糖尿病腎病與營養(yǎng)治療

營養(yǎng)治療糖尿病腎病與營養(yǎng)治療朱麗蓮2003’世界糖尿病日主題－糖尿病腎病

DiabetescouldcostyouyourkidneysACTNOW!糖尿病會損害您的腎臟立即行動！預(yù)防糖尿病腎??！慢性腎衰的主要病因70年代:

1.慢性腎炎2.間質(zhì)性腎炎3.糖尿病腎病90年代:

1.糖尿病腎病(USA:40%)

2.高血壓腎損害(USA:33%)

3.慢性腎炎(USA:10%)

4.慢性間質(zhì)性腎炎

5.缺血性腎病

6.其它:囊性腎病變(如PKD)慢性腎衰竭病因構(gòu)成的變化趨勢19901992199419961998020406080100120140糖尿病高血壓腎小球腎炎多囊腎AJKD,2002

i66

132

14

8223313230.91.3

1318糖尿病腎病的地域分布及發(fā)病率預(yù)測19972010124221百萬人口發(fā)病率糖尿病腎病總的發(fā)病情況

Ⅰ型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病

40～50%Ⅱ型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病

25%糖尿病腎病占終末期腎衰竭

>30%

其中90%糖尿病腎病為Ⅱ型糖尿病發(fā)病隱匿,早期無癥狀腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)腎盂輸尿管腎動脈腎靜脈腎臟的結(jié)構(gòu)腎臟過濾生成尿液的基本單位，200萬潛力巨大，但受損后很難再生集合管腎小球腎小管入球小動脈出球小動脈腎臟的微細結(jié)構(gòu)一部動力強大的超自動化機器！通過排泌尿液，清除(蛋白質(zhì))代謝廢物和進入人體的有害物資通過產(chǎn)生尿液，調(diào)節(jié)體內(nèi)水，電解質(zhì)和酸堿平衡具有內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生和分解某些激素（腎素、促紅素、維生素D3等）腎臟的功能高血糖細胞外液血漿和系膜蛋白糖基化膜選擇性腎血流量增生水份(細胞間液)基底膜增厚微量白蛋白尿超濾過腎臟超負荷糖尿病對腎臟的影響AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時間(年)052030糖尿病開始

蛋白尿開始終末期腎病結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增奪取系膜擴展)高血壓糖尿病腎病的自然進程明顯腎病(Scr,升高GFR降低)初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病分期時間特點I增生高濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高血、尿化驗正常腎血流量(RPF)升高II無癥狀期>2年早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜

增厚，系膜區(qū)擴張)III早期腎病期10-20年開始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正常高血壓(50%)較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年顯性腎病持續(xù)蛋白尿

GFR下降RPF下降高血壓(60%)V終末腎衰期20-40年

GFR<10ml/分高血壓(90%)糖尿病腎病的分期哪些人更容易患糖尿病腎病？

遺傳性：家族聚集性難以控制的高血糖：根本原因高血壓：收縮壓長期>140mmHg，腎功能將以每年6％的速度下降。膳食高蛋白的攝入：增加腎臟的負擔(dān)，導(dǎo)致尿中白蛋白排出增加。其他因素：吸煙者，高脂血癥如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病腎臟發(fā)生損害的最早表現(xiàn):尿中出現(xiàn)微量白蛋白微量蛋白尿檢查:定量檢測計時尿液（即時尿、8小時、12小時或者24小時的尿標本）中的微量白蛋白腎功能檢查:核素顯像測定腎小球清除率（GFR）糖尿病腎病有哪些臨床表現(xiàn)？早期:尿中出現(xiàn)微量白蛋白，夜尿增多，高血壓。晚期:下肢或踝間水腫，小腿痙攣；血尿素氮增高并且腎小球清除率（GFR）下降胰島素或口服降糖藥用量減少乏力，面色蒼白或貧血皮膚瘙癢；惡心或嘔吐糖尿病腎病的治療目的：延緩慢性腎衰竭的進展

●控制血糖

●控制高血壓

●控制飲食

●減輕體重飲食控制-糖尿病患者自我管理的重要環(huán)節(jié)

糖尿病腎病發(fā)展到一定的程度，飲食的調(diào)整變得非常重要，特別是蛋白攝入的限制早期DN營養(yǎng)治療（微量蛋白尿）嚴格控制血糖

—最基本、最重要的治療可預(yù)防腎病進展目標：HbA1C<6.5-7%合理降低血壓：24h尿蛋白1g<130/85mmHg24h尿蛋白>1g<125/75mmHg蛋白飲食：0.8g/kg·dDN營養(yǎng)治療（顯性、持續(xù)蛋白尿期）正常的血糖水平

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已不能阻滯或逆轉(zhuǎn)腎病進展，但有助于預(yù)防、改善腎外并發(fā)癥。嚴格控制血壓

—本期治療重點

<125/75mmHg低蛋白飲食+開同嚴格：0.6g/kg·d

+開同高蛋白飲食導(dǎo)致腎小球高濾過150-60 0 120240(min)餐前餐后腎小球濾過率(ml/min)高蛋白餐1.8g/kg/d低蛋白餐0.6g/kg/d

酮酸不引起高濾過90110130不會導(dǎo)致腎臟高濾過，有效減少蛋白尿、改善代謝性酸中毒改善DN并發(fā)癥（繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨營養(yǎng)不良、胰島素抵抗及高脂血癥等）延緩腎功能損害進展糖尿病腎病低蛋白飲食的益處糖尿病腎病低蛋白飲食的益處★

延緩腎損害進展

減輕腎小球硬化（與球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過

相關(guān)）減輕腎間質(zhì)纖維化腎小球毛細血管叢腎小囊出球小動脈入球小動脈

DN低蛋白飲食的益處★

減少尿蛋白排泄，改善蛋白質(zhì)代謝★

減輕胰島素抵抗，改善碳水化合物代謝

（與蛋白代謝產(chǎn)物拮抗胰島素作用相關(guān)）

★

改善脂肪代謝

（與蛋白代謝產(chǎn)物抑制脂酶相關(guān)）★

減輕代謝性酸中毒

進而減輕營養(yǎng)不良、高鉀血癥、腎性骨病及心肌病變★

改善鈣磷代謝及繼發(fā)性甲狀旁腺亢進

減少食物蛋白1g將減少磷攝入15mg

若同時口服開同又增加了鈣攝入

DN低蛋白飲食的益處低蛋白飲食減慢腎衰進展I低蛋白飲食(0.4-0.6g/kgbw/d)減慢GFR的下降,而與性別,年齡,糖尿病病程,血壓及血糖控制等因素?zé)o關(guān).0102030405080706050403020100低蛋白飲食(0.4-0.6g/kgBW/天)普通蛋白飲食腎小球濾過率(ml/min)治療時間（月）(ZELLERetal.1991)低蛋白飲食減慢糖尿病腎病進展II限制飲食蛋白顯著減少GFR或肌酐清除率下降的危險性125100.50.20.1普通飲食有益低蛋白飲食有益文獻病例數(shù)(n)Ciavarellaetal.(1987)16Zelleretal.(1991)35Barsottietal.(1988)8Dullaartetal.(1993)30Walkersetal.(1989)19總計 108風(fēng)險率(PEDRINIetal.1996)薈萃分析低蛋白飲食降低進入終末腎衰竭及死亡病例數(shù)P=0.042普通蛋白組低蛋白組低蛋白飲食組終末腎衰竭及死亡的相對危險為0.23(P=0.01)109876532100200400600800酮酸飲食提高胰島素敏感性對于給定的外源性胰島素輸注率(8,16,32U/kgbw/2h),血漿胰島素輕微下降較低的胰島素水平，可以對抗一個更高的糖負荷。鉗夾試驗結(jié)果,應(yīng)用酮酸飲食3個月后,胰島素敏感性改善血漿胰島素水平(u/ml)葡萄糖輸注速度(mg/kg/min)用酮酸飲食前用酮酸飲食后(GINetal.1991)許多研究顯示：應(yīng)用酮酸飲食的患者，血脂指標顯著改善并趨于正常，提示，應(yīng)用低蛋白飲食+酮酸治療可能減少心血管事件的危險因素。開同+低蛋白飲食的其他有益療效糾正DN-CRF代謝性酸中毒糾正鈣磷代謝紊亂，降低PTH，治療繼發(fā)性甲旁亢酮酸飲食僅僅提供7-9mg磷/kg/d開同提供足量鈣質(zhì)，每片50mg改善糖代謝紊亂改善DN-CRF患者胰島素抵抗外源性胰島素敏感性葡萄糖耐量改善如何實施低蛋白飲食治療

2003年美國糖尿病協(xié)會（ADA）對DN病人低蛋白飲食治療的建議：

★

從臨床DN期開始低蛋白飲食治療

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腎功能正常DN病人，飲食蛋白入量為0.8g/kg/d

★

腎小球濾過率下降后，飲食蛋白入量為0.6g/kg/d

糖尿病腎病飲食方案分期特點低蛋白飲食方案I增生高濾期GFR升高血、尿化驗正常腎血流量(RPF)升高限蛋白飲食0.8g/kg/d無需補充開同II無癥狀期基底膜增厚，系膜區(qū)擴張III早期腎病期開始出現(xiàn)微量白蛋白尿

GFR正常高血壓(50%)較顯著的腎小球病變低蛋白飲食0.6g/kg/d補充開同,每天三次每次4-6片IV臨床腎病期

顯性腎病持續(xù)蛋白尿

GFR下降

高血壓(60%)V終末腎衰期大量蛋白尿高血壓(90%)鼓勵早期透析低蛋白飲食0.6g/kg/d,或更低至0.4g/kg/d,補充開同,每天三次每次4-6片糖尿病腎病飲食方案低蛋白飲食+開同+高碳水化合物飲食熱量供應(yīng)（根據(jù)BMI適當調(diào)整）30-35千卡/公斤體重/天碳水化合物55-60%脂肪35-40%蛋白<10%蛋白攝入量0.8-0.4g/公斤體重/天磷攝入量500-700mg/天鈉攝入量400-1200mg/天補充劑開同1片/5公斤體重/天鈣800-1,200mg/天液體入量2-3升/天DN病人尤應(yīng)注意營養(yǎng)不良發(fā)生：

★糖尿病病人常合并胃腸植物神經(jīng)紊亂，食欲不佳

★

糖尿病病人胰島素缺乏/抵抗，肌肉蛋白合成減弱

★Ⅳ及Ⅴ期糖尿病腎病病人常有大量蛋白尿，蛋白丟失嚴重如何避免營養(yǎng)不良發(fā)生

★

防止營養(yǎng)不良的關(guān)鍵是保證病人起碼蛋白質(zhì)入量及足夠熱量蛋白質(zhì)—不能低于0.6g/kg/d

熱量—需達

35kcal/kg；肥胖或老年人可減少為

30kcal/kg

★總熱量中，脂肪約占30％，蛋白質(zhì)約占10％，其余由碳水化合物供給（可用胰島素控制血糖）

如何避免營養(yǎng)不良發(fā)生

在給DN腎功能不全病人實施低蛋白飲食時，還應(yīng)添加開同，除改善營養(yǎng)外，尚能：

★

-酮（羥）酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶作用下能與氮結(jié)合生成相應(yīng)

EAA，減少BUN生成

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-酮（羥）酸制劑無增高腎小球濾過率及尿白蛋白排泄率不良反應(yīng)

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-酮（羥）酸制劑能升高血鈣，降低血磷及血清甲狀旁腺素水平如何避免營養(yǎng)不良發(fā)生開同-撥慢糖尿病腎病進展的時鐘延緩糖尿病腎病腎損害的進程減少每日蛋白尿的蛋白丟失改善糖代謝，提高胰