNDNMDA拮抗劑5交叉/2平行ND5.5(3.4-14)2.9(1.8-6.6)NSNSNDNDNS利多卡因局部用藥4交叉ND4.4(2.5-17)NDNANDNDNA4.4(2.5-17)大麻素2交叉/2平行6.0(3.0-718)NDNDNDNDNDNDNS辣椒素11平行ND6.7(4.6-12)11(5.5-317)3.2(2.2-5.9)6.5(3.4-69)NDNANAND=nostudiesdone;NA=dichotomizeddatanotavailable;NS=relativerisknotsignificantAnEvidence-BasedAlgorithmfortheTreatmentofNeuropathicPain.MedGenMed.2007May15;9(2):36.各類藥物的療效和安全性比較110個隨機安慰劑對照雙盲試驗薈萃分析：5個陽性對照試驗，59個交叉設(shè)計試驗，51個平行設(shè)計試驗。根據(jù)NNT和NNH比較各類藥物的療效和安全性。AnEvidence-BasedAlgorithmfortheTreatmentofNeuropathicPain.MedGenMed.2007May15;9(2):36.各類藥物的療效和安全性比較抗抑郁藥26個試驗：（三環(huán)類：阿米替林；SSRI：氟西汀，度洛西??；SNRI：文拉法辛；DNRI：丁氨苯丙酮）三環(huán)類-有效：中樞卒中后疼痛、PHN、糖尿病及非糖尿病性多發(fā)神經(jīng)病、乳房切除后疼痛綜合征；無效：脊髓損傷、幻肢痛、HIV神經(jīng)病NNT：三環(huán)類2.1-3.1；SNRI5.1；SSRI7NNH：三環(huán)類14.7；SNRI16抗癲癇藥41個試驗：加巴噴丁NNT5.1NNH26.1；普瑞巴林（糖尿病周圍神經(jīng)病PDN、PHN）NNT3.7NNH7.4；托吡酯（PDN）3個試驗無效（原因：安慰劑的高反應(yīng)），1個NNT7.4，NNH6.3加巴噴丁NNT5.1，說明療效確切。NNH很高，達26.1，說明安全性很好。AnEvidence-BasedAlgorithmfortheTreatmentofNeuropathicPain.MedGenMed.2007May15;9(2):36.（續(xù)前頁）阿片類鎮(zhèn)痛藥11個試驗：嗎啡（PHN、PDN、幻肢痛，NNT2.5）羥考酮（PHD、PND，NNT2.6）兩者的NNH17.1曲馬多（痛性多神經(jīng)病、PHN，NNT3.9，NNH9）NMDA拮抗劑7個試驗：美沙芬（PDN有效，NNT2.5，PHN無效，NNH8.8）美金剛（PDN、PHN、幻肢痛均無效）利魯唑其它：大麻素4個試驗（多發(fā)性硬化、臂叢損傷、慢性神經(jīng)病NNT3.2）辣椒素11個試驗（PHN有效NNT3.2，PDN療效不確定）利多卡因膠或貼4個試驗AnEvidence-BasedAlgorithmfortheTreatmentofNeuropathicPain.MedGenMed.2007May15;9(2):36.24HowtotreatPHNPracticeParameter:TreatmentofPostherpeticNeuralgia

AnEvidenceBasedReportoftheQSSoftheAmericanAcademyofNeurologyRichardM.Dubinsky,MD;HaidarKabbani,MD;ZiadEl-Chami,MD;ChristineBoutwell,MD;andHassimAli,M.D.

PublishedinNeurology2004;63:959-965

25HowtotreatPHN以下為首選治療(LevelA,ClassIandII):加巴噴丁TCAPregabalin阿片類5%利多卡因貼劑26HowtotreatPHN加巴噴丁和TCA/pregabalin有效,是一線用藥阿片類二線用藥其他證據(jù)少或無效歐洲神經(jīng)病協(xié)會聯(lián)盟2010年神經(jīng)病理性疼痛治療藥物推薦疾病類型一線推薦二線推薦糖尿病痛性神經(jīng)病度羅西汀、文拉發(fā)辛、加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥阿片類藥物、曲馬多帶狀皰疹后神經(jīng)痛加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥、利多卡因辣椒素、阿片類藥物經(jīng)典三叉神經(jīng)痛卡馬西平、奧卡西平手術(shù)中樞性疼痛加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥大麻素、拉莫三嗪、阿片類藥物、曲馬多30神經(jīng)病理性疼痛診治專家共識，中華內(nèi)科雜志,,2009,48:526?528.VGCC被傳送到背角的神經(jīng)末梢IncreasednumbersofVGCCIncreasedCalciuminfluxIncreasedNeuronalExcitability

INCREASEDPAINSENSITIVITY普瑞巴林和a-2-d

結(jié)合，抑制VGCC的傳送XXBaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008神經(jīng)病理性疼痛中a-2-d和鈣離子的關(guān)聯(lián)神經(jīng)損傷損傷導致VGCC增多

*DoesnotaffectCa++influxinnormalneurons過度興奮神經(jīng)元普瑞巴林調(diào)控過度興奮的神經(jīng)元突觸神經(jīng)遞質(zhì)a2-d亞基Ca2+通道突觸突觸突觸神經(jīng)遞質(zhì)普瑞巴林Ca2+通道a2-d亞基作用機制：調(diào)控過度興奮的神經(jīng)元調(diào)節(jié)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放普瑞巴林與2-亞基結(jié)合后發(fā)揮作用止痛、抗焦慮、抗驚厥作用調(diào)控電壓門控Ca2+通道普瑞巴林與2-亞基結(jié)合后發(fā)揮作用普瑞巴林研究疾病類型用法用量結(jié)果PHN可靈活劑量：150-600mg/日最早第2天可觀察到疼痛，睡眠、生活質(zhì)量改善；療效持續(xù)，最長研究可達15個月DPN可靈活劑量：150-450mg/日1周內(nèi)可觀察到疼痛，睡眠、生活質(zhì)量改善；療效持續(xù)，最長研究可達15個月三叉神經(jīng)痛75-600mg/日外周神經(jīng)痛糖尿病周圍神經(jīng)痛皰疹后神經(jīng)痛外傷后神經(jīng)痛可靈活劑量：150-600mg/日中樞神經(jīng)痛脊髓損傷后神經(jīng)痛卒中后神經(jīng)痛/丘腦痛纖維肌痛300mg/d，450mg/d下腰背痛可靈活劑量：150-600mg/日癌痛普瑞巴林全球適應(yīng)癥美國歐洲香港中國癲癇部分發(fā)作輔助治療（12歲以上兒童、成人）癲癇部分發(fā)作輔助治療（12歲以上兒童、成人）癲癇部分發(fā)作輔助治療（12歲以上兒童、成人）--纖維肌痛FMS--纖維肌痛FMSIII期研究--廣泛性焦慮GAD廣泛性焦慮GAD--帶狀皰疹后神經(jīng)痛PHN神經(jīng)病理性疼痛NeP(中樞、外周)神經(jīng)病理性疼痛NeP(中樞、外周)PHN糖尿病周圍神經(jīng)痛DPN申請中普瑞巴林研究疾病類型用法用量結(jié)果化療后疼痛75mgbid可有效改善疼痛偏頭痛/頭痛治療與預防125~600mg/日可有效降低頭痛/偏頭痛強度或頻率慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛150-600mg/日可有效改善疼痛癲癇部分發(fā)作150-600mg/日可有效改善癲癇部分發(fā)作GAD150-600mg/日治療第1周即出現(xiàn)焦慮癥狀的緩解線性藥代動力學：療效可預估阿片類藥物嗎啡(成癮性)曲馬多（100～300mg/d，對循環(huán)、呼吸和肝腎功能影響小，不良反應(yīng)有口干、出汗、惡心、便秘、頭痛和嗜睡等。不宜與單胺氧化酶抑制劑合用。神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療非甾體類抗炎藥（NASIDs）抑制前體酶COX2而阻斷前列腺素的合成對骨骼肌疼痛效果明顯（關(guān)節(jié)炎、頭痛）聯(lián)合用藥神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療局部治療藥物

辣椒素（使神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)肽類遞質(zhì)如P物質(zhì)耗竭，突觸喪失傳導功能）。局部應(yīng)用0.075％辣椒素乳劑，1日4次。用藥后可出現(xiàn)一過性灼痛、刺激感和皮膚紅斑，一般8周后可緩解疼痛。神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療局部治療藥物

5％利多卡因貼劑（FDA認證用于PHN）氯胺酮凝膠神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)營養(yǎng)藥

維生素Bl、B6、B12等神經(jīng)妥樂平GM1神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療利用利多卡因或布比卡因等局麻藥物，配合類固醇、維生素注射到神經(jīng)疼痛的部位對顏面部、頭頸部及上肢的PHN，可選用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯胸腰段的PHN可選擇肋間神