常用急救技術(shù)課件

常用急救技術(shù)課件第一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日第十八章常用急救技術(shù)第二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日第一節(jié)電除顫與電轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)第三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求掌握：電除顫與電轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)的適應(yīng)證；禁忌證；操作步驟熟悉：電除顫與電轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥及處理了解：電除顫與電轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)的注意事項(xiàng)第四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：電除顫與電轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)的適應(yīng)證；禁忌證；操作步驟難點(diǎn)：電除顫與電轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)的能量選擇第五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日一、電除顫第六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日電除顫，是指在短時(shí)間內(nèi)將一定強(qiáng)度的電流通過(guò)心臟，使全部心肌在瞬間同時(shí)除極，然后使心臟自律性最高的起搏點(diǎn)（通常是竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律。心室顫動(dòng)時(shí)，心臟電活動(dòng)無(wú)心動(dòng)周期，除顫可在任何時(shí)間放電以消除顫動(dòng)波，使心臟再次復(fù)跳，因此又稱為非同步電復(fù)律定義第七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日1.心室顫動(dòng)或心室撲動(dòng)2.無(wú)脈性室速（一）適應(yīng)證第八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日患者準(zhǔn)備

能量選擇

放置電極板

充電及除顫

心臟按壓患者仰臥位于硬板床上，連接除顫器上的心電監(jiān)護(hù)儀，觀察顯示器上的心電波形將除顫器設(shè)置為“非同步”，選擇除顫能量將兩電極板分別置于胸骨右緣第二肋間和左鎖骨中線第五肋間充電完畢后，雙手拇指同時(shí)按壓放電按鈕電擊除顫除顫結(jié)束后，立即開(kāi)始心臟按壓，5個(gè)循環(huán)后根據(jù)心電顯示判斷是否進(jìn)行下一次除顫（二）操作步驟第九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日電極板放置位置電極板放置位置第十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）注意事項(xiàng)1.影響除顫成功的關(guān)鍵在于發(fā)生室顫到進(jìn)行除顫的時(shí)間，每延遲1分鐘，除顫成功率下降7%2.除顫是否成功，均應(yīng)立即心臟按壓3.除顫過(guò)程中及成功后均應(yīng)監(jiān)測(cè)并記錄心律、心率、呼吸、血壓及意識(shí)變化第十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（四）并發(fā)癥及處理1.心律失常（1）期前收縮（2）室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)（3）緩慢性心律失常2.低血壓較少發(fā)生3.心肌損傷4.皮膚燒傷第十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日二、電轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)第十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日電轉(zhuǎn)復(fù)是通過(guò)心電圖上的R波觸發(fā)同步放電，電脈沖發(fā)放落在R波降支即心室絕對(duì)不應(yīng)期中，使心肌除極定義第十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日1.室性心動(dòng)過(guò)速單相或雙相波除顫100J的能量可使90%以上的室速轉(zhuǎn)復(fù)2.室上性心動(dòng)過(guò)速多數(shù)藥物可終止，少數(shù)采用電轉(zhuǎn)復(fù)，單相或雙相波除顫能量一般為50～100J3.心房撲動(dòng)治療上一般首選電轉(zhuǎn)復(fù)，單相和雙相波首次能量一般均從50J開(kāi)始用至100J4.心房顫動(dòng)是電轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)最常見(jiàn)的適應(yīng)證，單相波首次能量為200J，雙相波首次能量為50～100J5.預(yù)激綜合征合并心室率極快的房顫首次電復(fù)律電擊失敗，應(yīng)逐漸提高能量（一）適應(yīng)證與能量選擇第十五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日1.洋地黃中毒引起的快速性心律失常2.室上性心律失常伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯3.持續(xù)房顫伴心室率緩慢4.伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征5.近期動(dòng)脈栓塞或左房?jī)?nèi)血栓未接受抗凝治療者（二）禁忌證第十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）操作步驟1.患者準(zhǔn)備糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，尤其糾正低鉀血癥及酸中毒?；颊哐雠P位于硬板床上，患者身體不應(yīng)接觸周圍任何金屬物品，做心電圖以備對(duì)照。建立靜脈通道2.除顫器設(shè)置將除顫器設(shè)置為“同步”，選擇R波較高的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行觀察，以利于R波同步3.靜推地西泮靜脈緩慢注射地西泮10～40mg，患者睫毛反射消失后停止推藥并進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)第十七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）操作步驟4.放置電極板位置將兩電極板分別置于胸骨右緣第二肋間和左鎖骨中線第五肋間5.充電及轉(zhuǎn)復(fù)充電到所需轉(zhuǎn)復(fù)電能量，按壓放電按鈕進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)6.電轉(zhuǎn)復(fù)后，立即聽(tīng)診心臟并記錄心電圖，如未轉(zhuǎn)復(fù)，可增加轉(zhuǎn)復(fù)能量，2～3分鐘后再次進(jìn)行電擊第十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（四）注意事項(xiàng)1.核實(shí)是同步還是非同步2.電轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)出現(xiàn)室顫，應(yīng)立即電除顫3.電轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)立即測(cè)量血壓、心律、記錄心電圖并與術(shù)前對(duì)照，持續(xù)24小時(shí)第十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（五）并發(fā)癥及處理1.栓塞2.其他第二十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日第二節(jié)環(huán)甲膜穿刺及環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)第二十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求掌握：環(huán)甲膜穿刺及環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的適應(yīng)證；禁忌證；操作步驟熟悉：環(huán)甲膜穿刺及環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理了解：環(huán)甲膜穿刺及環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的注意事項(xiàng)第二十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：環(huán)甲膜穿刺及環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的適應(yīng)證；禁忌證；操作步驟難點(diǎn)：環(huán)甲膜的解剖位置第二十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日環(huán)甲膜穿刺、切開(kāi)是臨床上對(duì)于有氣道梗阻、嚴(yán)重呼吸困難的患者采用的一種急救方法。環(huán)甲膜位于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間，后通氣管，它僅為一層薄膜，該術(shù)式具有簡(jiǎn)便、快捷、有效的優(yōu)點(diǎn)定義第二十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日一、環(huán)甲膜穿刺第二十五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（一）適應(yīng)證1.各種原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞2.氣管插管有禁忌或無(wú)法行氣管插管術(shù)，病情緊急需快速開(kāi)放氣道時(shí)3.喉源性呼吸困難（如喉頭水腫）4.頭面部嚴(yán)重外傷第二十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）禁忌證1.下呼吸道嚴(yán)重阻塞2.有出血傾向者3.頸部嚴(yán)重畸形第二十七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）操作步驟1.患者平臥，頭后仰2.環(huán)甲膜前的皮膚按常規(guī)消毒

3.左手示指和拇指固定環(huán)甲膜處的皮膚，右手持注射器垂直刺入，通過(guò)皮膚、筋膜到達(dá)環(huán)甲膜，到達(dá)喉腔時(shí)有落空感，回抽注射器有空氣抽出4.按照穿刺目的進(jìn)行其他操作第二十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（四）注意事項(xiàng)1.穿刺時(shí)進(jìn)針不要過(guò)深，避免損傷喉后壁黏膜2.當(dāng)回抽有空氣，確定針尖在喉腔內(nèi)才可注射藥物3.注入藥物應(yīng)以等滲鹽水配制以減少對(duì)氣管黏膜的刺激4.注射藥物時(shí)囑患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完畢后迅速拔出注射器及針頭

第二十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（四）注意事項(xiàng)5.以消毒干棉球壓迫穿刺點(diǎn)片刻，針頭拔出以前應(yīng)防止喉部上下運(yùn)動(dòng)，避免損傷喉部黏膜6.若穿刺部位有較明顯的出血時(shí)應(yīng)注意止血，以免血液反流入氣管內(nèi)7.環(huán)甲膜穿刺僅是一種急救措施，成功后應(yīng)改作氣管切開(kāi)第三十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（五）并發(fā)癥及處理1.皮下氣腫

是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。大多數(shù)日后可自行吸收，不予特殊處理2.氣胸

操作中損傷胸膜，可引起氣胸。右側(cè)較左側(cè)多見(jiàn)。輕者癥狀不明顯，重者可引起呼吸困難甚至窒息。經(jīng)胸部X線片可確診。重者可行胸腔穿刺與胸腔閉式引流術(shù)3.出血

少量出血可壓迫止血，出血量多應(yīng)及時(shí)檢查出血點(diǎn)并結(jié)扎4.氣管食管瘺

少見(jiàn)。較小的瘺口可自行閉合，瘺口較大應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)第三十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日二、環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)第三十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（一）適應(yīng)證1.各種原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞2.氣管插管有禁忌或無(wú)法行氣管插管術(shù)，病情緊急需快速開(kāi)放氣道時(shí)3.喉源性呼吸困難（如喉頭水腫）4.頭面部嚴(yán)重外傷第三十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）操作步驟1.準(zhǔn)備患者仰臥位，頭后仰，保持正中位，充分暴露頸部，可兩肩墊高20～30cm2.切口于喉節(jié)下方2～3cm處捫及環(huán)甲凹陷。一手固定該處皮膚，另一手持手術(shù)刀在膜部上方作一橫切口，約2～3cm長(zhǎng)，分離其下組織，露出環(huán)甲膜部，用刀片向左右兩側(cè)各切開(kāi)0.5cm，沿刀片插入擴(kuò)張器以擴(kuò)大切口，或用血管鉗撐開(kāi)切口，插入橡膠管或氣管套管，建立通氣道3.固定確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管后取出管芯及擴(kuò)張器，迅速吸清氣管內(nèi)的分泌物，固定氣管導(dǎo)管于頸部第三十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）注意事項(xiàng)1.置管時(shí)間一般不超過(guò)48小時(shí)2.操作中勿損傷環(huán)狀軟骨，以免造成喉狹窄、發(fā)音困難3.切口的部位應(yīng)接近環(huán)狀軟骨的上緣第三十五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（四）并發(fā)癥及處理1.皮下氣腫

是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。大多數(shù)日后可自行吸收，不予特殊處理2.氣胸

操作中損傷胸膜，可引起氣胸。右側(cè)較左側(cè)多見(jiàn)。輕者癥狀不明顯，重者可引起呼吸困難甚至窒息。經(jīng)胸部X線片可確診。重者可行胸腔穿刺與胸腔閉式引流術(shù)3.出血

少量出血可壓迫止血，出血量多應(yīng)及時(shí)檢查出血點(diǎn)并結(jié)扎4.氣管食管瘺

少見(jiàn)。較小的瘺口可自行閉合，瘺口較大應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)第三十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日第三節(jié)氣管插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)第三十七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求掌握：氣管插管術(shù)與氣管切開(kāi)術(shù)的適應(yīng)證；禁忌證；操作步驟熟悉：氣管插管術(shù)與氣管切開(kāi)術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理了解：氣管插管術(shù)與氣管切開(kāi)術(shù)的注意事項(xiàng)第三十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：氣管插管術(shù)與氣管切開(kāi)術(shù)的適應(yīng)證；禁忌證；操作步驟難點(diǎn)：氣管插管術(shù)與氣管切開(kāi)術(shù)的操作步驟第三十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日一、氣管插管術(shù)

第四十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日氣管插管術(shù)是將特制的氣管導(dǎo)管通過(guò)口腔或鼻腔經(jīng)喉部插入到患者氣管內(nèi)的技術(shù)。氣管插管術(shù)在臨床麻醉、危重患者的搶救及心腦肺復(fù)蘇中發(fā)揮了重要的作用定義第四十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（一）適應(yīng)證1.呼吸衰竭2.呼吸、心臟驟停3.全身麻醉需維持人工通氣4.氣道梗阻或呼吸道分泌物過(guò)多5.呼吸保護(hù)反射（咳嗽、吞咽反射）遲鈍或消失第四十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）禁忌證心跳、呼吸驟停急救插管時(shí)，無(wú)絕對(duì)禁忌證下列情況不宜行氣管插管術(shù)1.喉頭水腫、急性喉炎2.口鼻頸部嚴(yán)重畸形3.咽喉部血腫、膿腫、腫瘤或異物存在4.主動(dòng)脈瘤壓迫氣管壁5.嚴(yán)重出血傾向第四十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日經(jīng)口明視插管法的操作步驟1.準(zhǔn)備檢查患者頭頸活動(dòng)度是否正常、張口是否受限、鼻腔是否通氣、牙齒是否有松動(dòng)及有無(wú)義齒，義齒需取出?；颊呷⊙雠P位，肩部墊高，頭后仰，使口、咽、氣管置于一條軸線上。操作者戴手套站立于患者頭側(cè)，患者頭位相當(dāng)于操作者劍突水平2.加壓給氧給患者吸100%純氧2～3分鐘（三）操作步驟第四十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日3.暴露聲門操作者用右手拇指、示指分開(kāi)患者口唇，用力撐開(kāi)下頜，左手緊握喉鏡手柄，將喉鏡葉片從患者右側(cè)口角送入，右手保持患者頭部后仰，用葉片將舌推向左側(cè)，緩慢將葉片沿中線向前推進(jìn)，暴露患者會(huì)厭，葉片前端放置于會(huì)厭與舌根連接處，向前上方挑起會(huì)厭，暴露聲門（三）操作步驟暴露聲門第四十五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日4.插入氣管導(dǎo)管操作者用右手從患者右口角將氣管導(dǎo)管沿著葉片插入口腔，并對(duì)準(zhǔn)聲門送入氣管內(nèi)，當(dāng)套囊進(jìn)入氣管后，將導(dǎo)絲拔出，拔出時(shí)注意固定導(dǎo)管，繼續(xù)將導(dǎo)管向前送至導(dǎo)管尖端距門齒20～24cm處（三）操作步驟氣管插管示意圖第四十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日5.放置牙墊氣管導(dǎo)管插入氣管后，立即放置牙墊，退出喉鏡6.確認(rèn)導(dǎo)管位置通氣時(shí)觀察雙側(cè)胸廓是否隆起，用聽(tīng)診器聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱，確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)7.固定導(dǎo)管用膠布將牙墊與氣管導(dǎo)管固定于面頰，緩慢使頭部復(fù)位（三）操作步驟第四十七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（四）拔管指征1.患者氣管分泌物減少、意識(shí)恢復(fù)，吸入30%氧能使血?dú)饩S持基本正常2.間歇指令通氣（SIMV）頻率＜10次/分，壓力型呼吸機(jī)氣道峰壓＜18mmHg，吸30%氧時(shí)血?dú)饩S持在可接受水平第四十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（五）拔管方法1.吸凈咽部及氣管內(nèi)分泌物2.用純氧過(guò)度通氣10分鐘3.在呼氣時(shí)相將導(dǎo)管拔出，避免咽部分泌物吸入4.拔管后觀察24小時(shí)以上，拔管后禁食4小時(shí)第四十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（六）注意事項(xiàng)1.插管前應(yīng)達(dá)到足夠的麻醉深度，因非麻醉狀態(tài)下插管可引起患者劇烈嗆咳、支氣管痙攣，甚至發(fā)生心律失常、心跳驟停2.插管前應(yīng)給患者吸入純氧數(shù)分鐘，目的是置換出肺內(nèi)的二氧化碳，防止無(wú)通氣期間低氧血癥的發(fā)生3.操作過(guò)程中動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，以免損傷牙齒或引起下頜脫位，注意保護(hù)聲門及喉部黏膜4.插管完成后，要確定導(dǎo)管插入深度，判斷是否在氣管內(nèi)，避免誤插入食管第五十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（七）常見(jiàn)并發(fā)癥及處理1.插管損傷包括牙齒脫落、唇舌擠傷、軟組織損傷2.劇烈嗆咳與麻醉不完全有關(guān)?？伸o脈注射小劑量利多卡因或肌松藥緩解3.喉頭痙攣是嚴(yán)重的并發(fā)癥，如不及時(shí)處理可危及患者生命。輕者可通過(guò)抬高患者下頜、面罩加壓給氧使之緩解；重者可用肌松藥第五十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（七）常見(jiàn)并發(fā)癥及處理4.導(dǎo)管脫出因?qū)Ч懿迦脒^(guò)淺或因患者變動(dòng)體位而致，拔出氣管導(dǎo)管，重新面罩加壓給氧，再重復(fù)操作5.導(dǎo)管插入過(guò)深誤入一側(cè)支氣管引起通氣不足、缺氧6.心率增快、血壓波動(dòng)等第五十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（八）拔管后并發(fā)癥1.咽喉痛是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多是暫時(shí)性，無(wú)需處理2.喉水腫、聲門下水腫可局部熱敷3.聲帶麻痹與損傷喉返神經(jīng)或?qū)Ч軌浩扔嘘P(guān)4.感染第五十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日二、氣管切開(kāi)術(shù)第五十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日氣管切開(kāi)術(shù)是通過(guò)切開(kāi)頸部氣管并置入氣管套管的一種搶救危重患者的急救手術(shù)定義第五十五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（一）適應(yīng)證1.各種原因引起的喉阻塞，如喉頭水腫、氣管異物、喉部外傷伴軟組織腫脹2.下呼吸道分泌物阻塞3.口腔、喉及頸部手術(shù)前預(yù)防性氣管切開(kāi)4.長(zhǎng)時(shí)間輔助呼吸時(shí)5.特殊條件下清除氣管異物第五十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）禁忌證有明顯出血傾向者第五十七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）操作步驟1.體位患者取仰臥位，肩部墊高，頭后仰，頸部伸直保持正中位，便于手術(shù)時(shí)暴露氣管2.定位以下頦、喉結(jié)、胸骨上窩的連線為中線，切口沿中線上起自環(huán)狀軟骨下緣、下至胸骨上窩上一橫指3.消毒鋪巾消毒范圍為定位切口周圍直徑約15cm范圍，鋪無(wú)菌洞巾4.麻醉切口處皮下局麻第五十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）操作步驟5.切口切口有縱切口和橫切口，一般采用縱切口，沿頸正中線逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，長(zhǎng)約4～5cm，暴露頸白線6.分離組織用血管鉗沿中線鈍性分離氣管前組織，將胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌向兩側(cè)分開(kāi)7.確認(rèn)氣管分離甲狀腺后，可透過(guò)氣管前筋膜隱約看到氣管環(huán)，并可用手指摸到環(huán)形的軟骨結(jié)構(gòu)，用注射器穿刺回抽，看有無(wú)氣體抽出，抽出氣體則為氣管第五十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日8.切開(kāi)氣管在氣管第3～4軟骨環(huán)處，氣管前壁正中自下向上挑開(kāi)兩個(gè)軟骨環(huán)9.置入套管用血管鉗或氣管切口擴(kuò)張器擴(kuò)大切口，用吸引器吸凈分泌物后，將帶有管芯的套管外管順弧形方向插入氣管，迅速拔出管芯，放入內(nèi)管，確認(rèn)套管放置在氣管中10.創(chuàng)口處理套管放置好后，行創(chuàng)口止血，如皮膚切口過(guò)長(zhǎng)，可縫合1～2針11.套管固定將套管兩端用縛帶系于頸部固定（三）操作步驟第六十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（四）注意事項(xiàng)1.確認(rèn)氣管后，盡可能不分離氣管前筋膜，以免導(dǎo)致縱隔氣腫2.術(shù)中隨時(shí)觸摸氣管位置，防止損傷周圍大血管3.切開(kāi)氣管時(shí)，應(yīng)避免損傷環(huán)狀軟骨及第一氣管環(huán)，防止術(shù)后氣管狹窄4.切開(kāi)氣管時(shí)，不宜太深，避免損傷深部的食管，引起氣管食管瘺5.術(shù)中密切觀察患者生命體征6.術(shù)后每隔4～6小時(shí)清洗內(nèi)套管1次，以免分泌物干結(jié)堵塞套管第六十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（五）常見(jiàn)并發(fā)癥及處理1.皮下氣腫最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生于頸部。一般不需要特殊處理2.氣胸患者出現(xiàn)呼吸困難、胸廓活動(dòng)度減弱、聽(tīng)診呼吸音低、心濁音界向健側(cè)偏移。輕度氣胸不予處理，密切觀察。張力性氣胸應(yīng)立即用粗針頭胸腔穿刺抽出空氣或行胸腔閉式引流術(shù)第六十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（五）常見(jiàn)并發(fā)癥及處理3.縱隔氣腫多因剝離氣管前筋膜過(guò)多所致。輕者癥狀不明顯，表現(xiàn)為胸痛，無(wú)需治療。嚴(yán)重者因縱隔壓迫而影響呼吸循環(huán)，應(yīng)立即行減壓術(shù)4.傷口出血少量出血可局部壓迫止血。出血較多應(yīng)重新打開(kāi)傷口止血，防止血液流入呼吸道引起窒息5.其他如套管脫出、急性肺水腫、損傷甲狀腺等第六十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日第四節(jié)胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)第六十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求掌握：胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流的適應(yīng)證；禁忌證；操作步驟熟悉：胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理了解：胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流的注意事項(xiàng)第六十五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流的適應(yīng)證；禁忌證；操作步驟難點(diǎn)：胸腔穿刺術(shù)穿刺點(diǎn)定位第六十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日一、胸腔穿刺術(shù)第六十七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（一）適應(yīng)證1.診斷性穿刺

穿刺抽液，以確定胸腔積液位置；判斷胸腔積液的性質(zhì)以協(xié)助診斷及鑒別診斷2.治療性穿刺

大量胸腔積液、積氣，通過(guò)穿刺抽出液體或氣體以減輕對(duì)肺組織的壓迫；胸腔積膿，抽出膿液防止感染進(jìn)一步加重，并做病原學(xué)檢查及藥物敏感試驗(yàn)；治療性胸膜腔內(nèi)注射藥物，如抗結(jié)核藥等第六十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）禁忌證1.凝血功能障礙患者2.使用機(jī)械通氣的患者3.穿刺部位皮膚感染4.有精神疾病不能合作者第六十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）操作步驟1.患者準(zhǔn)備

胸腔穿刺抽氣患者取仰臥高坡位或半臥位；胸腔穿刺抽液患者取坐位，反向騎跨面向椅背，兩前臂交叉置于椅背上，前額伏于手臂上。重癥不能起床者可取側(cè)臥位。囑患者操作中應(yīng)避免咳嗽、說(shuō)話及轉(zhuǎn)動(dòng)身體，能配合屏氣2.核對(duì)

操作前核對(duì)左右側(cè)第七十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）操作步驟3.定位穿刺點(diǎn)

胸腔穿刺抽氣患者穿刺點(diǎn)為叩診呈鼓音或聽(tīng)診呼吸音降低最明顯的部位，常取鎖骨中線第2肋間。胸腔穿刺抽液患者叩診肺部由清音變?yōu)闈嵋籼帪榉e液平面，穿刺點(diǎn)應(yīng)低于積液平面下1～2個(gè)肋間隙，一般選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位，常取肩胛線或腋后線第7～8肋間；也可選腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)。包裹性積液根據(jù)X線或超聲選擇進(jìn)針部位。穿刺點(diǎn)用甲紫在皮膚上做標(biāo)記第七十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）操作步驟4.消毒鋪巾

以穿刺點(diǎn)為中心，消毒范圍為穿刺點(diǎn)周圍直徑約15cm范圍，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾5.麻醉用2%利多卡因注射器從選定肋間隙的下一肋骨上緣進(jìn)針，先做一皮丘，然后將注射器垂直于皮膚表面，自皮膚至胸膜壁層逐層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，邊進(jìn)針邊負(fù)壓回抽，每進(jìn)2～3mm回抽一次，觀察是否損傷血管，當(dāng)回抽出胸水表明已進(jìn)入胸腔，記下進(jìn)針深度，作為下一步穿刺進(jìn)針深度的參考，拔出針頭。如有鮮血抽出，提示可能損傷血管，應(yīng)拔針更換穿刺部位或方向再行進(jìn)針第七十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）操作步驟6.穿刺抽液（氣）術(shù)者以左手食指與中指固定穿刺皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)至與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針尖有落空感時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液（氣）。用無(wú)菌試管收集標(biāo)本7.拔針抽液（氣）完畢在患者呼氣相時(shí)拔出穿刺針，消毒穿刺針眼，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位后用膠布固定后囑患者臥床休息第七十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（四）注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中密切觀察患者的反應(yīng)，避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)身體，保持胸腔負(fù)壓，防止空氣進(jìn)入胸膜腔2.穿刺針應(yīng)沿所選肋間隙的下一肋骨上緣垂直進(jìn)針，避免損傷血管及神經(jīng)。避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器第七十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（四）注意事項(xiàng)3.一次抽液不可過(guò)多、過(guò)快，診斷性胸穿一次50～100ml；首次抽液不應(yīng)超過(guò)600ml，以后每次抽液不超過(guò)1000ml；如為膿腫，每次盡量抽凈。兩次抽液間隔一般為5～7天，大量胸腔積液可每周2～3次第七十五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（五）并發(fā)癥及處理1.氣胸

當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難，患側(cè)叩診鼓音時(shí)應(yīng)考慮，復(fù)查胸片可明確。少量氣胸可密切觀察，必要時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)2.血胸

應(yīng)停止抽吸胸水，囑患者患側(cè)臥位，吸氧，觀察脈搏血壓情況。如穿刺過(guò)程中損傷肺、肋間血管多可自行止血，不需特殊處理。如損傷較大血管引起活動(dòng)性出血，出現(xiàn)低血壓、失血性休克，應(yīng)輸血、輸液，重者需開(kāi)胸探查第七十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（五）并發(fā)癥及處理3.復(fù)張性肺水腫

患者表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、心率增快、咳泡沫痰。此時(shí)應(yīng)立即停止放胸水，給予吸氧、利尿、擴(kuò)血管等處理4.感染

患者出現(xiàn)發(fā)熱、局部皮膚紅腫熱痛表現(xiàn)。應(yīng)局部消毒換藥，必要時(shí)應(yīng)用抗生素治療5.腹腔臟器損傷

穿刺部位過(guò)低所致第七十七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日二、胸腔閉式引流術(shù)第七十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日

胸腔閉式引流術(shù)是胸腔積液、積氣常用的急診技術(shù)，通過(guò)引流積液、積氣解除對(duì)肺臟壓迫，恢復(fù)胸膜腔內(nèi)正常負(fù)壓，使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能定義第七十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（一）適應(yīng)證1.中等量以上的氣胸、中等量以上血?dú)庑亍㈤_(kāi)放性氣胸、張力性氣胸2.大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液3.急性或慢性膿胸，經(jīng)穿刺不能抽盡，仍有膿液不能排出4.開(kāi)胸手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)后5.在機(jī)械通氣治療中出現(xiàn)氣胸者第八十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）禁忌證1.凝血功能障礙或重度血小板減少有出血傾向者2.肝性胸腔積液，持續(xù)引流將丟失大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)3.結(jié)核性膿胸、癌性胸腔積液第八十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）操作步驟1.準(zhǔn)備患者采取仰臥高坡位，雙手抱頭2.確定切口部位通過(guò)叩診并結(jié)合胸部X線及B超確定切口部位。氣胸或以氣胸為主的血?dú)庑亍⒁簹庑?，一般選擇鎖骨中線第2肋間。胸腔積液選擇腋中線或腋后線第7～8肋間3.消毒鋪巾以切口為中心，消毒范圍為穿刺點(diǎn)周圍直徑約15cm范圍，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾第八十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）操作步驟4.麻醉用2%利多卡因的注射器從選定肋間隙的下一肋骨上緣進(jìn)針，先做一皮丘，然后自皮膚至胸膜壁層逐層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。邊進(jìn)針邊回抽，觀察是否損傷血管5.切口切開(kāi)皮膚約1～2cm，用血管鉗分離皮下組織及肌層，沿下一肋骨的上緣分離肋間肌達(dá)壁層胸膜，用血管鉗刺破壁層胸膜，如有落空感，并有氣體或液體溢出，表明已進(jìn)入胸膜腔第八十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）操作步驟6.置管撤出血管鉗，將引流管用直血管鉗夾住其前端，沿通道置入胸腔，深度約3～5cm。如隨患者呼氣引流管內(nèi)有液體外流，證明引流管在胸腔內(nèi)。退出血管鉗，將引流管遠(yuǎn)端接水封瓶或閉式引流袋，調(diào)整引流管位置7.縫合固定夾閉引流管，縫合固定引流管第八十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（四）引流管拔出1.氣體引流

引流管通暢，無(wú)氣體排出2.液體引流

每日液體引流量在200ml以下，顏色清澈透明3.膿胸

感染得到控制，肺已復(fù)張4.胸片

顯示積氣或積液已完全排出，肺復(fù)張良好第八十五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（五）注意事項(xiàng)1.術(shù)前應(yīng)仔細(xì)確認(rèn)左右側(cè)2.使用血管鉗刺破胸膜時(shí)要避免損傷胸內(nèi)臟器3.術(shù)后注意觀察患者有無(wú)氣促、胸痛、頭暈、心悸等癥狀，有無(wú)面色蒼白、血壓下降等4.術(shù)后必要時(shí)可復(fù)查胸片觀察引流管位置及肺復(fù)張情況第八十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（六）并發(fā)癥及處理1.胸膜反應(yīng)

穿刺或置管過(guò)程中或置管后患者表現(xiàn)為頭暈、氣促、心悸、面色蒼白、血壓下降。應(yīng)立即停止操作、患者平臥、吸氧，皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml2.出血

據(jù)出血情況做相應(yīng)處理3.引流不暢

多因插管深度不夠或固定不牢所致。應(yīng)調(diào)整導(dǎo)管位置或用胸帶加壓包扎第八十七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（六）并發(fā)癥及處理4.復(fù)張性肺水腫

長(zhǎng)時(shí)間肺萎陷患者，當(dāng)大量排出積氣或積液后受壓肺組織快速?gòu)?fù)張后可突然出現(xiàn)氣促、咳泡沫痰等表現(xiàn)應(yīng)考慮為復(fù)張性肺水腫。注意排放氣體或液體速度不能過(guò)快，應(yīng)交替開(kāi)放、關(guān)閉引流管，治療上限制液體入量，利尿，必要時(shí)可使用小劑量激素5.腹腔臟器損傷

穿刺置管部位過(guò)低所致第八十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日第五節(jié)骨髓腔穿刺輸液術(shù)第八十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求掌握：骨髓腔穿刺輸液術(shù)的適應(yīng)證；禁忌證；操作步驟熟悉：骨髓腔穿刺輸液術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理了解：骨髓腔穿刺輸液術(shù)的注意事項(xiàng)第九十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：骨髓腔穿刺輸液術(shù)的適應(yīng)證；禁忌證；操作步驟難點(diǎn)：骨髓腔穿刺輸液術(shù)的操作步驟第九十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日骨髓腔穿刺輸液術(shù)是利用骨髓腔內(nèi)豐富的血管網(wǎng)將急救藥物和液體經(jīng)骨髓腔輸入血液循環(huán)中以盡快建立靜脈通路的一種操作技術(shù)定義第九十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（一）適應(yīng)證1.在短時(shí)間內(nèi)不能建立周圍靜脈通道（反復(fù)靜脈穿刺失敗3次或90秒內(nèi)穿刺未成功）2.靜脈輸液困難，需要快速補(bǔ)液或緊急用藥時(shí)。如小兒急救、休克、大面積燒傷、心臟驟停、交通事故、戰(zhàn)傷或大批傷員的急救等第九十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）禁忌證1.穿刺局部有感染征象2.穿刺部位骨折或嚴(yán)重外傷第九十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）操作步驟1.選擇穿刺部位理論上全身扁骨、長(zhǎng)骨均可作為穿刺部位，實(shí)際中應(yīng)根據(jù)患者年齡、體形及病情等選擇合適的部位進(jìn)行穿刺。髂前上棘及脛骨粗隆內(nèi)側(cè)下方1～2cm平坦處是臨床上常用的穿刺部位2.消毒鋪巾

術(shù)者戴無(wú)菌手套，常規(guī)消毒皮膚，鋪孔巾3.麻醉

根據(jù)患者情況酌情考慮是否需要第九十五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）操作步驟4.穿刺

用左手固定穿刺部位皮膚，脛骨穿刺與皮膚呈90°角進(jìn)針，髂前上棘穿刺進(jìn)針?lè)较蚺c髂骨翼平行，當(dāng)穿刺針針尖接觸骨面，則沿骨穿針的針體長(zhǎng)軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，鉆刺骨質(zhì)同時(shí)向前推進(jìn)，當(dāng)突然感到穿刺阻力消失，即有突破感且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，拔出針芯，接注射器回抽，以證實(shí)穿刺針已在骨髓腔內(nèi)第九十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）操作步驟5.檢查和疏通針頭

用注射器向針管內(nèi)注入生理鹽水檢查并疏通針頭，觀察推注時(shí)有無(wú)阻力，以及周圍組織是否有滲出、腫脹6.連接輸液裝置

拔掉注射器，連接三通和輸液器7.固定

固定穿刺針管，用大塊無(wú)菌敷料包扎支持8.輸液

可用輸液泵保持一定壓力輸注液體第九十七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（四）注意事項(xiàng)1.穿刺時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防骨髓炎發(fā)生2.應(yīng)避免在同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺，以免穿刺孔徑過(guò)大，而造成穿刺針固定不牢或液體漏至皮下3.穿刺方向須避開(kāi)骺板，防止損傷4.穿刺針管應(yīng)固定妥當(dāng)，以免穿刺針被污染或滑出骨外第九十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（四）注意事項(xiàng)5.急救中靜脈注射用藥頻繁，穿刺針先連接三通再接輸液器6.應(yīng)盡快建立有效的靜脈通道，停止骨髓腔內(nèi)輸液，避免骨髓炎的發(fā)生7.拔針后局部按壓1～2分鐘以預(yù)防出血，消毒后用無(wú)菌紗布予以包扎，24小時(shí)后拆去敷料觀察局部有無(wú)出血、腫脹、感染等第九十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（五）并發(fā)癥及處理1.骨髓炎

是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要發(fā)生在長(zhǎng)時(shí)間留置穿刺針或存在菌血癥的患者，發(fā)生率低。避免骨髓炎發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，輸液時(shí)間一般不超過(guò)1小時(shí)，最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)，在贏得搶救時(shí)間后盡快建立靜脈通道2.液體外滲

一旦發(fā)生應(yīng)立即停止輸液，更換穿刺部位3.其他

穿刺部位皮膚感染、骨筋膜腔隙綜合征、骨折、骨骺損傷、脂肪栓塞等第一百頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日第六節(jié)腹腔穿刺術(shù)第一百零一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求掌握：腹腔穿刺術(shù)的適應(yīng)證；禁忌證；操作步驟熟悉：腹腔穿刺術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理了解：腹腔穿刺術(shù)的注意事項(xiàng)第一百零二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：腹腔穿刺術(shù)的適應(yīng)證；禁忌證；操作步驟難點(diǎn)：腹腔穿刺術(shù)的操作步驟第一百零三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日腹腔穿刺術(shù)（即腹膜腔穿刺術(shù)）是指對(duì)有腹腔積液的患者，為了診斷和治療疾病進(jìn)行腹腔穿刺，抽取積液進(jìn)行檢驗(yàn)的操作過(guò)程定義第一百零四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（一）適應(yīng)證1.明確腹水性質(zhì)抽取腹腔積液進(jìn)行各種實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，以便尋找病因，協(xié)助臨床診斷2.緩解腹腔壓力對(duì)大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣促、少尿等癥狀，使患者難以忍受時(shí)，可適當(dāng)抽放腹水以緩解癥狀3.腹腔內(nèi)注射藥物注射抗生素（如卡那霉素、鏈霉素或慶大霉素）或化療藥物（如環(huán)磷酰胺、噻替派、絲裂霉素）等，以協(xié)助治療疾病第一百零五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）禁忌證1.嚴(yán)重腸脹氣2.腹腔慢性炎癥廣泛粘連3.妊娠后期4.疑有卵巢囊腫、多房性肝包蟲(chóng)病5.彌散性血管內(nèi)凝血6.躁動(dòng)不能合作者第一百零六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）操作方法1.觀察病情2.選擇體位3.確定部位4.消毒鋪巾5.局部麻醉6.穿刺7.術(shù)后處理第一百零七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（四）注意事項(xiàng)1.密切觀察患者，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、氣促、面色蒼白、脈搏增快等表現(xiàn)，應(yīng)立即停止操作，并作適當(dāng)處理2.注意無(wú)菌操作，防止腹腔感染第一百零八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（四）注意事項(xiàng)3.為防止大量腹水患者腹腔穿刺后腹水滲漏，在穿刺時(shí)注意勿使皮膚至腹膜壁層位于同一條直線上，方法是當(dāng)針尖通過(guò)皮膚到達(dá)皮下后，即在另一手協(xié)助下稍向周圍移動(dòng)一下穿刺針尖，然后再向腹腔刺入4.腹腔放液不宜過(guò)快過(guò)多，否則可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂5.術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)出血和繼發(fā)感染等并發(fā)癥第一百零九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日第七節(jié)深靜脈穿刺術(shù)第一百一十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求掌握：深靜脈穿刺術(shù)的適應(yīng)證；禁忌證；操作步驟熟悉：深靜脈穿刺術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理了解：深靜脈穿刺術(shù)的注意事項(xiàng)第一百一十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：深靜脈穿刺術(shù)的適應(yīng)證；禁忌證；操作步驟難點(diǎn)：深靜脈穿刺術(shù)的操作步驟第一百一十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日在心肺復(fù)蘇及危重病人救治時(shí)，需要快速有效地建立靜脈通道。但此時(shí)患者循環(huán)衰竭，四肢末端血流減少，周圍靜脈萎陷常導(dǎo)致穿刺困難，且周圍靜脈給藥到達(dá)心臟的時(shí)間大為延遲，影響救治效果。因此，臨床心肺復(fù)蘇（CPR）中常應(yīng)用粗大的深靜脈進(jìn)行穿刺置管，主要有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈及股靜脈穿刺置管術(shù)概述第一百一十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（一）適應(yīng)證1.需要建立靜脈通路而外周靜脈穿刺困難者2.需要進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、心導(dǎo)管檢查、心臟起搏器安裝者3.嚴(yán)重外傷、休克及急性循環(huán)衰竭等危重癥，需快速靜脈輸液、給藥、輸血者4.需長(zhǎng)期全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療，或輸入對(duì)血管有刺激性藥物者第一百一十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）禁忌證1.嚴(yán)重出血傾向者2.躁動(dòng)不配合者3.穿刺局部有破損、感染者第一百一十五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日1.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)（1）術(shù)前談話（2）體位：患者取平臥頭低位，頭偏向穿刺對(duì)側(cè)，肩下墊一枕，暴露胸鎖乳突肌（3）定位穿刺點(diǎn)：臨床常首選右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管。穿刺點(diǎn)有鎖骨上路和鎖骨下路兩種（4）消毒（5）檢查：穿刺前檢查深靜脈導(dǎo)管是否完好，用生理鹽水沖洗、排氣備用（三）操作方法第一百一十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日1.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)（6）麻醉（7）穿刺：操作者持吸有生理鹽水的注射器連接穿刺針，按前面定位的穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，邊進(jìn)針邊回抽，見(jiàn)到暗紅色回血后，再繼續(xù)進(jìn)針少許（8）置管（9）固定：縫合固定導(dǎo)管，用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺處（三）操作方法第一百一十七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日2.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)（1）術(shù)前談話：同鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)（2）體位：患者取仰臥位，頭低20°～30°，肩下墊一枕，暴露頸部，頭偏向穿刺對(duì)側(cè)（3）定位穿刺點(diǎn)：臨床常選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈。穿刺路徑根據(jù)穿刺點(diǎn)與胸鎖乳突肌的關(guān)系，分為前路、中路、后路三種（4）～（9）步驟同鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)（三）操作方法第一百一十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日3.股靜脈穿刺置管術(shù)（1）術(shù)前談話：同鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)（2）體位：患者取平臥位，穿刺側(cè)的大腿略外展、外旋，膝關(guān)節(jié)屈曲，臀部墊高，充分暴露股三角區(qū)（3）定位穿刺點(diǎn)：在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯的地方，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)約1cm處為穿刺點(diǎn)（三）操作方法第一百一十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日3.股靜脈穿刺置管術(shù)（4）～（6）同鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)（7）穿刺：按上述定位的穿刺部位進(jìn)針，穿刺針與皮膚呈30°～45°角刺入，邊進(jìn)針邊回抽，如有靜脈回血后表示進(jìn)入股靜脈，再繼續(xù)進(jìn)針少許（8）～（9）同鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)（三）操作方法第一百二十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（四）并發(fā)癥1.出血和血腫2.空氣栓塞3.心包填塞4.感染5.氣胸和血胸6.血栓形成和栓塞、心律失常等第一百二十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（五）注意事項(xiàng)1.選擇穿刺途徑臨床上多采用右頸內(nèi)靜脈穿刺2.定位準(zhǔn)確為提高穿刺準(zhǔn)確率及減輕組織損傷，宜在麻醉過(guò)程中同時(shí)確定血管的位置。在麻醉針探查到血管后，再用穿刺針進(jìn)行穿刺，不要直接用粗針?lè)磸?fù)探試鎖骨下靜脈3.判斷動(dòng)靜脈

4.插入導(dǎo)引鋼絲

5.導(dǎo)管留置的管理

第一百二十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日第八節(jié)導(dǎo)尿與膀胱穿刺術(shù)第一百二十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求掌握：導(dǎo)尿與膀胱穿刺術(shù)的適應(yīng)證；禁忌證；操作步驟熟悉：導(dǎo)尿與膀胱穿刺術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理了解：導(dǎo)尿與膀胱穿刺術(shù)的注意事項(xiàng)第一百二十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：導(dǎo)尿與膀胱穿刺術(shù)的適應(yīng)證；禁忌證；操作步驟難點(diǎn)：導(dǎo)尿與膀胱穿刺術(shù)的操作步驟第一百二十五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日一、導(dǎo)尿術(shù)第一百二十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日導(dǎo)尿術(shù)是在無(wú)菌條件操作下，用導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱引出尿液的方法定義第一百二十七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（一）適應(yīng)證1.需引流尿液及測(cè)定膀胱功能者如尿潴留、尿失禁等2.協(xié)助臨床診斷如測(cè)量膀胱容量、壓力及殘余尿量；進(jìn)行尿道或膀胱造影；留取未受污染的尿標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)3.膀胱內(nèi)注入藥物如抗癌藥灌注膀胱治療膀胱癌等第一百二十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）操作方法1.先剃凈陰毛，導(dǎo)尿管前端涂消毒石蠟油2.在男性用左手控制陰莖頭部將其向上向臍方向拉起，中指和無(wú)名指夾持陰莖海綿體，拇、食指控制龜頭并把尿道口扒開(kāi)；在女性則用左手指把大小陰唇分開(kāi)，露出前庭和尿道口3.用右手持鑷（鉗）子夾消毒棉球消毒尿道口及其周圍3遍，然后將導(dǎo)尿管自尿道外口慢慢插入，見(jiàn)有尿液流出后再深入約3cm4.固定導(dǎo)尿管5.氣囊導(dǎo)尿管置管法第一百二十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）操作方法第一百三十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日二、膀胱穿刺術(shù)第一百三十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（一）適應(yīng)證1.急性尿潴留、導(dǎo)尿失敗或無(wú)導(dǎo)尿條件者2.需通過(guò)穿刺法置管建立膀胱造瘺者第一百三十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）禁忌證1.膀胱未充盈者2.有下腹部手術(shù)史，腹膜返折與恥骨粘連固定者第一百三十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）操作方法1.穿刺前需進(jìn)行膀胱觸診檢查，必要時(shí)可用超聲波檢查或其他方法確診2.會(huì)陰部常規(guī)剃毛及消毒3.穿刺點(diǎn)為恥骨聯(lián)合上方1～2cm處4.用l%利多卡因注射液作局部麻醉達(dá)膀胱壁5.用穿刺針于局麻點(diǎn)刺入皮膚，與腹壁成60°角傾斜向下和向后刺入膀胱，回抽即可吸出尿液第一百三十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）操作方法6.若需進(jìn)一步持續(xù)引流尿液，則應(yīng)在穿刺處作1～1.5cm的皮膚切口，將膀胱穿刺用套管針通過(guò)皮膚切口，按原麻醉方向及深度刺入，到達(dá)腹直肌前鞘時(shí)有阻力感，穿入膀胱時(shí)有落空感。套管針進(jìn)入膀胱后拔出套管針芯，換入適宜大小的導(dǎo)管即可。若應(yīng)用導(dǎo)管-穿刺套管針組件進(jìn)行置管，將導(dǎo)管繼續(xù)進(jìn)入6～8cm，以確保導(dǎo)管位于膀胱內(nèi)，取下穿刺套管，用3-0線縫合及固定導(dǎo)管即可第一百三十五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（四）注意事項(xiàng)1.穿刺前必須確保膀胱充盈2.穿刺部位要準(zhǔn)確3.其他與導(dǎo)尿術(shù)同第一百三十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日第九節(jié)洗胃術(shù)第一百三十七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求掌握：洗胃術(shù)的適應(yīng)證；禁忌證；操作步驟熟悉：洗胃術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理了解：洗胃術(shù)的注意事項(xiàng)第一百三十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：洗胃術(shù)的適應(yīng)證；禁忌證；操作步驟難點(diǎn)：洗胃術(shù)的操作步驟第一百三十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日洗胃術(shù)是指將一定成分的液體灌入胃腔內(nèi)，混合胃內(nèi)容物后再抽出，如此反復(fù)多次直至抽出液澄清的方法洗胃的原理是先利用正壓將一定量的洗胃液經(jīng)胃管注入胃內(nèi)，再利用負(fù)壓吸出胃內(nèi)容物，如此循環(huán)灌洗。洗胃的方法有口服催吐、漏斗洗胃、電動(dòng)吸引器洗胃和自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃等概述第一百四十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（一）適應(yīng)證1.解毒可清除胃內(nèi)毒物或刺激物，減少毒物的吸收。用不同的灌洗液中和解毒，用于急性服毒或食物中毒的病人。服毒后6小時(shí)內(nèi)洗胃最有效2.減輕胃黏膜水腫幽門梗阻的病人，飯后常有滯留現(xiàn)象，致上腹脹滿、不適、惡心、嘔吐等癥狀，通過(guò)胃灌洗，減少潴留物對(duì)胃黏膜的刺激，消除或減輕胃黏膜水腫與炎癥3.為某些手術(shù)或檢查做準(zhǔn)備如胃腸道手術(shù)前第一百四十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）禁忌證1.吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性藥物，切忌洗胃，以免引起穿孔2.上消化道出血、食管或賁門狹窄或梗阻、食管靜脈曲張、主動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重心肺疾病等3.中毒誘發(fā)驚厥未控制者第一百四十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）操作方法1.口服催吐適合于神志清醒尚能合作的患者。方法：①囑病人自飲洗胃液，每次約300～500ml；②吐出，必要時(shí)可用壓舌板壓其舌根部或刺激咽喉部催吐；③反復(fù)進(jìn)行，直至嘔吐液與洗胃液的顏色、澄清度相同為止2.漏斗洗胃

3.電動(dòng)吸引器洗胃

4.全自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃

第一百四十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）操作方法第一百四十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日（四）注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格把握洗胃指征，隨時(shí)清除嘔吐物及分泌物，保持呼吸道通暢2.使用自動(dòng)洗胃機(jī)之前必須接妥地線，以防觸電，并檢查機(jī)器各管道銜接是否正確、牢固，運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常3.急性中毒者要從速洗胃，如中毒物質(zhì)不明時(shí)應(yīng)留標(biāo)本送檢，洗胃溶液可選用溫開(kāi)水或生理鹽水，每次灌入液量不可超過(guò)500ml第一百四十五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日4.采用胃管洗胃時(shí)，插管動(dòng)作要輕穩(wěn)準(zhǔn)確，勿損及食管黏膜或誤入氣管5.洗胃時(shí)，應(yīng)隨時(shí)觀察洗出液的性質(zhì)、顏色、氣味、量6.密切觀察洗胃時(shí)患者病情，昏迷病人洗胃時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎細(xì)致，以防誤吸和窒息；幽門梗阻病人洗胃，應(yīng)在飯后4～6小時(shí)或空腹時(shí)進(jìn)行并記錄胃內(nèi)潴留量7.洗胃完畢，反折胃管，拔出8.常用洗胃液的類別、藥物名稱和適用范圍（四）注意事項(xiàng)第一百四十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)，2022年，8月28日洗胃液常見(jiàn)毒物牛奶、蛋清、植物油腐蝕性毒物液體石蠟汽油、煤油、甲醇等10%活性炭懸液河豚、生物堿及其他多種毒物1:5000高錳酸鉀鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥（對(duì)硫磷中毒禁用）、氰化物等