護理操作規(guī)程護理常規(guī)

.34-.護理技術操作規(guī)程手衛(wèi)生〔一般洗手技術〔一目的及洗手指征目的：去除手部皮膚污垢,碎屑和部分致病菌。指征：1、直接接觸患者前后。2、無菌操作前后。3、處理清潔或者無菌物品之前。4、穿脫隔離衣前后、摘手套后。5、接觸不同患者之間或者從患者身體的污染部位移動到清潔部位時。6、處理污染物品后。7、接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、粘膜皮膚或者傷口敷料后?！捕梦餃蕚?、個人準備：衣帽整齊、修剪指甲。2、物品準備：擦手紙巾、消毒毛巾、皂液?！踩僮鞒绦?、將手表摘掉,白大衣衣袖拉至距手腕10㎝。2、流動水下、涂抹皂液、手掌心相對、手指并攏、相互揉搓。3、手心對手背沿指縫相互揉搓,交換進行。4、掌心相對,雙手交叉指縫相互揉搓。5、右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓,交換進行。6、彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓,交換進行。7、將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓,交換進行。8、一手握另一手腕旋轉(zhuǎn)揉搓,交換進行。9、流動水下徹底沖洗,然后用毛巾或紙巾擦干。〔四注意事項1、認真清洗指甲、指尖、指縫、指關節(jié)等易污染的部位。2、手部不得佩戴戒指等飾物。3、應當使用一次性紙巾或者消毒毛巾。無菌技術操作無菌持物鉗的使用法準備用物1、個人準備：衣帽整齊,戴口罩,洗手。2、物品準備：無菌鑷子筒及持物鉗包一套、標簽、筆?！捕僮鞒绦?、檢查包外滅菌日期,包皮有無破損,潮濕等。2、遵無菌原則打開無菌鉗包,檢查滅菌指示卡,取出鑷子筒置于操作臺面上,無菌持物鉗置于筒內(nèi),包皮放于治療車下層。3、標明打開日期及時間。4、取放無菌鉗時,鉗端閉合向下,不可觸及容器口邊緣,用后立即放回容器內(nèi)?！踩⒁馐马?、無菌持物鉗不能夾取未滅菌的物品,也不能夾取油紗布。2、取遠處物品時,應當連同容器一起搬到物品旁使用。3、使用無菌持物鉗時不能低于腰部。4、打開包后的干鑷子罐,持物鉗應當4小時更換。取用無菌溶液法〔一用物準備1、個人準備：衣帽整齊、戴口罩、洗手。2、物品準備：無菌溶液、紗布、彎盤、2%碘酊、75%酒精、儲槽〔內(nèi)盛治療碗、治療盤、瓶啟子、無菌棉簽?！捕僮鞒绦?、取無菌溶液、擦去塵、核對藥名、檢查有效期、瓶蓋是否松動、瓶身有無裂縫、溶液有無沉淀、變色、渾濁等。2、啟開瓶蓋,用拇指、食指或用雙手拇指翻起橡膠瓶塞并松動,常規(guī)消毒瓶頸及瓶塞,取下瓶塞。手握無菌溶液,標簽向上,先倒少量溶液沖洗瓶口于彎盤內(nèi),再由所沖洗的瓶口處,倒所需濃液量于治療碗內(nèi)。3、取用后立即塞上橡皮塞,消毒瓶塞蓋好。注明開瓶日期時間,已打開的溶液有效使用時間是24小時?！踩⒁馐马?、不可以將無菌物品或者非無菌物品伸入無菌溶液內(nèi)蘸取或者直接接觸瓶口倒液。2、已倒出的溶液不可再倒回瓶內(nèi)。無菌容器使用法〔一用物準備1、個人準備：衣帽整齊、戴口罩、洗手。2、物品準備:無菌容器及物品?！捕僮鞒绦?、查看無菌容器標識和滅菌日期,封閉情況。2、打開無菌容器蓋,內(nèi)面朝上,查看滅菌指示卡。3、用無菌持物鉗從無菌容器中取出無菌物品,放于治療盤內(nèi),然后將容器蓋嚴。4、注明打開無菌容器的日期和時間。〔三注意事項1、使用無菌容器時,不可污染蓋內(nèi)面容器邊緣和內(nèi)面。2、無菌容器打開后,有效使用時間為24小時。鋪無菌盤法〔一用物準備1、個人準備：衣帽整齊、戴口罩、洗手。2、物品準備：治療盤、無菌治療巾包,無菌持物鉗包。〔二操作程序1、取治療盤放于合適位置,查對無菌包的名稱及消毒日期及包皮情況。2、選擇寬敞、干燥、平坦的位置,解系帶繞好放于包布邊下,先打開包布外角,再打開左右兩角,最后揭開內(nèi)角,手不可觸及包布內(nèi)面。3、用無菌持物鉗取出一塊治療巾放于治療盤內(nèi),剩余部分按原折痕扎好,并注明開包時間。4、雙手捏住治療巾上層兩角的對面,輕松抖開,雙折鋪于治療盤內(nèi),上層向遠端呈扇形折疊,開口邊向外,治療巾內(nèi)面構成無菌區(qū)。5、放入無菌物品〔治療碗邊緣對齊蓋好。6、將開口處向上反折兩次,兩側邊緣向下反折一次?！踩⒁馐马?、鋪無菌盤區(qū)域必須清潔干燥,無菌巾避免潮濕。2、非無菌物品不可觸及無菌面。3、注明鋪無菌盤的日期、時間、無菌盤有效期為4小時。戴無菌手套〔一用物準備1、個人準備：衣帽整齊、戴口罩、洗手。2、物品準備：無菌手套1副。〔二操作程序1、戴手套前先核對手套袋面上的手套號碼和滅菌日期。2、將手套袋攤開,取出滑石粉包,將粉均勻地涂擦雙手。3、一手掀起口袋開口處,另一手捏住手套翻折部分〔手套內(nèi)面取出手套,對準五指戴上。4、掀起另一只袋口,以戴無菌手套的手指插入另一手套的翻邊內(nèi)面〔手套外面同法將手套戴好。5、將手套的翻轉(zhuǎn)部分套在工作服衣袖外面?！踩⒁馐马?、戴手套時應當注意未戴手套的手不可觸及手套的外面,戴手套的手不可觸及未戴手套的手或者另一手套的內(nèi)面。2、戴手套后如發(fā)現(xiàn)有破洞,應立即更換。3、脫手套時,應翻轉(zhuǎn)脫下,不可硬拉。生命體征監(jiān)測技術體溫的測量〔一目的：1、測量記錄患者體溫。2、監(jiān)測體溫變化,分析熱型及伴隨癥狀?！捕梦餃蕚洌?、個人準備：衣帽整齊、戴口罩、洗凈雙手。2、物品準備:治療盤內(nèi)放體溫計、紗布、彎盤、秒表、記錄單、筆、必要時準備潤滑劑衛(wèi)生紙等?！踩僮鞒绦颍?、將用物攜至病人床旁,核對床號、姓名。根據(jù)患者病情、年齡等確定合適的測體溫方法及體位。2、測腋窩時擦凈腋窩汗液,將體溫計水銀端放于患者腋下,貼緊皮膚,囑病人屈臂過胸510分鐘后取出。3、測口溫時,應將水銀端斜放于患者舌下,不可用牙咬,閉口3分鐘后取出。4、測肛溫時應先在肛表前端涂潤滑劑,將肛溫計的水銀端輕輕插入肛門34㎝,3分鐘后取出擦凈,為病人擦凈肛門,蓋好被子取舒適臥位。5、讀取體溫數(shù),記錄結果,將體溫計放于彎盤內(nèi)待消毒?！菜淖⒁馐马?、測體溫前應檢查體溫計有無破損,水銀柱是否甩至35℃以下。2、嬰幼兒意識不清或不合格的患者測體溫時,護理人員應當守候在患者身旁。3、如有影響測體溫的因素時,應推遲30分鐘測量。4、發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時應當復測。5、極度消瘦患者不宜測腋溫。6、若患者不慎咬破汞溫度計,應當立即清除口腔內(nèi)的玻璃碎片,再口服蛋清或者牛奶延緩汞的吸收,若病情允許,服含纖維食物以促進汞的排泄。脈搏的測量〔一目的：1、測量患者的脈搏,判斷有無異常情況。2、監(jiān)測脈搏變化,間接了解心臟的情況。〔二用物準備1、個人準備：衣帽整齊、戴口罩、洗手。2、物品準備:計秒手表、記錄單、筆、聽診器?！踩僮鞒绦?、協(xié)助患者采取舒適的體位,手臂自然放好。2、以食物、中指、無名指的指端按壓橈動脈,力度適中,以接觸到脈搏搏動為宜。3、一般患者可以測量30秒,測得的脈搏乘以2記錄,脈搏異常的患者應測1分鐘。〔四注意事項1、測量前病人應保持在安靜狀態(tài)下,否則休息30分鐘后測量。2、脈搏短絀的患者,應由兩人測量,一人數(shù)脈搏,一人聽心率,同時數(shù)1分鐘,以分式記錄,心率∕脈搏∕分。3、嬰幼兒有心臟疾病,使用毛地黃藥物的病人,用聽診器聽計心跳次數(shù),測量1分鐘記錄。呼吸的測量〔一目的：1、測量患者的呼吸頻率2、監(jiān)測呼吸變化〔二用物準備1、個人準備:衣帽整齊、洗手、戴口罩。2、物品準備：秒表、記錄單、筆、棉球?！踩僮鞒绦?、將手放在病人橈動脈,似數(shù)脈搏狀。2、觀察病人胸部和腹部的起伏,一呼一吸為一次呼吸,測量30秒乘以2記錄。3、危重患者呼吸不易觀察時,用少許棉絮置于患者鼻孔前,觀察棉花吸動情況,計數(shù)1分鐘?！菜淖⒁馐马?、呼吸的速率會受到意識的影響,測量時不必告訴患者。2、如患者有緊張、劇烈運動、哭鬧等,需穩(wěn)定后測量。3、呼吸不規(guī)則的患者及嬰兒應當測1分鐘。血壓的測量〔一目的：1、測量記錄患者的血壓,判斷有無異常情況。2、檢測血壓變化,間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。〔二用物準備1、個人準備：衣帽整齊、戴口罩、洗手。2、物品準備：秒表、記錄單、筆、血壓計、聽診器。〔三操作程序1、檢查血壓計。2、協(xié)助患者采取坐位或臥位,保持血壓計零點,肱動脈與心臟在同一水平。3、驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣,平整地纏于患者上臂中部,松緊以能放入一指為宜,下緣距肘窩2—3㎝。4、戴好聽診器,將其胸件放在肘窩內(nèi)側,摸到肱動脈搏動處固定。5、打開水銀槽開關,關緊橡皮球氣門,握住輸氣球向袖帶內(nèi)打氣至肱動脈搏動消失。6、緩慢松動氣門,使水銀柱緩緩下降。從聽診器中聽到第一聲搏動,此時即為收縮壓。搏動聲突然變低而弱或消失此時即舒張壓。7、測量完畢,排盡袖帶余氣,關閉血壓計。8、協(xié)助病人穿好衣袖,安置舒適體位。9、記錄血壓數(shù)值即：收縮壓∕舒張壓。〔四注意事項1、測量前病人應保持安靜狀態(tài)下,有劇烈運動和情緒激動時應休息30分鐘后再測。2、保持測量者的視線與血壓計刻度平行。3、對長期觀察血壓的患者應做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。4、為偏癱病人應從健側肢體測量,若上肢不便測量可測下肢血壓,記錄時注明下肢血壓。5、袖帶不宜過松或過緊,以免影響測得的準確性。6、測量時應將血壓計放平,充氣不易過猛,勿使汞柱超過玻璃管最高刻度。7、測量完畢,應將袖帶氣體排盡,關閉水銀槽開關,將血壓計放在水平位置。8、定期檢測血壓計。9、如血壓過高或過低,不宜告訴病人,執(zhí)行保護性醫(yī)療原則?？谇蛔o理技術〔一目的：1、保持口腔清潔,預防感染等并發(fā)癥。2、觀察口腔內(nèi)的變化,提供病情變化的信息。3、保持患者舒適。〔二用物準備：衣帽整齊、戴口罩、洗手。物品準備：治療盤內(nèi)放治療碗2個〔內(nèi)盛漱口水、生理鹽水及棉球數(shù)個彎盤、彎血管鉗、鑷子、壓舌板、吸水管、開口器、治療巾、石蠟油、外用藥、手電筒、醫(yī)囑執(zhí)行單、筆。〔三操作程序：1、將用物攜至病人床旁,核對姓名、床號,向病人做好解釋以取得合作。2、協(xié)助病人側臥,頭偏向護士一側,將治療巾圍于頜下,彎盤置于口角旁。3、用手電筒觀察口腔黏膜及齒齦的變化。4、協(xié)助病人漱口后,囑病人咬合上、下齒,用壓舌板撐開患者頰部。以彎血管鉗夾住濕棉球由內(nèi)向門齒縱向擦洗,同法擦洗對側。5、囑病人張口,依次擦洗一側牙齒上內(nèi)側面、咬合面、下內(nèi)側面、咬合面,弧形擦洗一側頰部。同法擦洗另一側。6、擦洗舌面,舌下和硬腭部。7、每擦一個部位更換一次棉球并觀察。8、擦洗完畢,幫助病人用吸水管漱口后,擦干口角,口腔有潰病者可酌情涂以藥物。口唇干裂可涂石蠟油,撤去治療巾,清理用物。協(xié)助病人取舒適臥位?！菜淖⒁馐马?、擦洗動作要輕柔,防止碰傷黏膜及牙齦。2、對昏迷者應當注意棉球的干濕度,禁止漱口。3、使用開口器時,應從臼齒處放入。4、擦洗時要用血管鉗夾緊棉球,每次一個,必要時清點棉球數(shù)量。5、如患者有活動的假牙,應先取下再進行操作。6、按規(guī)定處理感染病人的用物。褥瘡的預防和護理〔一褥瘡的定義：褥瘡是由于局部組織長期受壓,發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導致組織潰爛壞死。也稱為壓力性潰瘍。<二>褥瘡發(fā)生的原因1、局部組織持續(xù)受壓：⑴臥床病人長時間不改變體位,局部組織受壓過久,出現(xiàn)血循環(huán)的障礙；⑵使用石膏繃帶,夾板時襯墊不當,松緊不適宜,致使局部血液循環(huán)不良。2、理化因素刺激：皮膚經(jīng)常受潮濕,摩擦及排泄物刺激〔如大小便失禁、床單不平整、床上有碎屑等使皮膚抵抗力降低。3、機體營養(yǎng)不良,常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質(zhì)的病人?！踩殳彽暮冒l(fā)部位：枕骨粗隆、耳廊、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、髖部、骶尾部、膝關節(jié)的內(nèi)、外側,內(nèi)外踝、足跟部、俯臥時還可發(fā)生在髂前上棘,肋緣突出部、膝部、足趾?！菜娜殳彽念A防1、定時檢查病人皮膚狀況,做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換。①鼓勵病人經(jīng)常更換體位,一般2小時翻身一次,必要時一小時一次。②可在病人受壓部位墊氣圈、棉墊、軟墊、氣墊褥等。③對使用石膏、夾板、牽引固定的病人,應隨時觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色、溫度的變化。認真聽取病人反映,發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)師。④避免潮濕及摩擦刺激,保持床鋪平整、干凈,保持皮膚清潔干燥。⑤促進血液循環(huán),經(jīng)常用溫水擦浴和進行皮膚局部按摩。⑥加強營養(yǎng),給予營養(yǎng)豐富易于消化的膳食。2、對已發(fā)生褥瘡的病人根據(jù)褥瘡的分期給予護理①淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓,增加翻身次數(shù)局部皮膚用透明貼或減壓貼保護。②炎性浸潤期：對未破的小水泡減少摩擦,讓其自行吸收。大水泡用無菌注射器抽出液體,用無菌敷料包扎。③潰瘍期：有針對性地選擇各種治療措施,定時換藥清除壞死組織,增加營養(yǎng)攝入,促進創(chuàng)面愈合。協(xié)助病人翻身側臥法〔一目的：1、協(xié)助不能起床的病人更換臥位,增進舒適。2、減輕病人局部組織受壓,防止褥瘡的發(fā)生。3、減少并發(fā)癥,如墜積性肺炎等。4、適應治療護理的需要?！捕僮鞒绦颍?、一人協(xié)助病人翻身法①病人仰臥,兩手放于腹部,兩腿屈曲。②先將病人兩下肢移向護士一側的床緣,再將病人肩部外移。③一手扶肩,一手扶膝,輕輕將病人推向?qū)?使病人背向護士。④按側臥位法,用枕頭將病人背部和肢體墊好,使病人舒適安全。2、兩人協(xié)助病人翻身法①病人仰臥,兩手放于腹部〔對躁動病人注意適當約束雙手兩腿屈曲。②護士兩人站在床的同一側,一人托住病人勁、肩及腰部,另一人托住病人臀部和腘窩,兩人同時將病人抬起移向自己。③分別扶托肩、腰、臀、膝部,輕推病人轉(zhuǎn)向?qū)?。④按側臥位法,用枕頭將病人背部和肢體墊好,使病人舒適安全。〔三注意事項1、協(xié)助病人翻身時,不可托拉,以免擦傷皮膚。2、移動體位后,須用軟枕墊好,以維持舒適位置。3、兩人協(xié)助翻身時,注意動作協(xié)調(diào)、輕穩(wěn)。4、根據(jù)病情及皮膚受壓情況,確定翻身間隔時間做好交班。5、若病人身上置有多種導管,翻身時應先將導管安置妥當,翻身后檢查各導管是否扭曲、受壓,注意保持導管通暢,防止管道脫落。6、為手術后病人翻身時,應先檢查敷料是否脫落,如脫落或分泌物浸濕敷料,應先換藥再行翻身,顱腦手術后,頭部翻轉(zhuǎn)不可劇烈,以防引起腦疝。應臥于健側或翻身后應將患處放于適當位置,防止受壓。鼻飼技術〔一目的：對不能經(jīng)口進食的患者,從胃管灌入流質(zhì)食物。保證患者攝入足夠的營養(yǎng),水分和藥物以利早日康復?！捕梦餃蕚洌?、個人準備：衣帽整齊、洗手、戴口罩。2、物品準備：治療盤內(nèi)備：治療碗2個〔一個內(nèi)盛溫開水、另一個盛鼻飼飲食、紗布、鑷子、壓舌板;外備：治療巾、棉簽、彎盤、一次性手套、20—50ml注射器各1,石蠟油、棉球、胃管、膠布、水溫計、橡皮圈或夾子、別針、挺診器、手電筒、醫(yī)囑執(zhí)行單、筆、松節(jié)油〔拔管用〔三操作程序：1、攜用物至病人床旁,核對姓名、床號并做好解釋,有義齒取下。2、協(xié)助病人取坐位或仰臥位,將治療巾圍于患者頷下,彎盤放于方便可取之處。3、用手電筒觀察鼻腔,用棉簽清潔鼻腔。4、用注射器檢查胃管是否通暢,戴一次性手套,用石蠟油球潤滑胃管,測量胃管放置長度并做好標記〔成人為45—55㎝5、一手用無菌紗布托住胃管,一手持鑷子夾住胃管另端,沿一側鼻孔先向上,然后平行再向下緩慢插入。當胃管通過咽部時〔約15㎝處囑病人做吞咽動作,順勢將胃管向前推進?；杳曰颊邔㈩^部托起,使下頷靠近胸骨柄,緩緩插入胃管預定長度。6、在插管過程中,病人出現(xiàn)惡心,稍停片刻。囑病人做深呼吸緩解后再插,若發(fā)現(xiàn)病人嗆咳,呼吸困難,紫紺等情況應立即拔管,休息片刻后重新插入。7、確定胃管是否在胃內(nèi)的方法：①連接注射器于胃管末端進行抽吸,抽出胃液；②置聽診器于患者胃區(qū),快速至胃管向胃內(nèi)注入10ml空氣,聽到氣過水聲③將胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi),無氣泡逸出。8、確定胃管在胃內(nèi)后,用膠布將胃管固定于鼻翼及頰部。9、連接注射器于胃管末端,進行抽吸,見有胃液抽出先注入20ml溫開水沖洗胃管,然后注入流質(zhì)飲食或藥液,注入完畢再注入少量溫開水。10、將胃管末端反折,用紗布包好,用夾子夾緊用安全別針固定于枕旁或大單上?！沧⒁獠灰绊懟颊叻怼?1、協(xié)助患者清潔口腔、鼻腔及用物整理床單位,取舒適體位。12、停止鼻飼或需要更換胃管時,攜用物至床旁核對、解釋。13、置彎盤于患者頷下,夾緊胃管末端,輕輕揭去膠布。用紗布包裹鼻孔處的胃管,囑患者深呼吸,在呼氣時拔管邊拔邊用紗布擦,胃管到咽喉處快速拔出,將胃管放入彎盤。14、清潔患者口鼻及面部,擦去膠布痕跡,協(xié)助病人漱口取舒適體位,整理床單位,清理用物,對患者配合表示感謝,記錄拔管日期時間和病人反應,并簽名?！菜淖⒁馐马?、插管過程中,患者出現(xiàn)嗆咳,呼吸困難,紫紺等。表示誤入氣管應立即拔出,休息片刻重插。2、昏迷患者插管時,應將患者頭向后仰,當胃管插入會厭部約15㎝,左手托起頭部使下頷靠近胸骨柄,加大咽部通道的弧度,使管端沿后壁滑行,插至所需長度。3、鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi),并檢查患者有無胃潴留,胃內(nèi)容物超過150ml時,應當通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。4、鼻飼給藥時應先砸碎,溶解后注入,鼻飼前后均應用20ml水沖洗導管防止管道堵塞。5、鼻飼混合流食,應當間接加溫以免蛋白凝固。6、對長期鼻飼的患者,應當定期更換胃管?！财胀ㄎ腹苊恐芤淮?硅膠管每月一次每日口腔護理2次。導尿技術〔女病人〔一目的：1、采集患者尿標本做細菌培養(yǎng)。2、為尿潴留患者引流尿液,減輕痛苦。3、用于患者術前膀胱減壓以及下腹,盆腔器官手術中持續(xù)排空膀胱,避免術中誤傷。4、患者尿道損傷早期或者手術后作為支架引流,經(jīng)導尿管對膀胱進行藥物灌注治療。5、患者昏迷,尿失禁或者會陰部有損傷時,留置導尿管以保持局部干燥、清潔,避免尿液的刺激。6、搶救休克或者危重患者,準確記錄尿量、比重,為病情變化提供依據(jù)。7、為患者測定膀胱容量,壓力及殘余尿量向膀胱注入造形劑或者氣體等以協(xié)助診斷?！捕梦餃蕚?、個人準備：衣帽整齊,洗手,戴口罩。、2、物品準備：治療盤內(nèi)備：無菌持物鉗和無菌罐一套,0.1%新潔爾滅棉球罐、、無菌手套、一次性手套、油布、治療巾、外陰消毒包、彎盤1個、治療碗1個、血管鉗1把、鑷子1把、導尿管2根、小藥杯2個〔一個盛石蠟油,一個盛干棉球紙巾1塊、紗布2塊、標本瓶。也可使用一次性導尿包,便盆1個、屏風、筆、醫(yī)囑執(zhí)行單。〔三操作程序：1、備齊用物放于治療車上,推至病人床旁進行查對,向病人做好解釋取得配合。2、關好門窗,屏風遮擋病人,移床旁椅至床尾將便盆放在床旁椅上。3、術者站于病人右側,松開床尾蓋被,幫助患者脫下對側褲腿,蓋在近側腿上,對側大腿用棉被遮蓋,病人取仰臥屈膝位,腿略外展,露出會陰部。4、將油布治療巾鋪于臀下,在病人兩腿之間打開外陰消毒包,將彎盤置于近外陰處,治療碗放0.1%新潔爾滅棉球6個,置患者兩腿之間。5、左手戴手套,右手持血管鉗夾取0.1%新潔爾滅棉球擦洗陰阜、大陰唇,再以戴手套的左手拇指、食指分開大陰唇擦洗小陰唇尿道口及肛門,自外向內(nèi),至上而下擦洗每個棉球只限用一次。消毒完畢,脫下手套置彎盤中,整理外陰消毒包置治療車下層。6、在病人兩腿之間打開無菌導尿包,取0.1%新潔爾滅棉球4個放入小藥杯內(nèi),戴好無菌手套。7、鋪好孔巾,使其與導尿包形成無菌區(qū),排列好無菌物品以免跨越無菌區(qū)。8、選擇導管,用石蠟油球潤滑導尿管前端約5㎝長〔兩根都要潤滑,分別放入兩個治療碗內(nèi),一根備用9、左右拇指、食指分開小陰唇并固定,右手用血管鉗夾0.1%新潔爾滅棉球由內(nèi)向外,依次消毒尿道口、小陰唇、尿道口將用過的棉球或鑷子放入彎盤放至床尾。10、將盛有導尿管的治療碗置于近會陰處。囑病人張口呼吸,右手持血鉗夾導尿管,對準尿道口輕輕插入約4～6㎝,見尿液流出后再插入1㎝松開左手,固定導尿管,將尿液引入治療碗內(nèi)。需做尿培養(yǎng),用無菌標本瓶取尿液5ml。治療碗內(nèi)尿液2／3滿后,夾住導尿管末端,將尿液倒入便盆再打開導尿管繼續(xù)放尿,詢問患者感受。11、導尿完畢,拔出導尿管放于彎盤內(nèi),撤下洞巾,擦凈外陰,脫下手套,清理用物。12、協(xié)助病人整理衣褲、床單位、安置病人休息、開窗通風。13、將治療車的物品分類處理,洗手。必要時記錄尿量,標本送驗。男病人導尿術操作程序：1、用物攜至床旁,查對,做好解釋,環(huán)境準備同女病人。2、助病人仰臥,兩腿平放略分開,露出陰部。3、將橡膠單和治療巾墊于臀下,用血管鉗夾0.1%新潔爾滅棉球消毒陰囊及陰莖〔自陰莖根部向尿道口擦拭用無菌紗布裹住陰莖將包皮向后推,以顯露尿道口,自尿道口由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒,并注意包皮和冠狀溝的消毒,每只棉球限用一次。4、將無菌導尿包放置于患者兩腿之間,打開導尿包包布,按無菌技術操作打開治療巾,倒新潔爾滅于小藥杯內(nèi),戴無菌手套,鋪孔巾,用液體石蠟棉球潤滑導尿管前端,左手提起陰莖與腹壁成60度角,將包皮后推露出尿道口,同前法消毒尿道口及龜頭。5、右手持血管鉗夾導尿管對準尿道口輕輕插入尿道20-22厘米,見尿液流出后再插入1-2厘米。固定導尿管,將尿液引流入治療碗內(nèi)。6、其余操作步驟同女性導尿。〔四、注意事項：1、嚴格無菌操作,預防泌尿系感染。2耐心解釋,保護病人自尊,遮擋病人。3、為女病人導尿時,如導尿管誤入陰道,應立即換管重新插入。4、插管時動作要輕柔,以免損傷尿道。5、若膀胱高度膨脹,而病人又極度衰弱時,第一次放尿量不得超過1000毫升,以防腹內(nèi)壓力突然降低引起虛脫。另外,膀胱突然減壓,可引起膀胱粘膜急劇充血,發(fā)生血尿。6、為男性導尿插管時,要特別注意兩個彎曲和三個狹窄,囑患者緩慢深呼吸,慢慢插入,切忌暴力。灌腸技術〔一目的：1、為手術、分娩或者檢查的患者進行腸道準備。2、刺激患者腸蠕動,轉(zhuǎn)化糞便,解除便秘,排除腸內(nèi)積氣,減輕腹脹。3、稀釋和清除腸道內(nèi)有害物質(zhì),減輕中毒。4、灌入低溫液體,為高熱患者降溫。〔二用物準備：1、個人準備：衣帽整齊、洗手、戴口罩。2、物品準備：治療盤內(nèi)備一次性灌腸袋1套、彎盤、肥皂液〔潤滑肛管、衛(wèi)生紙、油布、治療巾、便盆、輸液架、水溫計、屏風,根據(jù)病情或醫(yī)囑準備灌洗液。〔三操作程序：1、將物品攜至病人床旁、查對,向病人做好解釋,屏風遮擋病人。2、取左側臥位,雙膝屈曲,脫褲至膝部。使臀部移近床沿,將油布、治療巾墊于臀下,彎盤置臀邊?！踩缗疟闶Ы呷⊙雠P位,臀下置便盆。3、掛灌腸袋于輸液架上,液面距肛門40-60厘米。潤滑肛管前端,放出少量液體,排出管內(nèi)氣體,夾管。分開臀裂,顯露肛門,將肛管輕輕插入直腸7-10厘米,固定肛管,松開夾子,使溶液緩緩流入。4、如溶液流入受阻,可稍移動肛管,必要時檢查有無糞塊阻塞。如病人有便意,將灌腸袋適當放低,并囑病人深呼吸以減輕腹壓。5、待溶液將要灌完時,夾管,用衛(wèi)生紙包住肛管快速拔出,放入彎盤。擦凈肛門,囑病人平臥,盡可能保留5-10分鐘以上,以利糞便軟化。6、不能下床病人給以便盆。7、整理床單位,清理用物,洗手。8、記錄結果?！菜?、注意事項：1、注意盡量少暴露病人肢體,以防著涼。2、掌握溶液的溫度、濃度、流速、壓力和溶液量。傷寒病人灌腸溶液不超過500毫升,壓力要低,液面不超過肛門30厘米。3、如為降溫灌腸,可用28-32℃等滲鹽水或用4℃等滲鹽水保留30分鐘后再排出,排便后隔半小時再測量體溫,并做好記錄。4、肝昏迷病人禁用肥皂水灌腸,以減少氨的產(chǎn)生和吸收。5、灌腸過程中,隨時注意觀察病情,發(fā)現(xiàn)脈速、氣急、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛等,應立即停止灌腸,通知醫(yī)生。6、注意大便性狀及量,凡有異常必要時留大便標本送驗。7、妊娠、急腹癥、消化道出血的病人不宜灌腸。8、保留灌腸應抬高臀部10-15厘米,肛管插入深度10-15厘米左右。溶液流速宜慢,壓力要低〔液面距肛門不超過30厘米,以利藥液保留。藥液不超過200毫升,溫度為38-41℃。肛門、直腸、結腸等手術后的病人,排便失禁的病人不宜保留灌腸。皮內(nèi)注射技術〔一、目的：用于藥物的皮膚過敏試驗,預防接種及局部麻醉的前驅(qū)步驟?！捕?、用物準備：1、個人準備:衣帽整齊,戴口罩,洗手。2、物品準備：治療盤內(nèi)放2%碘酊、75%酒精、消毒棉簽、沙輪、瓶啟子、一次性1毫升、5毫升、10毫升注射器各一具、藥液遵醫(yī)囑、彎盤一個、注射卡一張?！踩?、操作程序：1、將用物攜至病人床旁,進行核對,做好解釋,詳細詢問三史〔家族史、用藥史、過敏史2、按規(guī)定配好皮試液,用1毫升注射器抽吸藥液,排盡空氣。3、選前臂掌側下1/3處或三角肌下緣部位,用75%酒精棉簽消毒皮膚,待干。4、左手繃緊前臂內(nèi)側皮膚,右手持注射器,使針頭斜面向上與皮膚呈5度角刺入皮內(nèi),放平注射器,右手拇指固定針拴,注射藥液0.1毫升,使局部形成一圓形隆起的皮丘,皮膚變白,毛孔變大。5、注射完畢,迅速拔出針頭,切勿按壓。15-20分鐘觀察反應。6、結果判斷：陰性：皮丘無改變,周圍不紅腫,無紅暈,無自覺癥狀。陽性:局部皮丘隆起增大并出現(xiàn)紅暈,直徑大于1厘米,周圍有偽足,局部發(fā)癢,嚴重時可出現(xiàn)過敏性休克?！菜?、注意事項：1、如患者對皮試藥物有過敏史,禁止皮試。如有家族過敏史或過敏體質(zhì),皮試后應密切觀察反應,如有異常立即采取有效措施。青霉素停藥三天以上或改換批號,均需重做過敏試驗。2、皮試藥液要現(xiàn)用現(xiàn)配,劑量要準確,并備腎上腺素等搶救藥物及物品。3、皮試結果陽性時,應告知醫(yī)師、患者及家屬,并于注明。附：常用易過敏藥物的皮試液劑量青霉素類200-500微克/毫升；頭孢菌素類500微克/毫升；破傷風抗毒素150微克/毫升；普魯卡因0.25%原液；碘造影劑皮試。密閉式靜脈輸液技術<一>、目的：按照醫(yī)囑正確地為患者實施輸液治療?！捕?、用物準備：1、個人準備：衣帽整齊、戴口罩,洗凈雙手。2、物品準備:治療盤內(nèi)放2%碘酊、75%酒精、一次性輸液器2個、消毒棉簽、膠布或輸液貼、網(wǎng)套、紗布、止血帶、治療巾、按醫(yī)囑準備藥液、輸液卡和筆?！踩?、操作程序：1、核對藥液,用紗布擦去藥液上的浮土,檢查藥液質(zhì)量,揭去瓶蓋中心部分并消毒。檢查一次性輸液器密封效果及有效期,打開輸液器,將針頭插入瓶內(nèi)。2、將用物攜至病人床旁,進行核對,將輸液瓶倒掛于輸液架上,排盡管內(nèi)空氣,關好調(diào)節(jié)器,將針頭掛在茂非氏滴管上。3、向病人做好解釋,協(xié)助取舒適臥位,選擇穿刺部位,鋪治療巾,放好止血帶。4、以進針點為中心,用碘酒消毒穿刺部位,由內(nèi)向外,范圍不小于5×5厘米。備三條膠布于治療盤上。扎止血帶距穿刺點以上6厘米處。用酒精脫碘兩次待干。再次核對。5、松開調(diào)節(jié)器,再次檢查輸液管內(nèi)空氣是否排盡,關閉調(diào)節(jié)器。6、囑病人握拳,進行穿刺,見回血后,松開止血帶,立即打開調(diào)節(jié)器,病人松拳,視液體滴入通暢后固定,根據(jù)病情、年齡和藥液性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù)。7、操作后再進行核對,在輸液卡上記錄輸液時間,簽全名。8、處理用物,洗手。〔四、注意事項：1、嚴格執(zhí)行無菌操作原則及查對制度。2、注意藥物的配伍禁忌,刺激性強及特殊藥物應在確定針頭刺入靜脈內(nèi)再加藥。3、長期輸液者,應注意保護和合理使用靜脈,一般從遠端小靜脈開始〔搶救情況可例外?；杳?、小兒等不合作病人選用易固定部位靜脈。4、輸液過程中應加強巡視,嚴密觀察輸液情況及病人主訴。觀察針頭有無脫出、阻塞或移位。輸液管有無扭曲、受壓。局部皮膚有無腫脹、疼痛等癥狀,并注意有無溶液外滲。5、根據(jù)病人病情、年齡、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù),成人一般每分鐘40-60滴,兒童每分鐘20-40滴。對年老體弱嬰幼兒心肺疾病病人滴數(shù)宜慢,脫水嚴重心肺功能良好者速度可加快。6、需連續(xù)輸液者,24小時應更換輸液管。7、及時更換輸液瓶,并記錄時間和簽名。發(fā)生輸液反應及時報告醫(yī)師,給于處理。靜脈留置針輸液技術目的：1、為患者建立靜脈通路,便于搶救。2、適用于長期輸液患者?！捕梦餃蕚?、個人準備：衣帽整齊、戴口罩、洗手。2、物品準備：同靜脈輸液物品,另備靜脈留置針1個,透明貼膜,適量肝素溶液〔生理鹽水250ml+肝素鈉12500-25000U?！踩僮鞒绦颍?、攜用物至床旁,核對,協(xié)助病人取合適臥位,做好解釋。2、檢查留置針有效期,包裝有無破損、漏氣,打開留置針外包裝,取出留置針。3、將已排凈空氣的輸液器頭皮針插入留置針肝素帽中。4、將治療巾置于穿刺部位下方,放好止血帶選擇靜脈；常規(guī)消毒穿刺部位皮膚,面積8×8㎝待干,備透明貼膜。5、再次核對,扎止血帶,囑病人握拳,排凈留置針內(nèi)空氣,針尖斜面朝上,手持碟翼進行穿刺,見回血后再將導管推入少許,囑患者松拳,松止血帶,打開調(diào)節(jié)器,一手固定碟翼,一手將針芯從導管中排出。6、視液體滴入通暢后,用無菌透明貼膜作封閉式固定,并在貼膜上注明穿刺日期和時間。7、調(diào)節(jié)滴速,再次核對,并在輸液卡上記錄時間簽全名。8、加強巡視,及時更換液體。9、輸液結束,將輸液器頭皮針從留置針肝素帽中拔出,消毒肝素帽用一次性10ml注射器抽取肝素液5－10ml脈沖式正壓封管,封管完畢,將注射器置于彎盤內(nèi)；固定好留置針延長管,整理用物。10、告知患者保留期間的注意事項；注意保持穿刺部位清潔、干燥,保護使用留置針的肢體,盡量避免肢體下垂姿勢及用力過猛,以免由于重力作用造成回血堵塞導管。11、洗凈雙手,在治療本簽執(zhí)行時間與全名,在護理記錄上記錄穿刺日期、時間、輸注藥液、患者反應等,并簽名?！菜淖⒁馐马?、更換透明貼膜后,也要記錄當時穿刺日期。2、靜脈留置針停留時間可參照產(chǎn)品使用注明或根據(jù)使用情況而定。3、每次輸液完后應當檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅腫,詢問患者有關情況,發(fā)現(xiàn)異常及時拔除導管給予處理。密閉式靜脈輸血技術目的：1、為患者補充血容量,改善血液循環(huán)。2、為患者補充紅細胞,糾正貧血。3、為患者補充各種凝血因子、血小板,改善凝血功能。4、為患者輸入新鮮血液,補充抗體及白細胞,增加機體抵抗力?！捕梦餃蕚洌?、個人準備：衣帽整齊、戴口罩、洗手。2、物品準備：同靜脈輸液,另備血液、配血單、生理鹽水、輸血管、輸血卡、筆等?！踩僮鞒绦颍?、核對醫(yī)囑,根據(jù)醫(yī)囑采血樣送血庫做交叉配血試驗。2、進行"三查八對"三查：查血制品的有效期,質(zhì)量和輸血裝置是否完好。八對指對受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉配血試驗后果,血袋編號,血液種類和血量；核對無誤后雙人簽名。3、攜用物至床旁,協(xié)助病人取舒適臥位,再次核對患者姓名和血型。將血袋掛于輸液架上。4、建立靜脈通路：按靜脈輸液法輸入生理鹽水少量,待輸液管通暢后,將輸血管在無菌技術操作下插入血袋內(nèi)。5、調(diào)節(jié)滴數(shù)緩慢滴入后觀察15分鐘后,如無不良反應可調(diào)到所需滴數(shù)。6、操作后再進行核對,并在輸血卡上簽名,記錄輸血時間。7、輸血過程中注意觀察有無輸血反應。8、輸血完畢,更換生理鹽水滴注,直到將輸血器內(nèi)血液全部輸完再拔針。9、整理用物,協(xié)助病人取舒適體位、洗手,記錄護理記錄單?！菜淖⒁馐马棧?、輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤后方可輸入。2、血液取回后勿振蕩、加熱,避免血液成分破壞引起不良反應。3、輸入兩個以上供血者的血液時,在兩份血液之間輸入0.9%鹽水防止發(fā)生反應。4、輸血袋用后需低溫保存24小時。5、輸入血內(nèi)不可加入其他藥品,如鈣、酸性或堿性藥物、高滲或低滲溶液,防止血液變質(zhì)。6、輸血過程中密切觀察有無輸血反應,如有嚴重反應應立即停止,采取相應護理措施,并保留余血以供檢查分析原因。輸液泵／微量泵的使用技術〔一目的：準確控制輸液速度,使藥物速度均勻,用量準確并安全地進入患者體內(nèi)發(fā)生作用。物品準備與靜脈輸液同：另備輸液泵一臺,微量泵一臺,電源插座,20～50ml注射器。操作程序1、輸液泵：①準備好輸液后,按常規(guī)排除輸液管內(nèi)的空氣,打開"泵門"將輸液器茂非氏滴管下段的輸液管部分呈"S"形放置在輸液泵的管道槽中,關閉泵門,按醫(yī)囑設定每毫升滴數(shù)以及輸液量限制。②穿刺成功后,確認輸液泵設置無誤后按壓,"開始／停止"鍵啟動輸液。③告知患者輸液過程中不要劇烈活動,不要搬動和調(diào)節(jié)輸液泵,如有不適請按呼叫器。④當輸液量接近預先設定的"輸液限制量"時輸液量顯示鍵閃爍,提示輸液結束；揭開膠布再次按壓輸液泵"開始／停止鍵,停止輸液。用棉簽按壓穿刺上方,快速拔針,然后按壓開關鍵關閉輸液泵。⑤打開"泵門"取出輸液管。⑥整理用物、洗手、記錄。2、微量泵的使用：①將用物攜至床旁,進行核對。②按通電源,打開開關,將抽吸好藥液的注射器妥當?shù)毓潭ㄔ谧⑸浔蒙?遵醫(yī)囑設定注射速度。③將微量泵延長管與注射器連接后,再與靜脈穿刺針連接,按常規(guī)排凈空氣。④穿刺成功固定后按"開始"鍵,注射開始。⑤當藥液即將注好完畢時,"即將結束"鍵閃爍報警,待藥液注射完畢,機器自動停止,按壓完畢鍵和操作燈。⑥拔出針頭按壓注射部位,分離注射器或微量泵延長管與靜脈穿刺針的連接取下注射器,關閉微量泵開關切斷電源。⑦整理用物、洗手、記錄護理記錄單。注意事項：①正確設定必須參數(shù),以防延誤治療。②隨時巡視輸液情況和工作狀態(tài)。③觀察穿刺部位皮膚情況,發(fā)生外滲給予相應處理。氧氣吸入技術〔中心供氧裝置〔一目的：提高患者血氧含量及動脈血氧飽和度,糾正缺氧?！捕梦餃蕚洌?、個人準備:衣帽整齊、洗手、戴口罩。2、物品準備：氧氣流量表一套,治療盤內(nèi)備治療碗2個〔一個內(nèi)盛生理鹽水,另一個盛鑷子、紗布一次性鼻導管、彎盤、棉簽、滅菌蒸餾水、吸氧卡、筆、手電筒。〔三操作程序：1、攜用物至病人床旁,進行核對,協(xié)助病人取舒適體位。2、安裝流量表連接吸氧導管,在濕化瓶倒蒸餾水至1／3或1／2處,安裝后檢查整套裝置是否漏氣。3、用手電筒觀察病人鼻腔,有無疾患,用濕棉簽清潔雙側鼻孔。4、打開流量表開關,調(diào)節(jié)好氧流量,將鼻塞前端置于治療碗鹽水中檢查有無氧氣流出,然后輕輕插入鼻孔固定。5、記錄用氧時間,并隨時觀察病人用氧情況。6、停吸氧時先取下鼻導管,再關閉流量表開關,用紗布擦凈病人鼻面部。記錄停氧時間,整理用物、洗手?！菜淖⒁馐马棧?、患者吸氧過程中,需調(diào)節(jié)氧流量時,應當先將鼻導管取下,調(diào)節(jié)好流量后再與患者連接。停止吸氧時,先取下鼻導管再關流量表。2、持續(xù)吸氧的患者,應保持管道暢通,必要時更換鼻導管。3、觀察、評估患者吸氧效果。經(jīng)鼻／口腔吸痰技術〔一目的：消除患者呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。〔二用物準備：1、個人準備：衣帽整齊、洗手、戴口罩。2、物品準備：中心負壓裝置,無菌治療盤內(nèi)置：一次性吸痰管、治療碗、生理鹽水、紗布、無菌手套、無菌持物鉗筒,必要時備無菌包內(nèi)：壓舌板、舌鉗、開口器?！踩僮鞒绦颍?、攜用物至病人床旁,核對,做好解釋,取舒適臥位。2、連接吸引器,調(diào)節(jié)負壓〔成人為0.02—0.04mpa／c㎡。3、檢查患者口腔,取下活動義齒。4、連接吸痰管,潤滑沖洗吸痰管前端。5、一手返折吸痰管末端,另一手〔戴手套或持鉗夾住吸痰管前1／3,將吸痰管插入口咽部,然后放松吸痰管末端、邊旋轉(zhuǎn),邊上提吸痰管進行吸痰,吸痰管退出后應用生理鹽水沖洗,以免堵塞。6、口腔吸痰困難時,可由鼻腔插管到咽部、氣管,將分泌物吸盡；為昏迷患者吸痰時可使用壓舌板或口咽氣道,幫助其張口,吸痰方法同清醒患者,吸痰畢取下壓舌板和口咽氣道。對有顱底骨折或鼻中隔偏曲的患者不宜從鼻腔吸引。7、吸痰完畢,用生理鹽水將負壓吸引管沖洗干凈。清潔患者口鼻,將病人取舒適體位。8、整理用物、洗手。9、經(jīng)氣管插管／氣管切開吸痰。①吸入高濃度氧1－2分鐘,以防吸痰造成的低氧血癥。②斷開呼吸機與氣管導管連接處,將呼吸機接頭放在無菌紗布上,并輕輕返折吸引導管前端,戴手套的手迅速將吸痰管沿氣管導管插入,邊上提、邊移轉(zhuǎn),吸盡痰液。③吸痰完畢,立即連接呼吸機進行通氣,吸高濃度氧。待血氧升至正常水平,再調(diào)節(jié)氧氣至原來水平?！菜淖⒁馐马?、按照無菌操作原則,插管動作輕柔、敏捷。2、吸痰前后應高流量吸氧,吸痰時間不超過15秒,如痰液較多,需要再次吸痰,應間隔3—5分鐘。3、如患者痰液粘稠,可以配合翻身扣背,霧化吸入。如患者發(fā)生缺氧癥狀如：紫紺、心率減慢等癥狀時,應當立即停止吸痰,休息后再吸。4、觀察并記錄患者痰液性狀、顏色、量。心電監(jiān)測技術〔一目的：監(jiān)測患者心率,心律變化?！捕僮鞒绦颍?、遵醫(yī)囑將用物攜至病人床旁,核對,協(xié)助病人取平臥位或半臥位。2、連接電源,打開監(jiān)護儀開關,檢查監(jiān)護儀功能及導線連接是否正常,告訴患者和家屬避免在病室內(nèi)使用手機,以免干擾監(jiān)測效果。3、用酒精紗布清潔患者皮膚,保證電極與皮膚表面接觸良好。4、將電極片連接至監(jiān)護儀導聯(lián)線上,按照監(jiān)測儀標識要求貼于患者胸部正確位置,避開傷口。5、根據(jù)病情選擇導聯(lián),保證監(jiān)測玻形清晰、無干擾,設置相應合理的報警界限。6、告知患者電極片周圍如有癢感,應及時告訴醫(yī)護人員,并且不要自行移動或摘除電極片,盡可能保持平臥位。7、停用心電監(jiān)測時,先向患者解釋取得合作,關機,斷開電源取下電極片及導線,觀察貼電極片處皮膚有無皮疹、水泡等現(xiàn)象,清潔局部皮膚協(xié)助患者取舒適體位。8、整理物品、洗手、做好記錄。9、監(jiān)測血氧飽和度：將傳感器正確安放于患者手指,使其光源透過局部組織,保證接觸良好。告訴患者不可隨意摘去傳感器,監(jiān)護時不要做劇烈運動防止滑脫。及時觀察患者局部皮膚及指甲情況,定時更換傳感器位置。徒手心肺復蘇技術〔一目的：以徒手操作來恢復猝死患者的自主循環(huán),自主呼吸和意識,搶救發(fā)生突然,意外死亡的患者?！捕锲窚蕚洌簭澅P1個〔內(nèi)備紗布2塊、護理記錄單、筆,必要時備木板1塊。〔三操作程序：1、判斷患者意識,呼叫患者,輕拍患者肩部；確認患者意識喪失,立即呼救。2、判斷患者呼吸,通過聽、看、感覺〔聽有無呼吸音,看有無胸部起伏,感覺有無氣流逸出三步驟來完成,判斷時間不超過10秒,若無反應表示呼吸停止,應立即給予人工呼吸。3、判斷患者頸動脈搏動,術者食指和中指指尖觸及患者氣管正中部〔相當于喉結的部位旁開兩指,至胸鎖乳突肌前緣凹陷處,判斷時間為10秒。如無頸動脈搏動,應立即進行胸外按壓。4、將床放平,協(xié)助患者取枕平臥,解開衣領、腰帶,暴露胸部。〔如軟床胸下墊木板5、將患者頭偏向一側,清理呼吸道,有義齒取下。6、開放氣道〔采用仰頭抬頜法。7、進行口對口人工呼吸,一手將口腔打開,一手捏住患者鼻子〔呼氣時松開,深吸氣—屏氣—吹氣〔吹氣時雙唇包繞患者口部形成一個封閉腔,送氣時間為1秒,使胸廓擴張,連做2次。8、確定按壓部位：胸骨中下1/3處,一手掌根部放于按壓部位,另一手平行重疊于該手背上,手指并攏,以掌根部接觸按壓部位,雙臂位于患者胸骨的正上方,雙肘關節(jié)伸直,利用上身重量垂直下壓。以胸骨下陷4-5厘米為宜,而后迅速放松,反復進行。按壓與放松時間比為1：1,頻率為100次/分。9、胸外按壓與人工呼吸比為30：2,操作5個循環(huán)后,再判斷病人,如呼吸心跳恢復,散大的瞳孔縮小,收縮壓大于60毫米汞柱,搶救有效,進行進一步生命支持。如頸動脈搏動及自主呼吸未恢復,繼續(xù)進行搶救,直至高級生命支持人員及儀器設備到達。10、搶救成功,安置患者,注意觀察患者意識狀態(tài),生命體征及尿量的變化。11、整理用物,洗手,在護理記錄單上記錄搶救過程。并簽名?！踩?、注意事項：1、人工呼吸時送氣量不宜過大,以免引起患者胃部脹氣。2、胸外按壓時要確保足夠的頻率及深度,盡可能不中斷胸外按壓。每次胸外按壓后要讓胸廓充分回彈,以保證心臟得到充分的血液回流。3、胸外按壓時,肩、肘、腕在一條直線上,并與患者身體長軸垂直。按壓時,手掌根部不能離開胸壁。洗胃技術〔一、目的：1、通過實施洗胃,搶救中毒患者,清除胃內(nèi)容物,減少毒物吸收,利用不同的灌洗液中和解毒。2、用物準備：1、個人準備：衣帽整齊,洗手,戴口罩。2、物品準備：洗胃機一臺、電插銷板、洗胃液1-2萬毫升〔溫度25-38℃、水桶、橡膠單、毛巾、彎盤、棉簽、紗布、潤滑油球、膠布、胃管、必要時可備開口器、舌鉗子?！踩?、操作程序：1、將用物攜至病人床旁,做好解釋,以取得合作。2、協(xié)助病人取坐位、半臥位、側臥位,昏迷病人去枕平臥,頭偏向一側。將橡膠單與毛巾圍于病人頜下,有活動義齒取下,置彎盤及紗布于口角旁。3、插胃管于胃內(nèi)〔方法同鼻飼置胃管法,檢查胃管在胃內(nèi),用注射器抽取胃內(nèi)容物,留標本送驗。4、接通洗胃機,將洗胃機藥管另一端放入洗胃液內(nèi),污水管另一端放空水桶內(nèi),胃管的另一端與病人插好的胃管相接。打開洗胃機,調(diào)節(jié)藥量流速,洗胃機自動洗胃,直至洗出液清亮無味為止。5、結束洗胃,關閉洗胃機,拔除胃管,漱口,擦凈面部,撤去圍巾,整理用物,安置病人休息。6、洗凈雙手,在護理記錄單上記錄灌洗液種類、液量及洗出液情況?！菜摹⒆⒁馐马棧?、洗胃過程中,嚴密觀察病情變化,如有血性液體流出或出現(xiàn)虛脫現(xiàn)象,應立即停止洗胃,并報告醫(yī)師及時處理。2、當中毒物質(zhì)不明時,應先抽胃內(nèi)容物送驗,同時選用溫開水和等滲鹽水洗胃。3、吞服強酸強堿等腐蝕性毒物患者,切忌洗胃,以免造成胃穿孔。4、每次灌入量300-500毫升,反復灌洗。入量太多,,液體可從口鼻涌出,有窒息的危險,也易產(chǎn)生胃擴張,加速毒物吸收。5、及時準確記錄灌洗液名稱、液量、性狀及洗胃過程。6、保證洗胃機性能良好、通暢、不漏氣。"T"型管引流護理技術〔一、目的：1、防止患者發(fā)生膽道逆行感染。2、通過日常護理保證引流的有效性。3、觀察膽汁的量、顏色、性質(zhì)?！捕⒂梦餃蕚洌?、個人準備：衣帽整齊,洗手,戴口罩。2、物品準備：治療盤內(nèi)備：2%碘酒、75%酒精、無菌棉簽、彎盤、止血鉗、引流袋、治療巾。〔三、操作程序：1、攜用物至病人床旁,核對,做好解釋。2、術后接引流袋：協(xié)助病人取合適體位,暴露T型管及右腹壁,注意遮擋病人。3、將治療巾鋪于引流管口下方,彎盤放于方便取放處,常規(guī)消毒引流管口,檢查引流袋并與T型管連接,位置低于T型管引流口平面。4、維持有效引流,引流管勿打折、彎曲、受壓,囑患者保持有效體位。即：平臥位引流管應低于腋中線,站立或活動時不可高于腹部引流口平面,防止引流液逆流。5、觀察膽汁顏色性質(zhì)、量并記錄。6、根據(jù)患者情況每天或按等用說明更換引流袋一次。具體方法：①鋪治療巾于所換引流管口處的下方,用止血鉗夾閉引流管近端,將新引流袋檢查后掛于床邊,出口處擰緊。②一手捏住引流管,一手捏住引流袋自接口處斷開,將舊的引流袋放于醫(yī)用垃圾袋中。③消毒引流管口周圍,將新的引流袋于引流管連接牢固,觀察有無引流液引出,并將引流袋妥善固定于床旁。7、T型管拔后,局部傷口以凡士林紗布堵塞,1—2天會自行封閉,觀察傷口滲出情況,體溫變化。皮膚鞏膜感染、嘔吐、腹痛、腹脹等情況。8、整理用物、洗手、做好記錄?！菜淖⒁馐马棧?、嚴格執(zhí)行無菌操作,保持膽道引流管通暢。2、妥善固定好管路,操作時防止牽拉,以防"T"型管脫落。3、保護患者引流口周圍皮膚,局部涂氧化鋅軟膏,防止膽汁浸漬引起局部皮膚破潰和感染。腦室引流管的護理技術〔一目的：1、保持引流通暢。2、防止逆行感染。3、便于觀察腦室引流液性狀、顏色、量?！捕梦餃蕚洌?、個人準備：衣帽整齊、洗手、戴口罩。2、物品準備：治療盤內(nèi)備：2%碘酒、75%酒精、無菌棉簽、膠布、彎盤、無菌紗布、治療巾、一次性無菌引流袋、血管鉗?！踩僮鞒绦颍?、攜用物至床旁,核對病人床號、姓名等。2、協(xié)助清醒患者取仰臥位,昏迷患者或躁動不安的患者給予保護性約束。3、打開腦室引流袋口處敷料,以血管鉗夾閉腦室引流管口至5—6㎝處,消毒腦室引流管的開口端。4、檢查一次性無菌引流袋的有效期,包括有無破損；打開引流袋檢查引流袋開口是否處于閉關狀態(tài)；去掉前端的保護帽,與腦室引流管的開口端連接,并以無菌紗布包裹連接處。5、固定引流管于床頭①高度:引流管的最高處距側腦室的距離〔一搬以發(fā)際做參照為10—20㎝。②長度以患者左或右側臥位時不緊繃為宜。6、將一次性治療巾墊于患者頭部下方；打開腦室引流管進行引流。7、囑患者或家屬引流管不可受壓、扭曲,以保持引流通暢；更換體位時動作幅度要小,防止將引流管牽拉、滑脫；傷口敷料要保持清潔,不可抓撓傷口。不得隨意改變引流管的高度和位置。8、引流期間注意觀察引流管是否通暢及引流液的性質(zhì)、顏色、量、引流速度；觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征；詢問患者的主觀感受。9、處理用物、洗手、做好記錄?！菜淖⒁馐马棧?、患者須頭枕無菌治療巾,以保持清潔,避免感染。2、翻身時避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓。3、搬動患者時先夾閉引流管,待患者安置穩(wěn)定后再打開引流管。4、雙側腦室引流時,兩側引流管不可同時打開,應采用交替開放的方法,以免形成氣顱。5、精神癥狀,意識障礙者應適當約束。6、引流過程中注意觀察傷口敷料有無滲液,局部有無炎癥反應,引流是否通暢,如有異常及時通知醫(yī)師。7、引流時間一般為3—5天,不大于1周。〔五觀察引流管是否通暢：1、肉眼觀察在引流通暢狀態(tài)下,腦室引流調(diào)節(jié)瓶內(nèi)玻璃管中的液面可隨患者心跳、呼吸上下波動,波動不明顯時,可囑患者咳嗽或按壓雙側頸靜脈使顱壓壓力暫時升高,液面即可上升,解除壓迫后液面隨即下降,證明引流通暢。2、使用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀?！擦^察引流量：正常情況腦脊液每3分鐘分泌1ml,每小時分泌20ml。每日400