危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)典型事故案例范本參考

下載文檔可編輯下載文檔可編輯第五章危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)典型事故案例案例一 吉林寶源豐禽業(yè)有限公司“ 6.3”特別重大火災(zāi)爆炸事故201363610（以下簡(jiǎn)稱寶源豐公司）主廠房發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故，共造成 121人死亡、76受傷，17234平方米主廠房及主廠房?jī)?nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失 1.82億元。一、事故原因和性質(zhì)(一）直接原因。寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當(dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。造成火勢(shì)迅速蔓延的主要原因：一是主廠房?jī)?nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點(diǎn)低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性)。二是一車間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢(shì)由南向北迅速蔓延。四是當(dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介人了燃燒。造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢(shì)從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時(shí)伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。二是主廠房?jī)?nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災(zāi)發(fā)生時(shí)人員無(wú)法及時(shí)逃生。三是主廠房?jī)?nèi)沒(méi)有報(bào)警裝置，部分人員對(duì)火災(zāi)知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒(méi)有來(lái)得及通知二車間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時(shí)機(jī)。四是寶源豐公司未對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識(shí)和能力。(二）間接原因。寶源豐公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任根本不落實(shí)。全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律法規(guī)，重生產(chǎn)、重產(chǎn)值、重利益，要錢不要安全，為了企業(yè)和自己的利益而無(wú)視員工生命。材料由不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導(dǎo)致起火后火勢(shì)迅速蔓延，產(chǎn)生大量有毒氣體，造成大量人員傷亡。員、從業(yè)人員缺乏消防安全常識(shí)和撲救初期火災(zāi)的能力；雖然制定了事故應(yīng)急預(yù)案，但從未組織開(kāi)展過(guò)應(yīng)急演練；違規(guī)將南部主通道西側(cè)的安全出口和二車間西側(cè)外墻設(shè)置的直通室外的安全出口鎖閉，使火災(zāi)發(fā)生后大量人員無(wú)法逃生。企業(yè)沒(méi)有建立健全、更沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，雖然制定了一些內(nèi)部管理制度、安全操作規(guī)程，主要是為了應(yīng)付檢查和檔案建設(shè)需要，沒(méi)有公布、執(zhí)行和落實(shí) ;總經(jīng)理廠長(zhǎng)、車間班組長(zhǎng)不知道有規(guī)章制度，更談不上執(zhí)行；管理人員招聘后僅在會(huì)議上宣布，沒(méi)有文件任命，日常管理屬于隨機(jī)安排；投產(chǎn)以來(lái)沒(méi)有組織開(kāi)展過(guò)全廠性的安全檢查。未逐級(jí)明確安全管理責(zé)任，沒(méi)有逐級(jí)簽訂包括消防在內(nèi)的安全責(zé)任書(shū)，企業(yè)法定架、槽盒，也未穿安全防護(hù)管，埋下重大事故隱患。未按照有關(guān)規(guī)定對(duì)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行監(jiān)控，未對(duì)存在的重大隱患進(jìn)行排查整改消除。尤其是2010整改存在的事故隱患。公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。建設(shè)部門在工程項(xiàng)目建設(shè)中監(jiān)管嚴(yán)重缺失。安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位。地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力。(二）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，吉林省長(zhǎng)春市寶源豐禽業(yè)有限公司“ 6.特別重大火災(zāi)爆炸事故是起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。二、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理(一）2人因在事故中死亡、免予追究責(zé)任。二）寶源豐董事長(zhǎng)等 19人司法機(jī)關(guān)采取措施三）主管副省長(zhǎng)以下相關(guān)等 23人給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分。三、事故防范措施一）要切實(shí)牢固樹(shù)立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀。二）要切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)。三）要切實(shí)強(qiáng)化以消防安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為重點(diǎn)的消防安全工作。四）要切實(shí)強(qiáng)化使用氨制冷系統(tǒng)企業(yè)的安全監(jiān)督管理。五）要切實(shí)強(qiáng)化工程項(xiàng)目建設(shè)的安全質(zhì)量監(jiān)管工作。六）要切實(shí)強(qiáng)化政府及其相關(guān)部門的安全監(jiān)管責(zé)任。七）要切實(shí)強(qiáng)化對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。案例二大連石化公司“6.2”爆炸火災(zāi)事故2013年6月2日14時(shí)27分許，中國(guó)石油天然氣股份有限公司大連石化分公司（以下簡(jiǎn)稱“大連石化公司”）第一聯(lián)合車間三苯罐區(qū)小罐區(qū) 雜料罐在動(dòng)火作業(yè)過(guò)程中發(fā)生爆炸、泄漏物料著火，并引起 、、三個(gè)儲(chǔ)罐相繼爆炸著火，造成 4死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 697萬(wàn)元。一、事故原因及性質(zhì)(一）直接原因林沅公司作業(yè)人員在罐頂違規(guī)違章進(jìn)行氣割動(dòng)火作業(yè)，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆氣體，回火至罐內(nèi)引起儲(chǔ)罐爆炸。(二）間接原因中石油七建公司大連項(xiàng)目部在承攬 儲(chǔ)罐儀表維護(hù)平臺(tái)更換項(xiàng)目后，非法包給沒(méi)有勞務(wù)分包企業(yè)資質(zhì)的林沅公司，以包代管、包而不管，沒(méi)有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)實(shí)施安全管控。接項(xiàng)目；企業(yè)規(guī)章制度不健全不落實(shí)，員工安全意識(shí)淡薄，違章動(dòng)火；未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)實(shí)施有效的安全管控。不認(rèn)真不嚴(yán)格，檢維修管理、動(dòng)火管理和承包商管理嚴(yán)重缺失。對(duì)大連石化公司反復(fù)發(fā)生生產(chǎn)安全事故重視不夠，對(duì)大連石化公司存在的安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)和動(dòng)火、承包商管理嚴(yán)重缺失等問(wèn)題失察。安全監(jiān)管工作存在漏洞，對(duì)大連石化公司在安全生產(chǎn)管理中存在的問(wèn)題失察。(三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大連石化公司“ 6·2”爆炸火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故二、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理一）2人因在事故中死亡、免予追究責(zé)任人員(二）石油七建公司大連項(xiàng)目部經(jīng)理等 3人移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。(三）包括大連市安全監(jiān)管局主管副局長(zhǎng)在內(nèi)企業(yè)及相關(guān)人員等 24 人，給予黨紀(jì)紀(jì)處分。(四）對(duì)責(zé)任單位及個(gè)人的經(jīng)濟(jì)處罰三、事故防范措施一）二）要深刻吸取連續(xù)發(fā)生事故的教訓(xùn)，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。三）要從思想上高度重視，進(jìn)一步強(qiáng)化化工企業(yè)檢維修作業(yè)管理(四）要強(qiáng)化各級(jí)地方政府及其有關(guān)部門的安全監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)的安全監(jiān)管五）六）案例三石家莊趙縣克爾化工有限公司“2.28”重大爆炸事故2012年2月28日9時(shí)4分位于石家莊市趙縣境內(nèi)的河北克爾化工有限公司發(fā)生大爆炸事故，造成 25人死亡、4人失蹤、46人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 4459萬(wàn)元。一、事故原因和性質(zhì)(一）事故排除人為破壞因素。事故發(fā)生后，公安部門組織查看該公司視頻監(jiān)控錄像，未發(fā)現(xiàn)無(wú)關(guān)人員在事故前進(jìn)人廠區(qū)；經(jīng)比對(duì)死亡、失蹤人員 DNA樣本，分析尸體尸塊分布位置，確認(rèn)爆炸中死亡失蹤人員均為廠區(qū)內(nèi)工作人員和施工人員；經(jīng)檢驗(yàn)鑒定爆炸點(diǎn)周邊土樣，未檢出 TNT分；結(jié)合調(diào)查走訪廠區(qū)工作人員、死亡和失蹤人員家屬及周圍群眾情況，并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)物證檢驗(yàn)調(diào)查，綜合分析，該起事故排除人為破壞因素。(二）事故直接原因?？藸柟緩臉I(yè)人員不具備化工生產(chǎn)的專業(yè)技能，一車間擅自將導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限由2151提高至使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點(diǎn) )1號(hào)反應(yīng)簽底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏著火后， 當(dāng)班人員處置不當(dāng)，外部火源使反應(yīng)釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達(dá)到硝酸胍的爆燃點(diǎn)，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)的硝酸銨急劇分解爆炸。 1號(hào)反應(yīng)釜爆炸產(chǎn)生的高強(qiáng)度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在 1號(hào)反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引發(fā)次生爆炸從而引發(fā)強(qiáng)烈爆炸。(三）事故間接原因。執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)不到位，管理人員配備不足，單純追求產(chǎn)量和效益，錯(cuò)誤實(shí)行車間生產(chǎn)的計(jì)件制，造成超能力生產(chǎn)，嚴(yán)重違反工藝指標(biāo)進(jìn)行操作。技術(shù)、生產(chǎn)、設(shè)備、安全分管負(fù)責(zé)人嚴(yán)重失職，對(duì)違規(guī)拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)，擅自提高導(dǎo)熱油溫度等違規(guī)行為，聽(tīng)之任之，不予以制止和糾正。當(dāng)一車間出現(xiàn) 2011年10月28日，1號(hào)反應(yīng)釜發(fā)生噴料著火；2011年11月23日，7號(hào)反應(yīng)釜導(dǎo)熱油管道保溫層著火； 2012年2月16日，2號(hào)應(yīng)釜內(nèi)著火等三次異常情況后，不認(rèn)真研究分析異常原因，放縱不管，失去整改機(jī)會(huì)，最終未能防范事故的發(fā)生。企業(yè)管理混亂，生產(chǎn)組織嚴(yán)重失控。公司技術(shù)、生產(chǎn)、安全等分管副職不認(rèn)真履行職責(zé)，生產(chǎn)、設(shè)備、技術(shù)、安全等部門人員配備不足，無(wú)法實(shí)施有效管理，機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)。車間班組未配備專職管理人員，有章不循，管理失控。企業(yè)生產(chǎn)原料、工藝設(shè)施隨意變更，未經(jīng)安全審查，擅自將原料尿素變更為雙氰胺。未制定改造方案，未經(jīng)相應(yīng)的安全設(shè)計(jì)和論證，增設(shè)一臺(tái)導(dǎo)熱油加熱器，改造了放料系統(tǒng)。設(shè)備維護(hù)不到位，在造成反應(yīng)釜物料溫度無(wú)法即時(shí)監(jiān)控。生產(chǎn)組織不合理，一車間經(jīng)常滯留夜班生產(chǎn)的硝酸胍，事故當(dāng)日，反應(yīng)釜爆炸引發(fā)滯留的硝酸胍爆炸，造成重大人員傷亡。周邊農(nóng)村，多為初中以下文化程度，缺乏化工生產(chǎn)必備的專業(yè)知識(shí)和技能，未經(jīng)有效安全教育培訓(xùn)即上崗作業(yè)，把危險(xiǎn)程度較低的生產(chǎn)過(guò)程變成了高度危險(xiǎn)的生產(chǎn)過(guò)程 ;針對(duì)發(fā)異常情況，缺乏有效應(yīng)對(duì)的知識(shí)和能力。車間主任張召朋為加快物料熔融速度和反應(yīng)速度，完成生產(chǎn)任務(wù)，擅自將絕不可以突破的工藝控制指標(biāo)（兩套導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限）調(diào)高，使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度（ )。車間操人員對(duì)反應(yīng)釜溫度計(jì)的至關(guān)重要作用毫無(wú)認(rèn)識(shí)，生產(chǎn)過(guò)程中，在出現(xiàn)因投入的硝酸銨物料塊較大，反應(yīng)釜攪拌器帶動(dòng)塊狀硝酸銨對(duì)溫度計(jì)套管產(chǎn)生撞擊，頻繁導(dǎo)致溫度計(jì)套管彎曲或溫度指示不準(zhǔn)等情況時(shí)，擅自拆除了溫度計(jì)，導(dǎo)致對(duì)反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度失去了即時(shí)監(jiān)控。設(shè)備等方面存在的隱患和問(wèn)題視而不見(jiàn)，甚至當(dāng)上級(jí)和相關(guān)部門檢查時(shí)弄虛作假，將已經(jīng)拆除的反應(yīng)釜溫度計(jì)臨時(shí)裝上應(yīng)付檢查，蒙混過(guò)關(guān)。對(duì)反應(yīng)釜溫度缺乏即時(shí)監(jiān)控、釜底連接短管缺乏保溫等隱患，尤其是反應(yīng)釜噴料、導(dǎo)熱油管路著火等異常情況的內(nèi)在隱患，以及導(dǎo)熱油溫度提高的危險(xiǎn)性等不重視，不分析研究，不及時(shí)認(rèn)真整改。相關(guān)部門監(jiān)管不力。對(duì)克爾公司這樣發(fā)展速度快，各項(xiàng)管理存在嚴(yán)重缺陷的企埋下了重大事故隱患。安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、工信、發(fā)改等部門以及企業(yè)所在生物產(chǎn)業(yè)園管委會(huì)監(jiān)管力量不足，化工、醫(yī)藥專業(yè)人才少，現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)難以發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的專業(yè)性問(wèn)題，加之企業(yè)弄虛作假，未能對(duì)企業(yè)的安全工作實(shí)施有效監(jiān)督和指導(dǎo)，未能有效監(jiān)督企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。殊性重視不夠，有重發(fā)展輕安全傾向，未能有效監(jiān)管相關(guān)部門和監(jiān)督企業(yè)落實(shí)生產(chǎn)安全主體責(zé)任。(四）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，克爾公司“ 2.重大爆炸事故是一起因嚴(yán)重違反操作規(guī)程，擅自高導(dǎo)熱油溫度，導(dǎo)熱油泄漏著火后處置不當(dāng)而引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。二、對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理(一)克爾公司總經(jīng)理等 8人追究刑事責(zé)任。(二）趙縣縣長(zhǎng)在內(nèi) 11人給予黨政紀(jì)處分和組織處理(三）對(duì)事故責(zé)任單位克爾公司的行政處罰。(四）責(zé)成趙縣人民政府向石家莊市人民政府寫出深刻書(shū)面檢查。三、防范措施及整改建議(一）開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治。二）三）切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)安全管理。四）五）深人排查治理事故隱患。(六）全面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管工作。案例四 廊坊市鋼材交易市場(chǎng)“3.2”煤氣中毒事故201332820承包方外聘司爐工及其家屬煤氣中毒事故，造成一名司爐工死亡，其家屬受傷，直接經(jīng)45萬(wàn)元。一、事故原因和性質(zhì)(一）直接原因使得鍋爐爐膛內(nèi)缺氧燃燒產(chǎn)生的大量一氧化碳，不能經(jīng)除塵器通過(guò)煙道排向鍋爐房外的大氣中，從而進(jìn)入鍋爐房?jī)?nèi)形成一氧化碳積聚，導(dǎo)致事故發(fā)生。(二）間接原因鍋爐房設(shè)計(jì)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。鍋爐房通風(fēng)設(shè)施設(shè)備不完善，不能有效保證鍋爐房?jī)?nèi)燃燒氣體排放。位的安全操作技能。落實(shí)不到位，安全隱患排查不力。(三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起由于違章操作、安全管理不到位引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。二、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理(一)廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司主管安全副經(jīng)理等 4人行政處罰。(二）廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司經(jīng)理組織處理。(三）對(duì)事故責(zé)任單位廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司行政處罰。三、防范措施(一）強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。(二）強(qiáng)化安全專項(xiàng)檢查和隱患排查治理。(三）強(qiáng)化企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。(四）完善企業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案并強(qiáng)化應(yīng)急演練。(五）針對(duì)廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司鍋爐房使用鍋爐水浴除塵器時(shí)產(chǎn)生水封的現(xiàn)象，要求各級(jí)各行業(yè)監(jiān)管部門在對(duì)企業(yè)進(jìn)行安全檢查時(shí)，如發(fā)現(xiàn)鍋爐房有使用水浴除塵器并有可能造成水封情況的，要檢查使用單位是否制訂了正確的操作規(guī)程，確保在封爐壓火期間除塵器不產(chǎn)生水封現(xiàn)象，防范鍋爐房煤氣中毒事故的發(fā)生。案例五天津港“8.12”瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)特別重大火災(zāi)爆炸事故2015年8月12日，位于天津市濱海新區(qū)天津港的瑞海國(guó)際物流有限公司 （以下簡(jiǎn)瑞海公司）危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故。一、事故基本情況(一）時(shí)間地點(diǎn)。2015年8月12日22時(shí)51分46秒，位于天津市濱海新區(qū)吉運(yùn)二道95號(hào)的瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)最先起火， 23時(shí)34分06秒發(fā)生第一次爆炸，23時(shí)34分發(fā)生第二次更劇烈的爆炸。事故現(xiàn)場(chǎng)形成 6處大火點(diǎn)及數(shù)十個(gè)小火點(diǎn)， 8月14日16時(shí)40分，現(xiàn)場(chǎng)明火被撲滅。(二）事故損失。事故造成 165人遇難（參與救援處置的公安現(xiàn)役消防人員 24人、天津港消防人員 75人、公安民警11人，事故企業(yè)、周邊企業(yè)員工和周邊居民 55人8人失蹤(天津港消防人員 5人，周邊企業(yè)員工、天津港消防人員家屬 3人人受傷住院治療（傷情重及較重的傷員 58人、輕傷員740人幢建筑物（其中辦公樓宇、廠房及倉(cāng)庫(kù)等單位建筑 73幢居民1類住宅91幢2類住宅129幢居民公寓11幢12428輛商品汽車、7533個(gè)集裝箱受損。截至2015年12月10日，事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，已核定直接經(jīng)濟(jì)損失 68.66 億元人民幣，其他損失需最終核定。(三）環(huán)境污染情況。通過(guò)分析事發(fā)時(shí)瑞海公司儲(chǔ)存的 111種危險(xiǎn)貨物的化學(xué)組分，確定至少有 129種化學(xué)物質(zhì)發(fā)生爆炸燃燒或泄漏擴(kuò)散，其中，氫氧化鈉、硝酸鉀、硝酸銨、氰化鈉、金屬鎂和硫化鈉這 6種物質(zhì)的重量占到總重量的 。同時(shí)，爆炸還引燃周邊建筑物以及大量汽車、焦炭等普通貨物。本次事故殘留的化學(xué)品與產(chǎn)生的二次污染物逾百種，對(duì)局部區(qū)域的大氣環(huán)境、水環(huán)境和土壤環(huán)境造成了不同程度的污染。二、事故直接原因(一)最初起火部位認(rèn)定。通過(guò)調(diào)查詢問(wèn)事發(fā)當(dāng)晚現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)員工、調(diào)取分析位于瑞海公司北側(cè)的環(huán)發(fā)訊通公司的監(jiān)控視頻、提取對(duì)比現(xiàn)場(chǎng)痕跡物證、分析集裝箱毀壞和位移特征，認(rèn)定事故最初起火部位為瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)運(yùn)抵區(qū)南側(cè)集裝箱區(qū)的中部。排除人為破壞因素、雷擊因素和來(lái)自集裝箱外部引火源。篩查最初著火物質(zhì)。事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)取天津海關(guān) 通關(guān)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，查明事發(fā)當(dāng)日瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)運(yùn)抵區(qū)儲(chǔ)存的危險(xiǎn)貨物包括第 2、、4、、、8類及無(wú)危險(xiǎn)性分類數(shù)據(jù)的物質(zhì)，共 72種。對(duì)上述物質(zhì)采用理化性質(zhì)分析、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證、視頻比對(duì)、現(xiàn)場(chǎng)物證分析等方法，逐類逐種進(jìn)行了篩查：第 2類氣體2種，均為不燃?xì)怏w；第 類易燃液體10種，均無(wú)自燃或自熱特性，且其中著火可能性最高的一甲基三氯硅烷燃燒時(shí)火焰較小，與監(jiān)控視頻中猛烈燃燒的特征不符；第 5類氧化性物質(zhì) 5種，均無(wú)自燃或自熱特性；第 6類毒性物質(zhì) 12種、第8類腐蝕性物質(zhì) 8種、無(wú)危險(xiǎn)性分類數(shù)據(jù)物質(zhì) 27種，均無(wú)自燃或自熱特性；第 4 類易燃固體、易于自燃的物質(zhì)、遇水放出易燃?xì)怏w的物質(zhì)8 種，除硝化棉外，均不自燃或自熱。實(shí)驗(yàn)表明，在硝化棉燃燒過(guò)程中伴有固體顆燃燒物飄落，同時(shí)產(chǎn)生大量氣體，形成向上的熱浮力。經(jīng)與事故現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻比對(duì)，事故最初的燃燒火焰特征與硝化棉的燃燒火焰特征相吻合（見(jiàn)圖 、圖6)。同時(shí)查明，發(fā)當(dāng)天運(yùn)抵區(qū)內(nèi)共有硝化棉及硝基漆片 32.97噸。因此，認(rèn)定最初著火物質(zhì)為硝化棉。認(rèn)定起火原因。硝化棉 為白色或微黃色棉絮狀物，易燃且具有爆炸性，化學(xué)穩(wěn)定性較差，常溫下能緩慢分解并放熱，超過(guò) 401時(shí)會(huì)加速分解，放出熱量如不能及時(shí)散失，會(huì)造成硝化棉溫升加劇，達(dá)到 180T時(shí)能發(fā)生自燃。硝化棉通常加乙醇或水作濕潤(rùn)劑，一旦濕潤(rùn)劑散失，極易引發(fā)火災(zāi)。事發(fā)當(dāng)天最高氣溫達(dá) 實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在氣溫為時(shí)集裝箱內(nèi)溫度可達(dá) 651以上以上幾種因素耦合作用引起硝化棉濕潤(rùn)劑散失，出現(xiàn)局部干燥，在高溫環(huán)境作用下，加速分解反應(yīng)，產(chǎn)生大量熱量，由于集裝箱散熱條件差，致使熱量不斷積聚，硝化棉溫度持續(xù)升高，達(dá)到其自燃溫度，發(fā)生自燃。(三）爆炸過(guò)程分析。據(jù)爆炸和地震專家分析，在大火持續(xù)燃燒和兩次劇烈爆炸的作用下，現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)化學(xué)品爆炸的次數(shù)可能是多次，但造成現(xiàn)實(shí)危害后果的主要是兩次大的爆炸。經(jīng)爆炸科學(xué)與技術(shù)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室模擬計(jì)算得出，第一次爆炸的能量約為 15噸當(dāng)量，第二次爆的能量約為 430噸TNT當(dāng)量。考慮期間還發(fā)生多次小規(guī)模的爆炸，確定本次事故中爆炸總能量約為450噸當(dāng)量。濕潤(rùn)劑散失出現(xiàn)局部干燥，在高溫（天氣）等因素的作用下加速分解放熱，積熱自燃，引起相鄰集裝箱內(nèi)的硝化棉和其他危險(xiǎn)化學(xué)品長(zhǎng)時(shí)間大面積燃燒，導(dǎo)致堆放于運(yùn)抵區(qū)的硝酸銨等危險(xiǎn)化學(xué)品發(fā)生爆炸。三、事故應(yīng)急救援處置情況(一)爆炸前滅火救援處置情況。8月12日22時(shí)52分，天津市公安局 110指揮中心接到瑞海公司火災(zāi)報(bào)警，立即轉(zhuǎn)警給天津港公安局消防支隊(duì)。與此同時(shí)，天津市公安消防總隊(duì) 119指揮中心也接到群報(bào)警。接警后，天津港公安局消防支隊(duì)立即調(diào)派與瑞海公司僅一路之隔的消防四大隊(duì)緊急趕赴現(xiàn)場(chǎng)，天津市公安消防總隊(duì)也快速調(diào)派開(kāi)發(fā)區(qū)公安消防支隊(duì)三大街中隊(duì)趕赴增援。(二）爆炸后現(xiàn)場(chǎng)救援處置情況。這次事故涉及危險(xiǎn)化學(xué)品種類多、數(shù)量大，現(xiàn)場(chǎng)散落大量氰化鈉和多種易燃易爆危險(xiǎn)化學(xué)品，不確定危險(xiǎn)因素眾多，加之現(xiàn)場(chǎng)道路全部阻斷，有毒有害氣體造成巨大威脅，救援處置工作面臨巨大挑戰(zhàn)。(三）醫(yī)療救治和善后處理情況。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和天津市政府組織醫(yī)療專家，抽調(diào) 9000多名醫(yī)務(wù)人員，全力做好傷員治工作，努力提高搶救成功率，降低死亡率和致殘率。四、事故企業(yè)相關(guān)情況及主要問(wèn)題(一）企業(yè)基本情況。瑞海公司成立于 2012年11月28日，為民營(yíng)企業(yè)，事發(fā)前法定代表人、總經(jīng)理為只峰，實(shí)際控制人為于學(xué)偉和董社軒，員工 72人（含實(shí)習(xí)員工)。除董社軒外，該公司員的親屬中無(wú)擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的公務(wù)人員。(三）瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)存放危險(xiǎn)貨物情況。(四）存在的主要問(wèn)題。營(yíng)危險(xiǎn)貨物堆場(chǎng)。無(wú)證違法經(jīng)營(yíng)。以不正當(dāng)手段獲得經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)貨物批復(fù)。違規(guī)存放硝酸銨。嚴(yán)重超負(fù)荷經(jīng)營(yíng)、超量存儲(chǔ)。違規(guī)混存、超高堆碼危險(xiǎn)貨物。違規(guī)開(kāi)展拆箱、搬運(yùn)、裝卸等作業(yè)。未按要求進(jìn)行重大危險(xiǎn)源登記備案。安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)嚴(yán)重缺失。未按規(guī)定制定應(yīng)急預(yù)案并組織演練。五、有關(guān)地方政府及部門和中介機(jī)構(gòu)存在的主要問(wèn)題一天津市交通運(yùn)輸委員會(huì)（原天津市交通運(yùn)輸和港口管理局）規(guī)實(shí)施行政許可和項(xiàng)目審批；玩忽職守，日常監(jiān)管嚴(yán)重缺失。(二）天津港（集團(tuán)）有限公司在履行監(jiān)督管理職責(zé)方面玩忽職守，個(gè)別部門和單位弄虛作假、違規(guī)審批，對(duì)港區(qū)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)監(jiān)管缺失。(三）天津海關(guān)系統(tǒng)違法違規(guī)審批許可，玩忽職守，未按規(guī)定開(kāi)展日常監(jiān)管。(四）天津市安全監(jiān)管部門玩忽職守，未按規(guī)定對(duì)瑞海公司開(kāi)展日常監(jiān)督管理和執(zhí)法檢查，也未對(duì)安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常監(jiān)管。(五）天津市規(guī)劃和國(guó)土資源管理部門玩忽職守，在行政許可中存在多處違法違規(guī)行為。(六）天津市市場(chǎng)和質(zhì)量監(jiān)督部門對(duì)瑞海公司日常監(jiān)管缺失。(七）天津海事部門培訓(xùn)考核不規(guī)范，玩忽職守，未按規(guī)定對(duì)危險(xiǎn)貨物集裝箱現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)箱檢查進(jìn)行日常監(jiān)管。(八）天津市公安部門未認(rèn)真貫徹落實(shí)有關(guān)法律法規(guī)，未按規(guī)定開(kāi)展消防監(jiān)督指導(dǎo)檢查。九天津市濱海新區(qū)環(huán)境保護(hù)局未按規(guī)定審核項(xiàng)目，未按職責(zé)開(kāi)展環(huán)境保護(hù)日常執(zhí)法監(jiān)管。(十）天津市濱海新區(qū)行政審批局未嚴(yán)格執(zhí)行項(xiàng)目竣工驗(yàn)收規(guī)定。(十一）天津市委、天津市人民政府和濱海新區(qū)黨委、政府未全面貫徹落實(shí)有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)有關(guān)部門和單位安全生產(chǎn)工作存在的問(wèn)題失察失管。(十二）交通運(yùn)輸部未認(rèn)真開(kāi)展港口危險(xiǎn)貨物安全管理督促檢查，對(duì)天津交通運(yùn)輸系統(tǒng)工作指導(dǎo)不到位。(十三)海關(guān)總署未認(rèn)真組織落實(shí)海關(guān)監(jiān)管場(chǎng)所規(guī)章制度，督促指導(dǎo)天津海關(guān)工作不到位。(十四）中介及技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)弄虛作假，違法違規(guī)進(jìn)行安全審查、評(píng)價(jià)和驗(yàn)收等。六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見(jiàn)根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理意見(jiàn)：公安機(jī)關(guān)對(duì)24名相關(guān)企業(yè)人員依法立案?jìng)刹椴⒉扇⌒淌聫?qiáng)制措施（瑞海公司 13人，中介和技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu) 11人)。檢察機(jī)關(guān)對(duì)25名行政監(jiān)察對(duì)象依法立案?jìng)刹椴⒉扇⌒淌聫?qiáng)制措施（正廳級(jí) 2人，副廳級(jí)7人，處級(jí)16人；交通運(yùn)輸部門 9人，海關(guān)系統(tǒng)5人，天津港（集團(tuán)）有限公司 5人，安全監(jiān)管部門 4人，規(guī)劃部門2人)。事故調(diào)查組另對(duì) 123名責(zé)任人員提出了處理意見(jiàn)。建議對(duì) 74名責(zé)任人員（省部級(jí) 5人、廳局級(jí) 22人、縣處級(jí)22人、科級(jí)及以下 25人）給予黨紀(jì)政紀(jì)處分（撤職處分 21人、降級(jí)處分 3人、記大過(guò)及以下處分 0人；對(duì)其他8名責(zé)任人員，建議由天津市紀(jì)委及相關(guān)部門予以誡勉談話或批評(píng)教育； 1名責(zé)任人員在事故調(diào)查處理期間病故， 建不再給予其處分。七、事故防范措施和建議(一)把安全生產(chǎn)工作擺在更加突出的位置。(二）推動(dòng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。(三）進(jìn)一步理順港口安全管理體制。(四）著力提高危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管法治化水平。(五）建立健全危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管體制機(jī)制。(六)建立全國(guó)統(tǒng)一的危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)管信息平臺(tái)。(七）科學(xué)規(guī)劃合理布局，嚴(yán)格安全準(zhǔn)人條件。(八）加強(qiáng)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置能力建設(shè)。(九）嚴(yán)格安全評(píng)價(jià)、環(huán)境影響評(píng)價(jià)等中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。(十）集中開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品安全專項(xiàng)整治行動(dòng)。附錄化工和危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位重大生產(chǎn)安全事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)一、危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人和安全產(chǎn)管理人員未依法經(jīng)考核合格。二、特種作業(yè)人員未持證上崗。三、涉及“兩重點(diǎn)一重大”的生產(chǎn)裝置、儲(chǔ)存設(shè)施外部安全防護(hù)距離不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求。四、涉及重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝的裝置未實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化控制，系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)緊急停車功能，裝備的自動(dòng)化控制系統(tǒng)、緊急停車系統(tǒng)未投人使用。五、構(gòu)成一級(jí)、二級(jí)重大危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)化學(xué)品罐區(qū)未實(shí)現(xiàn)緊急切斷功能 ;涉及毒性體、液化氣體、劇毒液體的一級(jí)、二級(jí)重大危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)化學(xué)品罐區(qū)未配備獨(dú)立的安全儀表系統(tǒng)六、全壓力式液化烴儲(chǔ)罐未按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置注水措施。七、液化烴、液氨、液氯等易燃易爆、有毒有害液化氣體的充裝未使用萬(wàn)向管道充裝系統(tǒng)。八、光氣、氯氣等劇毒氣體及硫化氫氣體管道穿越除廠區(qū)（包括化工園區(qū)、工業(yè)園區(qū)）外的公共區(qū)域。九、地區(qū)架空電力線路穿越生產(chǎn)區(qū)且不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求。十、在役化工裝置未經(jīng)正規(guī)設(shè)計(jì)且未進(jìn)行安全設(shè)計(jì)診斷。十一、使用淘汰落后安全技術(shù)工藝、設(shè)備目錄列出的工藝、設(shè)備。十二、涉及可燃和有毒有害氣體泄漏的場(chǎng)所未按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置檢測(cè)報(bào)警裝置，爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所未按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)安裝使用防爆電氣設(shè)備。下載文檔可編輯下載文檔可編輯十三、控制室或機(jī)柜間面向具有火災(zāi)、爆炸危險(xiǎn)性裝置一側(cè)不滿足國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于防火防爆的要求。十四、化工生產(chǎn)裝置未按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求設(shè)置雙重電源供電，自動(dòng)化控制系統(tǒng)未設(shè)置不間斷電源。十五、安全閥、爆破片等安全附件未正常投用。十六、未建立與崗位相匹配的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制或者未制定實(shí)施生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度。十七、未制定操作規(guī)程和工藝控制指標(biāo)。十八、未按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)制定動(dòng)火、進(jìn)人受限空間等特殊作業(yè)管理制度，或者制度未有效執(zhí)行。十九、新開(kāi)發(fā)的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)工藝未經(jīng)小試、中試、工業(yè)化試驗(yàn)直接進(jìn)行工業(yè)化生產(chǎn)；國(guó)內(nèi)首次使用的化工工藝未經(jīng)過(guò)省級(jí)人民政府有關(guān)部門組織的安全可靠性論證；新建裝置未制定試生產(chǎn)方案投料開(kāi)車；精細(xì)化工企業(yè)未按規(guī)范性文件要求開(kāi)展反應(yīng)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。二十、未按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)分區(qū)分類儲(chǔ)存危險(xiǎn)化學(xué)品，超量、超品種儲(chǔ)存危險(xiǎn)化學(xué)品，相互禁配物質(zhì)混放混存。1 總則1.1 為了加強(qiáng)公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個(gè)整潔、文明、溫馨的購(gòu)物、辦公環(huán)境，根據(jù)《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》的要求，特制定本制度。1.2 集團(tuán)公司的衛(wèi)生管理部門設(shè)在企管部，并負(fù)責(zé)將集團(tuán)公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細(xì)劃分到各部室，各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負(fù)責(zé)劃分，確保無(wú)遺漏。2 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1 室內(nèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1.1 地面、墻面：無(wú)灰塵、無(wú)紙屑、無(wú)痰跡、無(wú)泡泡糖等粘合物、無(wú)積水，墻角無(wú)灰吊、無(wú)蜘蛛網(wǎng)。2.1.2 門、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無(wú)灰塵、無(wú)污跡、無(wú)粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3 柜臺(tái)、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺(tái)底層及周圍無(wú)亂堆亂放現(xiàn)象、無(wú)灰塵、無(wú)粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4 購(gòu)物車（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等）：做到內(nèi)外潔凈，無(wú)污垢和粘合物等。購(gòu)物車（筐）要求每天營(yíng)業(yè)前簡(jiǎn)單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5 商品及包裝：商品及外包裝清潔無(wú)灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6 收款臺(tái)、服務(wù)臺(tái)、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無(wú)灰塵，臺(tái)面和側(cè)面無(wú)灰塵、無(wú)灰吊和蜘蛛網(wǎng)。桌面上不得亂貼、亂畫(huà)、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當(dāng)班的購(gòu)物小票收款聯(lián)外，其它單據(jù)不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶內(nèi)外干凈，要求營(yíng)業(yè)時(shí)間隨時(shí)清理，不得溢出，每天下班前徹底清理，不得留有垃圾過(guò)夜。2.1.8 窗簾：定期進(jìn)行清理，要求干凈、無(wú)污漬。2.1.9 吊飾：屋頂?shù)牡躏椧鬅o(wú)灰塵、無(wú)蜘蛛網(wǎng)，短期內(nèi)不適用的吊飾及時(shí)清理徹底。2.1.10 內(nèi)、外倉(cāng)庫(kù)：半年徹底清理一次，無(wú)垃圾、無(wú)積塵、無(wú)蜘蛛網(wǎng)等。2.1.11 室內(nèi)其他附屬物及工作用具均以整潔為準(zhǔn)，要求無(wú)灰塵、無(wú)粘合物等污垢。2.2 室外衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.2.1 門前衛(wèi)生：地面每天班前清理，平時(shí)每一小時(shí)清理一次，每周四營(yíng)業(yè)結(jié)束后有條件的用水沖洗地面（冬季可根據(jù)情況適當(dāng)清理），墻面干凈且無(wú)亂貼亂畫(huà)。2.2.2 院落衛(wèi)生：院內(nèi)地面衛(wèi)生全天保潔，果皮箱、消防器械、護(hù)欄及配電箱等設(shè)施每周清理干凈。垃圾池周邊衛(wèi)生清理徹底，不得有垃圾溢出。2.2.3 綠化區(qū)衛(wèi)生：做到無(wú)雜物、無(wú)紙屑、無(wú)塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室內(nèi)和門前院落等區(qū)域衛(wèi)生：每天營(yíng)業(yè)前提前10分鐘把所管轄區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生清理完畢，營(yíng)業(yè)期間隨時(shí)保潔。下班后5-10分鐘清理桌面及衛(wèi)生區(qū)域。3.2 綠化區(qū)衛(wèi)生：每周徹底清理一遍，隨時(shí)保持清潔無(wú)垃圾。4 管理考核4.1 實(shí)行百分制考核，每月一次（四個(gè)分公司由客服部分別考核、集團(tuán)職4.2 集團(tuán)堅(jiān)持定期檢查和不定期抽查的方式監(jiān)督各分公司、部門的衛(wèi)生工作。每周五為衛(wèi)生檢查日，集團(tuán)檢查結(jié)果考核至各分公司，各分公司客服部的檢查結(jié)果考核至各部門。第五章危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)典型事故案例案例一 吉林寶源豐禽業(yè)有限公司“ 6.3”特別重大火災(zāi)爆炸事故201363610（以下簡(jiǎn)稱寶源豐公司）主廠房發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故，共造成 121人死亡、76受傷，17234平方米主廠房及主廠房?jī)?nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失 1.82億元。一、事故原因和性質(zhì)(一）直接原因。寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當(dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。造成火勢(shì)迅速蔓延的主要原因：一是主廠房?jī)?nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點(diǎn)低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性)。二是一車間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢(shì)由南向北迅速蔓延。四是當(dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介人了燃燒。造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢(shì)從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時(shí)伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。二是主廠房?jī)?nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災(zāi)發(fā)生時(shí)人員無(wú)法及時(shí)逃生。三是主廠房?jī)?nèi)沒(méi)有報(bào)警裝置，部分人員對(duì)火災(zāi)知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒(méi)有來(lái)得及通知二車間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時(shí)機(jī)。四是寶源豐公司未對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識(shí)和能力。(二）間接原因。寶源豐公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任根本不落實(shí)。全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律法規(guī)，重生產(chǎn)、重產(chǎn)值、重利益，要錢不要安全，為了企業(yè)和自己的利益而無(wú)視員工生命。材料由不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導(dǎo)致起火后火勢(shì)迅速蔓延，產(chǎn)生大量有毒氣體，造成大量人員傷亡。員、從業(yè)人員缺乏消防安全常識(shí)和撲救初期火災(zāi)的能力；雖然制定了事故應(yīng)急預(yù)案，但從未組織開(kāi)展過(guò)應(yīng)急演練；違規(guī)將南部主通道西側(cè)的安全出口和二車間西側(cè)外墻設(shè)置的直通室外的安全出口鎖閉，使火災(zāi)發(fā)生后大量人員無(wú)法逃生。企業(yè)沒(méi)有建立健全、更沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，雖然制定了一些內(nèi)部管理制度、安全操作規(guī)程，主要是為了應(yīng)付檢查和檔案建設(shè)需要，沒(méi)有公布、執(zhí)行和落實(shí) ;總經(jīng)理廠長(zhǎng)、車間班組長(zhǎng)不知道有規(guī)章制度，更談不上執(zhí)行；管理人員招聘后僅在會(huì)議上宣布，沒(méi)有文件任命，日常管理屬于隨機(jī)安排；投產(chǎn)以來(lái)沒(méi)有組織開(kāi)展過(guò)全廠性的安全檢查。未逐級(jí)明確安全管理責(zé)任，沒(méi)有逐級(jí)簽訂包括消防在內(nèi)的安全責(zé)任書(shū)，企業(yè)法定架、槽盒，也未穿安全防護(hù)管，埋下重大事故隱患。未按照有關(guān)規(guī)定對(duì)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行監(jiān)控，未對(duì)存在的重大隱患進(jìn)行排查整改消除。尤其是2010整改存在的事故隱患。公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。建設(shè)部門在工程項(xiàng)目建設(shè)中監(jiān)管嚴(yán)重缺失。安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位。地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力。(二）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，吉林省長(zhǎng)春市寶源豐禽業(yè)有限公司“ 6.特別重大火災(zāi)爆炸事故是起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。二、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理(一）2人因在事故中死亡、免予追究責(zé)任。二）寶源豐董事長(zhǎng)等 19人司法機(jī)關(guān)采取措施三）主管副省長(zhǎng)以下相關(guān)等 23人給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分。三、事故防范措施一）要切實(shí)牢固樹(shù)立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀。二）要切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)。三）要切實(shí)強(qiáng)化以消防安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為重點(diǎn)的消防安全工作。四）要切實(shí)強(qiáng)化使用氨制冷系統(tǒng)企業(yè)的安全監(jiān)督管理。五）要切實(shí)強(qiáng)化工程項(xiàng)目建設(shè)的安全質(zhì)量監(jiān)管工作。六）要切實(shí)強(qiáng)化政府及其相關(guān)部門的安全監(jiān)管責(zé)任。七）要切實(shí)強(qiáng)化對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。案例二大連石化公司“6.2”爆炸火災(zāi)事故2013年6月2日14時(shí)27分許，中國(guó)石油天然氣股份有限公司大連石化分公司（以下簡(jiǎn)稱“大連石化公司”）第一聯(lián)合車間三苯罐區(qū)小罐區(qū) 雜料罐在動(dòng)火作業(yè)過(guò)程中發(fā)生爆炸、泄漏物料著火，并引起 、、三個(gè)儲(chǔ)罐相繼爆炸著火，造成 4死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 697萬(wàn)元。一、事故原因及性質(zhì)(一）直接原因林沅公司作業(yè)人員在罐頂違規(guī)違章進(jìn)行氣割動(dòng)火作業(yè)，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆氣體，回火至罐內(nèi)引起儲(chǔ)罐爆炸。(二）間接原因中石油七建公司大連項(xiàng)目部在承攬 儲(chǔ)罐儀表維護(hù)平臺(tái)更換項(xiàng)目后，非法包給沒(méi)有勞務(wù)分包企業(yè)資質(zhì)的林沅公司，以包代管、包而不管，沒(méi)有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)實(shí)施安全管控。接項(xiàng)目；企業(yè)規(guī)章制度不健全不落實(shí)，員工安全意識(shí)淡薄，違章動(dòng)火；未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)實(shí)施有效的安全管控。不認(rèn)真不嚴(yán)格，檢維修管理、動(dòng)火管理和承包商管理嚴(yán)重缺失。對(duì)大連石化公司反復(fù)發(fā)生生產(chǎn)安全事故重視不夠，對(duì)大連石化公司存在的安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)和動(dòng)火、承包商管理嚴(yán)重缺失等問(wèn)題失察。安全監(jiān)管工作存在漏洞，對(duì)大連石化公司在安全生產(chǎn)管理中存在的問(wèn)題失察。(三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大連石化公司“ 6·2”爆炸火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故二、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理一）2人因在事故中死亡、免予追究責(zé)任人員(二）石油七建公司大連項(xiàng)目部經(jīng)理等 3人移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。(三）包括大連市安全監(jiān)管局主管副局長(zhǎng)在內(nèi)企業(yè)及相關(guān)人員等 24 人，給予黨紀(jì)紀(jì)處分。(四）對(duì)責(zé)任單位及個(gè)人的經(jīng)濟(jì)處罰三、事故防范措施一）二）要深刻吸取連續(xù)發(fā)生事故的教訓(xùn)，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。三）要從思想上高度重視，進(jìn)一步強(qiáng)化化工企業(yè)檢維修作業(yè)管理(四）要強(qiáng)化各級(jí)地方政府及其有關(guān)部門的安全監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)的安全監(jiān)管五）六）案例三石家莊趙縣克爾化工有限公司“2.28”重大爆炸事故2012年2月28日9時(shí)4分位于石家莊市趙縣境內(nèi)的河北克爾化工有限公司發(fā)生大爆炸事故，造成 25人死亡、4人失蹤、46人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 4459萬(wàn)元。一、事故原因和性質(zhì)(一）事故排除人為破壞因素。事故發(fā)生后，公安部門組織查看該公司視頻監(jiān)控錄像，未發(fā)現(xiàn)無(wú)關(guān)人員在事故前進(jìn)人廠區(qū)；經(jīng)比對(duì)死亡、失蹤人員 DNA樣本，分析尸體尸塊分布位置，確認(rèn)爆炸中死亡失蹤人員均為廠區(qū)內(nèi)工作人員和施工人員；經(jīng)檢驗(yàn)鑒定爆炸點(diǎn)周邊土樣，未檢出 TNT分；結(jié)合調(diào)查走訪廠區(qū)工作人員、死亡和失蹤人員家屬及周圍群眾情況，并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)物證檢驗(yàn)調(diào)查，綜合分析，該起事故排除人為破壞因素。(二）事故直接原因。克爾公司從業(yè)人員不具備化工生產(chǎn)的專業(yè)技能，一車間擅自將導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限由2151提高至使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點(diǎn) )1號(hào)反應(yīng)簽底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏著火后， 當(dāng)班人員處置不當(dāng)，外部火源使反應(yīng)釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達(dá)到硝酸胍的爆燃點(diǎn)，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)的硝酸銨急劇分解爆炸。 1號(hào)反應(yīng)釜爆炸產(chǎn)生的高強(qiáng)度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在 1號(hào)反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引發(fā)次生爆炸從而引發(fā)強(qiáng)烈爆炸。(三）事故間接原因。執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)不到位，管理人員配備不足，單純追求產(chǎn)量和效益，錯(cuò)誤實(shí)行車間生產(chǎn)的計(jì)件制，造成超能力生產(chǎn)，嚴(yán)重違反工藝指標(biāo)進(jìn)行操作。技術(shù)、生產(chǎn)、設(shè)備、安全分管負(fù)責(zé)人嚴(yán)重失職，對(duì)違規(guī)拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)，擅自提高導(dǎo)熱油溫度等違規(guī)行為，聽(tīng)之任之，不予以制止和糾正。當(dāng)一車間出現(xiàn) 2011年10月28日，1號(hào)反應(yīng)釜發(fā)生噴料著火；2011年11月23日，7號(hào)反應(yīng)釜導(dǎo)熱油管道保溫層著火； 2012年2月16日，2號(hào)應(yīng)釜內(nèi)著火等三次異常情況后，不認(rèn)真研究分析異常原因，放縱不管，失去整改機(jī)會(huì)，最終未能防范事故的發(fā)生。企業(yè)管理混亂，生產(chǎn)組織嚴(yán)重失控。公司技術(shù)、生產(chǎn)、安全等分管副職不認(rèn)真履行職責(zé)，生產(chǎn)、設(shè)備、技術(shù)、安全等部門人員配備不足，無(wú)法實(shí)施有效管理，機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)。車間班組未配備專職管理人員，有章不循，管理失控。企業(yè)生產(chǎn)原料、工藝設(shè)施隨意變更，未經(jīng)安全審查，擅自將原料尿素變更為雙氰胺。未制定改造方案，未經(jīng)相應(yīng)的安全設(shè)計(jì)和論證，增設(shè)一臺(tái)導(dǎo)熱油加熱器，改造了放料系統(tǒng)。設(shè)備維護(hù)不到位，在造成反應(yīng)釜物料溫度無(wú)法即時(shí)監(jiān)控。生產(chǎn)組織不合理，一車間經(jīng)常滯留夜班生產(chǎn)的硝酸胍，事故當(dāng)日，反應(yīng)釜爆炸引發(fā)滯留的硝酸胍爆炸，造成重大人員傷亡。周邊農(nóng)村，多為初中以下文化程度，缺乏化工生產(chǎn)必備的專業(yè)知識(shí)和技能，未經(jīng)有效安全教育培訓(xùn)即上崗作業(yè)，把危險(xiǎn)程度較低的生產(chǎn)過(guò)程變成了高度危險(xiǎn)的生產(chǎn)過(guò)程 ;針對(duì)發(fā)異常情況，缺乏有效應(yīng)對(duì)的知識(shí)和能力。車間主任張召朋為加快物料熔融速度和反應(yīng)速度，完成生產(chǎn)任務(wù)，擅自將絕不可以突破的工藝控制指標(biāo)（兩套導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限）調(diào)高，使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度（ )。車間操人員對(duì)反應(yīng)釜溫度計(jì)的至關(guān)重要作用毫無(wú)認(rèn)識(shí)，生產(chǎn)過(guò)程中，在出現(xiàn)因投入的硝酸銨物料塊較大，反應(yīng)釜攪拌器帶動(dòng)塊狀硝酸銨對(duì)溫度計(jì)套管產(chǎn)生撞擊，頻繁導(dǎo)致溫度計(jì)套管彎曲或溫度指示不準(zhǔn)等情況時(shí)，擅自拆除了溫度計(jì)，導(dǎo)致對(duì)反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度失去了即時(shí)監(jiān)控。設(shè)備等方面存在的隱患和問(wèn)題視而不見(jiàn)，甚至當(dāng)上級(jí)和相關(guān)部門檢查時(shí)弄虛作假，將已經(jīng)拆除的反應(yīng)釜溫度計(jì)臨時(shí)裝上應(yīng)付檢查，蒙混過(guò)關(guān)。對(duì)反應(yīng)釜溫度缺乏即時(shí)監(jiān)控、釜底連接短管缺乏保溫等隱患，尤其是反應(yīng)釜噴料、導(dǎo)熱油管路著火等異常情況的內(nèi)在隱患，以及導(dǎo)熱油溫度提高的危險(xiǎn)性等不重視，不分析研究，不及時(shí)認(rèn)真整改。相關(guān)部門監(jiān)管不力。對(duì)克爾公司這樣發(fā)展速度快，各項(xiàng)管理存在嚴(yán)重缺陷的企埋下了重大事故隱患。安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、工信、發(fā)改等部門以及企業(yè)所在生物產(chǎn)業(yè)園管委會(huì)監(jiān)管力量不足，化工、醫(yī)藥專業(yè)人才少，現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)難以發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的專業(yè)性問(wèn)題，加之企業(yè)弄虛作假，未能對(duì)企業(yè)的安全工作實(shí)施有效監(jiān)督和指導(dǎo)，未能有效監(jiān)督企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。殊性重視不夠，有重發(fā)展輕安全傾向，未能有效監(jiān)管相關(guān)部門和監(jiān)督企業(yè)落實(shí)生產(chǎn)安全主體責(zé)任。(四）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，克爾公司“ 2.重大爆炸事故是一起因嚴(yán)重違反操作規(guī)程，擅自高導(dǎo)熱油溫度，導(dǎo)熱油泄漏著火后處置不當(dāng)而引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。二、對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理(一)克爾公司總經(jīng)理等 8人追究刑事責(zé)任。(二）趙縣縣長(zhǎng)在內(nèi) 11人給予黨政紀(jì)處分和組織處理(三）對(duì)事故責(zé)任單位克爾公司的行政處罰。(四）責(zé)成趙縣人民政府向石家莊市人民政府寫出深刻書(shū)面檢查。三、防范措施及整改建議(一）開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治。二）三）切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)安全管理。四）五）深人排查治理事故隱患。(六）全面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管工作。案例四 廊坊市鋼材交易市場(chǎng)“3.2”煤氣中毒事故201332820承包方外聘司爐工及其家屬煤氣中毒事故，造成一名司爐工死亡，其家屬受傷，直接經(jīng)45萬(wàn)元。一、事故原因和性質(zhì)(一）直接原因使得鍋爐爐膛內(nèi)缺氧燃燒產(chǎn)生的大量一氧化碳，不能經(jīng)除塵器通過(guò)煙道排向鍋爐房外的大氣中，從而進(jìn)入鍋爐房?jī)?nèi)形成一氧化碳積聚，導(dǎo)致事故發(fā)生。(二）間接原因鍋爐房設(shè)計(jì)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。鍋爐房通風(fēng)設(shè)施設(shè)備不完善，不能有效保證鍋爐房?jī)?nèi)燃燒氣體排放。位的安全操作技能。落實(shí)不到位，安全隱患排查不力。(三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起由于違章操作、安全管理不到位引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。二、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理(一)廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司主管安全副經(jīng)理等 4人行政處罰。(二）廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司經(jīng)理組織處理。(三）對(duì)事故責(zé)任單位廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司行政處罰。三、防范措施(一）強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。(二）強(qiáng)化安全專項(xiàng)檢查和隱患排查治理。(三）強(qiáng)化企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。(四）完善企業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案并強(qiáng)化應(yīng)急演練。(五）針對(duì)廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司鍋爐房使用鍋爐水浴除塵器時(shí)產(chǎn)生水封的現(xiàn)象，要求各級(jí)各行業(yè)監(jiān)管部門在對(duì)企業(yè)進(jìn)行安全檢查時(shí)，如發(fā)現(xiàn)鍋爐房有使用水浴除塵器并有可能造成水封情況的，要檢查使用單位是否制訂了正確的操作規(guī)程，確保在封爐壓火期間除塵器不產(chǎn)生水封現(xiàn)象，防范鍋爐房煤氣中毒事故的發(fā)生。案例五天津港“8.12”瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)特別重大火災(zāi)爆炸事故2015年8月12日，位于天津市濱海新區(qū)天津港的瑞海國(guó)際物流有限公司 （以下簡(jiǎn)瑞海公司）危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故。一、事故基本情況(一）時(shí)間地點(diǎn)。2015年8月12日22時(shí)51分46秒，位于天津市濱海新區(qū)吉運(yùn)二道95號(hào)的瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)最先起火， 23時(shí)34分06秒發(fā)生第一次爆炸，23時(shí)34分發(fā)生第二次更劇烈的爆炸。事故現(xiàn)場(chǎng)形成 6處大火點(diǎn)及數(shù)十個(gè)小火點(diǎn)， 8月14日16時(shí)40分，現(xiàn)場(chǎng)明火被撲滅。(二）事故損失。事故造成 165人遇難（參與救援處置的公安現(xiàn)役消防人員 24人、天津港消防人員 75人、公安民警11人，事故企業(yè)、周邊企業(yè)員工和周邊居民 55人8人失蹤(天津港消防人員 5人，周邊企業(yè)員工、天津港消防人員家屬 3人人受傷住院治療（傷情重及較重的傷員 58人、輕傷員740人幢建筑物（其中辦公樓宇、廠房及倉(cāng)庫(kù)等單位建筑 73幢居民1類住宅91幢2類住宅129幢居民公寓11幢12428輛商品汽車、7533個(gè)集裝箱受損。截至2015年12月10日，事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，已核定直接經(jīng)濟(jì)損失 68.66 億元人民幣，其他損失需最終核定。(三）環(huán)境污染情況。通過(guò)分析事發(fā)時(shí)瑞海公司儲(chǔ)存的 111種危險(xiǎn)貨物的化學(xué)組分，確定至少有 129種化學(xué)物質(zhì)發(fā)生爆炸燃燒或泄漏擴(kuò)散，其中，氫氧化鈉、硝酸鉀、硝酸銨、氰化鈉、金屬鎂和硫化鈉這 6種物質(zhì)的重量占到總重量的 。同時(shí)，爆炸還引燃周邊建筑物以及大量汽車、焦炭等普通貨物。本次事故殘留的化學(xué)品與產(chǎn)生的二次污染物逾百種，對(duì)局部區(qū)域的大氣環(huán)境、水環(huán)境和土壤環(huán)境造成了不同程度的污染。二、事故直接原因(一)最初起火部位認(rèn)定。通過(guò)調(diào)查詢問(wèn)事發(fā)當(dāng)晚現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)員工、調(diào)取分析位于瑞海公司北側(cè)的環(huán)發(fā)訊通公司的監(jiān)控視頻、提取對(duì)比現(xiàn)場(chǎng)痕跡物證、分析集裝箱毀壞和位移特征，認(rèn)定事故最初起火部位為瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)運(yùn)抵區(qū)南側(cè)集裝箱區(qū)的中部。排除人為破壞因素、雷擊因素和來(lái)自集裝箱外部引火源。篩查最初著火物質(zhì)。事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)取天津海關(guān) 通關(guān)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，查明事發(fā)當(dāng)日瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)運(yùn)抵區(qū)儲(chǔ)存的危險(xiǎn)貨物包括第 2、、4、、、8類及無(wú)危險(xiǎn)性分類數(shù)據(jù)的物質(zhì)，共 72種。對(duì)上述物質(zhì)采用理化性質(zhì)分析、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證、視頻比對(duì)、現(xiàn)場(chǎng)物證分析等方法，逐類逐種進(jìn)行了篩查：第 2類氣體2種，均為不燃?xì)怏w；第 類易燃液體10種，均無(wú)自燃或自熱特性，且其中著火可能性最高的一甲基三氯硅烷燃燒時(shí)火焰較小，與監(jiān)控視頻中猛烈燃燒的特征不符；第 5類氧化性物質(zhì) 5種，均無(wú)自燃或自熱特性；第 6類毒性物質(zhì) 12種、第8類腐蝕性物質(zhì) 8種、無(wú)危險(xiǎn)性分類數(shù)據(jù)物質(zhì) 27種，均無(wú)自燃或自熱特性；第 4 類易燃固體、易于自燃的物質(zhì)、遇水放出易燃?xì)怏w的物質(zhì)8 種，除硝化棉外，均不自燃或自熱。實(shí)驗(yàn)表明，在硝化棉燃燒過(guò)程中伴有固體顆燃燒物飄落，同時(shí)產(chǎn)生大量氣體，形成向上的熱浮力。經(jīng)與事故現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻比對(duì)，事故最初的燃燒火焰特征與硝化棉的燃燒火焰特征相吻合（見(jiàn)圖 、圖6)。同時(shí)查明，發(fā)當(dāng)天運(yùn)抵區(qū)內(nèi)共有硝化棉及硝基漆片 32.97噸。因此，認(rèn)定最初著火物質(zhì)為硝化棉。認(rèn)定起火原因。硝化棉 為白色或微黃色棉絮狀物，易燃且具有爆炸性，化學(xué)穩(wěn)定性較差，常溫下能緩慢分解并放熱，超過(guò) 401時(shí)會(huì)加速分解，放出熱量如不能及時(shí)散失，會(huì)造成硝化棉溫升加劇，達(dá)到 180T時(shí)能發(fā)生自燃。硝化棉通常加乙醇或水作濕潤(rùn)劑，一旦濕潤(rùn)劑散失，極易引發(fā)火災(zāi)。事發(fā)當(dāng)天最高氣溫達(dá) 實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在氣溫為時(shí)集裝箱內(nèi)溫度可達(dá) 651以上以上幾種因素耦合作用引起硝化棉濕潤(rùn)劑散失，出現(xiàn)局部干燥，在高溫環(huán)境作用下，加速分解反應(yīng)，產(chǎn)生大量熱量，由于集裝箱散熱條件差，致使熱量不斷積聚，硝化棉溫度持續(xù)升高，達(dá)到其自燃溫度，發(fā)生自燃。(三）爆炸過(guò)程分析。據(jù)爆炸和地震專家分析，在大火持續(xù)燃燒和兩次劇烈爆炸的作用下，現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)化學(xué)品爆炸的次數(shù)可能是多次，但造成現(xiàn)實(shí)危害后果的主要是兩次大的爆炸。經(jīng)爆炸科學(xué)與技術(shù)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室模擬計(jì)算得出，第一次爆炸的能量約為 15噸當(dāng)量，第二次爆的能量約為 430噸TNT當(dāng)量?？紤]期間還發(fā)生多次小規(guī)模的爆炸，確定本次事故中爆炸總能量約為450噸當(dāng)量。濕潤(rùn)劑散失出現(xiàn)局部干燥，在高溫（天氣）等因素的作用下加速分解放熱，積熱自燃，引起相鄰集裝箱內(nèi)的硝化棉和其他危險(xiǎn)化學(xué)品長(zhǎng)時(shí)間大面積燃燒，導(dǎo)致堆放于運(yùn)抵區(qū)的硝酸銨等危險(xiǎn)化學(xué)品發(fā)生爆炸。三、事故應(yīng)急救援處置情況(一)爆炸前滅火救援處置情況。8月12日22時(shí)52分，天津市公安局 110指揮中心接到瑞海公司火災(zāi)報(bào)警，立即轉(zhuǎn)警給天津港公安局消防支隊(duì)。與此同時(shí)，天津市公安消防總隊(duì) 119指揮中心也接到群報(bào)警。接警后，天津港公安局消防支隊(duì)立即調(diào)派與瑞海公司僅一路之隔的消防四大隊(duì)緊急趕赴現(xiàn)場(chǎng)，天津市公安消防總隊(duì)也快速調(diào)派開(kāi)發(fā)區(qū)公安消防支隊(duì)三大街中隊(duì)趕赴增援。(二）爆炸后現(xiàn)場(chǎng)救援處置情況。這次事故涉及危險(xiǎn)化學(xué)品種類多、數(shù)量大，現(xiàn)場(chǎng)散落大量氰化鈉和多種易燃易爆危險(xiǎn)化學(xué)品，不確定危險(xiǎn)因素眾多，加之現(xiàn)場(chǎng)道路全部阻斷，有毒有害氣體造成巨大威脅，救援處置工作面臨巨大挑戰(zhàn)。(三）醫(yī)療救治和善后處理情況。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和天津市政府組織醫(yī)療專家，抽調(diào) 9000多名醫(yī)務(wù)人員，全力做好傷員治工作，努力提高搶救成功率，降低死亡率和致殘率。四、事故企業(yè)相關(guān)情況及主要問(wèn)題(一）企業(yè)基本情況。瑞海公司成立于 2012年11月28日，為民營(yíng)企業(yè)，事發(fā)前法定代表人、總經(jīng)理為只峰，實(shí)際控制人為于學(xué)偉和董社軒，員工 72人（含實(shí)習(xí)員工)。除董社軒外，該公司員的親屬中無(wú)擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的公務(wù)人員。(三）瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)存放危險(xiǎn)貨物情況。(四）存在的主要問(wèn)題。營(yíng)危險(xiǎn)貨物堆場(chǎng)。無(wú)證違法經(jīng)營(yíng)。以不正當(dāng)手段獲得經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)貨物批復(fù)。違規(guī)存放硝酸銨。嚴(yán)重超負(fù)荷經(jīng)營(yíng)、超量存儲(chǔ)。違規(guī)混存、超高堆碼危險(xiǎn)貨物。違規(guī)開(kāi)展拆箱、搬運(yùn)、裝卸等作業(yè)。未按要求進(jìn)行重大危險(xiǎn)源登記備案。安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)嚴(yán)重缺失。未按規(guī)定制定應(yīng)急預(yù)案并組織演練。五、有關(guān)地方政府及部門和中介機(jī)構(gòu)存在的主要問(wèn)題一天津市交通運(yùn)輸委員會(huì)（原天津市交通運(yùn)輸和港口管理局）規(guī)實(shí)施行政許可和項(xiàng)目審批；玩忽職守，日常監(jiān)管嚴(yán)重缺失。(二）天津港（集團(tuán)）有限公司在履行監(jiān)督管理職責(zé)方面玩忽職守