糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

主要內(nèi)容激素的概念、來源及分類糖皮質(zhì)激素的作用、副作用及作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項(xiàng)糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用原則糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕病中的應(yīng)用激素(hormone)的定義激素是內(nèi)分泌細(xì)胞釋放的高效能有機(jī)化學(xué)物質(zhì)，經(jīng)體液傳送后，對其他細(xì)胞或器官的功能起興奮或抑制的調(diào)節(jié)作用。激素的分類按化學(xué)性質(zhì)分類：含氮類、類固醇類按來源分類：下丘腦、垂體、內(nèi)分泌靶腺按部位分類：正位、異位按功能分類：水鹽、物質(zhì)、生長、生殖……按作用分類：促激素、靶腺激素內(nèi)源性激素

糖皮質(zhì)激素：與風(fēng)濕免疫疾病治療關(guān)系最密切

鹽皮質(zhì)激素

性激素腦垂體甲狀腺腎上腺胰島睪丸卵巢胸腺人體主要的內(nèi)分泌腺

腎上腺糖皮質(zhì)激素(glucocoticoids,GCs)

激素什么是激素？位于人體腎臟上部的腎上腺分為皮質(zhì)及髓質(zhì)。腎上腺皮質(zhì)可以分泌一組活性物質(zhì)叫做腎上腺皮質(zhì)激素，經(jīng)組織和血液傳遞而發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。主要內(nèi)容激素的概念、來源及分類糖皮質(zhì)激素的作用、副作用及作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項(xiàng)糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用原則糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕病中的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素合成腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞利用血中膽固醇合成C21甾體，屬于類固醇激素（甾體激素），包括腎上腺糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素類藥物——兩類與機(jī)體天然結(jié)構(gòu)類似的藥物對腎上腺皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)進(jìn)行改造的藥物AB

DC腎上腺皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)AB

DC可的松C11位羥化糖皮質(zhì)激素活性內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性4鹽皮質(zhì)激素活性0.8C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無需肝臟活化親脂性增加糖皮質(zhì)活性20鹽皮質(zhì)活性0糖皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性親脂性增加糖皮質(zhì)活性5鹽皮質(zhì)活性0.5生理效應(yīng)：影響物質(zhì)代謝藥理作用：抗炎、免疫抑制…激素

糖使血糖升高蛋白質(zhì)促進(jìn)蛋白質(zhì)分解脂肪促進(jìn)脂肪分解和脂肪組織重新分布水和電解質(zhì)潴鈉排鉀、鈣丟失生理情況下分泌的糖皮質(zhì)激素主要是影響體內(nèi)物質(zhì)代謝糖皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素是機(jī)體主要的升糖激素之一刺激肝臟葡萄糖異生抑制多種外周組織的葡萄糖利用刺激肝糖原合成來促進(jìn)糖原異生增加肝糖原、肌糖原含量減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程減少機(jī)體組織對葡萄糖的利用糖皮質(zhì)激素的生理作用——糖代謝糖皮質(zhì)激素過多時，出現(xiàn)類固醇性糖尿病；糖皮質(zhì)激素缺乏時則發(fā)生低血糖。

糖皮質(zhì)激素促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡長期過量的糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、影響兒童生長發(fā)育糖皮質(zhì)激素的生理作用——蛋白質(zhì)代謝

糖皮質(zhì)激素直接或通過增強(qiáng)兒茶酚胺和生長激素等的脂肪分解作用來促進(jìn)脂肪分解、增加游離脂肪酸并進(jìn)入血中產(chǎn)生作用；因其升高血糖的作用，刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，使身體內(nèi)總的脂肪量增多。

超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布，形成滿月臉和向心性肥胖。糖皮質(zhì)激素的生理作用——脂肪代謝皮質(zhì)醇在生理情況下有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用，可通過糖皮質(zhì)激素受體促進(jìn)鈉離子的再吸收和鉀、鈣、磷離子的排泌，即保鈉排鉀作用；皮質(zhì)醇過多時，大量皮質(zhì)醇可使11-羥類固醇脫氫酶的代謝能力達(dá)到飽和而與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀離子交換而致水鈉潴留、鉀離子丟失；糖皮質(zhì)激素引起鉀離子丟失的另一個原因是因組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)而促使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)釋放。糖皮質(zhì)激素的生理作用—水和電解質(zhì)代謝

糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用……糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用——藥理劑量抑制感染性和非感染性炎癥反應(yīng)對抗物理、化學(xué)、生理、免疫所致炎性反應(yīng)減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及疤痕形成糖皮質(zhì)激素作為抗炎藥物下調(diào)促炎因子：IL-1β、IL-1α淋巴毒素βIL-8IFN-α、IFN-βMcp2~4上調(diào)抑制促炎因子：TGF-βIL-10、IL-10RIL-1RⅡ

抑制炎癥糖皮質(zhì)激素——免疫抑制抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原的作用調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細(xì)胞的識別阻礙補(bǔ)體成分附于細(xì)胞表面抑制炎癥因子的生成抑制抗體反應(yīng)……糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗休克作用擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜，提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是感染性休克的治療糖皮質(zhì)激素作用廣泛適應(yīng)癥廣泛副作用廣泛AB

DC1935年E.Kendall得到小牛GCs結(jié)晶1942年化學(xué)家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾體化合物，其中包括氫化可的松和可的松。1946年美國默克研究實(shí)驗(yàn)室L.H.Sarett首次合成了可的松（Cortisone)。1949年Hench首先用它治療RA并獲得神奇效果，但很快發(fā)現(xiàn)它有許多副作用。1950年，Kendall獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。盡管它在臨床應(yīng)用已近半個世紀(jì)，關(guān)于它的風(fēng)險和效益的爭論一直持續(xù)不斷。糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用史糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用——有強(qiáng)大的抗炎作用免疫抑制——治療風(fēng)濕免疫性疾病抗休克——治療休克，特別是中毒性休克糖皮質(zhì)激素副作用作用廣泛，副作用亦多(雙刃劍）藥源性激素增多撤藥綜合征藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)

物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、高血糖撤藥綜合征原發(fā)疾病復(fù)發(fā)HPA軸受抑，腎上腺皮質(zhì)功能低下：低血壓、低血糖、低血鉀、低血鈉、惡心、嘔吐、腹瀉、昏迷、高熱乏力、關(guān)節(jié)痛、肌痛AP=ActivedProtein激活蛋白

糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)理：基因調(diào)控作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理其他學(xué)說非基因：細(xì)胞膜表面受體或細(xì)胞膜的物理、化學(xué)相互作用，數(shù)分鐘出現(xiàn)效應(yīng)炎癥時淋巴細(xì)胞增多及相應(yīng)受體表達(dá)增多糖皮質(zhì)激素療效及不良反應(yīng)差異與GR多態(tài)性有關(guān)

α-GR：GC發(fā)揮活性

β-GR：內(nèi)源性GC抑制物主要內(nèi)容激素的概念、來源及分類糖皮質(zhì)激素的作用、副作用及作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項(xiàng)糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用原則糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕病中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物使用注意事項(xiàng)口服給藥的吸收速度與其脂溶性程度成正比注射給藥的吸收速度則與其水溶性程度成正比90%以上的糖皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白和血漿白蛋白結(jié)合而無生物活性僅10%的游離部分具有生物活性在體內(nèi)的分布無選擇性，但炎性反應(yīng)部位血流量及血管通透性增加，其藥物濃度可高于其他部位特殊情況下的藥代動力學(xué)-肝臟疾病

肝臟疾病可影響強(qiáng)的松向強(qiáng)的松龍的轉(zhuǎn)化，但同時亦減少它的清除，總的效應(yīng)是強(qiáng)的松龍濃度增加。腎臟疾病

GCS在慢性腎功能不全的病人中濃度增加。老年人

肝臟和腎臟對GCS的清除與年齡成反比。特殊情況下的藥代動力學(xué)-妊娠和哺乳

胎盤可把強(qiáng)的松龍轉(zhuǎn)化為無活性的強(qiáng)的松，母體血與臍帶血強(qiáng)的松龍濃度之比為10:1；地塞米松可順利通過胎盤，母體血與臍帶血濃度相似。強(qiáng)的松和強(qiáng)的松龍在母乳中的濃度較低,不到新生兒內(nèi)源性皮質(zhì)醇的1/10。孕婦和哺乳期婦女可以應(yīng)用強(qiáng)的松

糖皮質(zhì)激素類藥物體內(nèi)相互作用主要考慮以下相關(guān)因素：不良反應(yīng)的疊加致潰瘍藥物：非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥致感染藥物：免疫抑制劑，疫苗致高血糖藥物：噻嗪類利尿藥：致精神癥狀藥物：三環(huán)類抗抑郁藥致水腫藥物：蛋白質(zhì)同化激素其他……聯(lián)合用藥對糖皮質(zhì)激素代謝的影響GC增加清除%減少清除%甲潑尼龍卡馬西平苯巴比妥苯妥英利福平(哮喘者激素失效)208341478酮康唑三乙酰竹桃霉素紅霉素克拉霉素口服避孕藥6050-7050-7050-7050潑尼松龍利福平抗酸藥(減少生物利用度)卡馬西平苯巴比妥苯妥英417976酮康唑口服避孕藥2750主要內(nèi)容激素的概念、來源及分類糖皮質(zhì)激素的作用、副作用及作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項(xiàng)糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用原則糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕病中的應(yīng)用WhyWhatHow糖皮質(zhì)激素？腎上腺皮質(zhì)激素類藥物在臨床多種疾病的診斷和治療應(yīng)用較廣泛不合理使用導(dǎo)致的不良后果無指征廣泛治療品種和劑量的錯誤選擇使用方法及療程的不合理安排給患者的健康乃至生命造成重大影響應(yīng)規(guī)范使用及提高臨床正確應(yīng)用的水平合理給藥方案，避免或減少不良反應(yīng)保障患者用藥安全，提高療效及降低醫(yī)藥費(fèi)用正確掌握治療原則及合理使用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素類藥物使用注意從足量開始逐漸減量長期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量出現(xiàn)反跳現(xiàn)象應(yīng)及時處理密切監(jiān)測腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物的不良反應(yīng)使用腎上腺鹽皮質(zhì)激素類藥物也應(yīng)注意適應(yīng)癥、嚴(yán)格掌握劑量及療程。激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則應(yīng)用生理劑量作為替代治療時，無明顯不良反應(yīng)。應(yīng)用藥理劑量時，不良反應(yīng)多與療程、劑量、用藥種類、用法及給藥途徑等有密切關(guān)系。

應(yīng)注意藥理劑量的不良反應(yīng)臨床應(yīng)用的一些似是而非的問題一位需要服用潑尼松30毫克／天的病人,有三種用法:10毫克每日三次,30毫克每日晨服,60毫克隔日頓服，孰優(yōu)孰劣，如何評判?一位需要靜脈注射激素的病人，用地塞米松8毫克，還是甲強(qiáng)龍40毫克？每月肌注一次長效激素代替每日口服激素非常方便，病人感覺也很好，如何評價這種療法?選用何種糖皮質(zhì)激素短效糖皮質(zhì)激素(可的松):對HPA影響小,但作用弱,只適合腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療中效糖皮質(zhì)激素(潑尼松):適合自身免疫性疾病的治療長效糖皮質(zhì)激素(地塞米松):作用強(qiáng),對HPA影響大,適合短期應(yīng)用地塞米松倍他米松長效36~56h可的松氫化可的松短效8~12h甲潑尼龍潑尼松龍潑尼松去炎松中效12~36糖皮質(zhì)激素分類按作用時間長短分類，臨床風(fēng)濕科應(yīng)用較多的是中短效激素

如何口服潑尼松?夜間或睡前口服會破壞凌晨低谷,就不會產(chǎn)生8時的高峰每日三次口服會嚴(yán)重擾亂生理激素分泌規(guī)律,長期用藥損害HPA軸給藥方法短期給藥(療程短于2周):可以3次/日長期給藥:大劑量2周內(nèi)3次/日,以后改頓服小劑量不應(yīng)3次/日給藥隔日頓服:將兩日激素合一起頓服,對HPA軸影響小,但療效差,不適合初期治療選擇合適的給藥方案持續(xù)大劑量方案大劑量沖擊治療持續(xù)小劑量療法隔日療法局部給藥甲強(qiáng)龍800－1000mg,3-5天用于血管炎及SLE威脅生命的并發(fā)癥安全,不抑制HPA軸,不產(chǎn)生骨質(zhì)疏松,可出現(xiàn)頭痛、高血壓、高血糖、股骨頭壞死最小的有效劑量不詳320mg-100mg-1000mg副作用小,對生長抑制及HPA軸抑制小,庫興氏面容發(fā)生率低,對骨質(zhì)疏松的發(fā)生率無影響一般在疾病控制后選用沒有單日給藥療效好強(qiáng)的松>45mg/d>1w強(qiáng)的松7.5-10mg/d圍手術(shù)期用藥成人每天皮質(zhì)醇分泌量5-25mg對一年以內(nèi)應(yīng)用激素長達(dá)幾周且處于應(yīng)激狀態(tài)者應(yīng)補(bǔ)充皮質(zhì)激素分娩、大手術(shù)時皮質(zhì)醇生理分泌量75－150毫克／天,術(shù)后24－48小時恢復(fù)正常術(shù)前給與100毫克氫化可的松，術(shù)后每6小時一次，持續(xù)72小時糖皮質(zhì)激素減量指征病情已控制對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用出現(xiàn)機(jī)會菌感染不能控制糖皮質(zhì)激素減量原則療程<10天者可突然停藥沖擊治療后可恢復(fù)原口服劑量早期快減,晚期慢減病情重者分三次服,按晚中早順序減量至頓服3次/日頓服隔日頓服停藥盡早加用其他免疫抑制劑>30mg5-10mg/w<20mg2.5-5mg/2-4w<10mg1mg/w超長效糖皮質(zhì)激素的評價每月肌肉注射一次此類藥物均為地塞米松等長效激素緩釋劑既方便又可維持療效,對基層醫(yī)生有吸引力藥效維持一個月,同時HPA軸受抑連續(xù)幾次體內(nèi)生理曲線呈直線，危害可想而知局部應(yīng)用尚可，不可長期反復(fù)使用臨床應(yīng)用的一些似是而非的問題一位需要服用潑尼松30毫克／天的病人,有三種用法:10毫克每日三次,30毫克每日晨服,60毫克隔日頓服，孰優(yōu)孰劣，如何評判?一位需要靜脈注射糖皮質(zhì)激素的病人，用地塞米松8毫克，還是甲強(qiáng)龍40毫克？每月肌注一次長效糖皮質(zhì)激素代替每日口服糖皮質(zhì)激素非常方便，病人感覺也很好，如何評價這種療法?主要內(nèi)容激素的概念、來源及分類糖皮質(zhì)激素的作用、副作用及作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項(xiàng)糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用原則糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕病中的應(yīng)用

20世紀(jì)20年代發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎患者懷孕后癥狀緩解，啟發(fā)了激素作為關(guān)節(jié)炎治療的藥物

20世紀(jì)中葉,糖皮質(zhì)激素廣泛用于關(guān)節(jié)炎的治療激素在風(fēng)濕免疫疾病的應(yīng)用外源性激素在風(fēng)濕病中應(yīng)用的開始1949年，Hench醫(yī)生首先報道英國1位已經(jīng)臥床，年齡26歲女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，在應(yīng)用激素治療后神奇般地能起床行走，這一“極好療效”的報道曾經(jīng)引起一時轟動從此激素被擴(kuò)大應(yīng)用于幾乎整個自身免疫性疾病的領(lǐng)域生命之光風(fēng)濕免疫疾病中的應(yīng)用我國RA治療指南指出激素治療RA的原則是小劑量、短療程

1234伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA不能耐受非甾體抗炎藥的RA患者作為“橋梁”治療伴局部激素治療指征（如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射）其他治療方法效果不佳的RA患者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中，激素可用于以下情況：風(fēng)濕免疫疾病中的應(yīng)用

風(fēng)濕免疫疾病中的應(yīng)用系統(tǒng)性紅斑狼瘡結(jié)節(jié)性多動脈炎巨細(xì)胞動脈炎混合結(jié)締組織病大動脈炎白塞病脂膜炎硬皮病少年或成人斯蒂爾病風(fēng)濕性多肌痛干燥綜合征病人出現(xiàn)內(nèi)臟損害時

小劑量激素有助于控制病情個體化激素治療是必要的標(biāo)準(zhǔn)劑量是潑尼松1毫克/公斤輕型SLE中度活動型SLE重型SLE風(fēng)濕免疫疾病中的應(yīng)用風(fēng)濕