心衰-心臟移植前心衰患者的篩選和評(píng)價(jià)

心臟移植前心衰患者的篩選和評(píng)價(jià)阜外心力衰竭中心心臟移植病房黃潔UCHSCHTX（C/D期）BEST/布新洛爾(C期）COPERNICUS/卡維地洛（C期

）COMPANION/CRT-D）（C期）RALES/螺內(nèi)酯(C期）Consensus/依那普利1985-86（C/D期）U.Minnesota1979-84(C/D期

）Consensus/安慰劑1985-86(C/D期)C/D期心衰病人心臟移植后存活率優(yōu)于藥物＋器械療法心臟移植與藥物和器械治療心衰效果比較Braunwald’sHeartDisease5thedition

心臟移植國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀I(lǐng)SHLT與阜外醫(yī)院Kaplan-Meier生存曲線

圍術(shù)期生存率：阜外(98.1%)ISHLT(94.0%)心臟移植國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀I(lǐng)SHLT心臟移植例數(shù)與死亡風(fēng)險(xiǎn)ISHLT心臟移植國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀阜外與美國(guó)最大移植中心手術(shù)量心臟移植國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀2011年全國(guó)各中心手術(shù)量分布中國(guó)注冊(cè)登記系統(tǒng)概況心臟移植國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀全世界近10年心臟移植數(shù)量分布心臟移植國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

ISHLT2011成人心臟移植存活病人功能狀態(tài)

Cross-SectionalAnalysis(Follow-ups:1995-June2010)心臟移植國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

心臟移植適應(yīng)癥嚴(yán)重心衰需要持續(xù)靜脈應(yīng)用正性肌力藥物嚴(yán)重心衰(NYHAⅢ～Ⅳ級(jí))雖應(yīng)用最佳藥物治療，但短期預(yù)后仍差限制性或肥厚性心肌病有NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)癥狀經(jīng)過最佳藥物治療，仍能記錄到心肌缺血的難治性心絞痛，并且無法行血管成形術(shù)治療，并且估計(jì)短期預(yù)后差雖經(jīng)最佳藥物和/或器械治療，仍有再發(fā)或難治的惡性室性心律失常復(fù)雜先心病呈進(jìn)行性心衰(體循環(huán)或靜脈充血)

，無法手術(shù)或介入修復(fù)左心發(fā)育不全綜合征確定的心肌來源低分化腫瘤，無法手術(shù)切除并且無轉(zhuǎn)移證據(jù)心臟移植國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀難治性心衰患者正性肌力藥物依賴？？心衰進(jìn)展，血壓低，終末器官損害是否移植機(jī)械輔助臨終關(guān)懷不需臥床？？

是

否MaxVO2，HFSS，SHFM預(yù)后參數(shù)評(píng)價(jià)SHFM心臟移植篩選流程A2010;122:173-183校正可逆性因素缺血,毒素,非甾體類藥優(yōu)化藥物治療評(píng)估缺血心肌的存活

瓣膜病嚴(yán)重程度決定可否常規(guī)外科手術(shù)

有活動(dòng)能力患者進(jìn)入移植名單MaxVO2<10ml/min/kgSHFM生存率1年<80%HFSS中高危慢性心衰狀態(tài)反復(fù)評(píng)價(jià)移植時(shí)機(jī)MaxVO2測(cè)試SHFM預(yù)估生存率HFSS計(jì)算不適宜移植MaxVO2>14ml/min/kgSHFM生存率1年>90%HFSS低危HTx2010;122:173-183非HTxB心臟移植篩選流程運(yùn)動(dòng)耐量MaxVo2和SBP預(yù)測(cè)

慢性心力衰竭生存心臟移植適應(yīng)癥及篩選流程無干預(yù)西雅圖評(píng)分（SHFM）心臟移植適應(yīng)癥及篩選流程ICD干預(yù)西雅圖評(píng)分（SHFM）心臟移植適應(yīng)癥及篩選流程心力衰竭存活評(píng)分（HFSS）HFSS危險(xiǎn)分層HFSS評(píng)分一年存活率（非移植)低危HFSS≥8.1088±4%中危HFSS7.20~8.0960±6%高危HFSS≤7.1935±10%心臟移植適應(yīng)癥及篩選流程項(xiàng)目數(shù)值（x）系數(shù)（β）乘積缺血性心肌病1+0.6931+0.6931靜息心率90+0.0216+1.9440LVEF17-0.0464-0.7888平均血壓80-0.0255-2.0400IVCD（QRS>120ms）0+0.60830Vo2max16.2-0.0546-0.8845血鈉132-0.0470-6.2040心臟移植心臟移植禁忌癥

相對(duì)系統(tǒng)性疾病，預(yù)計(jì)生存期<2年，如5年內(nèi)活動(dòng)/近期發(fā)現(xiàn)實(shí)體器官/血液系統(tǒng)的惡性腫瘤（白血病，PSA持續(xù)增高的低度惡性前列腺腫瘤）頻繁機(jī)會(huì)性感染的AIDS系統(tǒng)性紅斑狼瘡，累及多系統(tǒng)活動(dòng)性淀粉樣變性不可恢復(fù)的腎臟或者肝臟功能衰竭嚴(yán)重阻塞性肺疾?。‵EV1<1L/min）不可逆的肺動(dòng)脈高壓

心臟移植絕對(duì)禁忌癥2010;122:173-183心臟移植禁忌癥年齡>72歲活動(dòng)性感染活動(dòng)性消化性潰瘍嚴(yán)重糖尿病伴有終末器官損傷(糖尿病腎病，糖尿病神經(jīng)病變/視網(wǎng)膜病變)嚴(yán)重外周/中樞血管疾病，不能介入/手術(shù)治療的外周血管疾病有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄；踝臂指數(shù)<0.7；未矯正的腹主動(dòng)脈瘤>6cm病理性肥胖(BMI

>35kg/m2)或惡液質(zhì)(BMI

<18kg/m2)心臟移植相對(duì)禁忌癥2010;122:173-183心臟移植禁忌癥肌酐>2.5mg/dl，或肌酐清除率<25ml/min(心腎聯(lián)合移植）膽紅素>2.5mg/dl，GPT增高3倍+，未使用華法令I(lǐng)NR>1.5嚴(yán)重肺功能不全，F(xiàn)EV1<正常值的40%6-8周內(nèi)肺梗死難以控制的高血壓不可逆的神經(jīng)或者神經(jīng)肌肉疾病活動(dòng)性精神疾病/社會(huì)心理的不利因素6個(gè)月內(nèi)藥物，煙草，或者酒精濫用史100天內(nèi)肝素誘導(dǎo)的血小板減少史心臟移植相對(duì)禁忌癥2010;122:173-183心臟移植禁忌癥

ISHLTISHLTJHeartLungTransplant.2011Oct;30(10):1071-1132

影響心臟移植成功的主要術(shù)前危險(xiǎn)因素術(shù)前PVR水平與心臟移植生存率

Kaplan-MeierSurvivalbyPVR

(Transplants:1/2002-6/2009肺動(dòng)脈高壓和PVR升高為心臟移植的相對(duì)禁忌征：

PVR>5WoodunitsPVRI>6TPG超過16-20mmHg若PAS＞60mmHg并伴上述3個(gè)條件之一者，右心衰和早期死亡發(fā)生率增加若應(yīng)用血管擴(kuò)張劑后PVR能夠降低到<2.5Woodunits但同時(shí)SBP<85mmHg,仍然存在術(shù)后右心衰和死亡高風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前肺高壓與移植心臟急性右心衰風(fēng)險(xiǎn)影響心臟移植成功的主要術(shù)前危險(xiǎn)因素JHeartLungTransplant.2006;25(9):1024-1142

跨肺壓差TPG[PAMP?PCWP];肺動(dòng)脈阻力PVR[TPG/COWoodunits];肺動(dòng)脈阻力指數(shù)PVRI[TPG/CI].

(N=10,547)ISHLTJHeartLungTransplant.2010;29(10):1083-1141

成人術(shù)前肌酐與術(shù)后1,5年死亡相對(duì)危險(xiǎn)度

RelativeRiskwith95%ConfidenceLimits(1/2003-6/2008)影響心臟移植成功的主要術(shù)前危險(xiǎn)因素1993年Bethesda大會(huì)將血肌酐＞2mg/dl或Ccr＜50ml/min作為不可逆腎功能不全的標(biāo)準(zhǔn)2/3美國(guó)中心將血肌酐＞3mg/dl作為絕對(duì)禁忌癥43％德國(guó)中心，將血肌酐＞5mg/dl作為不可逆腎功能不全的絕對(duì)禁忌征，而另外43％中心則認(rèn)為達(dá)到此水平是相對(duì)禁忌癥。

心臟移植禁忌癥評(píng)估—腎功能不全影響心臟移植成功的主要術(shù)前危險(xiǎn)因素JHeartLungTransplant.2006;25(9):1024-1142

允許進(jìn)入心臟移植等待者條件變遷1999年2009年P(guān)VR固定PVR>6WU，可靜脈正性肌力藥試驗(yàn),固定PVR>6WU，可靜脈正性肌力藥/西地那非/機(jī)械輔助試驗(yàn)?zāi)挲g<65歲<72歲糖尿病終末器官最小程度受累使用胰島素終末器官中度受累聯(lián)合移植惡性腫瘤遠(yuǎn)期的低度惡性腫瘤適當(dāng)治療可行移植感染不適宜機(jī)械輔助植入相關(guān)感染可行移植抗群體反應(yīng)抗體陽性提前用免疫抑制劑治療可使用利妥昔單抗治療MaxVO2<14ml/kg.min<12ml/kg.min2010;122:173-183我國(guó)潛在心臟移