診斷報告書寫

報告意義醫(yī)學影像學診斷報告是臨床醫(yī)生診斷和確定治療方案的重要依據(jù)之一，是重要的醫(yī)療文件。報告書寫的質(zhì)量代表報告醫(yī)生和科室的診斷水平，也反映報告醫(yī)生歸納總結、診斷思維、文字修養(yǎng)等功底和能力，同時在一定程度上體現(xiàn)醫(yī)生的責任心。一個正確的報告，決定是最終的圖像反映病人的客觀情況而無偽影（包括SUV計算）臨床報告醫(yī)師要隨時了解提供圖像的儀器質(zhì)控、藥物質(zhì)控及醫(yī)師的評鑒等幾個硬件環(huán)節(jié)PhantomprogrammeCMC（ChemistryManufacturingControl）PhysicianAccreditation（NuclMed，Radiology）

Phantomprogramme上海市核醫(yī)學質(zhì)控中心引進PET-CTPhantom模型，初步測試結果見年會論文匯編融合誤差（按說明書要求CT與PET的圖像融合誤差應<1mm）對4家醫(yī)院的PET/CT和2家醫(yī)院的SPECT/CT測試結果均符合要求衰減校正（按說明書要求在水中的離散度應<±5%，在骨與造影劑中的離散度暫無標準）對4家醫(yī)院的PET/CT和2家醫(yī)院的SPECT/CT測試結果均符合要求熱區(qū)/冷區(qū)模型評價圖像的質(zhì)量是否能夠滿足診斷的要求（包括PET圖像、CT圖像及PET和CT融合圖像的質(zhì)量）有無移動偽影、肌肉攝取、高血糖的限制PET/CT讀片核醫(yī)學放射?？漆t(yī)生按照一定的順序，全面閱讀圖像（合適的窗寬窗位、圖像后處理）診斷報告書的內(nèi)容（1）一般資料：包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、檢查號、臨床診斷、檢查日期、報告日期等。檢查名稱與檢查方法或技術。醫(yī)學影像學表現(xiàn)或討論部分。醫(yī)學影像學診斷或印象部分。書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)

診斷報告書的內(nèi)容（2）檢查目的：應明確臨床醫(yī)師申請本檢查的目的簡要臨床病史及影像學檢查結果檢查方法或技術患者是否空腹及禁食時間基礎血糖放射性藥物的名稱、劑量、給藥方式和注射至顯像的時間其他藥物用藥情況：如靜脈內(nèi)插管、水化物、Foley氏管（導管大?。?、呋塞米（劑量及給藥時間）、肌肉松弛藥、止痛藥、鎮(zhèn)靜藥物（簡要描述給藥過程、給藥時病人狀態(tài)、與注射放射性藥物的時間關系、PET檢查結束時病人的狀態(tài)）檢查范圍及病人體位：全身、顱底－大腿中部、局部，手的放置部位CT透射掃描模式（AC或診斷性CT模式、X線管電流量mAs、是否口服或靜脈給予對比劑、臨床需要的最合適模式）PET發(fā)射掃描模式：每個床位采集時間、層厚、重建參數(shù)等PET/CT影像學表現(xiàn)或討論部分明確病變的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、密度、鄰近器官和組織的改變、放射性濃聚程度（計算SUVmax和/或SUVmean，與參照組織比照分為輕度、中度和重度攝取，正常肝組織SUV均值2.0～3.0、SUV最大值3.0～4.0）、范圍等，必要時觀察非衰減校正圖像。一個完整的PET/CT報告應該包括在CT掃描上可探測的任何和病人健康有關的異常發(fā)現(xiàn)。診斷性CT：應另行描述重要的病變先描述、詳細描述，次要的病灶后描述、簡要描述建議插入病變部位的典型圖像，并加以標注PET/CT圖像中CT平掃發(fā)現(xiàn)無FDG攝取的異常分類

FordH.CTinPET/CT:essentialfeaturesofinterpretation.JNuclMed,2005,46:1249-1251

PET/CT中的同機CT存在的局限性常規(guī)為平掃,診斷信息有限，不能完全代替診斷CT同機CT采用的是低劑量X線CT掃描時未屏氣，取平靜呼吸，雙下肺底有一定的偽影一般只作平掃，而不是增強掃描

假陽性局部或全身感染性病灶：結核病、化膿性疾病、霉菌病等

非特異性炎性病灶：如嗜酸性肉芽腫、慢性胰腺炎、甲狀腺炎、食管炎、胃炎及腸炎、非特異性淋巴結炎等

一些良性腫瘤：如垂體腺瘤、腎上腺腺瘤、甲狀腺濾泡狀腺瘤、Warthin’s瘤等

手術、放療或化療影響：如手術后炎癥、活檢、放射性肺炎、化學治療后骨髓增生或胸腺增生

生理性攝取與偽影

肺結核FDGPET表現(xiàn)的多樣性假陰性小病灶（小于系統(tǒng)分辨率的2倍）腫瘤壞死近期曾行化學治療或放射治療近期曾給予高劑量的類固醇激素治療高血糖癥、高胰島素血癥一些低度惡性腫瘤（如I-II級星形細胞瘤等）；富粘液成分的腫瘤（胃印戒細胞癌）；肝細胞肝癌(尤其是高分化肝癌)；一些泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤(尤其是高分化腫瘤)；前列腺癌；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（尤其是高分化腫瘤）；高分化甲狀腺癌；細支氣管肺泡癌；成骨性和骨硬化性轉移腫瘤患者男，41歲，HCC肝移植術后1年，胸片及肝臟超聲(-)，AFP8ng/ml。18F-FDGPET/CT左下肺兩個小結節(jié)，F(xiàn)DG(-)（圖a）。介入治療和化療各1次，左下肺結節(jié)伽瑪?shù)吨委煟S訪AFP122ng/ml，PET/CT檢查（8個月后）雙肺內(nèi)多發(fā)小結節(jié)，部分FDG攝取增高，SUVmax1.2-2.6（圖b）18F-FDGPET/CT左下肺兩個小結節(jié)，F(xiàn)DG(-)（圖a）8個月后隨訪，18F-FDGPET/CT雙肺多發(fā)小結節(jié)，部分FDG(＋)（圖b）回答臨床醫(yī)生申請檢查提出的問題

探測：有無腫瘤的存在？定性：腫瘤的良惡性鑒別分期：局限/遠處轉移（TNM分期）治療方案：根治性/姑息性治療療效：治療是否有效？是否需進一步治療？腫瘤生物靶區(qū)的確定其它復查者要與其上次PET/CT圖像比較原病灶大小和代謝活性的變化有無新發(fā)病灶延遲顯像要與其早期PET/CT圖像比較：形態(tài)、位置、SUV變化、有無新病灶？如有既往病史資料和報告，本次報告應該包括與既往資料或報告的比較；與過去的診斷性CT，PET、PET/CT、MRI等相關臨床資料的分析比較，使PET/CT結果更有價值前后二次的計算SUV條件控制EORTCPET研究組關于PET放化療的療效評價標準治療療效視覺評價腫瘤SUV的變化病變進展出現(xiàn)新轉移灶的攝取或腫瘤攝取范圍增大長徑增加＞20%升高＞25%病變穩(wěn)定腫瘤攝取范圍無明顯變化長徑增加＜20%降低＜15%或升高＜25%部分緩解腫瘤攝取范圍不一定縮小化療1周期降低15%～25%第2周期降低＞25%完全緩解腫瘤放射性攝取與周圍正常組織無明顯差別SUV與周圍組織接近EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer療效評價女，40歲，右側乳腺彌漫型大B細胞性NHL，治療前右側乳腺SUV＝21.8（A）。CHOP方案化療6個療程，并應用Zevalin治療，PET/CT復查右側乳腺SUV＝3.9（B），較治療前SUV下降81％報告審核與簽發(fā)書寫報告醫(yī)生和審核報告醫(yī)生分別親筆簽署全名簽發(fā)報告者的醫(yī)師資格應符合有關規(guī)定審核報告：三級醫(yī)院由副高或以上職稱醫(yī)生進行復核資料保存及報告發(fā)放記錄結論或診斷盡可能給出明確的診斷恰當?shù)臅r候，還要給出鑒別診斷對診斷不明確者，提出進一步檢查的方法或建議隨訪結論是檢查報告中最為重要的部分。應清晰表達該項檢查的結果是正常還是異常，應盡可能使用簡潔、明了的語句，避免使用“可能正?！?、“可能異?！焙汀翱梢伞钡日Z句影像學診斷肯定診斷：影像診斷在各種資料齊全、具有特異征象時，可以確診。應盡量做到“四定”：定位、定性、定量、定期。否定診斷：通過影像診斷，排除某些疾病，但應注意它有一定限度?？赡苄栽\斷：通過對所獲得的影像信息的分析，不能確定病變的性質(zhì)，而是提出幾種可能性，此時應進一步提出檢查的意見，或進行隨診、試驗性治療等。影像學“定性”診斷的或然率或可能性

從小到大可以分為五個檔次

根據(jù)某種影像學檢查所見，即使結合臨床和其他影像學表現(xiàn)，也不能對病理性質(zhì)及其臨床意義作出判斷大致上可以分為良、惡性，郎良性或惡性何者可能性為大可以較肯定地確定為良性或惡性，但難以確定為那一種或那一類良性或惡性病變不但可以區(qū)別良、惡性，還可大致認出屬何類惡性病變(癌或肉瘤、原發(fā)或轉移等)，或良性病變(腫瘤、炎癥、變性、外傷或血管性病變等)根據(jù)某種影像學所見，不需參考臨床和其他影像學表現(xiàn)，就可以作出病理性質(zhì)，以至病目(疾病實體)的診斷

對疾病作出恰如其分的某一檔次的“定性”診斷。該肯定時，決不含糊；不能肯定時，決不勉強；能部分確定時，就部分確定，并對進一步處理作出建議各種不同影像學檢查方法提供的信息相互補充、互相印證，從多方位、多角度反映疾病的本質(zhì)。密切結合臨床資料。PET與CT的優(yōu)勢互補PETCT互補價值異常異常病變診斷可靠性增加正常正常異?？赡苄暂^小，結合臨床考慮異常CT未見異常/病變與周圍正常組織未見異常密度改變識別生理性攝??；早期惡性病變；診斷等密度病變正常異常避免FDG攝取陰性腫瘤的漏檢；CT發(fā)現(xiàn)良性病變圖1右上肺癌abdc圖2右腎透明細胞癌增強CT右腎1.6*1.7cm占位病變(a)，平掃CT未見明顯異常(b)，PET未見FDG攝取明顯異常增高(c)，PET/CT融合圖像未見明顯異常(d)圖3多發(fā)性成骨轉移FDG攝取未見明顯異常增高圖4右下肺癌肝左葉轉移灶，CT平掃未見異常密度改變疾病譜與概率：應首先考慮常見病、多發(fā)病，后考慮少見病、罕見病臨床診斷思維：首先考慮常見病典型表現(xiàn)，其次考慮常見病非典型表現(xiàn)，第三考慮少見病典型表現(xiàn)，最后才考慮少見病非典型表現(xiàn)要盡量用一種疾病來解釋影像：一元論原則，當用一元論解釋困難時，應考慮到多種疾病并存的可能性肺淀粉樣變腺CaClinicalsignificanceof18F-FDGPET/CTimagingindetectinginciden