淺談性醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系及應(yīng)用方法,性醫(yī)學(xué)論文

淺談性醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系及應(yīng)用方法,性醫(yī)學(xué)論文內(nèi)容摘要：循證醫(yī)學(xué)是以科學(xué)證據(jù)為根據(jù)的當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究方式方法,更多地強調(diào)從醫(yī)學(xué)面臨和應(yīng)解決的問題出發(fā),通過對與此相關(guān)問題的研究結(jié)果和進展進行系統(tǒng)的文獻檢索,并進行科學(xué)評價來獲取最佳的證據(jù)來制定解決問題的方式方法。本文就循證醫(yī)學(xué)和性醫(yī)學(xué)的概念、互相關(guān)系及循證醫(yī)學(xué)在性醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用進行了討論,闡述了循證醫(yī)學(xué)作為最新的醫(yī)學(xué)方式方法學(xué)能夠結(jié)合性醫(yī)學(xué)學(xué)科特點應(yīng)用到性醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研究和臨床實踐工作中。本文關(guān)鍵詞語：循證醫(yī)學(xué);性醫(yī)學(xué);關(guān)系;應(yīng)用;醫(yī)學(xué)的研究方式方法一直遵循由認(rèn)識到實踐,再由實踐到認(rèn)識的一個不斷自我完善的發(fā)展經(jīng)過,醫(yī)學(xué)方式方法從主觀觀察到經(jīng)歷體驗醫(yī)學(xué)、科學(xué)實驗一直到今天的愈加注重科學(xué)證據(jù)的循證醫(yī)學(xué)［1，2］,推動了醫(yī)學(xué)各學(xué)科的發(fā)展。因而,把握先進的循證醫(yī)學(xué)研究方式方法,對于更好地把握性醫(yī)學(xué)研究方式方法的發(fā)展規(guī)律,促進性醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展具有重要的理論和實踐意義。1性醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系性醫(yī)學(xué)(sexualmedicine)是當(dāng)代醫(yī)學(xué)體系中的一個重要組成部分,性醫(yī)學(xué)是研究人類性生物學(xué)及性臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科,它既是醫(yī)學(xué)科學(xué)的分支,又與其它很多學(xué)科如心理學(xué)、社會學(xué)和倫理學(xué)以及各臨床學(xué)科等有著廣泛的聯(lián)絡(luò),性醫(yī)學(xué)所提供的醫(yī)療保健技術(shù)有利于解除人們與性相關(guān)的疾患,對于提高和改善人類的生活質(zhì)量、促進社會和諧具有積極的意義［3］。性醫(yī)學(xué)的發(fā)展也和其他醫(yī)學(xué)學(xué)科一樣遭到了從古代的自然醫(yī)學(xué)形式到生物醫(yī)學(xué)形式、一直到今天的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)形式轉(zhuǎn)變的影響。由于人們對性的認(rèn)識,尤其是對性行為、性心理乃至性疾病及其診治的認(rèn)識遭到人類歷史和文化等多種因素的影響,性醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展和其他醫(yī)學(xué)學(xué)科相比還不夠完善,學(xué)科地位也不夠堅實,因而,引入科學(xué)的醫(yī)學(xué)研究方式方法有利于促進性醫(yī)學(xué)的發(fā)展［4，5］。循證醫(yī)學(xué)(evdiencebasedmedicine,EBM)是在20世紀(jì)70年代后期派生于臨床流行病學(xué)、并在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起的一種新的醫(yī)學(xué)方式方法學(xué)體系。在過去傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)實踐中,醫(yī)生多是根據(jù)自個所把握的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、臨床實踐等經(jīng)歷體驗醫(yī)學(xué)知識,加上零散的、非系統(tǒng)的文獻報告的臨床研究成果來指導(dǎo)病人的診斷和治療。隨著臨床流行病學(xué)的發(fā)展,很多高質(zhì)量、大樣本的隨機對照臨床實驗(randomizedclinicaltrial,RCT)的結(jié)果發(fā)現(xiàn),在臨床實踐中,一些理論上有效的治療方式方法實際上無效或弊大于利［6］。因而,人們逐步認(rèn)識到,任何醫(yī)療決策確實定都要基于客觀的臨床科學(xué)根據(jù),包括醫(yī)生對病人的診治、專家制定醫(yī)療指南、制定醫(yī)療衛(wèi)生政策等,都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有最可靠的科學(xué)根據(jù)進行。進而推動著醫(yī)學(xué)方式方法學(xué)從經(jīng)歷體驗醫(yī)學(xué)形式向循證醫(yī)學(xué)形式的轉(zhuǎn)變［7］,它是一個高效的不斷更新和發(fā)展的臨床醫(yī)學(xué)形式。在循證這種醫(yī)學(xué)形式下,證據(jù)必須是來源于設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、方式方法科學(xué)的臨床研究結(jié)果。除了強調(diào)證據(jù)的獲取之外,循證醫(yī)學(xué)還強調(diào)對文獻進行系統(tǒng)分析的作用,即利用嚴(yán)格的方式方法學(xué)去評價這些證據(jù),如對這些研究證據(jù)進行的Meta分析等［6］。循證醫(yī)學(xué)這一新興學(xué)科在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,它在臨床醫(yī)學(xué)實踐、科研衛(wèi)生管理以及醫(yī)學(xué)教育等各方面發(fā)揮著越來越重要的作用,而循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和特點也已成為從事性醫(yī)學(xué)的廣大臨床醫(yī)生、科技人員和行政管理人員所共同關(guān)注的問題。由于性醫(yī)學(xué)學(xué)科的特點,很難采用合理嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖?、隨機對照等臨床流行病學(xué)研究方式方法,但要充分意識到循證醫(yī)學(xué)研究在當(dāng)前的醫(yī)學(xué)研究方式方法中是有著科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性和可靠性的優(yōu)勢,因而性醫(yī)學(xué)研究也應(yīng)盡量遵循循證的原則,并結(jié)合性醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點,在性醫(yī)學(xué)的研究中靈敏使用循證醫(yī)學(xué)的有關(guān)方式方法。因而,認(rèn)識到循證醫(yī)學(xué)與性醫(yī)學(xué)之間的辯證關(guān)系,完全能夠?qū)⒀C醫(yī)學(xué)應(yīng)用到性醫(yī)學(xué)的研究工作中,促進性醫(yī)學(xué)研究和臨床實踐水平的提高。2循證醫(yī)學(xué)在性醫(yī)學(xué)研究中的應(yīng)用實踐循證醫(yī)學(xué)對促進計劃生育、生殖保健服務(wù)適宜技術(shù)的發(fā)展和使用起到了非常重要的作用,例如,世界衛(wèi)生組織曾組織過不同國家的十多個中心介入的大規(guī)模隨機雙盲臨床對照研究,比擬不同劑量的米非司酮、左炔諾孕酮與雌孕激素聯(lián)合給藥法的緊急避孕效果,并通過專家工作組會議對循證查詢獲得的臨床和流行病學(xué)數(shù)據(jù),進行綜合提煉和評價后出版了包括(避孕方式方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)〕等一系列計劃生育指南,在每次指南修訂中都需要在循證的基礎(chǔ)上,獲得各國各領(lǐng)域?qū)＜业某浞止缠Q,提高了指南的權(quán)威性和適用性,這些研究結(jié)果為各國緊急避孕的臨床實踐提供了科學(xué)、可靠的根據(jù)［8］。由世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國教科文組織和聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署共同施行和贊助出版的(國際性教育技術(shù)指導(dǎo)綱要〕,也是采用循證醫(yī)學(xué)的研究方式,對直接導(dǎo)致懷孕、艾滋病病毒感染以及其他性傳播感染的性行為的影響因素進行了研究后得出的研究成果,這合適于指導(dǎo)學(xué)校、老師和性健康教育工作者開展性健康教育活動［9］。國際上對性騷擾、性暴力或不安全墮胎等社會影響因素的研究也采用了隨機對照的研究方式方法;在性醫(yī)學(xué)臨床常見疾病如性交疼痛的預(yù)防、控制的研究上,除了從臨床醫(yī)學(xué)的角度,對患病個體臨床表現(xiàn)、診斷及治療進行系統(tǒng)地研究外,也借鑒了流行病學(xué)的方式方法,在群體中討論性交疼痛的發(fā)生、發(fā)展和分布原因,進而制定出相應(yīng)的性交疼痛的預(yù)防控制的對策與措施［10］;在男科的臨床診治指南方面循證醫(yī)學(xué)的有關(guān)方式方法得到了廣泛的應(yīng)用［11］。我們國家也曾經(jīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的基本原則尋求最佳的臨床根據(jù),給廣大婦女提供安全有效、簡便易行的生殖保健服務(wù)。上海市計劃生育委員會等單位在1989年通過隨機的流行病學(xué)研究方式方法研究來選擇脫落率低、避孕效果好的避孕環(huán),此研究成果使近十萬的已婚婦女避免了因意外妊娠造成的人工流產(chǎn)。1993年國家計劃生育委員會把上海的經(jīng)歷體驗推廣至全國,使更多的全國婦女受益［8，12］。我們國家近些年來也開展了性病和艾滋病防治效果的循證醫(yī)學(xué)研究,為我們國家制定合適中國國情的性病及艾滋病的防治策略提供了根據(jù)［13，14］。3循證醫(yī)學(xué)在性醫(yī)學(xué)研究中的應(yīng)用方式方法性是一個能夠具有非常豐富內(nèi)容的主題,牽涉到社會、心理、臨床有關(guān)學(xué)科等多個方面,由于社會禁忌、文化風(fēng)俗、個人隱私和偏好等因素,很多性學(xué)研究無法充分應(yīng)用合理嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牧餍胁W(xué)等科研設(shè)計方式方法,如雙盲、隨機、對照等。所以,性學(xué)研究多以經(jīng)歷體驗醫(yī)學(xué)和個體觀察為主,一些用于臨床實踐的性治療方式方法還缺乏生理學(xué)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持,十分是有些方式方法是以個人經(jīng)歷體驗、理論推理為主,用于指導(dǎo)現(xiàn)代的性保健還需要進行更多的科學(xué)驗證。根據(jù)經(jīng)歷體驗形式制定的的臨床決策或推廣的性健康保健方式方法可能是錯誤的,因而,循證醫(yī)學(xué)通過結(jié)合性醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點應(yīng)用到性醫(yī)學(xué)研究當(dāng)中,能夠為性醫(yī)學(xué)的研究和臨床決策提供科學(xué)的根據(jù)。由于性醫(yī)學(xué)的很多研究和臨床實踐不可能都進行大規(guī)模臨床RCT的研究,這時臨床個人經(jīng)歷體驗和個案研究也顯得非常重要。循證醫(yī)學(xué)的作用是通過收集最新的科學(xué)證據(jù)用來解決臨床所面臨的實際問題,而每一個詳細問題都必須是在仔細采集病史、體格檢查和實驗室檢查基礎(chǔ)上做出了臨床判定之后再尋找當(dāng)下最佳證據(jù)?？梢?循證醫(yī)學(xué)并不排擠個人經(jīng)歷體驗,它要求在臨床實踐中將個人經(jīng)歷體驗、病人個案的診治信息與當(dāng)下文獻報道的最佳證據(jù)結(jié)合起來。所以個人經(jīng)歷體驗和病人的個案信息能夠從日常臨床實踐中獲得,通過對個案信息的收集也為今后利用回首性病例對照研究、前瞻性隊列研究等流行病學(xué)研究能夠獲得有價值的研究素材。多項選擇用合適性醫(yī)學(xué)研究特點的一些循證醫(yī)學(xué)研究方式方法。一些社會學(xué)調(diào)查的資料也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的的根據(jù)之一,人群調(diào)查等社會學(xué)領(lǐng)域的研究能夠構(gòu)成大樣本群體水平的證據(jù),美國著名性行為科學(xué)家金賽的(人類女性性行為〕、(人類男性性行為〕等性學(xué)報告也是獲得性醫(yī)學(xué)臨床和流行病學(xué)研究結(jié)果的重要資料。性醫(yī)學(xué)的一些研究指標(biāo)和結(jié)局多使用觀察方式方法,循證醫(yī)學(xué)不能脫離觀察獲得的證據(jù),但是通過觀察后,需要一個范圍更廣、層次更高層次、時間更長的檢驗和印證經(jīng)過后進行提煉總結(jié)才能得出更科學(xué)、更嚴(yán)謹(jǐn)、更可靠的能夠在性醫(yī)學(xué)領(lǐng)域推廣的醫(yī)療實踐方案［15，16］。在性醫(yī)學(xué)的研究中,盡可能采用前瞻性隊列研究或?qū)嵱眯碗S機對照試驗。例如,在不同地區(qū)和文化里男性勃起障礙的發(fā)病率、致病因子等影響因素都有很大的不同,即便西地那非和相關(guān)藥物已經(jīng)得到了廣泛使用,開展多中心、大樣本的隨機對照試驗,以確切評價其上市后在不同人群的臨床療效,對于指導(dǎo)醫(yī)生指導(dǎo)臨床用藥仍具有一定的積極意義。由于多種原因,在心理學(xué)和性學(xué)領(lǐng)域要獲得相當(dāng)規(guī)模的樣本來進行標(biāo)準(zhǔn)實驗設(shè)計和統(tǒng)計計算是頗有難度的。性醫(yī)學(xué)研究中,采用嚴(yán)格的隨機對照臨床試驗方式方法進行的臨床研究論文所占的比例很少,因而利用有限的文獻開展系統(tǒng)性的循證醫(yī)學(xué)綜合評價分析顯得尤為重要。統(tǒng)合評價分析是將若干研究的結(jié)果或案例等匯總在一起,與單一個案研究相比,這種分析能產(chǎn)生更大量的數(shù)字、更為穩(wěn)定的比率和比例,可用于統(tǒng)計分析以及顯著性檢驗之用。它克制了在很多心理學(xué)或性學(xué)研究中碰到的樣本數(shù)大小的難題,并使假設(shè)檢驗更為科學(xué)可靠,還能夠彌補隨機對照試驗的數(shù)據(jù)的缺乏［17，18］。同時還要加強與國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)及中國Cochrane中心的合作,當(dāng)前,Cochrane協(xié)作網(wǎng)已有性病、艾滋病和性功能障礙的系統(tǒng)評價組,這為性醫(yī)學(xué)的循證醫(yī)學(xué)研究提供了數(shù)據(jù)來源.總之,盡快在性醫(yī)學(xué)領(lǐng)域引進循證醫(yī)學(xué)、系統(tǒng)性評述的方式方法進行性醫(yī)學(xué)的研究,固然還存在一些障礙和問題,然而隨著社會文化的快速變遷以及醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步,十分是隨著性健康知識的普及和人們性健康意識理念的加強,很多在性學(xué)研究中出現(xiàn)的問題與障礙將能夠逐步解決和克制。循證醫(yī)學(xué)方式方法的引入將給性醫(yī)學(xué)注入新的活力,也將給性醫(yī)學(xué)的科研工作帶來新的局面,以使性醫(yī)學(xué)得到堪與其他學(xué)科比肩的更為完好的發(fā)展。以下為參考文獻[1]曹曉曼,劉秦.循證醫(yī)學(xué)對醫(yī)學(xué)不確定性的影響.醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2004,25(8):35.[2]張桂芝.