危重病癥及院前急救

危急重癥與院前急救安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院急診科李保軍【概述】危急重癥（Criticalemergency）是指突然發(fā)生可直接危及病人生命的病癥。具有五大特點(diǎn)：急救地點(diǎn)隨機(jī)性，時(shí)間緊迫性，病譜復(fù)雜性，急救措施靈活性及風(fēng)險(xiǎn)性院前急救指對(duì)遭受各種危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)難事故等病人在到達(dá)醫(yī)院之前進(jìn)行的緊急救護(hù)，包括現(xiàn)場(chǎng)緊急處理和監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院的過(guò)程院前急救的定義院前急救是EMSS的重要環(huán)節(jié)，院前急救的

成敗關(guān)系到整個(gè)急救過(guò)程的成敗院前急救是急危重癥患者能否獲救并減少并發(fā)癥的基本保證院前急救的意義時(shí)間就是生命，在院前急救，尤其是現(xiàn)場(chǎng)急救中顯得非常具體而突出；心肌梗死患者有40-50%患者因得不到現(xiàn)場(chǎng)救治，而在得病的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡；嚴(yán)重交通事故傷有2/3以上在事故發(fā)生的25min內(nèi)，因得不到及時(shí)救治而死亡；嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的預(yù)后80%取決于院前急救處理；英—美急救技術(shù)人員（EMT）培訓(xùn)EMT—B：初級(jí)急救醫(yī)士（隨車急救醫(yī)士）

80－140小時(shí)急救培訓(xùn)，BLS及現(xiàn)場(chǎng)外傷止血，維持基本生命體征EMT—I：中級(jí)急救醫(yī)士200—400小時(shí)急救培訓(xùn)

除上述技術(shù)外，可應(yīng)學(xué)會(huì)靜脈注射，氣管插管術(shù)。

EMT—P：急救醫(yī)助

500－1500小時(shí)的急救培訓(xùn)，培訓(xùn)主要內(nèi)容為ALS及現(xiàn)場(chǎng)外傷急救處理技術(shù)崗位要求：獲得上述職稱資格證書(shū)并取得年度考試合格者才能上崗工作

問(wèn)題1——缺少合格的復(fù)蘇者普遍缺少系統(tǒng)、嚴(yán)格、正規(guī)的培訓(xùn)知識(shí)、理論、技術(shù)老化眼高手低，一看就會(huì)，一做就錯(cuò)對(duì)策：基本功、必修課全員培訓(xùn)問(wèn)題2——生存鏈存在“黃金5分鐘”空擋95%的猝死病人發(fā)生在院前醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)需5-10分鐘沒(méi)有初始的CPR

心臟驟停成功復(fù)蘇不可能現(xiàn)場(chǎng)急救規(guī)范化培訓(xùn)的必要性救命的第一重要環(huán)節(jié)處理及時(shí)正確與否直接決定預(yù)后提高急救醫(yī)療的總體水平減少醫(yī)療糾紛目的與技術(shù)目的：支持與挽救生命預(yù)防加重及并發(fā)癥安全運(yùn)送極強(qiáng)的時(shí)間觀念“對(duì)于院前急救來(lái)說(shuō)，早期的干預(yù)可以改變預(yù)后。”“沒(méi)有高效能的急救處理，就不可能有有效的?？浦委煛辈粔蚩旖莸募本?，就不是真正的急救。醫(yī)乃仁術(shù)，健康所系，性命所托青春痘長(zhǎng)在哪里你不擔(dān)心？院前急救基本原則先排險(xiǎn)后施救先救命再治療先重后輕先救活人后處置尸體以搶救為主，維持傷病員基本生命體征【接診應(yīng)急處理】1、生命功能支持：呼吸循環(huán)支持是維持生命活動(dòng)的主要手段，危重病人常由于原發(fā)或繼發(fā)的肺、心損害，都會(huì)出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能不全，改善肺的通氣和氧合能力及循環(huán)功能，可能逆轉(zhuǎn)和穩(wěn)定病情，熟練精通呼吸循環(huán)支持的技能2、為病人提供運(yùn)送支持：保證病人安全3、安置病人合適的體位：減輕病人的痛苦和緩解癥狀?；炯寄苄姆螐?fù)蘇術(shù)創(chuàng)傷急救四大技術(shù)危重病人氣道管理呼吸支持循環(huán)支持現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)

CardiopulmonaryResuscitation

(CPR)

心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇

心臟泵血功能突然停止稱為心臟驟停（cardiacarrest)，針對(duì)這一情況采取的最初的急救措施，稱為心肺復(fù)蘇（cardio-pulmonaryresuscitationCPR），又稱為心肺腦復(fù)蘇（CPCR）。如果復(fù)蘇未能成活則稱為猝死(suddendeath)

現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)，指的是通過(guò)是采用人工方法幫助病人恢復(fù)心跳和呼吸，最后使病人恢復(fù)自主呼吸功能的一種急救技術(shù)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)不僅在麻醉時(shí)使用，也常見(jiàn)于溺水、電擊、中毒、工礦事故、地震、航海意外和戰(zhàn)地救護(hù)等急救工作。

現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)搶救對(duì)象：猝死者(SuddenDeath)。

阻止“提早”出現(xiàn)的突然死亡挽救“不該”凋謝的健康生命各種疾病的終末期除外。實(shí)施者：第一目擊者(Firstponder)。

猝死者身邊的醫(yī)生或護(hù)士經(jīng)過(guò)急救知識(shí)培訓(xùn)的市民

一、發(fā)展史早在1947年美國(guó)ClaudeBeek教授首次報(bào)道對(duì)一室顫患者電除顫成功，以后除顫器材不斷改善；PeterSafer1958年發(fā)明口對(duì)口人工呼吸，因?yàn)楹?jiǎn)單易行、潮氣量大而被確定為呼吸復(fù)蘇的首選方法；1960年

WilliamKouwenhoven等發(fā)表了第一篇有關(guān)胸外心臟按壓的文章，被稱為心肺復(fù)蘇的里程碑。

口對(duì)口呼吸法和胸外心臟按壓的結(jié)合，配以體外電擊除顫法，構(gòu)成現(xiàn)代復(fù)蘇的三大要素。

發(fā)展史

《InternationalGaidelines2000forECCandCPR》2005美國(guó)心臟協(xié)會(huì)ECC&CPR達(dá)拉斯國(guó)際會(huì)議

二、心臟驟停的原因（一）心臟驟停的原因

導(dǎo)致心臟驟停的原因眾多，80%以上是由于心血管疾病所致，20%左右為其他原因。

1．心血管疾病冠心病

（占80%）：急性心肌缺血、心肌梗死、心臟破裂、心功能不全、冠狀動(dòng)脈栓塞等。非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈?。?/p>

冠狀動(dòng)脈口狹窄、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、冠狀動(dòng)脈畸形等。心臟驟停的原因心肌疾?。涸l(fā)性心肌病、病毒性心肌炎、克山病等。主動(dòng)脈疾?。簥A層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈發(fā)育異常（Marfan綜合征等）。心內(nèi)膜疾?。焊腥拘孕膬?nèi)膜炎、心瓣膜病、二尖瓣脫垂。心臟腫瘤：心房黏液瘤、心臟間皮瘤等。其他：高血壓心臟病、肺動(dòng)脈栓塞、遺傳性Q-T間期延長(zhǎng)、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病等。

心臟驟停的原因2.非心血管疾病

嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、高鉀血癥。藥物中毒和過(guò)敏：洋地黃、抗心律失常藥物。青霉素或某些血清制劑可能發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏。各種原因所致嚴(yán)重休克意外事件：電擊傷、溺水、窒息、嚴(yán)重創(chuàng)傷。其他:

腦血管意外和重癥壞死性胰腺炎。心臟驟停的原因

3.手術(shù)及其他診療操作中的心臟驟停心包和胸腔穿刺。心導(dǎo)管檢查和心血管造影。嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)中和心臟手術(shù)過(guò)程中。

心臟驟停的原因4.迷走神經(jīng)受刺激致反射性心臟驟停氣管造口，氣管插管，咽喉、氣管、支氣管吸引—咽心反射。壓迫雙側(cè)眼球、雙側(cè)頸動(dòng)脈竇—竇弓反射。胸、腹部手術(shù)，牽拉肺門或腸系膜。其他：如膽心反射、婦科檢查等。5.麻醉意外三心臟驟停后主要臟器對(duì)缺氧的耐受能力即在常溫下，心臟驟停后主要臟器發(fā)生不可逆性損害的時(shí)間閾值。腦、神經(jīng)系統(tǒng)：大腦

4~6min，小腦

10~15min，延髓

20~30min，交感神經(jīng)節(jié)

60min.心臟、腎小管：30min。肝細(xì)胞：1~2h。肺組織：更長(zhǎng)。四心臟驟停的診斷

1.一般臨床表現(xiàn)突然意識(shí)喪失、昏迷（心臟驟停10-20秒出現(xiàn)），常伴全身抽搐。大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。呼吸停止，多發(fā)于心臟停搏30秒后。雙側(cè)瞳孔散大（30-40秒出現(xiàn)）。面色蒼白、紫紺

以上各點(diǎn)以突然意識(shí)喪失、呼吸停止和頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失最為重要。一旦考慮心臟驟停，立即行CPR。

臨床表現(xiàn)2.心電圖診斷

心臟驟停的心電圖特點(diǎn)：心室纖維顫動(dòng)；心室靜止；無(wú)脈性電活動(dòng)（過(guò)去稱為電—機(jī)械分離）。五心肺復(fù)蘇術(shù)注意事項(xiàng)在診斷和搶救心臟驟停時(shí)，如突然出現(xiàn)意識(shí)喪失、昏迷、全身紫紺、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，就應(yīng)立即進(jìn)行CPR。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：不要等到測(cè)量血壓以及靜聽(tīng)心音有無(wú)才開(kāi)始搶救。

不要等到以上判斷心臟驟停的各項(xiàng)指標(biāo)都具備才開(kāi)始搶救。不要等到心電圖證實(shí)才開(kāi)始搶救。時(shí)間就是生命心臟驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算10秒——意識(shí)喪失，突然倒地30秒——“阿斯綜合征”發(fā)作60秒——自主呼吸逐漸停止3分鐘——開(kāi)始出現(xiàn)腦水腫6分鐘——開(kāi)始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡8分鐘——“腦死亡”

心肺復(fù)蘇的“黃金8分鐘”時(shí)間就是生命

復(fù)蘇的成功率與開(kāi)始CPR的時(shí)間密切相關(guān)：心搏驟停后CPR開(kāi)始的時(shí)間CPR成功率

1分鐘內(nèi)＞90％

4分鐘內(nèi)60％

6分鐘內(nèi)40％

8分鐘內(nèi)20％

10分鐘內(nèi)0％“生存鏈”是提高CPR成功率的唯一途徑盡早呼救并到達(dá)患者身旁。盡早進(jìn)行徒手CPR。盡早進(jìn)行電擊除顫。盡早進(jìn)行高級(jí)生命支持。心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport，BLS）進(jìn)一步生命支持（advancedlifesupport，ALS

）長(zhǎng)期生命支持（prolongedlifesupport，PLS）心肺復(fù)蘇術(shù)：基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport,BLS）即緊急供氧期，主要目的是提供最低限度的心、腦供血，使其不至發(fā)展為不可逆損傷.正確的CPR術(shù)可提供正常供血的25%-30%或以上。

AAirway開(kāi)放氣道

BBreathing口對(duì)口呼吸

CCirculation胸外心臟按壓現(xiàn)場(chǎng)CPR方法(A1)心搏呼吸驟停的快速判斷，要求在10秒種內(nèi)完成：●突然倒地和/或意識(shí)喪失?！褡灾骱粑Ｖ埂?/p>

●頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失。意識(shí)判斷要領(lǐng)(A1)拍打雙肩，湊近耳邊大聲呼喚：“喂！你怎么了？”如認(rèn)識(shí)對(duì)方，可直呼其名。如呼喚無(wú)反應(yīng)，則掐人中穴。如均無(wú)反應(yīng)，則確定為意識(shí)喪失。高聲呼救如確定意識(shí)喪失，應(yīng)立即高聲呼救：“來(lái)人吶！救命啊！”讓人撥打120急救電話。第一目擊者必須在病人身旁，開(kāi)始徒手心肺復(fù)蘇的救助。

搶救的體位要求呼救的同時(shí)，應(yīng)迅速將病人擺放成仰臥位。翻身時(shí)整體轉(zhuǎn)動(dòng)，保護(hù)頸部。身體平直，無(wú)扭曲。擺放的地點(diǎn)：地面或硬板床。徒手開(kāi)放氣道(Airway,A2)1、仰頭抬頜，解除舌根后墜對(duì)氣道的壓迫。2、首先清理口腔，將其頭偏向一側(cè)，用手指探入口腔，清除分泌物及異物。徒手開(kāi)放氣道(Airway,A2)3、然后仰頭抬頜，使頭部后仰，后仰程度為下頜、耳廓的連線與地面垂直。4、動(dòng)作輕柔，防止頸部過(guò)度伸展，防止壓迫氣道。BBreathing(人工呼吸)

判斷呼吸要領(lǐng)：

●壓頭抬頜后，隨即低下頭判斷呼吸。

●眼看、耳聽(tīng)、面感。

●5秒鐘內(nèi)完成。

●始終保持氣道開(kāi)放位置。BBreathing(人工呼吸)若自主呼吸消失：立即口對(duì)口人工呼吸。始終保持氣道開(kāi)放。吹氣時(shí)不能漏氣。連吹2次，讓病人出氣。每次吹氣量600～800ml，以患者胸部抬起為宜不是“吹蠟燭”，吹氣持續(xù)2秒。

口對(duì)口呼吸

口對(duì)鼻呼吸部位：胸骨中線中下1/3交界處。最好采用跪姿，雙膝平病人肩部。雙臂繃直，肘關(guān)節(jié)不得彎曲。雙臂形成一直線，與患者胸部垂直，用上半身重量垂直往下壓。下壓和放松時(shí)間為1:1。手掌根部始終緊貼胸部，放松不離位。CCirculation(人工循環(huán))

患者的體位按壓部位的確定搶救者的姿勢(shì)和力量的使用按壓的深度和方法心臟按壓和人工呼吸的配合：30：2CCirculation(人工循環(huán))要點(diǎn)頻率：100次/min深度：胸骨下陷4～5cm每次按壓應(yīng)都能觸摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)。B與C反復(fù)交替進(jìn)行，胸部按壓與人工呼吸的比例為30：2。CCirculation(人工循環(huán))按壓姿勢(shì)示意圖

小結(jié)CPR簡(jiǎn)易三步驟：叫吹壓1.叫

2.吹

3.

壓CPR成功的指標(biāo)昏迷變淺，出現(xiàn)各種反射。出現(xiàn)無(wú)意識(shí)的掙扎動(dòng)作。自主呼吸逐漸恢復(fù)，觸摸到規(guī)律的頸動(dòng)脈搏動(dòng)。面色轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。雙側(cè)瞳孔縮小、對(duì)光反應(yīng)恢復(fù)?？蓽y(cè)出血壓，SP60mmHg左右呼吸系統(tǒng)危急重癥出現(xiàn)呼吸困難的危重病吸氣性呼吸困難：上呼吸道狹窄或梗阻呼氣性呼吸困難：慢支，肺氣腫，哮喘混合性呼吸困難：大葉性肺炎，氣胸深而大的呼吸：代謝性酸中毒快而淺的呼吸：癔病，小葉性肺炎夜間陣發(fā)性呼吸困難：典型左心衰呼吸困難癥狀學(xué)經(jīng)典端坐呼吸：伴有胸痛：大葉性肺炎，胸膜炎，自發(fā)性氣胸，AMI，肺栓塞伴有哮鳴音：支氣管哮喘，喘息性支氣管炎，急性左心衰竭早期伴有限局性哮鳴音：腫瘤壓迫支氣管可能左心衰竭，自發(fā)性氣胸，支氣管哮喘可危及生命的事件氣道阻塞張力性氣胸哮喘持續(xù)狀態(tài)心包填塞重癥肌無(wú)力一、氣管異物：多見(jiàn)于老人、小孩病人表現(xiàn)：立即劇烈嗆咳或痙攣性咳嗽；痛苦、用手來(lái)抓頸前部；憋氣，吸氣性呼吸困難、紫紺；嚴(yán)重者可發(fā)生窒息死亡。阻塞嚴(yán)重程度判斷：觀察病人：表情、面色、咳嗽、呼吸運(yùn)動(dòng)1）尚能維持通氣，能強(qiáng)力咳嗽應(yīng)鼓勵(lì)病人堅(jiān)持用力咳嗽，力爭(zhēng)自行把異物咳2）痰、嘔吐物反流阻塞，采用頭低腳高位，邊吸引邊背部叩擊。最危急的呼吸困難是窒息

3)病人呼吸困難明顯，無(wú)力咳嗽，面色發(fā)紺－－－提示嚴(yán)重阻塞病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸－－－提示完全阻塞急救：吸入高濃度氧氣。應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，就地用手法急救。

Heimlich(海氏)手法－－即用手拳或手掌沖擊法小孩：頭低腳高體位背部叩擊法方法喉鏡、纖維支氣管鏡取異物M：老太太菜葉窒息上述無(wú)效時(shí)，立即環(huán)甲膜穿刺、氣管切開(kāi)M：協(xié)和對(duì)深部異物，纖維支氣管鏡無(wú)法取出時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)

二、喉頭梗阻表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調(diào)哮鳴音病因：過(guò)敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理:環(huán)甲膜穿刺通氣或立即在環(huán)夾膜處插入輸液排氣針鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射開(kāi)放靜脈通道，大劑量皮質(zhì)激素沖擊治療M：內(nèi)黃兒童心血管系統(tǒng)急癥

休克是嚴(yán)重的循環(huán)障礙使器官得不到氧合血的灌流，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，生命器官功能衰竭?！拘菘恕颗袛嘌獕旱呐R床意義必須注意下列幾點(diǎn)：①不能只看當(dāng)時(shí)測(cè)出血壓的絕對(duì)值，必須與病人的基礎(chǔ)血壓判斷其臨床意義；②必須結(jié)合脈搏、脈壓及上述組織灌注情況聯(lián)合考慮臨床意義。③休克指數(shù)（SI）變化：對(duì)估計(jì)失血低血容量休克有參考價(jià)值。休克指數(shù)=脈搏/收縮壓正常值：0.45-0.5

當(dāng)SI=1，表示丟失約20-30%血容量失血量約1000ml,

當(dāng)SI=2，表示丟失約30-50%血容量失血量約1000-2000ml。M：輸液后麻木，心慌留觀休克

休克診斷（1）有發(fā)生休克的病因（2）意識(shí)改變（3）脈搏＞100次/分，脈細(xì)或不能觸及（4）四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性，皮膚蒼白可呈花紋發(fā)紺，尿量＜30ml或無(wú)尿（5）收縮壓＜10.64kPa（80mmHg）（6）脈壓差＜2.66kPa（20mmHg）（7）原有高血壓者收縮壓較原水平下降＞30%凡符合（1）以及（2）（3）（4）中的二項(xiàng)和（5）（6）（7）中的一項(xiàng)者即可診斷休克休克思維程序：哪種休克？休克的病因診斷線索喉頭水腫，哮鳴音，提示過(guò)敏性休克腹痛、腹脹提示低血容量性休克

M：酒后摔倒，腹脹、血壓低脾破裂右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞毛發(fā)稀疏，產(chǎn)后大出血，垂體切除后提示垂體功能不全四肢癱瘓?zhí)崾旧窠?jīng)源性休克休克的急救要點(diǎn)暢通呼吸道、供氧：保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐物、分泌物誤入呼吸道，高流量吸氧適當(dāng)體位、保暖：一般平臥位，下肢略抬高，有呼吸困難者，頭部和軀干適當(dāng)抬高（20～30。）；體溫偏低者蓋上被毯，但伴發(fā)高熱的感染性休克病人應(yīng)予以降溫建立靜脈通道、輸液，并依病情選擇應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺、間羥胺等針對(duì)休克病因予以必要的緊急處理快速轉(zhuǎn)送到醫(yī)院：及時(shí)將休克病人送到醫(yī)院，以便得到確定性治療；途中要密切觀察病人生命體征的變化過(guò)敏性休克急救原則

1、立即停止使用致敏藥物；2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)；3、開(kāi)放靜脈通路；4、立即使用腎上腺素、升壓藥、皮質(zhì)激素、脫敏等藥物治療；5、防止并發(fā)癥的產(chǎn)生和病情惡化。

過(guò)敏性休克治療方法1腎上腺素：發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性休克時(shí)，立即肌內(nèi)或皮下注射0.1％腎上腺素0.5～1.0ml，小兒每次0.02～0.025ml/kg。如需要可每隔5～10min重復(fù)一次。2腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松、氫化可的松或甲潑尼松靜脈注射3升壓藥：常用藥物為間羥胺(阿拉明)、多巴胺，如以上述治療后血壓仍不回升者，可以去甲腎上腺素靜脈滴注4脫敏藥：可用異丙嗪，還可用阿斯咪唑、塞庚定和鈣鹽等。5氧療及呼吸管理6補(bǔ)液：由于外周血管麻痹擴(kuò)張，血容量不足，補(bǔ)液量應(yīng)加大加快，具有改善全身及局部微循環(huán)的作用，同時(shí)促進(jìn)過(guò)敏物質(zhì)的排泄7其他：如患者有血管神經(jīng)性水腫、風(fēng)團(tuán)及其他皮膚損害者，每天口服潑尼松、組胺類藥物；意補(bǔ)充維生素C，8同時(shí)對(duì)患者應(yīng)密切觀察24h，以防過(guò)敏性休克再次發(fā)生。低血容量休克急救措施補(bǔ)充血容量快速、足量、晶體液和膠體液按比例輸入。積極處理原發(fā)病

迅速控制出血使用血管活性藥物

若血容量已基本補(bǔ)足，而SBP仍≤80mmHg，可應(yīng)用血管收縮劑糾正酸中毒防治器官功能衰竭心源性休克救治重點(diǎn)體位：一般采取頭和軀干部抬高約20～30?暢通呼吸道：高流量吸氧（面罩吸氧），心電監(jiān)護(hù)（有條件時(shí)）。建立靜脈通道，液體宜選用5％～10%葡萄糖液。AMI引起者，可選用度冷丁或嗎啡止痛。由快速性心律失常引起的休克，予以相應(yīng)的治療：如對(duì)VF、AF引起者，首選直流電復(fù)律（100～200J）或用胺碘酮150mg稀釋人葡萄糖液20ml中緩慢靜注（≥10min），必要時(shí)15～30min后重復(fù)一次

由急性左心衰竭、肺水腫引起者，可用西地蘭0.2～0.4mg稀釋入葡萄糖液20～40ml中緩慢靜注，速尿20～40mg靜注。酌情應(yīng)用血管活性藥物：可選用多巴酚丁胺、多巴胺或間羥胺20～40mg加入液體中靜滴，以維持SBP≥80～90mmHg。在密切監(jiān)護(hù)下，迅速將患者轉(zhuǎn)送到醫(yī)院進(jìn)一步救治急性左心衰（急性肺水腫）有引起急性左心衰竭的病因癥狀：病人突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，以夜間發(fā)作多見(jiàn)，端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、煩躁不安、大汗淋漓。體征：呼吸30-40次/分，雙肺底濕羅音，P2亢進(jìn)，心尖部舒張期奔馬律。在早期，由于交感神經(jīng)興奮，多出現(xiàn)血壓升高，如不及時(shí)處理，隨著病情的進(jìn)展，血壓下降，甚至出現(xiàn)心源性休克。治療

一般治療病人取坐位，雙腿下垂，減少回心血量吸氧，吸入高流量（10-12ml/min）純氧，必要時(shí)使用呼氣末正壓或雙水平正壓輔助呼吸。輪流結(jié)扎四肢，減少靜脈回流。

治療藥物治療嗎啡：利尿：擴(kuò)管藥：硝普鈉硝酸甘油強(qiáng)心劑：因心房纖顫伴快速心室率所致急性左心衰或已知有左心擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。AMI頭24h內(nèi)不宜應(yīng)用。氨茶堿：在心源性哮喘和支氣管哮喘不能鑒別，或按心源性哮喘進(jìn)行治療后肺部仍有哮鳴音者可選用。M：搶救室心衰病人急性冠狀動(dòng)脈

綜合征定義

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS）是指主要由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化且其病變斑塊趨于不穩(wěn)定，繼而出現(xiàn)斑塊破裂、冠脈內(nèi)血栓形成以致冠脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過(guò)程的臨床綜合征。ACS是指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀

急性冠脈綜合征無(wú)ST段抬高心肌梗死ST段抬高NSTEMI不穩(wěn)它包括（1）ST段抬高的AMI；（2）非ST段抬高的心肌梗死（心內(nèi)膜下心肌梗死或非Q心肌梗死）；（3）不穩(wěn)定型心絞痛。Q波MI不穩(wěn)定型心絞痛

NQMIQ波心梗(1).根據(jù)簡(jiǎn)要病史（年齡、胸痛特點(diǎn)及過(guò)去病史等）及重點(diǎn)、快速而準(zhǔn)確的體檢（全身狀態(tài)、心率、呼吸、血壓、肺部有無(wú)啰音等）

如考慮可能是ACS（包括心肌梗死及不穩(wěn)定心絞痛），立即舌下含服硝酸甘油0.5mg、嚼服水溶性阿司匹林150-300mg，吸氧、建立靜脈通道。常用0.5%葡萄糖溶液。一、院前處理

(2).立即作18導(dǎo)聯(lián)心電圖。常規(guī)12導(dǎo)

聯(lián)外，加做反映左室后壁的V7、8、

9及反映右室壁的V3、4、5R

(3).根據(jù)病史、體征及心電圖改變（ST抬高或壓低）可以初步判定為ACS時(shí)，需進(jìn)行病情危險(xiǎn)程度評(píng)估，以決定患者能否立即搬運(yùn)或需要短時(shí)觀察處理待病情穩(wěn)定。

現(xiàn)場(chǎng)觀察不應(yīng)超過(guò)1小時(shí)，病情越危重（如血壓低或已發(fā)生心原性休克、急性左心衰竭及嚴(yán)重心律失常等）更應(yīng)在緊急處理后盡快運(yùn)送至具備急診介入治療條件的醫(yī)院。⑷.緩解胸痛：鹽酸嗎啡3-5mg靜注，5-10分鐘可重復(fù)一次，總量不超過(guò)15mg。老年人宜小量（宜呼吸抑制及血壓下降）。如無(wú)嗎啡制劑也可用罌粟堿30mg或度冷丁50mg靜注?？蛇m量靜注安定3-5mg協(xié)助止痛并緩解緊張情緒

(5).硝酸甘油靜脈滴注，適用于不合并右室梗死及低血壓的所有ACS病例。初始劑量10ug/分，根據(jù)病情，每10分鐘增加5-10ug，達(dá)到有效劑量標(biāo)準(zhǔn)為：胸痛緩解，血壓較用藥前降低10mmHg、心率較用藥前增快10-15次/分?？删S持此劑量滴入，總量