核素治療-2010五年制

核素治療

放射性核素治療（Radionuclidetherapy），因方法簡便、療效肯定、實用價值高等優(yōu)點易被患者接受，且越來越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注和重視。放射性核素治療是利用核素在衰變過程中發(fā)射出來的核射線（主要是β-射線）的電離輻射生物效應(yīng)來抑制或破壞病變組織的一種治療方法。第一節(jié)甲狀腺疾病核素治療第二節(jié)腫瘤核素治療第一節(jié)甲狀腺疾病核素治療一、131I治療甲狀腺功能亢進癥

（一）原理

131I在甲狀腺組織細胞內(nèi)的代謝動力學(xué)過程與普通碘一樣，能迅速參與甲狀腺激素的合成。當Graves病引起甲亢時，碘的攝取合成與分泌超常。131I發(fā)射出多種能量的β-和γ射線，引起電離輻射生物效應(yīng)使甲狀腺組織細胞受到破壞，從而減少甲狀腺激素的合成，達到緩解或治愈甲亢的目的。

（二）適應(yīng)證和禁忌證1．適應(yīng)證（1）年齡25歲以上，甲狀腺彌漫性中度腫大且病情中等的甲亢患者；（2）抗甲狀腺藥物治療效果差或無效、藥物過敏及治療后復(fù)發(fā)者；（3）不愿意手術(shù)、手術(shù)治療后復(fù)發(fā)或有手術(shù)禁忌證者。2．禁忌證（1）妊娠或哺乳期甲亢患者；（2）甲亢伴近期心肌梗死患者；（3）甲亢合并嚴重腎功能不全者；（4）甲狀腺極度腫大有明顯壓迫癥狀者。（三）治療方法1．治療前準備（1）禁用含碘藥物和食物以及停服抗甲狀腺藥物2周（重癥病人停藥大于3天）以上。（2）血常規(guī)及肝、腎功能檢查。（3）常規(guī)測定甲狀腺攝131I率和有效半衰期（Teff）。（4）測定血清甲狀腺相關(guān)激素和抗體含量。（5）甲狀腺顯像、B超檢查和觸診法估計甲狀腺重量。

甲狀腺重量（g）×每克甲狀腺組織期望131I活度（MBq或Ci）131I投入總活度(MBq或Ci)＝------------------------------------ 甲狀腺最高攝131I率（%）

（6）劑量確定

按以下標準劑量公式求出投入理論劑量，通常每克甲狀腺組織的期望活度為2.59～4.44MBq（70～120

Ci）。2．給藥方法

通常采用一次空腹口服法，若總投入活度高于555MBq（15mCi）可采用分次法給藥以減輕副反應(yīng)。（四）療效評價1．大多數(shù)甲亢患者服131I2～3周后開始出現(xiàn)療效，2～6個月后甲亢癥狀、體征明顯改善或完全消失。一次治療的治愈率為50%～80%，總有效率在90%以上，復(fù)發(fā)率為1%～4%。2．首次治療6～12個月后甲亢患者未愈、無效或病情加重者可重復(fù)治療。3．少數(shù)患者（2%～5%）治療后可發(fā)生暫時性甲減，一般6～12個月后自行緩解或經(jīng)對癥處理恢復(fù)，對少數(shù)晚發(fā)永久性甲減患者需給予甲狀腺激素替代治療。4．甲亢合并癥經(jīng)131I治療后會隨甲亢的治愈而好轉(zhuǎn)。

二、131I治療功能自主性甲狀腺腺瘤

（一）原理功能自主性甲狀腺腺瘤又稱Plummer病，腺瘤多為單發(fā)，腺瘤功能增高，且不受下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)，當其分泌過多甲狀腺激素時，可引起甲亢表現(xiàn)。給予較大劑量131I時，功能自主性甲狀腺腺瘤具有絕對優(yōu)勢攝取131I，而正常甲狀腺組織由于功能受抑幾乎不攝取或攝取極少，利用β-射線所致的電離輻射生物效應(yīng)達到抑制和破壞病變組織的目的。（二）適應(yīng)證與禁忌證1．適應(yīng)證（1）甲亢、甲狀腺顯像為功能自主性腺瘤，周圍正常甲狀腺組織完全或基本受抑制；（2）有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者。2．禁忌證（1）妊娠期和哺乳期患者；（2）嚴重腎功不全者。（三）治療方法1．治療前準備（1）-（4）及甲狀腺B超檢查同上述131I甲亢治療前病人準備。（5）甲狀腺顯像示功能自主性甲狀腺腺瘤有明顯攝131I功能，若結(jié)節(jié)外周圍正常甲狀腺組織呈不同程度顯影，應(yīng)給予外源性甲狀腺激素1～2周后再次顯像，其目的是抑制周圍正常甲狀腺組織的功能使之免受輻射損害并進一步對功能自主性甲狀腺腺瘤確診。（6）劑量確定

根據(jù)病人情況，功能自主性甲狀腺腺瘤功能狀態(tài)、大小以及Teff確定，多采用一次標準劑量法：結(jié)節(jié)直徑小于3cm者給予555～740MBq（15～20mCi），結(jié)節(jié)大于3cm者給予740～1480MBq（20～40mCi），其間參考Teff和攝131I率加以調(diào)整。2．給藥方法

一次性空腹口服。

（四）治療評價

治療后2～3個月臨床癥狀逐步消失，血清甲狀腺相關(guān)激素水平恢復(fù)正常，結(jié)節(jié)明顯縮小。大部分病人治療后4～8個月甲狀腺高功能熱結(jié)節(jié)消失，周圍正常甲狀腺組織恢復(fù)攝131I功能。如果治療后1年甲狀腺顯像示熱結(jié)節(jié)仍未縮小或消失，可考慮進行第二個療程治療。少數(shù)病人可有早發(fā)或晚發(fā)甲低出現(xiàn)，需行甲狀腺激素替代治療。

圖1功能自主性甲狀腺腺瘤131I治療前和治療后甲狀腺影像三、131I治療甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶

（一）原理分化較好的甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶諸如甲狀腺濾泡狀腺癌和乳頭狀腺癌組織具有攝取碘的功能，當給予大劑量131I后，轉(zhuǎn)移癌組織受到β-射線電離輻射生物效應(yīng)作用而被有效地抑制或殺傷破壞，從而達到治療目的。（二）適應(yīng)證不能手術(shù)切除、手術(shù)殘留病灶或術(shù)后復(fù)發(fā)具有攝131I功能的分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶。（三）治療方法1．治療前準備（1）禁用含碘藥物和食物2～4周，停服甲狀腺激素4～6周。（2）血常規(guī)及肝、腎功能檢查。（3）測定血清甲狀腺相關(guān)激素和抗體含量，尤其是TSH、Tg、Tg-Ab的含量。（4）盡可能手術(shù)切除原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶。（5）131I全身顯像，必要時給予TSH，了解甲狀腺轉(zhuǎn)移灶攝131I功能狀況。（6）劑量確定

根據(jù)病情，一次給予3700～18500MBq（100～500mCi），成人劑量不超過29600MBq（800mCi），兒童不超過18500MBq（500mCi）。根據(jù)病灶部位參考給予不同的131I活度，甲狀腺床：3700MBq（100mCi）；頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5550～6475MBq（150～175mCi）；肺轉(zhuǎn)移：6475～7400MBq（175mCi～200mCi）；骨轉(zhuǎn)移：7400MBq（200mCi）或更多。2．給藥方法可采用一次大劑量法和分次小劑量法。（四）療效評價

本病的療效直接與甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的組織類型、范圍及病灶攝131I能力等諸多因素有關(guān)。就軟組織-頸淋巴結(jié)-肺-骨轉(zhuǎn)移灶而言，其療效依次減低。具有較強攝取131I的小轉(zhuǎn)移灶的治療效果最佳，文獻報道其10年存活率近90%。

第二節(jié)

腫瘤核素治療一、153Sm-EDTMP、188Re-HEDP和89SrCl2治療骨轉(zhuǎn)移腫瘤（一）原理

153Sm-EDTMP、89SrCl2和188Re-HEDP靜脈注射后主要聚集在骨及骨轉(zhuǎn)移灶內(nèi)，未被攝取的部分很快隨尿液排出，它們發(fā)射β-射線對病灶進行內(nèi)照射而產(chǎn)生電離輻射生物效應(yīng)破壞腫瘤細胞達到止痛、抑制或破壞骨轉(zhuǎn)移灶的作用。（二）適應(yīng)證與禁忌證1．適應(yīng)證（1）經(jīng)臨床、CT或MRI、全身骨顯像和病理確診多發(fā)骨轉(zhuǎn)移腫瘤，尤其是前列腺癌、乳癌和肺癌骨轉(zhuǎn)移患者；（2）骨轉(zhuǎn)移腫瘤患者骨痛劇烈，鎮(zhèn)痛藥無效；（3）化療或放療效果不佳者；（4）WBC＞3.5×109/L，PLT＞80×109/L。2．禁忌證（1）骨顯像示轉(zhuǎn)移灶僅為溶骨性冷區(qū)，且呈空泡的患者；（2）嚴重骨髓、肝、腎功能障礙的患者；（3）進行過細胞毒素治療的患者。（4）劑量確定

153Sm-EDTMP常用劑量為18.5～37MBq（0.5～1.0mCi）/kg體重，必要時每月1次，連續(xù)給藥。89SrCl2常用劑量為1.48MBq（40Ci）/kg體重，或111～148MBq（3～4mCi）/次，3～6個月后可重復(fù)應(yīng)用。188Re-HEDP常用劑量為925～1295MBq（25～35mCi）。2．給藥方法

一次靜脈注射。（四）療效評價

對惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移有明顯療效，主要是通過對腫瘤組織的破壞作用緩解骨疼痛，改善生活質(zhì)量，鎮(zhèn)痛效果起始時間不定，多在用藥后1～2周出現(xiàn)。可使部分骨轉(zhuǎn)移灶縮小或消失，使病情得到適當控制。骨髓抑制通常是暫時的。153Sm-EDTMP與89Sr治療比較，骨痛緩解率相似，約70%～90%，骨痛緩解時間、暫時性骨髓抑制153Sm-EDTMP遜于89Sr。部分病人在用藥后的早期可能出現(xiàn)反跳痛或稱閃耀現(xiàn)象（flarephenomenon），可自行緩解和消失。二、131I-MIBG治療嗜鉻細胞瘤

（一）原理

131I-MIBG與去甲腎上腺素有著相似的吸收和貯存機制，和腎上腺素能受體有高度的特異性結(jié)合能力，引入體內(nèi)后能被富含腎上腺素能受體的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤攝取，同時能濃聚于類癌及甲狀腺髓樣癌。利用131I-MIBG發(fā)射的β-射線抑制和破壞相應(yīng)腫瘤組織和細胞的活性，達到治療作用。（二）治療方法1．治療前準備（1）停用一切影響攝取131I-MIBG的藥物，如利福平、可卡因、胰島素、生物堿等。（2）治療前3天起口服復(fù)方碘溶液，每次10滴，每天3次，直至治療后1個月，以封閉甲狀腺。（3）應(yīng)用CT或B超等影像技術(shù)測算靶組織的體積。（4）用131I-MIBG進行全身顯像測定靶組織對131I-MIBG的攝取率及在靶組織中的Teff。（5）劑量確定

一般給予7400MBq（200mCi）/5mg，可根據(jù)瘤體大小、累及范圍、瘤體對131I-MIBG的攝取能力、Teff和患者的體重等諸多因素擬定個體化治療劑量。2．給藥方法

131I-MIBG與5%葡萄糖生理鹽水稀釋靜脈滴注。（四）療效評價

131I-MIBG治療惡性嗜鉻細胞瘤的有效率為50%以上。治療效果與靶組織的吸收劑量有關(guān)，惡性嗜鉻細胞瘤的吸收劑量達2