有關機械通氣的一些問題

有關機械通氣的一些問題

Whatisthis?

Whatisthis?有關機械通氣的一些問題負壓通氣與正壓通氣負壓通氣：使用負壓通氣裝置，如鐵肺或安裝胸甲等方法，以替代正常由呼吸肌所產(chǎn)生的胸腔和氣道負壓。正壓通氣：與負壓通氣相反，是在氣道內(nèi)產(chǎn)生正壓以克服氣道和肺組織的彈性，從而將氣體送入肺內(nèi)使肺泡充氣，既能提供通氣與血液氧合，并降低呼吸功。應用指征FIO2>40%,PaO2<60mmHgPaCO2>60mmHg，pH<7.30呼吸急促，f>35bpm潮氣量<正常的1/3肺活量<15ml/kgVT/VD>0.6機械通氣的目的維持適當?shù)姆闻萃?；維持適當?shù)膭用}氧合；緩解呼吸窘迫；逆轉呼吸肌疲勞；是一種呼吸支持，而非病因治療！定義

機械通氣是應用呼吸機進行人工呼吸的一種方法。主要目的是改善氧合和通氣，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，同時可減輕病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循環(huán)功能基本原理

吸氣時呼吸機將空氧混合氣壓入肺內(nèi)，產(chǎn)生或輔助肺間隙性膨脹；呼氣時利用肺和胸廓的彈性回縮使肺或肺泡自動萎縮，排出氣體，產(chǎn)生呼氣應用范圍心肺復蘇呼吸衰竭大手術后呼吸支持麻醉和術中應用

機械通氣目的提供足夠的肺泡通氣使組織充分氧合應用呼氣末正壓(PEEP)以維持肺泡復張盡可能降低吸入氧濃度避免內(nèi)源性PEEP促進病人-呼吸機同步性通氣模式的“困惑”不同的名稱相同的模式A/C、SIPPVPSV、ASB相同的名稱不同的模式BIPAP、BiPAP參數(shù)調(diào)節(jié)的多樣性和復雜性從基本概念入手何為機械通氣呼吸機控制和/或輔助下的呼吸何為正壓機械通氣肺內(nèi)壓正0負吸氣吸氣吸氣呼氣呼氣呼氣肺內(nèi)壓吸氣吸氣吸氣呼氣呼氣呼氣正0負正壓通氣的治療作用吸氣相正壓是決定通氣量的主要因素呼氣相正壓的作用PEEPi=7cmH2OPEEP=5cmH2O（1）（2）設計一種通氣模式時所要考慮的基本要素是:A.觸發(fā)(trigger)B.控制(control)C.容量(volume)D.切換(cycle)E.壓力(pressure)Correctanswer:A,B,D觸發(fā)（Trigger）呼吸機觸發(fā)：時間觸發(fā)病人觸發(fā)：壓力、流速觸發(fā)控制（Control）容量控制（定容）壓力控制（定壓）切換（Cycle）時間切換、容量切換流速切換triggercyclecontrol呼呼呼呼吸吸吸容量控制（定容）通氣

與

壓力控制（定壓）通氣

定容通氣的目標是“潮氣量”定壓通氣的目標是“吸氣壓”定容通氣和定壓通氣分別是通過控制何種變量來達到目標的:A.定容:流量,定壓:流量

B.定容:容量,定壓:壓力

C.定容:容量,定壓:流量

D.定容:流量,定壓:壓力Correctanswer:A定容通氣和定壓通氣是如何控制流量的:A.定容:控制流量強度和流量形式定壓:控制流量強度

B.定容:控制流量強度和流量形式定壓:控制流量強度和流量形式

C.定容:控制流量強度和流量形式定壓:控制流量強度和流量方向Correctanswer:B減速波方波正弦波加速波定容定壓相同點流量控制不同點流量強度、波形預先設定流量強度由預設壓力和患者呼吸系統(tǒng)阻力共同決定、減速波容量控制型通氣（VCV）VT=Flow*Ti高流速低流速Resistance;Compliance在壓力未超過壓力上限情況下，VT可保證；為防止氣道壓力過高，常設置壓力上限；壓力控制型通氣(PCV)在吸氣階段，呼吸機以恒壓送氣；常為減速波如果氣道阻力高或肺的順應性差，VT可能不能得到保證；CMV調(diào)節(jié)方法只需將觸發(fā)靈敏度調(diào)高阻止病人觸發(fā)VCV通氣時，應調(diào)節(jié)潮氣量使氣道峰壓力控制在35cmH2O以下。PCV通氣時，應調(diào)節(jié)壓力保證足夠的潮氣量和可以接受的PaCO2和PH水平。CMV時調(diào)節(jié)I：E十分重要應用CMV時應注意事項大部分病人對CMV耐受差，容易產(chǎn)生不同步呼吸和人機對抗，使呼吸功增加，因此用CMV時多需要對患者應用鎮(zhèn)靜/肌松劑。CMV時病人的通氣完全由呼吸機控制，如發(fā)生呼吸機故障或呼吸機管路脫落均可危及患者的生命。因此，報警裝置在此時顯得尤為重要。

為什么會有峰壓與平臺壓之分通氣阻力彈性阻力非彈性阻力氣道阻力慣性阻力粘滯阻力F

=P1/R氣道

V=P2/R彈性，C=平臺壓可以更好地反映肺內(nèi)壓容量控制通氣時

氣道峰壓（PeakPressure）、平臺壓（PlateauPressure）與

氣道阻力（Resistance）、順應性（Compliance）的關系ttPF氣道峰壓氣道平臺壓吸氣相呼氣相用以克服氣道阻力（P1）用以克服彈性阻力（P2）

ACV的調(diào)節(jié)方法當選擇容量目標通氣時需設定VT（8—10ml/kg，ARDS時5—8ml/kg）、吸氣流速（60—80L/min）或I：E（>1：2）、流速波形、觸發(fā)靈敏度（1—2cmH2O）和指令通氣的頻率（6—8次/分）。當選擇壓力為目標的ACV時，需設定壓力水平（根據(jù)肺順應性不同而異，一般在30—40cmH2O之間）和吸氣時間、指令通氣的次數(shù)、觸發(fā)靈敏度。應用ACV的注意事項自主呼吸過強時，容易導致過度通氣和呼吸性堿中毒，此時多需給鎮(zhèn)靜或肌松劑。在COPD患者ACV模式有加重氣體在肺內(nèi)陷閉的可能。吸氣流速和觸發(fā)靈敏度設置不當在患者呼吸驅(qū)動強時可增加病人的呼吸功，應用壓力控制通氣能減少呼吸功耗。設定好備用通氣頻率則沒有必要擔心發(fā)生窒息呼吸機的連接方法面罩、鼻罩喉罩氣管插管氣管切開常用通氣模式常用通氣模式機械控制通氣（controlmechanicalventilation，CMV

）輔助/控制通氣（Assisted/controlventilation，A/C）同步間隙指令通氣(synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV)常用通氣模式壓力支持通氣（pressuresupportventilation，PSV）壓力控制通氣（pressurecontrolledventilation，PCV）呼氣末正壓通氣（positiveend-expiratorypressure，PEEP）持續(xù)正壓氣道通氣（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點比較1.輔助通氣（AV）：靠患者觸發(fā)，呼吸機以預設條件提供通氣輔助

特點：自主呼吸易與呼吸機同步

缺點：需仔細調(diào)整觸發(fā)靈敏度和預設通氣條件2.控制通氣（CV）：完全由呼吸機來控制通氣的頻率、潮氣量和吸呼時間比

特點：恰當應用可最大程度減少或完全替代患者的呼吸功。

缺點：易發(fā)生通氣過度或不足，自主呼吸與呼吸機不同步，長期應用易致呼吸肌萎縮。3.

輔助－控制通氣（A-CV）：結合AV和CV的特點，呼吸靠患者觸發(fā)，并以CV的預設頻率作備用。

特點：當吸氣用力不能觸發(fā)或觸發(fā)呼吸頻率低于備用頻率時，呼吸機以備用頻率取代。

缺點：如預設條件不當，可致通氣過度。4.

呼氣末正壓（PEEP）：維持呼氣末時的氣道正壓

特點：增加功能殘氣量，改善V/Q比例失調(diào)，增加肺泡內(nèi)壓改善氧合。

缺點：增加氣道峰壓和平均氣道壓，降低血壓和心輸出量，過高PEEP增加氣壓傷危險

各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點比較5.間歇指令性通氣（IMV）和同步間歇指令性通氣（SIMV）：呼吸機按照指令、間歇對患者提供正壓通氣，間歇期間患者行自主呼吸。

特點：降低平均氣道壓，避免患者呼吸肌萎縮和對呼吸機的依賴，利于撤機。

缺點：自主呼吸時不提供通氣輔助，需克服呼吸機回路阻力進行。6.指令每分鐘氣量通氣（MMV）：呼吸機以預設的每分鐘通氣量送氣，存在自主呼吸時，呼吸機僅補充不足的通氣量。

特點：保證患者每分鐘通氣量不低于預設水平。

缺點：呼吸淺快者可發(fā)生有效通氣量不足。7.壓力支持通氣（PSV）：患者吸氣時，呼吸機提供一恒定的氣道正壓以幫助克服吸氣阻力和擴張肺臟。

特點：配合患者吸氣流速需要，減少呼吸肌用力?？稍黾映睔饬?，減慢呼吸頻率。

缺點：為保證適當通氣量壓力支持水平需恰當，中樞驅(qū)動受抑制者不宜應用。8.反比通氣（IRV）：呼吸機的吸氣時間大于呼氣時間。

特點：增加功能殘氣量，降低氣道峰壓，改善氧合，減少對高PEEP的需要。

缺點：與自主呼吸難以同步，需用鎮(zhèn)靜劑，對心血管系統(tǒng)有抑制作用。

各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點比較9.分側肺通氣（ILV）：用兩個呼吸機分別對兩側肺行獨立通氣。

特點：單側肺病變或兩肺不同病理改變時，可提供不同通氣條件，以改善V/Q比值。

缺點：需行雙腔氣管插管，雙機協(xié)調(diào)應用難度較大。10.氣道壓力釋放通氣（APRV）：靠預設的周期性PEEP釋放來提供部分通氣支持。

特點：降低氣道峰壓和氣壓傷的危險，增加潮氣量和每分鐘通氣量。

缺點：高氣道阻力產(chǎn)生隱性PEEP的COPD患者，應用APRV可能導致肺過度膨脹。11.壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣（PRVCV）：以壓力切換方式通氣，呼吸機連續(xù)測定順應性，自動調(diào)整壓力切換水平以保證潮氣量。

特點：兼具壓力和容積兩種模式特點，保證較恒定的潮氣量，吸氣流速波形為減速型，有利于降低氣道峰壓，減少氣道阻力。

缺點：預設壓力切換水平不能太低，否則達不到預設潮氣量。12.容積支持通氣（VSV）：為PRVCV和PSV的結合，呼吸機隨順應性和氣道阻力的變化，自動調(diào)整PSV水平以保證潮氣量。

特點：具有PSV的特點，并保證潮氣量恒定。呼吸暫停超過20秒，自動轉換為PRVCV。

缺點：如預設壓力水平過低，不能達到預設潮氣量。各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點比較13.容積保障壓力支持通氣（VAPSV）：為容積輔助通氣（VAV）與PSV的結合，雙氣流一同作用，當PSV不能達到預設潮氣量時，VAV氣流補充潮氣量的不足部分。

特點：具有PSV和VAV的共同特點，保證潮氣量恒定并降低患者的通氣負荷和呼吸驅(qū)動，改善自主呼吸和機械通氣的協(xié)調(diào)性。

缺點：臨床應用病例不多，尚待更多研究。14.液體通氣（LV）：經(jīng)氣管先適量注入一種對O2盒CO2高度可溶和低表面張力的液體（如全氟炭類化合物），然后進行常規(guī)通氣。

特點：可顯著增加PaO2，降低PaCO2，增加肺順應性。

缺點：尚處于動物實驗階段，未用于臨床。能否長期應用、肺外毒性等尚待評價。15.成比率通氣（PAV）：吸氣時給患者提供與吸氣氣道壓成比率的輔助壓力，而不控制呼吸方式。特點：改善呼吸力學和自主呼吸能力的儲備，提高通氣效率?；颊咄ㄟ^增加自主呼吸用力，可成比率地增加呼吸機的通氣輔助功，使呼吸機成為自主呼吸能力的擴展。

缺點：為時不長，尚需進一步研究。通氣參數(shù)的設置◎

呼吸頻率的設置◎分鐘通氣量(VE)的設置◎氧濃度的調(diào)節(jié)◎觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)◎吸氣流速和時間的調(diào)節(jié)◎嘆息功能◎報警功能的設置◎PEEP呼吸機的參數(shù)設置呼吸機的參數(shù)設置呼吸頻率12—20次/分潮氣量成人10—12ml/kg通氣量=潮氣量*呼吸頻率吸呼比例1:1—1:4吸入氧濃度21%-100%觸發(fā)靈敏度（Trigger）壓力觸發(fā)＜呼吸末壓0.5—2cmH2O流量觸發(fā)3—5L/min既要減少呼吸功又要防止偽觸發(fā)

呼吸頻率（f）

依不同模式而各異

吸氣時間（Ti）或吸呼時比（I:E）

Ti0.8—1.2秒I:E與f及Ti有關吸氣流速（Flow）定容：強度、形式定壓：強度、形式潮氣量（Vt）6—10ml/kg體重

吸氧濃度（FiO2）能達到目標氧合的適宜濃度注意避免氧中毒

●●●呼吸頻率的設置患者自主呼吸停止或減弱，應使用控制通氣模式，成人14－20次∕分，年長兒20次∕分，幼兒24次∕分，嬰兒30次∕分，新生兒40次∕分，同時注意潮氣量。自主呼吸頻率基本正常，用輔助－控制模式，設置頻率用低于自身頻率2－4次∕分呼吸頻率的設置對自主呼吸頻率增快的患者，可選AV模式或PSV模式，設置頻率用低于自身頻率2－4次∕分。對自主呼吸頻率大于40次∕分患者，最好先用手控通氣或簡易呼吸氣囊以略低于自主呼吸頻率給患者通氣，同時提高吸入氣氧濃度，抑制自主呼吸，逐步通氣頻率降至20次∕分，再行控制通氣。分鐘通氣量（VE）的設置1.

分別調(diào)節(jié)潮氣量(VT)和頻率(f)，VE=VT×f，大多數(shù)呼吸機用此方式確定VE。2.

先設定VE和f，VT通過計算得出，VT=VE÷f，臨床常用的SIMENS900C型呼吸機就是采用此方法確定VE和VT。

對完全通氣支持的患者來說，VE全部由呼吸機提供，無論是調(diào)節(jié)VT還是f都可導致VE的變化，進而影響PaCO2水平。但對部分通氣支持的患者來說，VE是由呼吸機和患者自主呼吸兩部分來提供，即VE=VE（呼吸機）+VE（自主呼吸），其中由自主呼吸提供的VE受患者的呼吸中樞驅(qū)動影響變化較大。

不同疾病狀態(tài)下推薦的VT和f

病人類型VTf

成人正常肺8-10ml/kg8-12/minCOPD<8-10ml/kg8-10/minARDS<8-10ml/kg>12-20/min

限制性肺疾病<10ml/kg>12-20/min

兒童

8-16歲8-10ml/kg20-30/min0-8歲6-8ml/kg25-35/min

PEEP的應用和調(diào)節(jié)

低水平PEEP：1—5cmH2O，主要適用于（1）存在autoPEEP的COPD患者，可以改善癥狀。（2）拔管前中等水平PEEP：5—20cmH2O，是臨床應用最多的治療水平，主要用于肺順應性下降、功能殘氣量減少和肺內(nèi)分流增多的ALI/ARDS患者的治療。高水平PEEP：>20cmH2O，大約對20%左右的嚴重ALI/ARDS患者可能有效。

PEEP的生理學分類最佳PEEP（bestPEEP）：是指肺順應性達最大時的PEEP值理想PEEP（optimalPEEP），是指使肺內(nèi)分流最小時的PEEP更好的PEEP（preferredPEEP），是指達到最大組織氧輸送的PEEP基本PEEP（leastPEEP），是指在FiO2<50%的前提下，使PaO2>60mmHg的PEEP值。當PEEP水平超過15cmH2O時，對循環(huán)功能產(chǎn)生干擾，此時應按上述目標尋找一個合適的PEEP。

PEEP主要生理效應和不良作用

表：中等水平以上PEEP對機體的主要生理學效應

有利的作用不利的作用

增加功能殘氣量心輸出量降低

使閉陷的肺泡重新開放右心前負荷降低

改善氧合右心后負荷增加

改善肺順應性室間隔左移

減少分流左心室功能改變

使肺泡內(nèi)水重新分布尿量減少

肺泡腔內(nèi)液體減少顱內(nèi)壓增高

肺間質(zhì)內(nèi)液體增加氣壓傷危險增加

PEEP的臨床應用指征（1）ARDS——有發(fā)生傾向或明確診斷即應盡早應用（2）重癥哮喘出現(xiàn)呼衰時（3）急性肺水腫（4）COPD呼吸衰竭常規(guī)機械通氣效果不理想時可加用低水平PEEP（5）充血性心力衰竭時可試用低水平PEEP/CPAP（6）存在明顯的內(nèi)源性PEEP時，加用外源性PEEP的水平應為PEEPi的75%。（7）手術后應用預防術后肺不張（8）嚴重的雙側彌漫性肺部炎癥（9）新生兒呼吸窘迫綜合征。

PEEP應用的呼吸生理指標

達到下述標準之一者應采用PEEP治療（1）FiO2為0.8時PaO2始終低于60mmHg者（2）FiO2為1.0時P(A-a)O2低于300mmHg者

(3)肺內(nèi)分流大于30%(4)肺順應性顯著降低者.

PEEP的禁忌癥

絕對禁忌證（1）未經(jīng)治療的氣胸或張力性氣胸（2）其它各種類型的氣壓傷（3）支氣管胸膜瘺。相對禁忌證（1）低血容量狀態(tài)（2）單側肺損傷（3）近期內(nèi)行肺切除術后（4）顱內(nèi)高壓。

調(diào)整PEEP的原則和方法（1）ARDS時應盡量確立最佳PEEP，絕大多數(shù)ARDS患者的最佳PEEP值在10-15cmH2O之間（2）先從低水平開始，每次調(diào)節(jié)升高2-5cmH2O，穩(wěn)定15分鐘后判斷是否合適（3）PEEP值一般不超過20cmH2O，過高其生理效應不再繼續(xù)增加（4）病情穩(wěn)定后應逐漸撤消PEEP，每次遞減2-5cmH2O，每次間隔1-6小時

最合適的PEEP判斷的生理指標（1）當FiO2低于0.4，PaO2在60—100mmHg之間（2）能最大限度地維持氧運輸（DO2），正常情況下DO2一般在1000ml/min；（3）Qs/Qt低于15%；（4）心血管功能受影響最小（合適的動脈血壓，收縮壓下降不超過20mmHg，心輸出量降低不超過20%）；（5）肺順應性改善達最大值；（6）PaO2/FiO2》300mmHg（7）最小PaCO2—PETCO2值（正常為4.5+-2.5mmHg）。

呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)參數(shù)的調(diào)節(jié)根據(jù)動脈血氣分析指標氣道壓力心功能和血流動力學狀況機械通氣參數(shù)的評估檢查和評估的內(nèi)容包括：1．對患者進行望診、觸診、叩診和聽診：注意氣管位置是否居中、有無皮下氣腫存在、氣囊充氣情況、肺臟各部位呼吸音的強弱和肺臟叩診回聲強弱等；2．

評價重要的生命體征和心電圖；3．檢查呼吸管路、濕化器、設置的呼吸參數(shù)和呼吸機監(jiān)測參數(shù)；4．待穩(wěn)定后做動脈血氣分析和床旁胸部X線檢查：注意當通氣模式或參數(shù)改變時，要至少經(jīng)過30分鐘的平衡時間方可采集標本作動脈血氣分析。X線檢查應注意氣管插管的位置（插管頂端應在隆圖上和主動脈弓上緣3~5cm處），氣囊部位不要使氣管明顯膨出，肺膨脹情況（良好的肺膨脹膈肌應在第9和第10肋顯示），有無肺浸潤或不張及有無氣壓傷的表現(xiàn)等。通氣參數(shù)的進一步調(diào)節(jié)目的：最大限度地滿足患者的通氣需要，減少呼吸機相關并發(fā)癥。重點內(nèi)容：⒈

調(diào)節(jié)通氣水平（呼吸頻率和潮氣量）；⒉

調(diào)節(jié)氧合水平（FiO2、PEEP/CPAP）；⒊

調(diào)節(jié)人－機協(xié)調(diào)關系（流量和觸發(fā)水平）；⒋

報警水平調(diào)節(jié)。氧合水平調(diào)節(jié)方法最終目的是以最低的FiO2和氣道壓力，取得適當?shù)慕M織氧運輸?！粑趿髁康恼{(diào)節(jié)：所需FiO2=[目標PaO2÷a/A比值+PaCO2]÷(PB-47)a/A比值=PaO2/PAO2，PAO2=[FiO2(PB-47)]-PaCO2×1.25，PB=760(mmHg)◆氣道壓力調(diào)節(jié)：對吸入高濃度氧無反應的頑固性低氧血癥可通過調(diào)節(jié)PEEP/CPAP增加平均氣道壓力來增加氧合。基本原則是以最低的PEEP/CPAP、FiO2水平和對心血管系統(tǒng)功能最小干擾來獲得最佳的組織氧合。分鐘通氣量（VE）的調(diào)節(jié)方法通氣水平是否合適可從患者的PaCO2水平和pH值得到反映，控制吸氣壓力在安全范圍內(nèi)也應考慮在內(nèi)。當患者的PaCO2改變后，需重新調(diào)定VE以便維持正常的PaCO2水平和pH值。新的VE可按下列公式計算新的VE=目前VE×（目前PaCO2/目標PaCO2）觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)⊙主要目的是減少患者的吸氣努力，降低呼吸功，防止人機對抗。⊙可選用流速觸發(fā)或壓力觸發(fā)，高檔呼吸機上同時配有這兩種裝置。⊙流速觸發(fā)能減少患者觸發(fā)呼吸機工作所需的呼吸功并改善人-機協(xié)調(diào)性，較壓力觸發(fā)好。但不論是流速觸發(fā)還是壓力觸發(fā)都不能降低由氣管插管和內(nèi)源性PEEP引起的呼吸功增加?！褖毫τ|發(fā)水平一般設定在基礎壓力下0.5-1.5cmH2O,流速觸發(fā)一般設定在基礎氣流下1-3L/min。觸發(fā)水平設置過低或系統(tǒng)存在漏氣都可引起呼吸機自動觸發(fā)，使呼吸頻率加快。氧濃度的調(diào)節(jié)●機械通氣開始時，如果無患者的氧合資料，F(xiàn)iO2應從100%開始，直至獲得PaO2或SaO2資料為止，但為防止氧中毒和吸收性肺不張的發(fā)生，F(xiàn)iO2應盡快降至50%以下?！裨跈C械通氣過程中FiO2設置應至少保證PaO2>60mmHg，SaO2>90%?！袢鏔iO2已達60%，PaO2仍低于上述標準，則應考慮應用PEEP。吸氣流速和時間的調(diào)節(jié)⊙選用容量控制通氣時，需設定最大吸氣流速和呼吸機送氣方式（氣流波形）⊙使用壓力控制通氣時，操作者多無法控制和調(diào)節(jié)吸氣流速，最大吸氣流速由呼吸機內(nèi)部設置。但有幾種新型呼吸機配有壓力上升或壓力斜率調(diào)節(jié)裝置，能使壓力支持通氣更好地適應不同的吸氣努力?！盐鼩饬魉俚脑O定一般應>60L/min，在COPD和重癥哮喘患者吸氣流速設定應更高（80-100L/min）⊙吸氣流速大小可顯著影響患者的呼吸功，流速越低，呼吸功越大。在COPD患者，高吸氣流速能減少呼吸功和內(nèi)源性PEEP，改善換氣功能?！盐鼩鈺r間占總呼吸周期的比值對潮氣量的產(chǎn)生有顯著影響，當吸氣時間與總呼吸周期比值為0.37（相當于I:E=1:2）時通氣效果最佳?！讯鄶?shù)呼吸機能提供幾種送氣方式如方形波、減速波、加速波和正弦波送氣，以方波和減速波常用，但目前尚無有說服力的證據(jù)表明各自的優(yōu)劣。人－機協(xié)調(diào)關系的調(diào)節(jié)主要通過調(diào)節(jié)吸氣流速和觸發(fā)靈敏度來調(diào)節(jié)☆

確定呼吸機流速是否合適可觀察氣道壓力波形，如壓力上升緩慢，提示流速過低；如壓力迅速上升并出現(xiàn)“鉤狀”改變，說明流速過高；早期壓力小幅度升高（克服氣道阻力），然后逐漸上升至峰壓力，提示氣流能適應患者的需要?！钣|發(fā)靈敏度每次調(diào)節(jié)后應觀察自主呼吸后呼吸機的反應速度，不能滿足于壓力或流速的設置。靈敏度過高可造成過度觸發(fā)，而靈敏度過低又可造成觸發(fā)困難。嘆息功能⊙嘆息在過去常被用來預防肺不張，是指在小潮氣量通氣時，每小時給10次高于設定潮氣量150%的大潮氣量通氣。目前已不推薦常規(guī)應用?！哑渲饕呐R床應用指征有：吸痰前后、胸部理療時、氣管鏡檢查過程中或檢查后、拔管過程中、小潮氣量機械通氣及肺復張時。報警功能的設置

呼吸機的報警類型有兩大類▲設備功能異常報警，提示呼吸機控制器功能異常或電源脫落、氣源不足等，此類報警多由機器制造商預設，操作者無法控制?！腔颊叩墓δ軤顟B(tài)報警，由呼吸機使用者設定。包括高/低分鐘通氣量報警、高/低呼吸頻率報警、高/低潮氣量報警、高/低氣道壓力報警、低PEEP/CPAP報警和高/低FiO2報警。報警限的調(diào)節(jié)

在機械通氣過程中，每當通氣參數(shù)設置發(fā)生改變后，都應重新檢查和設置各種報警限，特別應注意壓力、容量、呼吸頻率、FiO2等報警限的設置，確保患者安全。通氣策略參數(shù)常規(guī)肺保護潮氣量10-15ml/kg5-10ml/kg吸氣末壓力氣道峰壓

<50cmH2O平臺壓<35cmH2OPEEP盡量保持

FiO2<0.65-15cmH2O動脈血氣正常,pH7.36-7.44可允許高碳酸血癥,pH7.2-7.4監(jiān)測氣道壓力潮氣量、呼吸頻率每分通氣量吸入氧濃度動脈血氣四種基本通氣模式輔助/控制通氣（A/CMV）壓力、流速或時間觸發(fā)容量控制

時間切換基本參數(shù)：觸發(fā)靈敏度、頻率潮氣量、吸氣流速、波形吸氣時間、吸呼時比壓力、流速觸發(fā)與時間觸發(fā)的關系同步間歇指令通氣（SIMV）壓力、流量或時間觸發(fā)容量控制時間切換

+自主呼吸基本參數(shù)觸發(fā)靈敏度、頻率潮氣量、吸氣流速、波形吸氣時間、吸呼時比觸發(fā)窗（triggerwindow）triggerwindowSIMV與A-CMV的區(qū)別設定呼吸機頻率10次/分

呼吸機的實際工作頻率患者呼吸頻率A-CMVSIMV05201010101010-1520壓力支持通氣（PSV）壓力、流量觸發(fā)壓力控制流速切換基本參數(shù)觸發(fā)靈敏度支持壓力呼氣觸發(fā)靈敏度（ETS）雙相氣道正壓通氣（BIPAP）時間觸發(fā)壓力控制時間切換

+自主呼吸基本參數(shù)高、低相壓力高、低相壓力持續(xù)時間BIPAP=雙水平CPAP病人在任何相均可自主呼吸呼吸機的高低壓力轉換周期與患者的自主吸、呼周期無必然聯(lián)系關于BiPAP指一種通氣模式，見于無創(chuàng)通氣是Respironics公司的注冊商標BiPAP≠BIPAP

BiPAP=PSV+PEEPPSV與BIPAP的區(qū)別因此，BIPAP與BiPAP是不同的模式觸發(fā)控制切換PSVBIPAP壓力或流速時間壓力壓力流速時間+自主呼吸通氣策略與通氣模式選擇呼吸功能不全或衰竭機械通氣支持有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣模式參數(shù)通氣策略ALI-ARDS的病理特點肺泡損傷分布不均在下肺區(qū)存在廣泛的肺水腫和肺不張上肺區(qū)存在通氣較好的肺泡

ARDS時常僅有20%—30%的肺泡可以通氣ALI-ARDS的通氣策略打開肺，并保持肺開放高水平PEEP，10—20cmH2O反比通氣肺復張手法（recruitmentmaneuver）肺保護策略防止肺過度膨脹Vt:6ml/Kg平臺壓（肺泡壓）＜30—35cmH2OBIPAP、APRVCOPD急性加重并呼吸衰竭呼吸肌疲勞肺過度充盈（hyperinflation）PEEPi支氣管肺部感染大R大C有效通氣量明顯下降COPD急性加重并呼吸衰竭

的通氣策略有效引流痰液“插管”改善過度充盈，緩解呼吸肌疲勞“上機”無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣保證充分的呼氣勿使PaCO2下降過快，造成“代堿”控制PaCO2于合理水平PSV對COPD急發(fā)呼衰的一般做法用呼吸機主要為短期休息3-5天上機指征松些,脫機積極些先控制(CMV/PCV)、中間PSV過度轉回自主和脫機堅決PS<10、PEEP5血氣和臨床滿意，一次脫機拔管支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)的機械通氣氣道痙攣氣道阻力阻力呼吸功耗增加肺動態(tài)過度充盈（DHI），PEEPi通氣策略控制性低通氣在保證最低通氣需求前提下防止DHI加重允許性高碳酸血癥鎮(zhèn)靜劑、肌松劑PEEP？013

TiTe0412TiTef=20次/分

f=5次/分I:E=1:2呼吸機常見報警原因及處置

容量報警壓力報警氣源報警電源報警窒息報警容量報警TV或MV低限報警：設置通常比預設的VT和VE低10%。原因：

1氣道漏氣

2機械輔助通氣不足

3自主呼吸減弱電源報警

4氣道阻塞導致吸氣階段提早終止處理方法：

1對因處理窒息報警

2增加機械通氣量壓力報警高壓報警：報警限設置應在氣道峰壓之上0.98kPa(10cmH2O)。原因：

1呼吸道阻塞：呼吸道積痰，支氣管痙攣、支氣管炎，通氣回路、氣管導管曲折

2患者激動、咳嗽、煩躁、想要交談等

3胸肺順應性降低

4人機對抗

5嘆息通氣時處理方法：

1吸痰

2調(diào)整導管位置

3調(diào)整報警上限

4藥物對癥治療壓力報警低壓報警：報警限設置應比平均氣道壓低0.49~0.98kPa(5~10cmH2O).原因：1通氣回路脫接

2氣管導管套囊破裂或充氣不足處理方法：

1迅速接好脫接管道

2套囊適量充氣或更換導管氣源報警原因：1壓縮空氣和氧氣壓力不對稱

2報警限設置不當

3氧分析錯誤處理方法：對因處理電源報警原因：外接電源故障或蓄電池電力不足處理方法：對因處理窒息報警原因：自主呼吸停止或觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)不當處理方法：對因處理機械通氣的撤離由機械通氣的撤離（Weaningofmechanicalventilation）是指在使用機械通氣的原發(fā)病得到控制，患者的通氣與換氣功能得到改善后，逐漸地撤除機械通氣對呼吸的支持，使患者恢復完全自主呼吸的過程（簡稱撤機）。使用機械通氣支持呼吸轉而完全依靠患者自身的呼吸能力來承擔機體的呼吸負荷，需要有一個過渡和適應的階段。大部分接受機械通氣的病例可以經(jīng)過這一階段而成功的撤機。機械通氣的撤離撤機的難易程度主要取決于患者的原發(fā)和背景疾病及機械通氣取代自主呼吸時間的長短。哮喘發(fā)作、外科手術和藥物中毒時的機械通氣所需時間短（數(shù)小時到數(shù)天），?？梢匝杆俪冯x，其方法簡單而且易于成功；而COPD合并慢性呼衰的急性發(fā)作、神經(jīng)—肌肉病變、伴嚴重營養(yǎng)不良患者的機械通氣所需時間長（一周以上），則需在治療原發(fā)病的過程中采用一些技術方法，逐漸使患者過渡到自主呼吸，如何積極地創(chuàng)造撤機的條件，準確地把握開始撤機的時機和設計、實施一個平穩(wěn)過渡的技術方案是撤離機械通氣中的三個主要問題。機械通氣的撤離一.積極地為撤機創(chuàng)造條件（一）有效地糾正引起呼吸衰竭的直接原因（二）促進患者呼吸泵的功能1．保持患者呼吸中樞適宜的神經(jīng)驅(qū)動力2．糾正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲勞的因素（三）減小呼吸負荷和呼吸功耗（四）幫助患者作好撤機的心理準備，取得患者的配合機械通氣的撤離撤離機械通氣時機的掌握機械通氣是一種生命支持手段，可以為治療原發(fā)病提供時間。一旦原發(fā)病好轉，即需及時地估計患者的自主呼吸能力，盡早撤離機械通氣。若未能抓住機會適時撤機，則可能在繼續(xù)施行機械通氣的過程中出現(xiàn)并發(fā)癥或形成對呼吸機的依賴狀態(tài)而影響治療效果，甚至使治療失敗。目前臨床醫(yī)生面臨的最大難題是確定什么時候可以撤機，即撤機時機的把握。有報道撤機后再插管率為3～19％呼吸機的撤離指征

病人安靜、無出汗、末梢紅潤、循環(huán)功能穩(wěn)定FIO2<0.4，CPAP<5cmH2O，PaO2>60mmHg吸空氣或40％氧氣時PaCO2<45mmHg和pH>7.35脫機的呼吸參數(shù)

呼吸參數(shù)脫機標準正常值PaO2/FIO2>300mmHg>400mmHg潮氣量5~6ml/Kg5~8ml/Kg呼吸頻率<25次/分14~18次/分肺活量>15ml/Kg65~75ml/Kg最大吸氣負壓>-25cmH20>-90cmH20呼吸頻率/潮氣量<100/分/L<50/分/L撤機方法

直接停機法T形管脫機法SIMVPSV直接停機法不經(jīng)過任何器械或脫機方法完成整個脫機過程。短期機械通氣患者，特別是外科手術后病人，非常容易脫機和拔管。T形管脫機法用T形管呼吸囊作輔助呼吸，氧氣氣流相對較高，防止空氣吸入或重復呼吸，可保持較高吸氣氧濃度，一般用于短期機械通氣病人而較快速脫機。可間斷使用，如用T形管呼吸囊4h和機械通氣4h，以后逐漸減少呼吸機支持時間，逐漸脫機。SIMV設定SIMV從12次/min開始，逐漸減少至2～4次/min，如符合上述脫機指標，則可停用機械通氣。在應用SIMV時，可與PSV合用，如VT逐漸增大，呼吸頻率減慢，則更易脫機。同時存在低氧血癥病人，最后可單純用CPAP，維持一段時間，待PaO2上升后，再脫機，脫機后繼續(xù)吸氧。PSV在使用PSV脫機過程中，依照病人的耐受程度逐漸降低PSV水平，并依照病人的呼吸頻率調(diào)節(jié)PSV水平。當PSV降至5-7cmH2O，病人能很好耐受4-6小時，且無氣急時可拔管。撤機時注意的問題⑴傳統(tǒng)的撤機方案是在原發(fā)病有所控制，自主呼吸能力有所恢復時逐漸下調(diào)通氣輔助水平至僅足以克服呼吸機管道的阻力，若此時患者在一段時間內(nèi)（一般為2小時）能維持