診斷報告書寫

報告意義醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告是臨床醫(yī)生診斷和確定治療方案的重要依據(jù)之一，是重要的醫(yī)療文件。報告書寫的質(zhì)量代表報告醫(yī)生和科室的診斷水平，也反映報告醫(yī)生歸納總結(jié)、診斷思維、文字修養(yǎng)等功底和能力，同時在一定程度上體現(xiàn)醫(yī)生的責(zé)任心。一個正確的報告，決定是最終的圖像反映病人的客觀情況而無偽影（包括SUV計算）臨床報告醫(yī)師要隨時了解提供圖像的儀器質(zhì)控、藥物質(zhì)控及醫(yī)師的評鑒等幾個硬件環(huán)節(jié)PhantomprogrammeCMC（ChemistryManufacturingControl）PhysicianAccreditation（NuclMed，Radiology）

Phantomprogramme上海市核醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心引進PET-CTPhantom模型，初步測試結(jié)果見年會論文匯編融合誤差（按說明書要求CT與PET的圖像融合誤差應(yīng)<1mm）對4家醫(yī)院的PET/CT和2家醫(yī)院的SPECT/CT測試結(jié)果均符合要求衰減校正（按說明書要求在水中的離散度應(yīng)<±5%，在骨與造影劑中的離散度暫無標準）對4家醫(yī)院的PET/CT和2家醫(yī)院的SPECT/CT測試結(jié)果均符合要求熱區(qū)/冷區(qū)模型評價圖像的質(zhì)量是否能夠滿足診斷的要求（包括PET圖像、CT圖像及PET和CT融合圖像的質(zhì)量）有無移動偽影、肌肉攝取、高血糖的限制PET/CT讀片核醫(yī)學(xué)放射專科醫(yī)生按照一定的順序，全面閱讀圖像（合適的窗寬窗位、圖像后處理）診斷報告書的內(nèi)容（1）一般資料：包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、檢查號、臨床診斷、檢查日期、報告日期等。檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)或討論部分。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷或印象部分。書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)

診斷報告書的內(nèi)容（2）檢查目的：應(yīng)明確臨床醫(yī)師申請本檢查的目的簡要臨床病史及影像學(xué)檢查結(jié)果檢查方法或技術(shù)患者是否空腹及禁食時間基礎(chǔ)血糖放射性藥物的名稱、劑量、給藥方式和注射至顯像的時間其他藥物用藥情況：如靜脈內(nèi)插管、水化物、Foley氏管（導(dǎo)管大小）、呋塞米（劑量及給藥時間）、肌肉松弛藥、止痛藥、鎮(zhèn)靜藥物（簡要描述給藥過程、給藥時病人狀態(tài)、與注射放射性藥物的時間關(guān)系、PET檢查結(jié)束時病人的狀態(tài)）檢查范圍及病人體位：全身、顱底－大腿中部、局部，手的放置部位CT透射掃描模式（AC或診斷性CT模式、X線管電流量mAs、是否口服或靜脈給予對比劑、臨床需要的最合適模式）PET發(fā)射掃描模式：每個床位采集時間、層厚、重建參數(shù)等PET/CT影像學(xué)表現(xiàn)或討論部分明確病變的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、密度、鄰近器官和組織的改變、放射性濃聚程度（計算SUVmax和/或SUVmean，與參照組織比照分為輕度、中度和重度攝取，正常肝組織SUV均值2.0～3.0、SUV最大值3.0～4.0）、范圍等，必要時觀察非衰減校正圖像。一個完整的PET/CT報告應(yīng)該包括在CT掃描上可探測的任何和病人健康有關(guān)的異常發(fā)現(xiàn)。診斷性CT：應(yīng)另行描述重要的病變先描述、詳細描述，次要的病灶后描述、簡要描述建議插入病變部位的典型圖像，并加以標注PET/CT圖像中CT平掃發(fā)現(xiàn)無FDG攝取的異常分類

FordH.CTinPET/CT:essentialfeaturesofinterpretation.JNuclMed,2005,46:1249-1251

PET/CT中的同機CT存在的局限性常規(guī)為平掃,診斷信息有限，不能完全代替診斷CT同機CT采用的是低劑量X線CT掃描時未屏氣，取平靜呼吸，雙下肺底有一定的偽影一般只作平掃，而不是增強掃描

假陽性局部或全身感染性病灶：結(jié)核病、化膿性疾病、霉菌病等

非特異性炎性病灶：如嗜酸性肉芽腫、慢性胰腺炎、甲狀腺炎、食管炎、胃炎及腸炎、非特異性淋巴結(jié)炎等

一些良性腫瘤：如垂體腺瘤、腎上腺腺瘤、甲狀腺濾泡狀腺瘤、Warthin’s瘤等

手術(shù)、放療或化療影響：如手術(shù)后炎癥、活檢、放射性肺炎、化學(xué)治療后骨髓增生或胸腺增生

生理性攝取與偽影

肺結(jié)核FDGPET表現(xiàn)的多樣性假陰性小病灶（小于系統(tǒng)分辨率的2倍）腫瘤壞死近期曾行化學(xué)治療或放射治療近期曾給予高劑量的類固醇激素治療高血糖癥、高胰島素血癥一些低度惡性腫瘤（如I-II級星形細胞瘤等）；富粘液成分的腫瘤（胃印戒細胞癌）；肝細胞肝癌(尤其是高分化肝癌)；一些泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤(尤其是高分化腫瘤)；前列腺癌；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（尤其是高分化腫瘤）；高分化甲狀腺癌；細支氣管肺泡癌；成骨性和骨硬化性轉(zhuǎn)移腫瘤患者男，41歲，HCC肝移植術(shù)后1年，胸片及肝臟超聲(-)，AFP8ng/ml。18F-FDGPET/CT左下肺兩個小結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG(-)（圖a）。介入治療和化療各1次，左下肺結(jié)節(jié)伽瑪?shù)吨委?，隨訪AFP122ng/ml，PET/CT檢查（8個月后）雙肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分FDG攝取增高，SUVmax1.2-2.6（圖b）18F-FDGPET/CT左下肺兩個小結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG(-)（圖a）8個月后隨訪，18F-FDGPET/CT雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分FDG(＋)（圖b）回答臨床醫(yī)生申請檢查提出的問題

探測：有無腫瘤的存在？定性：腫瘤的良惡性鑒別分期：局限/遠處轉(zhuǎn)移（TNM分期）治療方案：根治性/姑息性治療療效：治療是否有效？是否需進一步治療？腫瘤生物靶區(qū)的確定其它復(fù)查者要與其上次PET/CT圖像比較原病灶大小和代謝活性的變化有無新發(fā)病灶延遲顯像要與其早期PET/CT圖像比較：形態(tài)、位置、SUV變化、有無新病灶？如有既往病史資料和報告，本次報告應(yīng)該包括與既往資料或報告的比較；與過去的診斷性CT，PET、PET/CT、MRI等相關(guān)臨床資料的分析比較，使PET/CT結(jié)果更有價值前后二次的計算SUV條件控制EORTCPET研究組關(guān)于PET放化療的療效評價標準治療療效視覺評價腫瘤SUV的變化病變進展出現(xiàn)新轉(zhuǎn)移灶的攝取或腫瘤攝取范圍增大長徑增加＞20%升高＞25%病變穩(wěn)定腫瘤攝取范圍無明顯變化長徑增加＜20%降低＜15%或升高＜25%部分緩解腫瘤攝取范圍不一定縮小化療1周期降低15%～25%第2周期降低＞25%完全緩解腫瘤放射性攝取與周圍正常組織無明顯差別SUV與周圍組織接近EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer療效評價女，40歲，右側(cè)乳腺彌漫型大B細胞性NHL，治療前右側(cè)乳腺SUV＝21.8（A）。CHOP方案化療6個療程，并應(yīng)用Zevalin治療，PET/CT復(fù)查右側(cè)乳腺SUV＝3.9（B），較治療前SUV下降81％報告審核與簽發(fā)書寫報告醫(yī)生和審核報告醫(yī)生分別親筆簽署全名簽發(fā)報告者的醫(yī)師資格應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定審核報告：三級醫(yī)院由副高或以上職稱醫(yī)生進行復(fù)核資料保存及報告發(fā)放記錄結(jié)論或診斷盡可能給出明確的診斷恰當?shù)臅r候，還要給出鑒別診斷對診斷不明確者，提出進一步檢查的方法或建議隨訪結(jié)論是檢查報告中最為重要的部分。應(yīng)清晰表達該項檢查的結(jié)果是正常還是異常，應(yīng)盡可能使用簡潔、明了的語句，避免使用“可能正?！薄ⅰ翱赡墚惓！焙汀翱梢伞钡日Z句影像學(xué)診斷肯定診斷：影像診斷在各種資料齊全、具有特異征象時，可以確診。應(yīng)盡量做到“四定”：定位、定性、定量、定期。否定診斷：通過影像診斷，排除某些疾病，但應(yīng)注意它有一定限度?？赡苄栽\斷：通過對所獲得的影像信息的分析，不能確定病變的性質(zhì)，而是提出幾種可能性，此時應(yīng)進一步提出檢查的意見，或進行隨診、試驗性治療等。影像學(xué)“定性”診斷的或然率或可能性

從小到大可以分為五個檔次

根據(jù)某種影像學(xué)檢查所見，即使結(jié)合臨床和其他影像學(xué)表現(xiàn)，也不能對病理性質(zhì)及其臨床意義作出判斷大致上可以分為良、惡性，郎良性或惡性何者可能性為大可以較肯定地確定為良性或惡性，但難以確定為那一種或那一類良性或惡性病變不但可以區(qū)別良、惡性，還可大致認出屬何類惡性病變(癌或肉瘤、原發(fā)或轉(zhuǎn)移等)，或良性病變(腫瘤、炎癥、變性、外傷或血管性病變等)根據(jù)某種影像學(xué)所見，不需參考臨床和其他影像學(xué)表現(xiàn)，就可以作出病理性質(zhì)，以至病目(疾病實體)的診斷

對疾病作出恰如其分的某一檔次的“定性”診斷。該肯定時，決不含糊；不能肯定時，決不勉強；能部分確定時，就部分確定，并對進一步處理作出建議各種不同影像學(xué)檢查方法提供的信息相互補充、互相印證，從多方位、多角度反映疾病的本質(zhì)。密切結(jié)合臨床資料。PET與CT的優(yōu)勢互補PETCT互補價值異常異常病變診斷可靠性增加正常正常異?？赡苄暂^小，結(jié)合臨床考慮異常CT未見異常/病變與周圍正常組織未見異常密度改變識別生理性攝??；早期惡性病變；診斷等密度病變正常異常避免FDG攝取陰性腫瘤的漏檢；CT發(fā)現(xiàn)良性病變圖1右上肺癌abdc圖2右腎透明細胞癌增強CT右腎1.6*1.7cm占位病變(a)，平掃CT未見明顯異常(b)，PET未見FDG攝取明顯異常增高(c)，PET/CT融合圖像未見明顯異常(d)圖3多發(fā)性成骨轉(zhuǎn)移FDG攝取未見明顯異常增高圖4右下肺癌肝左葉轉(zhuǎn)移灶，CT平掃未見異常密度改變疾病譜與概率：應(yīng)首先考慮常見病、多發(fā)病，后考慮少見病、罕見病臨床診斷思維：首先考慮常見病典型表現(xiàn)，其次考慮常見病非典型表現(xiàn)，第三考慮少見病典型表現(xiàn)，最后才考慮少見病非典型表現(xiàn)要盡量用一種疾病來解釋影像：一元論原則，當用一元論解釋困難時，應(yīng)考慮到多種疾病并存的可能性肺淀粉樣變腺CaClinicalsignificanceof18F-FDGPET/CTimagingindetectinginciden