消化性潰瘍病人的護理

消化性潰瘍病人的護理

（pepticulcer，PU）遵義縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科—羅美美

查房的目的１、通過本病例了解消化性潰瘍的相關(guān)知識點２、護理評估和診斷３、護理措施４、評價

5、健康教育病情介紹

患者潘大祥，男，62歲，因“反復上腹部疼痛5+年，再發(fā)加重2+天”于06月24日收入我科。病情介紹 5+年前患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈陣發(fā)性隱痛，伴腹脹、納差、惡心、嘔吐，無反酸、呃逆、無嘔血及黑便，間斷服用不詳藥物治療后癥狀緩解，兩天前出現(xiàn)上述癥狀加重，性質(zhì)同前，就診于門診后，以“腹痛原因”收入我科。體格檢查T36.2℃，R20次/分，P72次/分，BP144/78mmHg，神志清楚，步入病房，劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢無水腫。輔助檢查心電圖、胸片、腹部立臥位片及電解質(zhì)均未見明顯異常。胃鏡結(jié)果示：幽門管潰瘍并出血概念

主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍胃潰瘍（gastriculcer，GU）十二指腸潰瘍(duodenalulcer,DU)發(fā)生主要與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱其為消化性潰瘍。流行病學全球性疾病10%的人一生中曾患過此病GU多發(fā)生于中老年DU多發(fā)生于青壯年男性＞女性3.9-8.5∶1秋末冬初、冬末春初為好發(fā)季節(jié)病因和發(fā)病機制消化性潰瘍的發(fā)生是由機體保護因素與損傷因素的作用失去平衡所致。保護因素：胃、十二指腸粘膜的防御和修復機制損傷因素:對胃、十二指腸粘膜有損害作用的因素保護因素（一）

胃、十二指腸粘膜的防御和修復機制上皮前的粘液和碳酸氫鹽：最表面的黏液層是一道對胃蛋白酶彌散的物理屏障，而處于黏液層與上皮細胞之間的碳酸氫鹽層則是保持胃液與中性黏膜間高pH梯度的緩沖層；保護因素（二）上皮細胞上皮細胞分泌黏液和碳酸氫鹽維持上皮前的結(jié)構(gòu)和功能；上皮細胞頂面膜對酸反彌散起屏障作用；上皮細胞再生速度很快，及時替代受損而死亡的細胞，修復受損部位。保護因素（三）上皮后粘膜下豐富的血流:一方面為上皮細胞旺盛的分泌及自身不斷更新提供能量物質(zhì)，另一方面將反彌散進入的H+帶走。前列腺素:前列腺素E具有細胞保護、促進黏膜血流、增加黏液及碳酸氫鹽分泌等功能；表皮生長因子:表皮生長因子有細胞保護和促進上皮再生的作用。損害因素

對胃、十二指腸粘膜有損害作用的因素

胃酸和胃蛋白酶、幽門螺桿菌（Helicobacter,H.pylori）、非甾體類消炎藥、各種機械性損傷、其它如膽鹽、胰酶、乙醇等。病因和發(fā)病機制-幽門螺桿菌病因和發(fā)病機制-幽門螺桿菌致病機制不清楚，有如下幾種學說：幽門螺桿菌-胃泌素-胃酸學說：胃泌素增高十二指腸胃上皮化生學說：漏屋頂學說：幽門螺桿菌減少十二指腸碳酸氫鹽分泌，削弱了粘膜的保護屏障。以上任何一種學說都不能完全解釋潰瘍發(fā)病的全部機制，HP的致病機制有待進一步深入研究病因和發(fā)病機制-胃酸和胃蛋白酶

胃酸在潰瘍的形成中具有決定性的作用，是潰瘍形成的直接原因。胃蛋白酶的活性是PH依賴性的，在PH〉4時，胃蛋白酶失去活性。因此，在探討消化性潰瘍的發(fā)病機制和治療措施時，主要考慮胃酸。病因和發(fā)病機制-

非甾體類消炎藥（NSAID)

是引起消化性潰瘍的另一常見病因常引起胃潰瘍長期服用NSAID可以誘發(fā)潰瘍發(fā)生、阻礙潰瘍愈合、增加潰瘍復發(fā)以及出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。機制：局部作用:直接損害胃粘膜系統(tǒng)作用:抑制環(huán)氧合酶（COX）病因和發(fā)病機制-其它因素吸煙：吸煙者消化性潰瘍發(fā)生率比不吸煙者高，吸煙影響潰瘍愈合和促進潰瘍復發(fā)。

機制未明，可能與吸煙增加胃酸分泌、減少十二指腸碳酸氫鹽分泌、影響胃十二指腸協(xié)調(diào)運動、黏膜損害性氧自由基增加等因素有關(guān)。遺傳:病因和發(fā)病機制-其它因素急性應激：臨床觀察發(fā)現(xiàn)長期精神緊張、過度勞累確實易使?jié)儼l(fā)作或加重，但這多在慢性潰瘍已存在時發(fā)生，因此情緒應激可能主要起誘因作用，可能通過神經(jīng)內(nèi)分泌途徑影響胃十二指腸分泌、運動和黏膜血流調(diào)節(jié)。胃、十二指腸運動異常：胃排空延遲和膽汁返流病因和發(fā)病機制消化性潰瘍是一種多因素疾病，其中幽門螺桿菌和服用NSAID是已知的主要病因；潰瘍的發(fā)生是粘膜侵襲因素和防御因素失衡的結(jié)果胃酸在潰瘍的形成中起關(guān)鍵作用病理特點部位DU--球部，前壁GU--胃角、胃竇小彎數(shù)目：單個大小形態(tài)：圓形或橢圓形，＜1cm；病變特點：邊光、底平、苔凈、周圍粘膜充血水腫、粘膜集中像轉(zhuǎn)歸：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變病程：4-8周臨床表現(xiàn)

一、慢性過程二、周期性發(fā)作1、發(fā)作與自行緩解相交替2、發(fā)作常有季節(jié)性，秋冬或冬春之交易發(fā)病。三、節(jié)律性上腹部疼痛

1、DU饑餓痛、午夜痛（疼痛-進食-緩解）

2、GU餐后痛（進食-腹痛-緩解）臨床表現(xiàn)1、上腹疼痛①部位

劍突下②性質(zhì)

鈍、灼、脹、劇痛或饑餓不適③程度輕、中度④節(jié)律性

DU饑餓痛、午夜痛（疼痛-進食-緩解）

GU餐后痛（進食-腹痛-緩解）⑤影響因素加重：精神因素、服NSAID

緩解：進食、服抗酸藥2.消化不良癥狀：無規(guī)律的上腹隱痛或不適、泛酸、噯氣、上腹脹等癥狀。臨床表現(xiàn)3、體征：潰瘍活動期，上腹部局限性壓痛，緩解其無明顯體征。但是要注意，許多臨床患者以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，部分患者可以無腹痛，或腹痛很輕。消化性潰瘍的并發(fā)癥

出血：是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥穿孔：急性穿孔是消化性潰瘍最嚴重的并發(fā)癥幽門梗阻：暫時性、持久性癌變：少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變。診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)可作出初步診斷胃鏡可確診

治療要點目的：消除病因、緩解癥狀、促進潰瘍愈合、防止復發(fā)和防治并發(fā)癥。（一）消化性潰瘍的藥物治療：

西咪替丁

H2受體拮抗劑雷尼替丁1.抑制胃酸分法莫替丁泌的藥物奧美拉唑質(zhì)子泵抑制劑蘭索拉唑潘托拉唑堿性抗酸藥中和胃酸，迅速緩解癥狀抑制壁細胞分泌胃酸，4-6周一療程使壁細胞分泌胃酸的關(guān)鍵酶不可逆失活，從而抑制胃酸分泌2-4周一療程2.保護胃黏膜治療硫糖鋁常用保護劑枸櫞酸鉍鉀前列腺素：具有增加胃黏膜防御能力的作用。

治療要點粘附覆蓋在潰瘍面上形成一層保護膜，還可促進內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮因子分泌，療程4-8周（二）根除幽門螺桿菌治療：1.根除Hp的治療方案

治療要點抗菌藥物克拉霉素500mg-1000mg／日阿莫西林1000mg-2000mg／日上述劑量分兩次服，療程7日根除Hp治療后復查：療程結(jié)束后至少4周復查。一般治療生活、飲食規(guī)律避免服用NSAID類藥物，必須服用時應告知病人可能誘發(fā)消化性潰瘍，或?qū)е聺儚桶l(fā)。牛奶、豆?jié){只能一時稀釋胃酸，但所含鈣和蛋白質(zhì)能刺激胃酸分泌，不宜多飲。戒煙酒護理評估患病及治療經(jīng)過：詢問有關(guān)疾病的誘因和病因，如有無暴飲暴食、喜食酸辣等刺激性食物的習慣；有無慢性胃炎病史；是否常服用阿司匹林等藥物；家族中有無患潰瘍病者；是否嗜煙酒；發(fā)病與天氣變化、飲食不當或情緒激動的關(guān)系等。詢問病程經(jīng)過，如首次疼痛發(fā)作的時間，疼痛與進食的關(guān)系，疼痛的規(guī)律、部位及性質(zhì)，緩解疼痛的方式。曾做過何種檢查和治療，結(jié)果如何。病史目前病情與一般情況：此次發(fā)病與既往有無不同，是否伴有惡心、嘔吐、噯氣、反酸等，有無嘔血、黑便、頻繁嘔吐等癥狀。注意觀察有無痛苦表情，有無消瘦、貧血貌，上腹部有無固定壓痛點及胃蠕動波，全腹有無壓痛、反跳痛、腹肌緊張，腸鳴音有無減弱或消失等。身體評估評估病人及家屬對疾病的認識程度，病人有無焦慮或恐懼等心理，了解病人家庭經(jīng)濟狀況和社會支持情況。心理-社會資料輔助檢查血常規(guī)（有無紅細胞計數(shù)、血紅蛋白減少）、大便隱血試驗（是否陽性）、幽門螺桿菌檢測（是否陽性）、胃液分析、X線鋇餐檢查及胃鏡檢查（潰瘍的部位、大小、性質(zhì)等）常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題

疼痛：腹痛與胃、十二指腸潰瘍有關(guān)

知識缺乏缺乏病因及防治知識

潛在并發(fā)癥

上消化道大量出血、穿孔、幽門梗阻、潰瘍癌變

焦慮與疾病反復發(fā)作，病程延長有關(guān)

護理目標病人能描述引起疼痛的因素；能應用緩解疼痛的方法和技巧，疼痛減輕或消失；能建立合理的飲食習慣和結(jié)構(gòu)。焦慮程度減輕或消失。護理措施護理措施（一）一般護理：1．休息與活動：活動期，癥狀較重或有上消化道出血等并發(fā)癥時，應臥床休息，可緩解疼痛；緩解期，鼓勵適當活動，根據(jù)病情嚴格掌握活動量，勞逸結(jié)合，餐后避免劇烈運動；夜間疼痛，指導病人遵醫(yī)囑夜間加服1次抑酸劑，以保證夜間睡眠。護理措施2.飲食護理：飲食原則：定時定量、少量多餐，細嚼慢咽，食物選擇營養(yǎng)豐富、搭配合理、清淡、易于消化，以避免食物對潰瘍病灶的刺激。進餐方式：潰瘍活動期要做到定時定量；少食多餐；細嚼慢咽。護理措施食物選擇：①營養(yǎng)豐富、搭配合理、清淡、易于消化的食物，如牛奶、雞蛋、魚等；②避免刺激性食物，如生、冷、硬、粗纖維的蔬菜、水果，忌用強刺激胃酸分泌的食品和調(diào)味品如油炸食物以及濃咖啡、濃茶和辣椒、酸醋等。③烹調(diào)方法以蒸、煮、燉、燴、汆等，食物切細、煮軟。護理措施注意進餐情緒：避免精神緊張，有利于潰瘍愈合。營養(yǎng)監(jiān)測：監(jiān)督病人采取合理的飲食方式和結(jié)構(gòu)，定期測體重、監(jiān)測血清清蛋白和血紅蛋白等營養(yǎng)指標。護理措施（二）病情觀察：1.病情監(jiān)測：疼痛的規(guī)律和特點，按其特點指導緩解疼痛的方法。監(jiān)測生命體征及腹部體征的變化，以及時發(fā)現(xiàn)并糾正并發(fā)癥。2.幫助病人認識和去除病因服用NSAID者，應停藥；避免暴飲暴食和食用刺激性食物；戒煙酒。護理措施（三）并發(fā)癥的護理：急性穿孔和瘢痕性幽門梗阻時，準備手術(shù)治療；亞急性穿孔和慢性穿孔，注意觀察疼痛的性質(zhì)，指導病人按時服藥；急性幽門梗阻，做好嘔吐物的觀察與處理，禁食水、行胃腸減壓，保持口腔清潔，補充液體，做好解痙藥和抗生素的用藥護理。護理措施（四）用藥護理：1.堿性抗酸藥：飯后1h和睡前服用；片劑應嚼服，乳劑服用前充分搖勻，不宜與酸性食物及飲料同服；避免與奶制品同時服用（兩者相互作用可形成絡(luò)合物）；氫氧化鋁凝膠能阻礙磷的吸收，可導致骨質(zhì)疏松，長期大量服用可引起嚴重便秘，可于氧化鎂交替服用等等。2.H2RA餐中或餐后即刻服用，也可一日劑量在睡前服用，需同時服用堿性抗酸藥，兩藥應間隔1h以上。若靜脈給藥注意控制速度，過快可引起低血壓和心律失常；西米替丁對雄性激素受體有親和力，可導致男性乳腺發(fā)育、陽痿以及性功能紊亂。護理措施3.PPI：奧美拉唑可引起頭暈，避免開車或做其他必須高度集中注意力的工作；還可延緩地西洋及苯妥英代謝和排泄的作用，聯(lián)合用藥需謹慎。4.其他：硫糖鋁片宜在進餐前1h服用；枸櫞酸鉍鉀宜在餐前半小時服用，用吸管吸入，可出現(xiàn)便秘和大便呈黑色。護理措施（五）心理護理：1.正確評估病人及家屬的心理反應對疾病認識不足，持無所謂的態(tài)度；緊張、焦慮心理，尤其在并發(fā)出血、梗阻時，易產(chǎn)生恐懼心理。2.積極進行健康宣教，減輕不良心理反應有針對性的對病人及家屬進行健康教育；指導病人采用放松技術(shù)，如轉(zhuǎn)移注意力、聽輕音樂等；協(xié)助病人取得家庭和社會的支持。護理措施（六）健康指導1.生活指導：樂觀的情緒、規(guī)律的生活、合理的飲食習慣與結(jié)構(gòu)、戒除煙酒，避免攝入刺激性食物。2.用藥指導：慎用或勿用致潰瘍藥物，指導病人正確服藥，學會觀察藥效及不良反應，不擅自停藥或減量，防止?jié)儚桶l(fā)。3.疾病知識指導：定期復診，有異常及時就醫(yī)。預后治愈率較高，隨著內(nèi)科治療的發(fā)展，其死亡率顯著下降至1%以下，老年人的死亡主要由于大出血和急性穿孔等并發(fā)癥所致。課堂小結(jié)1.消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。因潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶對黏膜的消化作用有關(guān)，故得名