危險化學品企業(yè)典型事故案例范本參考

下載文檔可編輯下載文檔可編輯第五章危險化學品企業(yè)典型事故案例案例一 吉林寶源豐禽業(yè)有限公司“ 6.3”特別重大火災爆炸事故201363610（以下簡稱寶源豐公司）主廠房發(fā)生特別重大火災爆炸事故，共造成 121人死亡、76受傷，17234平方米主廠房及主廠房內(nèi)生產(chǎn)設備被損毀，直接經(jīng)濟損失 1.82億元。一、事故原因和性質(zhì)(一）直接原因。寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當火勢蔓延到氨設備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導致氨設備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是主廠房內(nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性)。二是一車間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火災發(fā)生后，火勢由南向北迅速蔓延。四是當火勢蔓延到氨設備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導致氨設備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介人了燃燒。造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。二是主廠房內(nèi)逃生通道復雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災發(fā)生時人員無法及時逃生。三是主廠房內(nèi)沒有報警裝置，部分人員對火災知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒有來得及通知二車間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時機。四是寶源豐公司未對員工進行安全培訓，未組織應急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識和能力。(二）間接原因。寶源豐公司安全生產(chǎn)主體責任根本不落實。全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律法規(guī)，重生產(chǎn)、重產(chǎn)值、重利益，要錢不要安全，為了企業(yè)和自己的利益而無視員工生命。材料由不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導致起火后火勢迅速蔓延，產(chǎn)生大量有毒氣體，造成大量人員傷亡。員、從業(yè)人員缺乏消防安全常識和撲救初期火災的能力；雖然制定了事故應急預案，但從未組織開展過應急演練；違規(guī)將南部主通道西側(cè)的安全出口和二車間西側(cè)外墻設置的直通室外的安全出口鎖閉，使火災發(fā)生后大量人員無法逃生。企業(yè)沒有建立健全、更沒有落實安全生產(chǎn)責任制，雖然制定了一些內(nèi)部管理制度、安全操作規(guī)程，主要是為了應付檢查和檔案建設需要，沒有公布、執(zhí)行和落實 ;總經(jīng)理廠長、車間班組長不知道有規(guī)章制度，更談不上執(zhí)行；管理人員招聘后僅在會議上宣布，沒有文件任命，日常管理屬于隨機安排；投產(chǎn)以來沒有組織開展過全廠性的安全檢查。未逐級明確安全管理責任，沒有逐級簽訂包括消防在內(nèi)的安全責任書，企業(yè)法定架、槽盒，也未穿安全防護管，埋下重大事故隱患。未按照有關(guān)規(guī)定對重大危險源進行監(jiān)控，未對存在的重大隱患進行排查整改消除。尤其是2010整改存在的事故隱患。公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責不力。建設部門在工程項目建設中監(jiān)管嚴重缺失。安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責不到位。地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責落實不力。(二）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認定，吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“ 6.特別重大火災爆炸事故是起生產(chǎn)安全責任事故。二、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理(一）2人因在事故中死亡、免予追究責任。二）寶源豐董事長等 19人司法機關(guān)采取措施三）主管副省長以下相關(guān)等 23人給予黨紀、政紀處分。三、事故防范措施一）要切實牢固樹立和落實科學發(fā)展觀。二）要切實強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實。三）要切實強化以消防安全標準化建設為重點的消防安全工作。四）要切實強化使用氨制冷系統(tǒng)企業(yè)的安全監(jiān)督管理。五）要切實強化工程項目建設的安全質(zhì)量監(jiān)管工作。六）要切實強化政府及其相關(guān)部門的安全監(jiān)管責任。七）要切實強化對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導。案例二大連石化公司“6.2”爆炸火災事故2013年6月2日14時27分許，中國石油天然氣股份有限公司大連石化分公司（以下簡稱“大連石化公司”）第一聯(lián)合車間三苯罐區(qū)小罐區(qū) 雜料罐在動火作業(yè)過程中發(fā)生爆炸、泄漏物料著火，并引起 、、三個儲罐相繼爆炸著火，造成 4死亡，直接經(jīng)濟損失 697萬元。一、事故原因及性質(zhì)(一）直接原因林沅公司作業(yè)人員在罐頂違規(guī)違章進行氣割動火作業(yè)，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆氣體，回火至罐內(nèi)引起儲罐爆炸。(二）間接原因中石油七建公司大連項目部在承攬 儲罐儀表維護平臺更換項目后，非法包給沒有勞務分包企業(yè)資質(zhì)的林沅公司，以包代管、包而不管，沒有對現(xiàn)場作業(yè)實施安全管控。接項目；企業(yè)規(guī)章制度不健全不落實，員工安全意識淡薄，違章動火；未對現(xiàn)場作業(yè)實施有效的安全管控。不認真不嚴格，檢維修管理、動火管理和承包商管理嚴重缺失。對大連石化公司反復發(fā)生生產(chǎn)安全事故重視不夠，對大連石化公司存在的安全生產(chǎn)責任制不落實和動火、承包商管理嚴重缺失等問題失察。安全監(jiān)管工作存在漏洞，對大連石化公司在安全生產(chǎn)管理中存在的問題失察。(三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，大連石化公司“ 6·2”爆炸火災事故是一起生產(chǎn)安全責任事故二、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理一）2人因在事故中死亡、免予追究責任人員(二）石油七建公司大連項目部經(jīng)理等 3人移送司法機關(guān)追究刑事責任。(三）包括大連市安全監(jiān)管局主管副局長在內(nèi)企業(yè)及相關(guān)人員等 24 人，給予黨紀紀處分。(四）對責任單位及個人的經(jīng)濟處罰三、事故防范措施一）二）要深刻吸取連續(xù)發(fā)生事故的教訓，全面加強安全生產(chǎn)工作。三）要從思想上高度重視，進一步強化化工企業(yè)檢維修作業(yè)管理(四）要強化各級地方政府及其有關(guān)部門的安全監(jiān)管職責，切實加強對危險化學品企業(yè)的安全監(jiān)管五）六）案例三石家莊趙縣克爾化工有限公司“2.28”重大爆炸事故2012年2月28日9時4分位于石家莊市趙縣境內(nèi)的河北克爾化工有限公司發(fā)生大爆炸事故，造成 25人死亡、4人失蹤、46人受傷，直接經(jīng)濟損失 4459萬元。一、事故原因和性質(zhì)(一）事故排除人為破壞因素。事故發(fā)生后，公安部門組織查看該公司視頻監(jiān)控錄像，未發(fā)現(xiàn)無關(guān)人員在事故前進人廠區(qū)；經(jīng)比對死亡、失蹤人員 DNA樣本，分析尸體尸塊分布位置，確認爆炸中死亡失蹤人員均為廠區(qū)內(nèi)工作人員和施工人員；經(jīng)檢驗鑒定爆炸點周邊土樣，未檢出 TNT分；結(jié)合調(diào)查走訪廠區(qū)工作人員、死亡和失蹤人員家屬及周圍群眾情況，并結(jié)合現(xiàn)場物證檢驗調(diào)查，綜合分析，該起事故排除人為破壞因素。(二）事故直接原因?？藸柟緩臉I(yè)人員不具備化工生產(chǎn)的專業(yè)技能，一車間擅自將導熱油加熱器出口溫度設定高限由2151提高至使反應釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點 )1號反應簽底部保溫放料球閥的伴熱導熱油軟管連接處發(fā)生泄漏著火后， 當班人員處置不當，外部火源使反應釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達到硝酸胍的爆燃點，造成釜內(nèi)反應產(chǎn)物硝酸胍和未反應的硝酸銨急劇分解爆炸。 1號反應釜爆炸產(chǎn)生的高強度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在 1號反應釜附近的硝酸胍，引發(fā)次生爆炸從而引發(fā)強烈爆炸。(三）事故間接原因。執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)不到位，管理人員配備不足，單純追求產(chǎn)量和效益，錯誤實行車間生產(chǎn)的計件制，造成超能力生產(chǎn)，嚴重違反工藝指標進行操作。技術(shù)、生產(chǎn)、設備、安全分管負責人嚴重失職，對違規(guī)拆除反應釜溫度計，擅自提高導熱油溫度等違規(guī)行為，聽之任之，不予以制止和糾正。當一車間出現(xiàn) 2011年10月28日，1號反應釜發(fā)生噴料著火；2011年11月23日，7號反應釜導熱油管道保溫層著火； 2012年2月16日，2號應釜內(nèi)著火等三次異常情況后，不認真研究分析異常原因，放縱不管，失去整改機會，最終未能防范事故的發(fā)生。企業(yè)管理混亂，生產(chǎn)組織嚴重失控。公司技術(shù)、生產(chǎn)、安全等分管副職不認真履行職責，生產(chǎn)、設備、技術(shù)、安全等部門人員配備不足，無法實施有效管理，機構(gòu)形同虛設。車間班組未配備專職管理人員，有章不循，管理失控。企業(yè)生產(chǎn)原料、工藝設施隨意變更，未經(jīng)安全審查，擅自將原料尿素變更為雙氰胺。未制定改造方案，未經(jīng)相應的安全設計和論證，增設一臺導熱油加熱器，改造了放料系統(tǒng)。設備維護不到位，在造成反應釜物料溫度無法即時監(jiān)控。生產(chǎn)組織不合理，一車間經(jīng)常滯留夜班生產(chǎn)的硝酸胍，事故當日，反應釜爆炸引發(fā)滯留的硝酸胍爆炸，造成重大人員傷亡。周邊農(nóng)村，多為初中以下文化程度，缺乏化工生產(chǎn)必備的專業(yè)知識和技能，未經(jīng)有效安全教育培訓即上崗作業(yè)，把危險程度較低的生產(chǎn)過程變成了高度危險的生產(chǎn)過程 ;針對發(fā)異常情況，缺乏有效應對的知識和能力。車間主任張召朋為加快物料熔融速度和反應速度，完成生產(chǎn)任務，擅自將絕不可以突破的工藝控制指標（兩套導熱油加熱器出口溫度設定高限）調(diào)高，使反應釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度（ )。車間操人員對反應釜溫度計的至關(guān)重要作用毫無認識，生產(chǎn)過程中，在出現(xiàn)因投入的硝酸銨物料塊較大，反應釜攪拌器帶動塊狀硝酸銨對溫度計套管產(chǎn)生撞擊，頻繁導致溫度計套管彎曲或溫度指示不準等情況時，擅自拆除了溫度計，導致對反應釜內(nèi)物料溫度失去了即時監(jiān)控。設備等方面存在的隱患和問題視而不見，甚至當上級和相關(guān)部門檢查時弄虛作假，將已經(jīng)拆除的反應釜溫度計臨時裝上應付檢查，蒙混過關(guān)。對反應釜溫度缺乏即時監(jiān)控、釜底連接短管缺乏保溫等隱患，尤其是反應釜噴料、導熱油管路著火等異常情況的內(nèi)在隱患，以及導熱油溫度提高的危險性等不重視，不分析研究，不及時認真整改。相關(guān)部門監(jiān)管不力。對克爾公司這樣發(fā)展速度快，各項管理存在嚴重缺陷的企埋下了重大事故隱患。安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、工信、發(fā)改等部門以及企業(yè)所在生物產(chǎn)業(yè)園管委會監(jiān)管力量不足，化工、醫(yī)藥專業(yè)人才少，現(xiàn)場檢查時難以發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的專業(yè)性問題，加之企業(yè)弄虛作假，未能對企業(yè)的安全工作實施有效監(jiān)督和指導，未能有效監(jiān)督企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任。殊性重視不夠，有重發(fā)展輕安全傾向，未能有效監(jiān)管相關(guān)部門和監(jiān)督企業(yè)落實生產(chǎn)安全主體責任。(四）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認定，克爾公司“ 2.重大爆炸事故是一起因嚴重違反操作規(guī)程，擅自高導熱油溫度，導熱油泄漏著火后處置不當而引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責任事故。二、對事故責任單位和責任人員的處理(一)克爾公司總經(jīng)理等 8人追究刑事責任。(二）趙縣縣長在內(nèi) 11人給予黨政紀處分和組織處理(三）對事故責任單位克爾公司的行政處罰。(四）責成趙縣人民政府向石家莊市人民政府寫出深刻書面檢查。三、防范措施及整改建議(一）開展危險化學品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)專項整治。二）三）切實加強企業(yè)安全管理。四）五）深人排查治理事故隱患。(六）全面加強危險化學品安全監(jiān)管工作。案例四 廊坊市鋼材交易市場“3.2”煤氣中毒事故201332820承包方外聘司爐工及其家屬煤氣中毒事故，造成一名司爐工死亡，其家屬受傷，直接經(jīng)45萬元。一、事故原因和性質(zhì)(一）直接原因使得鍋爐爐膛內(nèi)缺氧燃燒產(chǎn)生的大量一氧化碳，不能經(jīng)除塵器通過煙道排向鍋爐房外的大氣中，從而進入鍋爐房內(nèi)形成一氧化碳積聚，導致事故發(fā)生。(二）間接原因鍋爐房設計規(guī)范標準。鍋爐房通風設施設備不完善，不能有效保證鍋爐房內(nèi)燃燒氣體排放。位的安全操作技能。落實不到位，安全隱患排查不力。(三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，這是一起由于違章操作、安全管理不到位引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。二、事故責任認定及對事故責任者的處理(一)廊坊市鋼材交易市場有限公司主管安全副經(jīng)理等 4人行政處罰。(二）廊坊市鋼材交易市場有限公司經(jīng)理組織處理。(三）對事故責任單位廊坊市鋼材交易市場有限公司行政處罰。三、防范措施(一）強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實。(二）強化安全專項檢查和隱患排查治理。(三）強化企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理。(四）完善企業(yè)應急救援預案并強化應急演練。(五）針對廊坊市鋼材交易市場有限公司鍋爐房使用鍋爐水浴除塵器時產(chǎn)生水封的現(xiàn)象，要求各級各行業(yè)監(jiān)管部門在對企業(yè)進行安全檢查時，如發(fā)現(xiàn)鍋爐房有使用水浴除塵器并有可能造成水封情況的，要檢查使用單位是否制訂了正確的操作規(guī)程，確保在封爐壓火期間除塵器不產(chǎn)生水封現(xiàn)象，防范鍋爐房煤氣中毒事故的發(fā)生。案例五天津港“8.12”瑞海公司危險品倉庫特別重大火災爆炸事故2015年8月12日，位于天津市濱海新區(qū)天津港的瑞海國際物流有限公司 （以下簡瑞海公司）危險品倉庫發(fā)生特別重大火災爆炸事故。一、事故基本情況(一）時間地點。2015年8月12日22時51分46秒，位于天津市濱海新區(qū)吉運二道95號的瑞海公司危險品倉庫最先起火， 23時34分06秒發(fā)生第一次爆炸，23時34分發(fā)生第二次更劇烈的爆炸。事故現(xiàn)場形成 6處大火點及數(shù)十個小火點， 8月14日16時40分，現(xiàn)場明火被撲滅。(二）事故損失。事故造成 165人遇難（參與救援處置的公安現(xiàn)役消防人員 24人、天津港消防人員 75人、公安民警11人，事故企業(yè)、周邊企業(yè)員工和周邊居民 55人8人失蹤(天津港消防人員 5人，周邊企業(yè)員工、天津港消防人員家屬 3人人受傷住院治療（傷情重及較重的傷員 58人、輕傷員740人幢建筑物（其中辦公樓宇、廠房及倉庫等單位建筑 73幢居民1類住宅91幢2類住宅129幢居民公寓11幢12428輛商品汽車、7533個集裝箱受損。截至2015年12月10日，事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(GB6721-1986)等標準和規(guī)定統(tǒng)計，已核定直接經(jīng)濟損失 68.66 億元人民幣，其他損失需最終核定。(三）環(huán)境污染情況。通過分析事發(fā)時瑞海公司儲存的 111種危險貨物的化學組分，確定至少有 129種化學物質(zhì)發(fā)生爆炸燃燒或泄漏擴散，其中，氫氧化鈉、硝酸鉀、硝酸銨、氰化鈉、金屬鎂和硫化鈉這 6種物質(zhì)的重量占到總重量的 。同時，爆炸還引燃周邊建筑物以及大量汽車、焦炭等普通貨物。本次事故殘留的化學品與產(chǎn)生的二次污染物逾百種，對局部區(qū)域的大氣環(huán)境、水環(huán)境和土壤環(huán)境造成了不同程度的污染。二、事故直接原因(一)最初起火部位認定。通過調(diào)查詢問事發(fā)當晚現(xiàn)場作業(yè)員工、調(diào)取分析位于瑞海公司北側(cè)的環(huán)發(fā)訊通公司的監(jiān)控視頻、提取對比現(xiàn)場痕跡物證、分析集裝箱毀壞和位移特征，認定事故最初起火部位為瑞海公司危險品倉庫運抵區(qū)南側(cè)集裝箱區(qū)的中部。排除人為破壞因素、雷擊因素和來自集裝箱外部引火源。篩查最初著火物質(zhì)。事故調(diào)查組通過調(diào)取天津海關(guān) 通關(guān)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，查明事發(fā)當日瑞海公司危險品倉庫運抵區(qū)儲存的危險貨物包括第 2、、4、、、8類及無危險性分類數(shù)據(jù)的物質(zhì)，共 72種。對上述物質(zhì)采用理化性質(zhì)分析、實驗驗證、視頻比對、現(xiàn)場物證分析等方法，逐類逐種進行了篩查：第 2類氣體2種，均為不燃氣體；第 類易燃液體10種，均無自燃或自熱特性，且其中著火可能性最高的一甲基三氯硅烷燃燒時火焰較小，與監(jiān)控視頻中猛烈燃燒的特征不符；第 5類氧化性物質(zhì) 5種，均無自燃或自熱特性；第 6類毒性物質(zhì) 12種、第8類腐蝕性物質(zhì) 8種、無危險性分類數(shù)據(jù)物質(zhì) 27種，均無自燃或自熱特性；第 4 類易燃固體、易于自燃的物質(zhì)、遇水放出易燃氣體的物質(zhì)8 種，除硝化棉外，均不自燃或自熱。實驗表明，在硝化棉燃燒過程中伴有固體顆燃燒物飄落，同時產(chǎn)生大量氣體，形成向上的熱浮力。經(jīng)與事故現(xiàn)場監(jiān)控視頻比對，事故最初的燃燒火焰特征與硝化棉的燃燒火焰特征相吻合（見圖 、圖6)。同時查明，發(fā)當天運抵區(qū)內(nèi)共有硝化棉及硝基漆片 32.97噸。因此，認定最初著火物質(zhì)為硝化棉。認定起火原因。硝化棉 為白色或微黃色棉絮狀物，易燃且具有爆炸性，化學穩(wěn)定性較差，常溫下能緩慢分解并放熱，超過 401時會加速分解，放出熱量如不能及時散失，會造成硝化棉溫升加劇，達到 180T時能發(fā)生自燃。硝化棉通常加乙醇或水作濕潤劑，一旦濕潤劑散失，極易引發(fā)火災。事發(fā)當天最高氣溫達 實驗證實，在氣溫為時集裝箱內(nèi)溫度可達 651以上以上幾種因素耦合作用引起硝化棉濕潤劑散失，出現(xiàn)局部干燥，在高溫環(huán)境作用下，加速分解反應，產(chǎn)生大量熱量，由于集裝箱散熱條件差，致使熱量不斷積聚，硝化棉溫度持續(xù)升高，達到其自燃溫度，發(fā)生自燃。(三）爆炸過程分析。據(jù)爆炸和地震專家分析，在大火持續(xù)燃燒和兩次劇烈爆炸的作用下，現(xiàn)場危險化學品爆炸的次數(shù)可能是多次，但造成現(xiàn)實危害后果的主要是兩次大的爆炸。經(jīng)爆炸科學與技術(shù)國家重點實驗室模擬計算得出，第一次爆炸的能量約為 15噸當量，第二次爆的能量約為 430噸TNT當量?？紤]期間還發(fā)生多次小規(guī)模的爆炸，確定本次事故中爆炸總能量約為450噸當量。濕潤劑散失出現(xiàn)局部干燥，在高溫（天氣）等因素的作用下加速分解放熱，積熱自燃，引起相鄰集裝箱內(nèi)的硝化棉和其他危險化學品長時間大面積燃燒，導致堆放于運抵區(qū)的硝酸銨等危險化學品發(fā)生爆炸。三、事故應急救援處置情況(一)爆炸前滅火救援處置情況。8月12日22時52分，天津市公安局 110指揮中心接到瑞海公司火災報警，立即轉(zhuǎn)警給天津港公安局消防支隊。與此同時，天津市公安消防總隊 119指揮中心也接到群報警。接警后，天津港公安局消防支隊立即調(diào)派與瑞海公司僅一路之隔的消防四大隊緊急趕赴現(xiàn)場，天津市公安消防總隊也快速調(diào)派開發(fā)區(qū)公安消防支隊三大街中隊趕赴增援。(二）爆炸后現(xiàn)場救援處置情況。這次事故涉及危險化學品種類多、數(shù)量大，現(xiàn)場散落大量氰化鈉和多種易燃易爆危險化學品，不確定危險因素眾多，加之現(xiàn)場道路全部阻斷，有毒有害氣體造成巨大威脅，救援處置工作面臨巨大挑戰(zhàn)。(三）醫(yī)療救治和善后處理情況。國家衛(wèi)計委和天津市政府組織醫(yī)療專家，抽調(diào) 9000多名醫(yī)務人員，全力做好傷員治工作，努力提高搶救成功率，降低死亡率和致殘率。四、事故企業(yè)相關(guān)情況及主要問題(一）企業(yè)基本情況。瑞海公司成立于 2012年11月28日，為民營企業(yè)，事發(fā)前法定代表人、總經(jīng)理為只峰，實際控制人為于學偉和董社軒，員工 72人（含實習員工)。除董社軒外，該公司員的親屬中無擔任領(lǐng)導職務的公務人員。(三）瑞海公司危險品倉庫存放危險貨物情況。(四）存在的主要問題。營危險貨物堆場。無證違法經(jīng)營。以不正當手段獲得經(jīng)營危險貨物批復。違規(guī)存放硝酸銨。嚴重超負荷經(jīng)營、超量存儲。違規(guī)混存、超高堆碼危險貨物。違規(guī)開展拆箱、搬運、裝卸等作業(yè)。未按要求進行重大危險源登記備案。安全生產(chǎn)教育培訓嚴重缺失。未按規(guī)定制定應急預案并組織演練。五、有關(guān)地方政府及部門和中介機構(gòu)存在的主要問題一天津市交通運輸委員會（原天津市交通運輸和港口管理局）規(guī)實施行政許可和項目審批；玩忽職守，日常監(jiān)管嚴重缺失。(二）天津港（集團）有限公司在履行監(jiān)督管理職責方面玩忽職守，個別部門和單位弄虛作假、違規(guī)審批，對港區(qū)危險品倉庫監(jiān)管缺失。(三）天津海關(guān)系統(tǒng)違法違規(guī)審批許可，玩忽職守，未按規(guī)定開展日常監(jiān)管。(四）天津市安全監(jiān)管部門玩忽職守，未按規(guī)定對瑞海公司開展日常監(jiān)督管理和執(zhí)法檢查，也未對安全評價機構(gòu)進行日常監(jiān)管。(五）天津市規(guī)劃和國土資源管理部門玩忽職守，在行政許可中存在多處違法違規(guī)行為。(六）天津市市場和質(zhì)量監(jiān)督部門對瑞海公司日常監(jiān)管缺失。(七）天津海事部門培訓考核不規(guī)范，玩忽職守，未按規(guī)定對危險貨物集裝箱現(xiàn)場開箱檢查進行日常監(jiān)管。(八）天津市公安部門未認真貫徹落實有關(guān)法律法規(guī)，未按規(guī)定開展消防監(jiān)督指導檢查。九天津市濱海新區(qū)環(huán)境保護局未按規(guī)定審核項目，未按職責開展環(huán)境保護日常執(zhí)法監(jiān)管。(十）天津市濱海新區(qū)行政審批局未嚴格執(zhí)行項目竣工驗收規(guī)定。(十一）天津市委、天津市人民政府和濱海新區(qū)黨委、政府未全面貫徹落實有關(guān)法律法規(guī)，對有關(guān)部門和單位安全生產(chǎn)工作存在的問題失察失管。(十二）交通運輸部未認真開展港口危險貨物安全管理督促檢查，對天津交通運輸系統(tǒng)工作指導不到位。(十三)海關(guān)總署未認真組織落實海關(guān)監(jiān)管場所規(guī)章制度，督促指導天津海關(guān)工作不到位。(十四）中介及技術(shù)服務機構(gòu)弄虛作假，違法違規(guī)進行安全審查、評價和驗收等。六、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理意見根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責任認定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀政紀規(guī)定，對事故有關(guān)責任人員和責任單位提出處理意見：公安機關(guān)對24名相關(guān)企業(yè)人員依法立案偵查并采取刑事強制措施（瑞海公司 13人，中介和技術(shù)服務機構(gòu) 11人)。檢察機關(guān)對25名行政監(jiān)察對象依法立案偵查并采取刑事強制措施（正廳級 2人，副廳級7人，處級16人；交通運輸部門 9人，海關(guān)系統(tǒng)5人，天津港（集團）有限公司 5人，安全監(jiān)管部門 4人，規(guī)劃部門2人)。事故調(diào)查組另對 123名責任人員提出了處理意見。建議對 74名責任人員（省部級 5人、廳局級 22人、縣處級22人、科級及以下 25人）給予黨紀政紀處分（撤職處分 21人、降級處分 3人、記大過及以下處分 0人；對其他8名責任人員，建議由天津市紀委及相關(guān)部門予以誡勉談話或批評教育； 1名責任人員在事故調(diào)查處理期間病故， 建不再給予其處分。七、事故防范措施和建議(一)把安全生產(chǎn)工作擺在更加突出的位置。(二）推動生產(chǎn)經(jīng)營單位切實落實安全生產(chǎn)主體責任。(三）進一步理順港口安全管理體制。(四）著力提高危險化學品安全監(jiān)管法治化水平。(五）建立健全危險化學品安全監(jiān)管體制機制。(六)建立全國統(tǒng)一的危險化學品監(jiān)管信息平臺。(七）科學規(guī)劃合理布局，嚴格安全準人條件。(八）加強生產(chǎn)安全事故應急處置能力建設。(九）嚴格安全評價、環(huán)境影響評價等中介機構(gòu)的監(jiān)管。(十）集中開展危險化學品安全專項整治行動。附錄化工和危險化學品生產(chǎn)經(jīng)營單位重大生產(chǎn)安全事故隱患判定標準一、危險化學品生產(chǎn)、經(jīng)營單位主要負責人和安全產(chǎn)管理人員未依法經(jīng)考核合格。二、特種作業(yè)人員未持證上崗。三、涉及“兩重點一重大”的生產(chǎn)裝置、儲存設施外部安全防護距離不符合國家標準要求。四、涉及重點監(jiān)管危險化工工藝的裝置未實現(xiàn)自動化控制，系統(tǒng)未實現(xiàn)緊急停車功能，裝備的自動化控制系統(tǒng)、緊急停車系統(tǒng)未投人使用。五、構(gòu)成一級、二級重大危險源的危險化學品罐區(qū)未實現(xiàn)緊急切斷功能 ;涉及毒性體、液化氣體、劇毒液體的一級、二級重大危險源的危險化學品罐區(qū)未配備獨立的安全儀表系統(tǒng)六、全壓力式液化烴儲罐未按國家標準設置注水措施。七、液化烴、液氨、液氯等易燃易爆、有毒有害液化氣體的充裝未使用萬向管道充裝系統(tǒng)。八、光氣、氯氣等劇毒氣體及硫化氫氣體管道穿越除廠區(qū)（包括化工園區(qū)、工業(yè)園區(qū)）外的公共區(qū)域。九、地區(qū)架空電力線路穿越生產(chǎn)區(qū)且不符合國家標準要求。十、在役化工裝置未經(jīng)正規(guī)設計且未進行安全設計診斷。十一、使用淘汰落后安全技術(shù)工藝、設備目錄列出的工藝、設備。十二、涉及可燃和有毒有害氣體泄漏的場所未按國家標準設置檢測報警裝置，爆炸危險場所未按國家標準安裝使用防爆電氣設備。下載文檔可編輯下載文檔可編輯十三、控制室或機柜間面向具有火災、爆炸危險性裝置一側(cè)不滿足國家標準關(guān)于防火防爆的要求。十四、化工生產(chǎn)裝置未按國家標準要求設置雙重電源供電，自動化控制系統(tǒng)未設置不間斷電源。十五、安全閥、爆破片等安全附件未正常投用。十六、未建立與崗位相匹配的全員安全生產(chǎn)責任制或者未制定實施生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度。十七、未制定操作規(guī)程和工藝控制指標。十八、未按照國家標準制定動火、進人受限空間等特殊作業(yè)管理制度，或者制度未有效執(zhí)行。十九、新開發(fā)的危險化學品生產(chǎn)工藝未經(jīng)小試、中試、工業(yè)化試驗直接進行工業(yè)化生產(chǎn)；國內(nèi)首次使用的化工工藝未經(jīng)過省級人民政府有關(guān)部門組織的安全可靠性論證；新建裝置未制定試生產(chǎn)方案投料開車；精細化工企業(yè)未按規(guī)范性文件要求開展反應安全風險評估。二十、未按國家標準分區(qū)分類儲存危險化學品，超量、超品種儲存危險化學品，相互禁配物質(zhì)混放混存。1 總則1.1 為了加強公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個整潔、文明、溫馨的購物、辦公環(huán)境，根據(jù)《公共場所衛(wèi)生管理條例》的要求，特制定本制度。1.2 集團公司的衛(wèi)生管理部門設在企管部，并負責將集團公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細劃分到各部室，各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負責劃分，確保無遺漏。2 衛(wèi)生標準2.1 室內(nèi)衛(wèi)生標準2.1.1 地面、墻面：無灰塵、無紙屑、無痰跡、無泡泡糖等粘合物、無積水，墻角無灰吊、無蜘蛛網(wǎng)。2.1.2 門、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無灰塵、無污跡、無粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3 柜臺、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺底層及周圍無亂堆亂放現(xiàn)象、無灰塵、無粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4 購物車（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等）：做到內(nèi)外潔凈，無污垢和粘合物等。購物車（筐）要求每天營業(yè)前簡單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5 商品及包裝：商品及外包裝清潔無灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6 收款臺、服務臺、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無灰塵，臺面和側(cè)面無灰塵、無灰吊和蜘蛛網(wǎng)。桌面上不得亂貼、亂畫、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當班的購物小票收款聯(lián)外，其它單據(jù)不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶內(nèi)外干凈，要求營業(yè)時間隨時清理，不得溢出，每天下班前徹底清理，不得留有垃圾過夜。2.1.8 窗簾：定期進行清理，要求干凈、無污漬。2.1.9 吊飾：屋頂?shù)牡躏椧鬅o灰塵、無蜘蛛網(wǎng)，短期內(nèi)不適用的吊飾及時清理徹底。2.1.10 內(nèi)、外倉庫：半年徹底清理一次，無垃圾、無積塵、無蜘蛛網(wǎng)等。2.1.11 室內(nèi)其他附屬物及工作用具均以整潔為準，要求無灰塵、無粘合物等污垢。2.2 室外衛(wèi)生標準2.2.1 門前衛(wèi)生：地面每天班前清理，平時每一小時清理一次，每周四營業(yè)結(jié)束后有條件的用水沖洗地面（冬季可根據(jù)情況適當清理），墻面干凈且無亂貼亂畫。2.2.2 院落衛(wèi)生：院內(nèi)地面衛(wèi)生全天保潔，果皮箱、消防器械、護欄及配電箱等設施每周清理干凈。垃圾池周邊衛(wèi)生清理徹底，不得有垃圾溢出。2.2.3 綠化區(qū)衛(wèi)生：做到無雜物、無紙屑、無塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室內(nèi)和門前院落等區(qū)域衛(wèi)生：每天營業(yè)前提前10分鐘把所管轄區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生清理完畢，營業(yè)期間隨時保潔。下班后5-10分鐘清理桌面及衛(wèi)生區(qū)域。3.2 綠化區(qū)衛(wèi)生：每周徹底清理一遍，隨時保持清潔無垃圾。4 管理考核4.1 實行百分制考核，每月一次（四個分公司由客服部分別考核、集團職4.2 集團堅持定期檢查和不定期抽查的方式監(jiān)督各分公司、部門的衛(wèi)生工作。每周五為衛(wèi)生檢查日，集團檢查結(jié)果考核至各分公司，各分公司客服部的檢查結(jié)果考核至各部門。第五章危險化學品企業(yè)典型事故案例案例一 吉林寶源豐禽業(yè)有限公司“ 6.3”特別重大火災爆炸事故201363610（以下簡稱寶源豐公司）主廠房發(fā)生特別重大火災爆炸事故，共造成 121人死亡、76受傷，17234平方米主廠房及主廠房內(nèi)生產(chǎn)設備被損毀，直接經(jīng)濟損失 1.82億元。一、事故原因和性質(zhì)(一）直接原因。寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當火勢蔓延到氨設備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導致氨設備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是主廠房內(nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性)。二是一車間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火災發(fā)生后，火勢由南向北迅速蔓延。四是當火勢蔓延到氨設備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導致氨設備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介人了燃燒。造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。二是主廠房內(nèi)逃生通道復雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災發(fā)生時人員無法及時逃生。三是主廠房內(nèi)沒有報警裝置，部分人員對火災知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒有來得及通知二車間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時機。四是寶源豐公司未對員工進行安全培訓，未組織應急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識和能力。(二）間接原因。寶源豐公司安全生產(chǎn)主體責任根本不落實。全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律法規(guī)，重生產(chǎn)、重產(chǎn)值、重利益，要錢不要安全，為了企業(yè)和自己的利益而無視員工生命。材料由不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導致起火后火勢迅速蔓延，產(chǎn)生大量有毒氣體，造成大量人員傷亡。員、從業(yè)人員缺乏消防安全常識和撲救初期火災的能力；雖然制定了事故應急預案，但從未組織開展過應急演練；違規(guī)將南部主通道西側(cè)的安全出口和二車間西側(cè)外墻設置的直通室外的安全出口鎖閉，使火災發(fā)生后大量人員無法逃生。企業(yè)沒有建立健全、更沒有落實安全生產(chǎn)責任制，雖然制定了一些內(nèi)部管理制度、安全操作規(guī)程，主要是為了應付檢查和檔案建設需要，沒有公布、執(zhí)行和落實 ;總經(jīng)理廠長、車間班組長不知道有規(guī)章制度，更談不上執(zhí)行；管理人員招聘后僅在會議上宣布，沒有文件任命，日常管理屬于隨機安排；投產(chǎn)以來沒有組織開展過全廠性的安全檢查。未逐級明確安全管理責任，沒有逐級簽訂包括消防在內(nèi)的安全責任書，企業(yè)法定架、槽盒，也未穿安全防護管，埋下重大事故隱患。未按照有關(guān)規(guī)定對重大危險源進行監(jiān)控，未對存在的重大隱患進行排查整改消除。尤其是2010整改存在的事故隱患。公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責不力。建設部門在工程項目建設中監(jiān)管嚴重缺失。安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責不到位。地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責落實不力。(二）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認定，吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“ 6.特別重大火災爆炸事故是起生產(chǎn)安全責任事故。二、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理(一）2人因在事故中死亡、免予追究責任。二）寶源豐董事長等 19人司法機關(guān)采取措施三）主管副省長以下相關(guān)等 23人給予黨紀、政紀處分。三、事故防范措施一）要切實牢固樹立和落實科學發(fā)展觀。二）要切實強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實。三）要切實強化以消防安全標準化建設為重點的消防安全工作。四）要切實強化使用氨制冷系統(tǒng)企業(yè)的安全監(jiān)督管理。五）要切實強化工程項目建設的安全質(zhì)量監(jiān)管工作。六）要切實強化政府及其相關(guān)部門的安全監(jiān)管責任。七）要切實強化對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導。案例二大連石化公司“6.2”爆炸火災事故2013年6月2日14時27分許，中國石油天然氣股份有限公司大連石化分公司（以下簡稱“大連石化公司”）第一聯(lián)合車間三苯罐區(qū)小罐區(qū) 雜料罐在動火作業(yè)過程中發(fā)生爆炸、泄漏物料著火，并引起 、、三個儲罐相繼爆炸著火，造成 4死亡，直接經(jīng)濟損失 697萬元。一、事故原因及性質(zhì)(一）直接原因林沅公司作業(yè)人員在罐頂違規(guī)違章進行氣割動火作業(yè)，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆氣體，回火至罐內(nèi)引起儲罐爆炸。(二）間接原因中石油七建公司大連項目部在承攬 儲罐儀表維護平臺更換項目后，非法包給沒有勞務分包企業(yè)資質(zhì)的林沅公司，以包代管、包而不管，沒有對現(xiàn)場作業(yè)實施安全管控。接項目；企業(yè)規(guī)章制度不健全不落實，員工安全意識淡薄，違章動火；未對現(xiàn)場作業(yè)實施有效的安全管控。不認真不嚴格，檢維修管理、動火管理和承包商管理嚴重缺失。對大連石化公司反復發(fā)生生產(chǎn)安全事故重視不夠，對大連石化公司存在的安全生產(chǎn)責任制不落實和動火、承包商管理嚴重缺失等問題失察。安全監(jiān)管工作存在漏洞，對大連石化公司在安全生產(chǎn)管理中存在的問題失察。(三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，大連石化公司“ 6·2”爆炸火災事故是一起生產(chǎn)安全責任事故二、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理一）2人因在事故中死亡、免予追究責任人員(二）石油七建公司大連項目部經(jīng)理等 3人移送司法機關(guān)追究刑事責任。(三）包括大連市安全監(jiān)管局主管副局長在內(nèi)企業(yè)及相關(guān)人員等 24 人，給予黨紀紀處分。(四）對責任單位及個人的經(jīng)濟處罰三、事故防范措施一）二）要深刻吸取連續(xù)發(fā)生事故的教訓，全面加強安全生產(chǎn)工作。三）要從思想上高度重視，進一步強化化工企業(yè)檢維修作業(yè)管理(四）要強化各級地方政府及其有關(guān)部門的安全監(jiān)管職責，切實加強對危險化學品企業(yè)的安全監(jiān)管五）六）案例三石家莊趙縣克爾化工有限公司“2.28”重大爆炸事故2012年2月28日9時4分位于石家莊市趙縣境內(nèi)的河北克爾化工有限公司發(fā)生大爆炸事故，造成 25人死亡、4人失蹤、46人受傷，直接經(jīng)濟損失 4459萬元。一、事故原因和性質(zhì)(一）事故排除人為破壞因素。事故發(fā)生后，公安部門組織查看該公司視頻監(jiān)控錄像，未發(fā)現(xiàn)無關(guān)人員在事故前進人廠區(qū)；經(jīng)比對死亡、失蹤人員 DNA樣本，分析尸體尸塊分布位置，確認爆炸中死亡失蹤人員均為廠區(qū)內(nèi)工作人員和施工人員；經(jīng)檢驗鑒定爆炸點周邊土樣，未檢出 TNT分；結(jié)合調(diào)查走訪廠區(qū)工作人員、死亡和失蹤人員家屬及周圍群眾情況，并結(jié)合現(xiàn)場物證檢驗調(diào)查，綜合分析，該起事故排除人為破壞因素。(二）事故直接原因?？藸柟緩臉I(yè)人員不具備化工生產(chǎn)的專業(yè)技能，一車間擅自將導熱油加熱器出口溫度設定高限由2151提高至使反應釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點 )1號反應簽底部保溫放料球閥的伴熱導熱油軟管連接處發(fā)生泄漏著火后， 當班人員處置不當，外部火源使反應釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達到硝酸胍的爆燃點，造成釜內(nèi)反應產(chǎn)物硝酸胍和未反應的硝酸銨急劇分解爆炸。 1號反應釜爆炸產(chǎn)生的高強度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在 1號反應釜附近的硝酸胍，引發(fā)次生爆炸從而引發(fā)強烈爆炸。(三）事故間接原因。執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)不到位，管理人員配備不足，單純追求產(chǎn)量和效益，錯誤實行車間生產(chǎn)的計件制，造成超能力生產(chǎn)，嚴重違反工藝指標進行操作。技術(shù)、生產(chǎn)、設備、安全分管負責人嚴重失職，對違規(guī)拆除反應釜溫度計，擅自提高導熱油溫度等違規(guī)行為，聽之任之，不予以制止和糾正。當一車間出現(xiàn) 2011年10月28日，1號反應釜發(fā)生噴料著火；2011年11月23日，7號反應釜導熱油管道保溫層著火； 2012年2月16日，2號應釜內(nèi)著火等三次異常情況后，不認真研究分析異常原因，放縱不管，失去整改機會，最終未能防范事故的發(fā)生。企業(yè)管理混亂，生產(chǎn)組織嚴重失控。公司技術(shù)、生產(chǎn)、安全等分管副職不認真履行職責，生產(chǎn)、設備、技術(shù)、安全等部門人員配備不足，無法實施有效管理，機構(gòu)形同虛設。車間班組未配備專職管理人員，有章不循，管理失控。企業(yè)生產(chǎn)原料、工藝設施隨意變更，未經(jīng)安全審查，擅自將原料尿素變更為雙氰胺。未制定改造方案，未經(jīng)相應的安全設計和論證，增設一臺導熱油加熱器，改造了放料系統(tǒng)。設備維護不到位，在造成反應釜物料溫度無法即時監(jiān)控。生產(chǎn)組織不合理，一車間經(jīng)常滯留夜班生產(chǎn)的硝酸胍，事故當日，反應釜爆炸引發(fā)滯留的硝酸胍爆炸，造成重大人員傷亡。周邊農(nóng)村，多為初中以下文化程度，缺乏化工生產(chǎn)必備的專業(yè)知識和技能，未經(jīng)有效安全教育培訓即上崗作業(yè)，把危險程度較低的生產(chǎn)過程變成了高度危險的生產(chǎn)過程 ;針對發(fā)異常情況，缺乏有效應對的知識和能力。車間主任張召朋為加快物料熔融速度和反應速度，完成生產(chǎn)任務，擅自將絕不可以突破的工藝控制指標（兩套導熱油加熱器出口溫度設定高限）調(diào)高，使反應釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度（ )。車間操人員對反應釜溫度計的至關(guān)重要作用毫無認識，生產(chǎn)過程中，在出現(xiàn)因投入的硝酸銨物料塊較大，反應釜攪拌器帶動塊狀硝酸銨對溫度計套管產(chǎn)生撞擊，頻繁導致溫度計套管彎曲或溫度指示不準等情況時，擅自拆除了溫度計，導致對反應釜內(nèi)物料溫度失去了即時監(jiān)控。設備等方面存在的隱患和問題視而不見，甚至當上級和相關(guān)部門檢查時弄虛作假，將已經(jīng)拆除的反應釜溫度計臨時裝上應付檢查，蒙混過關(guān)。對反應釜溫度缺乏即時監(jiān)控、釜底連接短管缺乏保溫等隱患，尤其是反應釜噴料、導熱油管路著火等異常情況的內(nèi)在隱患，以及導熱油溫度提高的危險性等不重視，不分析研究，不及時認真整改。相關(guān)部門監(jiān)管不力。對克爾公司這樣發(fā)展速度快，各項管理存在嚴重缺陷的企埋下了重大事故隱患。安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、工信、發(fā)改等部門以及企業(yè)所在生物產(chǎn)業(yè)園管委會監(jiān)管力量不足，化工、醫(yī)藥專業(yè)人才少，現(xiàn)場檢查時難以發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的專業(yè)性問題，加之企業(yè)弄虛作假，未能對企業(yè)的安全工作實施有效監(jiān)督和指導，未能有效監(jiān)督企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任。殊性重視不夠，有重發(fā)展輕安全傾向，未能有效監(jiān)管相關(guān)部門和監(jiān)督企業(yè)落實生產(chǎn)安全主體責任。(四）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認定，克爾公司“ 2.重大爆炸事故是一起因嚴重違反操作規(guī)程，擅自高導熱油溫度，導熱油泄漏著火后處置不當而引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責任事故。二、對事故責任單位和責任人員的處理(一)克爾公司總經(jīng)理等 8人追究刑事責任。(二）趙縣縣長在內(nèi) 11人給予黨政紀處分和組織處理(三）對事故責任單位克爾公司的行政處罰。(四）責成趙縣人民政府向石家莊市人民政府寫出深刻書面檢查。三、防范措施及整改建議(一）開展危險化學品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)專項整治。二）三）切實加強企業(yè)安全管理。四）五）深人排查治理事故隱患。(六）全面加強危險化學品安全監(jiān)管工作。案例四 廊坊市鋼材交易市場“3.2”煤氣中毒事故201332820承包方外聘司爐工及其家屬煤氣中毒事故，造成一名司爐工死亡，其家屬受傷，直接經(jīng)45萬元。一、事故原因和性質(zhì)(一）直接原因使得鍋爐爐膛內(nèi)缺氧燃燒產(chǎn)生的大量一氧化碳，不能經(jīng)除塵器通過煙道排向鍋爐房外的大氣中，從而進入鍋爐房內(nèi)形成一氧化碳積聚，導致事故發(fā)生。(二）間接原因鍋爐房設計規(guī)范標準。鍋爐房通風設施設備不完善，不能有效保證鍋爐房內(nèi)燃燒氣體排放。位的安全操作技能。落實不到位，安全隱患排查不力。(三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，這是一起由于違章操作、安全管理不到位引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。二、事故責任認定及對事故責任者的處理(一)廊坊市鋼材交易市場有限公司主管安全副經(jīng)理等 4人行政處罰。(二）廊坊市鋼材交易市場有限公司經(jīng)理組織處理。(三）對事故責任單位廊坊市鋼材交易市場有限公司行政處罰。三、防范措施(一）強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實。(二）強化安全專項檢查和隱患排查治理。(三）強化企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理。(四）完善企業(yè)應急救援預案并強化應急演練。(五）針對廊坊市鋼材交易市場有限公司鍋爐房使用鍋爐水浴除塵器時產(chǎn)生水封的現(xiàn)象，要求各級各行業(yè)監(jiān)管部門在對企業(yè)進行安全檢查時，如發(fā)現(xiàn)鍋爐房有使用水浴除塵器并有可能造成水封情況的，要檢查使用單位是否制訂了正確的操作規(guī)程，確保在封爐壓火期間除塵器不產(chǎn)生水封現(xiàn)象，防范鍋爐房煤氣中毒事故的發(fā)生。案例五天津港“8.12”瑞海公司危險品倉庫特別重大火災爆炸事故2015年8月12日，位于天津市濱海新區(qū)天津港的瑞海國際物流有限公司 （以下簡瑞海公司）危險品倉庫發(fā)生特別重大火災爆炸事故。一、事故基本情況(一）時間地點。2015年8月12日22時51分46秒，位于天津市濱海新區(qū)吉運二道95號的瑞海公司危險品倉庫最先起火， 23時34分06秒發(fā)生第一次爆炸，23時34分發(fā)生第二次更劇烈的爆炸。事故現(xiàn)場形成 6處大火點及數(shù)十個小火點， 8月14日16時40分，現(xiàn)場明火被撲滅。(二）事故損失。事故造成 165人遇難（參與救援處置的公安現(xiàn)役消防人員 24人、天津港消防人員 75人、公安民警11人，事故企業(yè)、周邊企業(yè)員工和周邊居民 55人8人失蹤(天津港消防人員 5人，周邊企業(yè)員工、天津港消防人員家屬 3人人受傷住院治療（傷情重及較重的傷員 58人、輕傷員740人幢建筑物（其中辦公樓宇、廠房及倉庫等單位建筑 73幢居民1類住宅91幢2類住宅129幢居民公寓11幢12428輛商品汽車、7533個集裝箱受損。截至2015年12月10日，事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(GB6721-1986)等標準和規(guī)定統(tǒng)計，已核定直接經(jīng)濟損失 68.66 億元人民幣，其他損失需最終核定。(三）環(huán)境污染情況。通過分析事發(fā)時瑞海公司儲存的 111種危險貨物的化學組分，確定至少有 129種化學物質(zhì)發(fā)生爆炸燃燒或泄漏擴散，其中，氫氧化鈉、硝酸鉀、硝酸銨、氰化鈉、金屬鎂和硫化鈉這 6種物質(zhì)的重量占到總重量的 。同時，爆炸還引燃周邊建筑物以及大量汽車、焦炭等普通貨物。本次事故殘留的化學品與產(chǎn)生的二次污染物逾百種，對局部區(qū)域的大氣環(huán)境、水環(huán)境和土壤環(huán)境造成了不同程度的污染。二、事故直接原因(一)最初起火部位認定。通過調(diào)查詢問事發(fā)當晚現(xiàn)場作業(yè)員工、調(diào)取分析位于瑞海公司北側(cè)的環(huán)發(fā)訊通公司的監(jiān)控視頻、提取對比現(xiàn)場痕跡物證、分析集裝箱毀壞和位移特征，認定事故最初起火部位為瑞海公司危險品倉庫運抵區(qū)南側(cè)集裝箱區(qū)的中部。排除人為破壞因素、雷擊因素和來自集裝箱外部引火源。篩查最初著火物質(zhì)。事故調(diào)查組通過調(diào)取天津海關(guān) 通關(guān)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，查明事發(fā)當日瑞海公司危險品倉庫運抵區(qū)儲存的危險貨物包括第 2、、4、、、8類及無危險性分類數(shù)據(jù)的物質(zhì)，共 72種。對上述物質(zhì)采用理化性質(zhì)分析、實驗驗證、視頻比對、現(xiàn)場物證分析等方法，逐類逐種進行了篩查：第 2類氣體2種，均為不燃氣體；第 類易燃液體10種，均無自燃或自熱特性，且其中著火可能性最高的一甲基三氯硅烷燃燒時火焰較小，與監(jiān)控視頻中猛烈燃燒的特征不符；第 5類氧化性物質(zhì) 5種，均無自燃或自熱特性；第 6類毒性物質(zhì) 12種、第8類腐蝕性物質(zhì) 8種、無危險性分類數(shù)據(jù)物質(zhì) 27種，均無自燃或自熱特性；第 4 類易燃固體、易于自燃的物質(zhì)、遇水放出易燃氣體的物質(zhì)8 種，除硝化棉外，均不自燃或自熱。實驗表明，在硝化棉燃燒過程中伴有固體顆燃燒物飄落，同時產(chǎn)生大量氣體，形成向上的熱浮力。經(jīng)與事故現(xiàn)場監(jiān)控視頻比對，事故最初的燃燒火焰特征與硝化棉的燃燒火焰特征相吻合（見圖 、圖6)。同時查明，發(fā)當天運抵區(qū)內(nèi)共有硝化棉及硝基漆片 32.97噸。因此，認定最初著火物質(zhì)為硝化棉。認定起火原因。硝化棉 為白色或微黃色棉絮狀物，易燃且具有爆炸性，化學穩(wěn)定性較差，常溫下能緩慢分解并放熱，超過 401時會加速分解，放出熱量如不能及時散失，會造成硝化棉溫升加劇，達到 180T時能發(fā)生自燃。硝化棉通常加乙醇或水作濕潤劑，一旦濕潤劑散失，極易引發(fā)火災。事發(fā)當天最高氣溫達 實驗證實，在氣溫為時集裝箱內(nèi)溫度可達 651以上以上幾種因素耦合作用引起硝化棉濕潤劑散失，出現(xiàn)局部干燥，在高溫環(huán)境作用下，加速分解反應，產(chǎn)生大量熱量，由于集裝箱散熱條件差，致使熱量不斷積聚，硝化棉溫度持續(xù)升高，達到其自燃溫度，發(fā)生自燃。(三）爆炸過程分析。據(jù)爆炸和地震專家分析，在大火持續(xù)燃燒和兩次劇烈爆炸的作用下，現(xiàn)場危險化學品爆炸的次數(shù)可能是多次，但造成現(xiàn)實危害后果的主要是兩次大的爆炸。經(jīng)爆炸科學與技術(shù)國家重點實驗室模擬計算得出，第一次爆炸的能量約為 15噸當量，第二次爆的能量約為 430噸TNT當量?？紤]期間還發(fā)生多次小規(guī)模的爆炸，確定本次事故中爆炸總能量約為450噸當量。濕潤劑散失出現(xiàn)局部干燥，在高溫（天氣）等因素的作用下加速分解放熱，積熱自燃，引起相鄰集裝箱內(nèi)的硝化棉和其他危險化學品長時間大面積燃燒，導致堆放于運抵區(qū)的硝酸銨等危險化學品發(fā)生爆炸。三、事故應急救援處置情況(一)爆炸前滅火救援處置情況。8月12日22時52分，天津市公安局 110指揮中心接到瑞海公司火災報警，立即轉(zhuǎn)警給天津港公安局消防支隊。與此同時，天津市公安消防總隊 119指揮中心也接到群報警。接警后，天津港公安局消防支隊立即調(diào)派與瑞海公司僅一路之隔的消防四大隊緊急趕赴現(xiàn)場，天津市公安消防總隊也快速調(diào)派開發(fā)區(qū)公安消防支隊三大街中隊趕赴增援。(二）爆炸后現(xiàn)場救援處置情況。這次事故涉及危險化學品種類多、數(shù)量大，現(xiàn)場散落大量氰化鈉和多種易燃易爆危險化學品，不確定危險因素眾多，加之現(xiàn)場道路全部阻斷，有毒有害氣體造成巨大威脅，救援處置工作面臨巨大挑戰(zhàn)。(三）醫(yī)療救治和善后處理情況。國家衛(wèi)計委和天津市政府組織醫(yī)療專家，抽調(diào) 9000多名醫(yī)務人員，全力做好傷員治工作，努力提高搶救成功率，降低死亡率和致殘率。四、事故企業(yè)相關(guān)情況及主要問題(一）企業(yè)基本情況。瑞海公司成立于 2012年11月28日，為民營企業(yè)，事發(fā)前法定代表人、總經(jīng)理為只峰，實際控制人為于學偉和董社軒，員工 72人（含實習員工)。除董社軒外，該公司員的親屬中無擔任領(lǐng)導職務的公務人員。(三）瑞海公司危險品倉庫存放危險貨物情況。(四）存在的主要問題。營危險貨物堆場。無證違法經(jīng)營。以不正當手段獲得經(jīng)營危險貨物批復。違規(guī)存放硝酸銨。嚴重超負荷經(jīng)營、超量存儲。違規(guī)混存、超高堆碼危險貨物。違規(guī)開展拆箱、搬運、裝卸等作業(yè)。未按要求進行重大危險源登記備案。安全生產(chǎn)教育培訓嚴重缺失。未按規(guī)定制定應急預案并組織演練。五、有關(guān)地方政府及部門和中介機構(gòu)存在的主要問題一天津市交通運輸委員會（原天津市交通運輸和港口管理局）規(guī)實施行政許可和項目審批；玩忽職守，日常監(jiān)管嚴重缺失。(二）天津港（集團）有限公司在履行監(jiān)督管理職責方面玩忽職守