糖尿病第一組

糖尿病的診斷與治療臨床01班2023/2/5概述糖尿病是一種常見的慢性疾病，由于遺傳因素和多種環(huán)境因素相互作用，使胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪等代謝紊亂，臨床以高血糖為主要表現(xiàn)的一組全身代謝紊亂性疾病。高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。糖尿病時(shí)長期存在的高血糖，導(dǎo)致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。糖尿病為嚴(yán)重危害人類健康的全球性疾病。糖尿病危害的嚴(yán)重性不僅在于急性并發(fā)癥導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，而且更為嚴(yán)重的是糖尿病引起的多系統(tǒng)的損害!各種慢性病并發(fā)癥，將會(huì)導(dǎo)致人們生活質(zhì)量的明顯下降。因此，早期診斷、早期治療糖尿病顯得至關(guān)重要。2023/2/5目錄一、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)二、糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制三、糖尿病的治療非藥物治療藥物治療胰島素治療四、小結(jié)2023/2/5糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1?？崭寡牵?.0mmol/L，餐后2h血糖＜8.0mmoL/L，HbA1c＜7.0%或6.5%。2。血糖控制較好：空腹血糖6～8mmol/L，餐后2h血糖8～10mmol/L，HbA1c＜9.0%；超過上述值為血糖控制差HbA1c：血糖和血紅蛋白的結(jié)合生成糖化血紅蛋白是不可逆反應(yīng)，并與血糖濃度成正比，且保持120天左右，所以可以觀測到120天之前的血糖濃度。糖化血紅蛋白的英文代號(hào)為HbA1c。糖化血紅蛋白測試通常可以反映患者近8~12周的血糖控制情況

2023/2/5糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制遺傳因素。國內(nèi)外大量流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，遺傳因素是2型糖尿病的主要危險(xiǎn)因素。糖尿病家族史與其患病率相關(guān)。有糖尿病家族史者發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)較無糖尿病家族史者高2.4倍。

肥胖、飲食及體力活動(dòng)。肥胖是2型糖尿病主要的危險(xiǎn)因素之一。而不良飲食習(xí)慣和缺乏體力活動(dòng)又與肥胖有密切關(guān)系。許多研究發(fā)現(xiàn)，無論男女，不同年齡組中，體質(zhì)量超重者2型糖尿病患病率都顯著高于非超重者，前者大約是后者的3~5倍。隨著社會(huì)進(jìn)步，生活方式的改變，包括不恰當(dāng)?shù)娘嬍辰Y(jié)構(gòu)如高脂飲食、過量能量攝入、體力活動(dòng)減少是2型糖尿病發(fā)病率升高的原因。中國糖尿病患病率隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展及傳統(tǒng)生活方式轉(zhuǎn)變而增加脂肪攝入量較高。尤其是飽和脂肪酸攝入量高是葡萄糖耐量低減(IGT)和0型糖尿病的主要危險(xiǎn)因素。2023/2/5高血壓。目前，通過深入的流行病學(xué)研究，也有人認(rèn)為高血壓與糖尿病之間似乎是相互影響、互為因果。高血壓與胰島素抵抗(IR)密切相關(guān)，且調(diào)整年齡、性別、肥胖、糖耐量等后，這種聯(lián)系仍然存在。

社會(huì)心理因素及其他。研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)心理因素與糖尿病密切相關(guān)。有學(xué)者從性格特征!心理應(yīng)激以及社會(huì)支持等方面探討過社會(huì)因素對(duì)2型糖尿病發(fā)生的影響及作用機(jī)制，糖尿病患者是否存在個(gè)性特征的問題尚有不少爭論。地理環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平對(duì)2型糖尿病也有影響。2023/2/5糖尿病的治療之非藥物治療非藥物治療包括健康教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療。健康教育。主要是糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)教育和心理教育，只有在糖尿病患者及家屬對(duì)病因、影響病情的因素、病情控制的方法及預(yù)后有了基本的認(rèn)識(shí)后，才能取得患者的自覺配合，充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，保證長期治療方案的嚴(yán)格執(zhí)行，并獲得滿意的療效；對(duì)患者情緒心理的管理，也是預(yù)防和治療過程中頗為重要的一環(huán)。

飲食治療。已知低熱量、低脂肪、適量碳水化合物及高纖維素的飲食有助于增進(jìn)胰島素敏感性，但必須長期堅(jiān)持方能奏效。飲食控制包括：①控制總熱量的攝入；②膳食結(jié)構(gòu)要合理；③糖、脂肪及蛋白質(zhì)比例平衡；④飽和、單不飽和及多不飽和脂肪比例平衡；⑤增加膳食可溶性纖維含量；⑥減少食鹽攝入。運(yùn)動(dòng)治療。在美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）第56屆科學(xué)年會(huì)上，許多專家提出，鍛煉是目前可供選擇的代謝綜合征的“最佳藥物”，它在預(yù)防2型糖尿病和心血管疾病方面具有顯著的效力。堅(jiān)持鍛煉可以使個(gè)體發(fā)生2型糖尿病的危險(xiǎn)性降低25%。糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)應(yīng)采用有氧運(yùn)動(dòng)方式，要堅(jiān)持長期、適量、持續(xù)的慢性運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度小至中度，節(jié)奏不要快，運(yùn)動(dòng)后心跳加快不明顯，呼吸平緩，如散步、打太極拳、自編體操等，運(yùn)動(dòng)量的大小應(yīng)因人而異，循序漸進(jìn)。2023/2/5糖尿病的治療之藥物治療口服降糖藥治療目前口服降糖藥品種繁多，但按其主要降糖作用機(jī)制可分為5類，即：①磺脲類；②雙胍類；③α葡萄糖苷酶抑制劑；④噻唑烷二酮類；⑤格列奈類。①磺脲類：主要是與胰島β細(xì)胞表面的磺脲類受體結(jié)合，關(guān)閉鉀通道，鈣離子內(nèi)流，從而促進(jìn)胰島素的分泌。主要適用于非肥胖而又有一定胰島素儲(chǔ)備的T2D患者。磺脲類有多種，第一代藥物有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、醋磺己脲、妥拉磺脲等。第二代藥物有格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列波脲和格列喹酮等。第三代藥物有格列美脲。氯磺丙脲因其毒副作用較大，低血糖發(fā)生率高，已較少使用。目前臨床上較多選用第二、第三代藥物。格列喹酮對(duì)合并腎功能不全的患者較為安全。格列吡嗪和格列齊特有增加血纖維蛋白溶解活性、降低血小板過高黏附性和聚集，有利于減輕或延緩糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生。服用磺脲類降糖藥繼發(fā)失效時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療，可加用二甲雙胍、α葡萄糖苷酶抑制劑，改用胰島素或加用胰島素聯(lián)合治療。②雙胍類：此類藥物可增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用；通過抑制糖原異生及糖原分解，可降低糖尿病時(shí)的高肝糖生成率。雙胍類藥物主要有二甲雙胍，苯乙雙胍因易引起乳酸性酸中毒，現(xiàn)很少用，在有些國家已禁用。雙胍類藥單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖，與磺脲類合用可增強(qiáng)其降糖效果。雙胍類是肥胖或超重的2型糖尿病患者第一線藥物。單用雙胍類或磺脲類有一定效果但又未達(dá)到良好控制者，可聯(lián)合應(yīng)用這兩類藥物。1型糖尿病患者在應(yīng)用胰島素治療過程中，如血糖波動(dòng)較大，加用雙胍類有利于穩(wěn)定病情。2023/2/5③α葡萄糖苷酶抑制劑：此類藥物可延緩腸道對(duì)碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。這類藥物有阿卡波糖和伏格列波糖?？勺鳛?型糖尿病的第一線藥物，尤其適用于空腹血糖正常而餐后血糖明顯升高者。此類藥可單獨(dú)用藥，也可與磺脲類或雙胍類合用，還可與胰島素合用。④噻唑烷二酮類：此類藥物主要作用是增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，被視為胰島素增敏劑。此類藥物有曲格列酮、羅格列酮、帕格列酮，吡格列酮。曲格列酮因可引起嚴(yán)重肝損害，先后在美國和歐洲已停用。我國現(xiàn)用于臨床的是羅格列酮和吡格列酮。最近，由我國獨(dú)立開發(fā)研制成功，具有全新化學(xué)結(jié)構(gòu)、全球知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)的降糖新藥———西格列他鈉（CS038），該藥是新一代胰島素增敏劑，具有良好的降糖、降脂作用，近期即將上市。噻唑烷二酮類藥物主要用于使用其他降糖藥療效不佳的2型特別是有胰島素抵抗的患者?？蓡为?dú)使用，也可與磺脲類、雙胍類或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。⑤格列奈類：非磺脲類的鉀通道關(guān)閉劑，作用機(jī)制與磺脲類促泌劑相似，但結(jié)合的位點(diǎn)并非磺脲類受體。目前用于臨床的有那格列奈（唐力）、瑞格列奈（諾和龍），口服后迅速吸收，T1/2短，因而起效快而作用時(shí)間較短，可于進(jìn)餐前即服，不進(jìn)餐不服藥，用藥較為靈活，控制餐后血糖較理想，低血糖很少；僅6%以下經(jīng)腎臟排泄，可用于老年及腎功能減退患者。可單獨(dú)應(yīng)用，也可與雙胍類藥物聯(lián)用，與雙胍類藥物聯(lián)用的益處同磺脲類，而餐后血糖控制更為理想。2023/2/5糖尿病的治療之胰島素治療胰島素治療自1921年發(fā)現(xiàn)胰島素以來，挽救了無數(shù)糖尿病患者的生命，此發(fā)現(xiàn)被譽(yù)為上世紀(jì)最偉大的發(fā)現(xiàn)之一。經(jīng)過近一個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，胰島素?zé)o論從制劑的來源、純度、劑型、給藥方式及其類似物的發(fā)明應(yīng)用，還是對(duì)胰島素治療的觀念都有了很大的發(fā)展。胰島素治療的適應(yīng)證。1型糖尿病和胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病需終生接受胰島素替代治療。2型糖尿病在發(fā)病初始胰島β細(xì)胞尚存在一定功能，使得在剛發(fā)病的數(shù)年內(nèi)采用控制飲食、運(yùn)動(dòng)和口服降糖藥即可理想控制血糖，傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為只有在2型糖尿病出現(xiàn)以下情況才需胰島素治療：①糖尿病酮癥或酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒；②合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦卒中；③外科手術(shù)圍術(shù)期；④妊娠或分娩；⑤2型糖尿病口服藥物原發(fā)性或繼發(fā)性失效或出現(xiàn)藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)[18]。有研究表明，在新診斷的2型糖尿病患者中，短期（1個(gè)月~3個(gè)月）使用胰島素強(qiáng)化治療并使血糖得到滿意控制，在較長的一段時(shí)間里單純依靠飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療就可以維持血糖