緒論.無(wú)菌術(shù)7版

緒論

Surgery外科學(xué)贛州衛(wèi)校外科教研室

郭闐廷

學(xué)習(xí)目標(biāo)1．簡(jiǎn)述外科學(xué)的概念和范疇2．說(shuō)出外科學(xué)的發(fā)展史3．說(shuō)出外科學(xué)的學(xué)習(xí)方法外科學(xué)的概念

外科學(xué)（surgery）是一門(mén)重要的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，研究的對(duì)象是以需要手術(shù)或手法為主要療法的疾病，即外科疾病的病因、病理、診斷、預(yù)防和治療方法以及手術(shù)技能。一.外科學(xué)的范疇:在古代，外科學(xué)的范疇僅僅限于一些體表的疾病和外傷；外科學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)科目，主要研究如何利用外科手術(shù)方法去解除病人的病原，從而使病人得到治療。外科學(xué)需要了解疾病的定義、病因、表現(xiàn)、診斷、分期、治療、預(yù)后.而且外科學(xué)更重視開(kāi)刀的適應(yīng)癥、術(shù)前的評(píng)估與照顧、手術(shù)的技巧與方法、術(shù)后的照顧、手術(shù)的并發(fā)癥與預(yù)后等與外科手術(shù)相關(guān)的問(wèn)題。外科疾病可分為五大類(lèi)：損傷——暴力或其他致傷因子引起的組織破壞。感染——致病的微生物或寄生蟲(chóng)侵襲人體，導(dǎo)致組織、器官的損壞，壞死和膿腫形成。腫瘤——組織和細(xì)胞異常增生形成的新生物?；巍忍煨园l(fā)育異常。其他——器官梗阻、結(jié)石、血液循環(huán)障礙、內(nèi)分泌功能異常等外科一般以手術(shù)或手法為主要治療手段。（早期外科治療范圍都在體表）內(nèi)科一般以應(yīng)用藥物為主要手段治療疾病。隨著科學(xué)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，外科的工作范圍不斷發(fā)生變化，且與醫(yī)學(xué)其他分科有很多交叉------。二.外科學(xué)的發(fā)展:1,我國(guó)古代外科學(xué)的發(fā)展:公元前14世紀(jì)商代——“疥”、“瘡”記載。周代——外科醫(yī)師稱(chēng)為“瘍醫(yī)”漢末——華佗使用麻沸散。隋代——巢元方著《諸病源侯論》敘及斷腸縫連、腹疝脫出,采用絲線結(jié)扎血管。明代——?dú)夤芮袛嘟z線吻合、乳癌的描述。清代——骨折、脫臼的正骨療法、高文晉著《外科圖說(shuō)》（1866年）。2,歐美外科學(xué)的發(fā)展：

5~15世紀(jì)（中世紀(jì)時(shí)代）——理發(fā)員外科醫(yī)生。1800年英王喬治三世——成立倫敦皇家外科學(xué)院。1843年維多利亞女王——改為英國(guó)皇家外科學(xué)院。15~17世紀(jì)細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)、能量不滅定律、達(dá)爾文進(jìn)化論——推動(dòng)醫(yī)學(xué)的大發(fā)展。19世紀(jì)中葉——奠定了現(xiàn)代外科學(xué)的基礎(chǔ)（解決了麻醉、感染、止血和輸血問(wèn)題）。手術(shù)疼痛——麻醉1846年美國(guó)Morton首先采用乙醚全身麻醉。1892年德國(guó)Schleich首先采用可卡因局麻，不久即由普魯卡因代替。傷口感染——抗菌法、無(wú)菌法1846年匈牙利Semmelweis首先提出檢查產(chǎn)婦用漂白粉洗手。產(chǎn)婦死亡率從10%降到1%。1877年英國(guó)Lister用石炭酸試用于傷口、浸泡手術(shù)器械，截肢的死亡率從46%降到15%。1878年德國(guó)細(xì)菌學(xué)家Koch發(fā)現(xiàn)傷口感染的病源菌。外科醫(yī)生Bergmann創(chuàng)用蒸汽滅菌法。1889年德國(guó)Furbringer提出手臂消毒法。1890年美國(guó)Halsted創(chuàng)用滅菌橡皮手套。術(shù)中出血——止血、輸血1872年英國(guó)Wells介紹止血帶。1873年德國(guó)Esmarch在截肢時(shí)創(chuàng)用止血帶。1901年美國(guó)Landsteiner發(fā)現(xiàn)血型。1915年德國(guó)Lewisohn應(yīng)用混加枸櫞酸鈉溶液抗凝。蓬勃發(fā)展的當(dāng)代外科：1929年英國(guó)Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素后，抗生素在預(yù)防和治療感染上改變了外科工作的面貌。不斷開(kāi)發(fā)的新的吸入麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥為手術(shù)創(chuàng)造了更好的條件和安全性。腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、ICU建立進(jìn)一步促進(jìn)了術(shù)后的搶救、復(fù)蘇和康復(fù)。超聲、CT、MRI、DSA、PET、纖維內(nèi)窺鏡、免疫學(xué)檢查等診斷手段的提高使術(shù)前了解病變范圍和性質(zhì)更加正確。斷肢再植、顯微外科使肉眼不能進(jìn)行的手術(shù)在顯微鏡下得以完成。器官移植為外科治療開(kāi)辟了新的途徑。新型材料的應(yīng)用可替代人體器官的大部分功能。腔鏡手術(shù)開(kāi)展使外科進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代。IT產(chǎn)業(yè)的高速發(fā)展可實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程手術(shù)和會(huì)診?？寺〖夹g(shù)的發(fā)展將為人造器官成為現(xiàn)實(shí)。我國(guó)外科的發(fā)展和成就中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥;急性胰腺炎、膽囊結(jié)石和粘連性腸梗阻等。根據(jù)動(dòng)靜結(jié)合的原則采用小夾板治療四肢骨折。肛瘺掛線療法。1958年成功搶救大面積燒傷。1963年首次成功行斷肢再植。陳中偉(1929—2004)，浙江寧波人，骨科專(zhuān)家，1954年畢業(yè)于上海第二醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系。畢業(yè)后在上海市第六人民醫(yī)院工作，1963年首創(chuàng)世界首例斷手臂再植成功，1978年又獲斷指再植成功。在國(guó)際上首創(chuàng)了“斷手再植和斷指再植”等六項(xiàng)新技術(shù)。1963年獲衛(wèi)生部記大功一次，1981年獲國(guó)務(wù)院國(guó)家科學(xué)大獎(jiǎng)，1994年被求是基金和李鵬總理授予杰出科學(xué)家獎(jiǎng)。1963年1月2日，陳中偉和他的同事們?cè)谏虾?duì)一名青年工人王存柏被沖床離斷的右手進(jìn)行成功再植，5個(gè)指頭全部成活。這是世界首例成功的斷肢再植手術(shù)。這項(xiàng)成就曾經(jīng)和人工合成胰島素、一萬(wàn)二千噸水壓機(jī)等，成為顯示中華民族自立于世界民族之林的能力的象征。1963年1月4日，周恩來(lái)總理獲悉這一消息后，特地在上海接見(jiàn)了陳中偉。此后，陳中偉又3次受到周總理的親切接見(jiàn)。陳中偉一共主持發(fā)明了６項(xiàng)斷指再植技術(shù)，他所提出的“斷肢再植功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)”，被國(guó)際顯微重建外科學(xué)術(shù)界公認(rèn)為“陳氏標(biāo)準(zhǔn)”。１９９９年，陳中偉在美國(guó)召開(kāi)的第１３屆國(guó)際顯微重建外科學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)討論會(huì)上榮膺“世紀(jì)獎(jiǎng)”。吳英愷

1910年5月8日，吳英愷出生于遼寧省新民縣。1933年來(lái)到北京協(xié)和醫(yī)院做實(shí)習(xí)大夫，由于評(píng)定出色，不久就被選作外科研究生。36年到38年之間，阿他擔(dān)任助理住院醫(yī)師，在普外、泌尿、腫瘤外科之間輪轉(zhuǎn)。38年6月底，他成為了總住院醫(yī)師。30歲那年(1940年），他完成了我國(guó)第一例食管癌切除及胸內(nèi)食管胃吻合術(shù)，結(jié)束了中國(guó)醫(yī)生不能作食管癌手術(shù)的歷史。

黃家駟黃家駟(1906年7月14日－1984年5月14日)，江西省上饒市玉山縣人。1941年赴美國(guó)密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)院研修胸腔外科，獲美國(guó)外科專(zhuān)家和外科學(xué)碩士?jī)身?xiàng)證書(shū)，為美國(guó)胸腔外科學(xué)會(huì)創(chuàng)始委員。1945年首先在上海創(chuàng)建胸腔外科，施行手術(shù)，并協(xié)助中美醫(yī)院、澄衷肺病療養(yǎng)院等開(kāi)展胸腔外科手術(shù)。1951年首創(chuàng)食管胃頸部吻合術(shù)，擴(kuò)大根治范圍，降低手術(shù)死亡率。1956年組建國(guó)內(nèi)第一所胸腔外科專(zhuān)科醫(yī)院——上海胸科醫(yī)院，1945年德、日法西斯相繼覆滅。他不為美國(guó)優(yōu)裕待遇所動(dòng)，持美國(guó)外科專(zhuān)家和外科學(xué)碩士?jī)蓚€(gè)證書(shū)回到祖國(guó)，他迫不及待搭乘太平洋上第一班通航的美軍運(yùn)輸機(jī)回國(guó)。三天三夜的顛簸飛行，在印度轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)行李丟失，但完整無(wú)缺地帶回整套開(kāi)展胸外科手術(shù)的器械設(shè)備。裘法祖（1914年12月6日-2008年6月14日）裘法祖出生在杭州西子湖畔一個(gè)“書(shū)香世家”，中國(guó)科學(xué)院院士、著名外科學(xué)家、教授。1993年當(dāng)選中國(guó)科學(xué)院院士。其刀法以精準(zhǔn)見(jiàn)長(zhǎng)，被醫(yī)學(xué)界稱(chēng)為“裘氏刀法”。強(qiáng)調(diào)外科醫(yī)生要“會(huì)做、會(huì)寫(xiě)、會(huì)講”。所謂“三會(huì)”的學(xué)風(fēng)。組織完成大型外科科研專(zhuān)題：膽總管十二指腸吻合術(shù)、肝門(mén)解剖與肝切除術(shù)、肝移植等。1972年創(chuàng)造了獨(dú)具風(fēng)格的賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。門(mén)靜脈高壓癥外科治療獲第一屆全國(guó)科學(xué)大會(huì)獎(jiǎng)肝移植研究獲1979年衛(wèi)生部科技成果甲等獎(jiǎng)。

2008年5月26日，裘法祖院士在同華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院的42名專(zhuān)家們一起，為汶川地震災(zāi)區(qū)來(lái)漢的42名傷員會(huì)診。裘老2008年6月14日早晨在家中廁所不幸摔倒，被其子發(fā)現(xiàn)并送至同濟(jì)醫(yī)院，上午8時(shí)46分經(jīng)搶救無(wú)效不幸逝世。錢(qián)禮錢(qián)禮，1915年出生于江蘇省江陰縣華士鎮(zhèn)1935年考入上海醫(yī)學(xué)院，1941年畢業(yè)。1958年奉調(diào)創(chuàng)辦溫州醫(yī)學(xué)院，歷任溫州醫(yī)學(xué)院外科教授，外科教研組主任兼溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院外科主任，溫州醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)。1984年回到杭州，在浙江醫(yī)科大學(xué)任教，兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)浙江分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼外科主任委員。曾先后編著《腹部外科學(xué)》、《乳房疾病》、《甲狀腺疾病》、《現(xiàn)代普通外科》、《外科病癥的診斷思路與處理程序》和《腫瘤的理論和實(shí)踐》等八部專(zhuān)著《腹部外科學(xué)》影響了當(dāng)今五十歲左右的一代外科醫(yī)師，培養(yǎng)和造就了一大批外科醫(yī)學(xué)人才。三.怎樣學(xué)習(xí)外科學(xué)1、臨床工作直接為人服務(wù)：

同一種疾病，卻從來(lái)不是完全相同的。因?yàn)槊恳粋€(gè)人的社會(huì)環(huán)境、文化素質(zhì)、健康知識(shí)、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、家庭和親屬等無(wú)不影響他對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)。只有具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)才能做到全心全意為人民服務(wù)。1）.外科工作有大量的實(shí)踐機(jī)會(huì)，其他學(xué)科很難與之相比。2）.可在較短時(shí)間內(nèi)通過(guò)實(shí)踐（外科手術(shù)等），檢驗(yàn)證明原先的判斷和決定是否正確。

讀書(shū)不能代替實(shí)踐，實(shí)踐需要知識(shí)指導(dǎo)。

2、理論必須與實(shí)踐緊密結(jié)合。3、重視基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能、基礎(chǔ)理論：包括解剖學(xué)（特別是局部解剖學(xué)）、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)、麻醉學(xué)、影像學(xué)等。

具有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論，外科醫(yī)生就能做到原則性和靈活性相結(jié)合，開(kāi)拓思路，有所創(chuàng)新。基本知識(shí)：1包括外科疾病的發(fā)病原因、診斷、鑒別診斷和治療法方法。2手術(shù)前后處理。

3其他臨床各科知識(shí)?；炯寄苤R(shí)：

1.寫(xiě)病史、體格檢查、診斷技術(shù)等。

2外科手術(shù)基本功：消毒、無(wú)菌、

切開(kāi)、分離、顯露、止血、結(jié)扎、縫合、引流。

手術(shù)基本功——

是完成手術(shù)的必備條件。做不好手術(shù)不是一名好外科醫(yī)生，做好手術(shù)不一定是一名好外科醫(yī)生。四、外科基本原則醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代模式已經(jīng)演進(jìn)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)。外科基本原則的探討也必須遵循這種醫(yī)學(xué)模式。1、外科治療適應(yīng)證和方法的選擇做出正確的診斷。診斷準(zhǔn)確是選擇適宜治療的前提。明確治療的目標(biāo)：救治生命和（或）改善生命質(zhì)量。治療計(jì)劃的制定和修正。必須接受實(shí)踐的檢驗(yàn)，加以必要的修正。2、手術(shù)治療的基本原則手術(shù)處理的總要求：愛(ài)護(hù)組織，最大限度地保存功能以及促進(jìn)傷口愈合。貫徹?zé)o菌原則。特別強(qiáng)調(diào)，不可依賴抗生素而忽視無(wú)菌技術(shù)。既要有手術(shù)計(jì)劃，又要經(jīng)過(guò)探查確定術(shù)式。重視手術(shù)基本操作。如切開(kāi)、分離、顯露、止血、縫合等。手術(shù)治療小組人員（麻醉、護(hù)士、助手、主刀）與手術(shù)配合密切、默契。3、外科綜合治療原則心理治療。術(shù)前給病人及家屬做必要的解釋和溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，注意醫(yī)護(hù)人員的形象效應(yīng)。重視維護(hù)循環(huán)、呼吸、中樞等重要臟器功能。及時(shí)防治感染。治療原則是消除病原菌和增強(qiáng)抵抗力。不能忽視功能鍛煉和后繼治療。如骨折、惡性腫瘤的后繼治療。五、優(yōu)秀外科醫(yī)生的條件:扎實(shí)的的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和知識(shí)。熟練的手術(shù)操作基本功。良好的心理素質(zhì)，敢于面對(duì)失敗。能開(kāi)展外科手術(shù)的工作環(huán)境。具有團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。健康的身體素質(zhì)。家庭的理解和支持。

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郭闐廷無(wú)菌術(shù)一.概念:

無(wú)菌術(shù)是指針對(duì)微生物及感染途徑所采取的一系列預(yù)防措施。是臨床基本操作規(guī)范由滅菌法、抗菌法和一定的操作規(guī)則及管理制度組成。其重要性在于：1、對(duì)無(wú)感染的病人起到預(yù)防感染的作用。2、對(duì)有感染的病人是為了防止擴(kuò)散或發(fā)生交叉感染。無(wú)菌術(shù)的內(nèi)容：滅菌——是指殺滅一切活的微生物。消毒——指應(yīng)用適宜的化學(xué)消毒劑來(lái)消滅細(xì)菌，又稱(chēng)抗菌法。手術(shù)操作規(guī)則及一套管理制度。二.傷口細(xì)菌的來(lái)源:

1皮膚；2鼻咽腔；3感染病灶和有腔器官；4空氣中的微粒；5器械、用品、藥物等。三、發(fā)生感染的決定因素:

1、細(xì)菌的數(shù)量和毒力。2、機(jī)體的抗感染能力。四、消滅細(xì)菌的方法:.高溫滅菌法——高壓蒸汽法，煮沸法，火燒法?；瘜W(xué)滅菌法——碘酒、碘伏、酒精、新潔爾滅、甲醛、洗必泰、環(huán)氧已烷（滅菌王）等。紫外線——主要用于空氣的消毒。放射線——γ或x射線，主要用于藥品的滅菌。機(jī)械除菌方法——病人或手術(shù)人員的洗刷等。高壓蒸汽滅菌：當(dāng)壓力達(dá)到104.0~137.3kpa時(shí),溫度可達(dá)121~1260C。維持30分鐘，可殺滅包括細(xì)菌芽孢在內(nèi)的一切微生物。物品經(jīng)干燥后，可保持包內(nèi)容物2周無(wú)菌。但易燃、易爆物品不可用此方法滅菌?？咕ㄓ兴幰航莺蜌怏w熏蒸兩種。常應(yīng)用于皮膚消毒和不耐高溫滅菌的物品酒精：最常用的消毒劑75%（容量計(jì)）的酒精殺菌能力最強(qiáng)，能使微生物蛋白質(zhì)變性、凝固。碘酒：最常用的消毒劑2.5-4.0%，殺菌力強(qiáng)，用于皮膚消毒，但刺激較強(qiáng)面部、陰囊、粘膜、嬰幼兒及供皮區(qū)。笨扎溴胺（新潔爾滅）溶液：用于皮膚和金屬器械的消毒。氯己定（洗必泰）：毒性和刺激性小，殺菌能力強(qiáng)碘伏：對(duì)于皮膚暫存菌和長(zhǎng)存菌均有效。用于皮膚的消毒，殺菌作用可以維持2—4小時(shí)。福爾馬林（甲醛）溶液：能使蛋白質(zhì)變性，殺菌能力強(qiáng)，但對(duì)皮膚黏膜和眼睛刺激性大。手術(shù)前手術(shù)人員的準(zhǔn)備更衣：脫去外部的衣、褲和鞋，穿換手術(shù)室的清潔衣；帶手術(shù)帽及口罩。手臂消毒：1、肥皂刷手、酒精浸泡法，2、碘伏刷手法，3、菌王刷手法等。穿無(wú)菌手術(shù)衣、帶手套。上呼吸道感染的人員不宜參加手術(shù)。機(jī)械除菌方法：1刷洗：洗手法可除去97%的細(xì)菌。2隔離：手套有針孔后，20分鐘內(nèi)可逸出18960個(gè)金葡菌。3超濾：用壓力裝置使空氣通過(guò)濾器進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)，（如用0.3um的濾過(guò)裝置可使空間基本無(wú)菌）。手臂消毒法：在皮膚皺紋內(nèi)和皮膚毛囊、皮脂腺等處都藏有細(xì)菌。手臂消毒法只能清除皮膚表面的但不能完全消滅藏在皮膚深處的細(xì)菌。在手術(shù)進(jìn)程中，這些細(xì)菌會(huì)逐漸轉(zhuǎn)移到皮膚表面，因此手臂消毒后，還要戴上消毒橡膠手套和穿手術(shù)衣，以防止這些細(xì)菌污染傷口。

沿用多年的肥皂刷手法已逐漸被應(yīng)用新型滅菌劑的刷手法所代替。但其基本原則仍要遵守。洗手的滅菌劑有含碘和不含碘兩大類(lèi)。

肥皂刷手法是經(jīng)典的方法，每個(gè)醫(yī)學(xué)生都應(yīng)該掌握。

1）手術(shù)者先用肥皂作一般的洗手，再用無(wú)菌毛刷蘸煮過(guò)的肥皂水刷洗手臂，從手指尖到肘上10cm處，兩臂交替刷洗，特別注意甲緣、甲溝、指蹼等處的刷洗。一次刷完后手指朝上肘朝下，用清水沖洗，反復(fù)刷洗3遍，共約10分鐘。用無(wú)菌毛巾從手到肘部擦干手臂.2）將手和前臂浸泡在70%的乙醇內(nèi)5分鐘，浸泡范圍到肘上6cm處。肥皂刷手法

3）如用新潔爾滅代替乙醇，刷手時(shí)間可減為5分鐘，手臂在徹底沖凈肥皂和擦干后，浸入1：1000新潔爾滅溶液中，用桶內(nèi)的小毛巾輕輕擦洗5分鐘后取出，待其自干。手臂上的肥皂必須沖洗干凈，因新潔爾滅是一種陰離子除污劑，帶入肥皂將明顯影響其殺菌效力。配制的1：1000新潔爾滅溶液一般在使用30-40人次后更換。

4）洗手消毒完畢后，保持拱手姿勢(shì)，手臂不應(yīng)下垂，也不可再接觸未經(jīng)消毒的物品。否則，即應(yīng)重新洗手。

碘而康刷手法：肥皂水擦洗雙手、前臂至肘上10cm3分鐘，清水沖凈，用無(wú)菌紗布擦干。用浸透0.5%碘而康的紗布涂擦手和前臂一遍，稍干后穿手術(shù)衣和帶手套。

滅菌王刷手法：滅菌王是不含碘的高效復(fù)合型消毒液。清水沖洗雙手、前臂至肘上10cm后，用無(wú)菌刷蘸滅菌王3-5ml刷手和前臂3分鐘。流水沖凈，用無(wú)菌紗布擦干，再用吸足滅菌王的紗布球涂擦手和前臂。皮膚干后穿手術(shù)衣和戴手套。連續(xù)手術(shù)洗手法如果手套未破（第一個(gè)手術(shù)是無(wú)菌手術(shù)），要連續(xù)施行另一手術(shù)時(shí)，可不重新刷手，僅需浸泡乙醇或新潔爾滅溶液5分鐘，也可用碘而康或滅菌王涂擦手和前臂，再穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴手套。更衣的方法是：先將手術(shù)衣自背部向前反折脫去，使手套的腕部隨之翻轉(zhuǎn)于手上，然后用右手扯下左手手套至手掌部，再以左手指脫去右手手套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套。脫手套時(shí)，手套的外面不接觸皮膚。若前一次是污染手術(shù)則應(yīng)重新洗手。急診手術(shù)洗手法急診手術(shù)，應(yīng)依手術(shù)緊迫的程度決定洗手方法：并非十分緊迫的手術(shù)，應(yīng)按上述方法作徹底的手和手臂皮膚的消毒；緊急情況下最好用碘伏或滅菌王洗手法。無(wú)此條件時(shí)，要用3%-5%的碘酒涂擦雙手及前臂，再用70%酒精棉球涂擦1-2次，即可戴無(wú)菌手套。穿無(wú)菌手術(shù)衣要有較大的空間、最好面對(duì)無(wú)菌的手術(shù)器械臺(tái)穿衣。將手術(shù)衣輕輕抖開(kāi)，提起衣領(lǐng)兩角，將手術(shù)衣稍擲起，隨勢(shì)將兩手臂插進(jìn)衣袖，兩臂前伸，由巡回人員協(xié)助系好衣帶，最后雙臂交叉提起腰帶向后遞，由別人幫助系好。戴無(wú)菌手套沒(méi)有戴無(wú)菌手套的手，只能接觸手套套口向外翻折的部分，不能碰到手套的外面。用左手捏住手套套口的翻轉(zhuǎn)部，右手先伸入手套內(nèi)，再用戴好手套的右手指插入左手手套的翻轉(zhuǎn)部，幫助左手伸入手套內(nèi)。將手套翻轉(zhuǎn)部翻回蓋住手術(shù)衣袖口。最好由器械護(hù)士用雙手將手套翻轉(zhuǎn)部撐開(kāi)，醫(yī)生直接將手伸入，護(hù)士幫助將翻轉(zhuǎn)部蓋住手術(shù)衣袖口。病人手術(shù)區(qū)域的皮膚準(zhǔn)備

在手術(shù)前一天下午或晚上給患者做首次皮膚準(zhǔn)備。以肥皂和水清洗，盆浴或淋浴更好。肥皂是弱抗菌劑，它起無(wú)刺激的清洗作用，清洗時(shí)要與機(jī)械摩擦結(jié)合。在細(xì)菌棲居密度較高的部位，如手、足或易受刺激的皮膚如面部、會(huì)陰部進(jìn)行擇期手術(shù)時(shí)，術(shù)前要反復(fù)用洗必太清洗以提高消毒效果。可指導(dǎo)病人手術(shù)前3-5天內(nèi)一日數(shù)次清洗皮膚。目前認(rèn)為，手術(shù)部位在術(shù)前1天或數(shù)小時(shí)剃毛有可能增加皮膚細(xì)菌菌叢。推薦術(shù)前即刻剃毛，若毛發(fā)細(xì)小，也可省去，這些毛發(fā)并不增加感染率。病人手術(shù)區(qū)域的消毒

手術(shù)時(shí)用70%乙醇或2%碘加入90%乙醇中進(jìn)行1分鐘皮膚準(zhǔn)備法，隨后蓋上附著聚脂的手術(shù)單，控制感染的效果較好。碘劑使用廣泛。在有效的濃度內(nèi)極少引起皮膚反應(yīng)。應(yīng)注意碘劑不要流到手術(shù)區(qū)域以外。會(huì)陰部、生殖器或面部、易受刺激或細(xì)嫩皮膚（如嬰兒），有過(guò)敏史等，禁用碘劑。碘劑過(guò)敏的病人可用材林80%異丙醇或70%乙醇，消毒3分鐘，待其涼干后加蓋手術(shù)單。也可選用稍帶顏色的氯芐烷銨酊劑（1：750）。對(duì)敏感區(qū)域的皮膚（會(huì)陰部，眼睛周?chē)?yīng)用碘伏、洗必太或稀釋的氯芐烷銨酊劑液。注意事項(xiàng)1.消毒時(shí)應(yīng)由手術(shù)中心部向四周涂擦；如為感染傷口或肛門(mén)等處的手術(shù)，則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周擦向感染傷口或會(huì)陰肛門(mén)處，已接觸污染部位的藥液紗布，不應(yīng)再返擦清潔處；2.手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周?chē)?5cm的區(qū)域。如手術(shù)有延長(zhǎng)切口的可能，則應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。3.皮膚消毒常用兩把卵圓鉗，第一遍使用一把，第2、3遍使用另一把。

鋪巾消毒后，鋪無(wú)菌布單，目的是除顯露手術(shù)切口所必需的區(qū)域外，遮蓋其他部位，以盡量減少術(shù)中的污染。在手術(shù)區(qū)蓋上附著聚脂的手術(shù)單，效果更好。鋪巾的方法：用4塊無(wú)菌巾，每塊都雙折少許，掩蓋手術(shù)切口周?chē)?，每?cè)鋪一塊無(wú)菌巾，通常先鋪操作者的對(duì)面，或鋪相對(duì)不潔區(qū)（如會(huì)陰部、下腹部），最后鋪靠近操作者面前的一塊，并用巾鉗夾住交角處，防止移動(dòng)。無(wú)菌巾鋪下后，不可隨便移動(dòng)，如位置不正確，只能由手術(shù)區(qū)向外，不能向內(nèi)移動(dòng)。然后再鋪中單、大單。原則是除手術(shù)野外，至少要有兩層無(wú)菌單布遮蓋。大單的頭端要蓋過(guò)麻醉架，兩側(cè)和足端部應(yīng)垂下超過(guò)手術(shù)臺(tái)邊30cm.。

手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則

（一）手術(shù)人員一經(jīng)“洗手”，手臂即不準(zhǔn)再接觸未經(jīng)消毒的物品。穿無(wú)菌衣和戴無(wú)菌手套后，背部、腰部以下、肩部以上都應(yīng)視為有菌地帶，不能接觸；手和前臂不可垂至腰部和手術(shù)臺(tái)緣以下。

（二）不可在手術(shù)人員背后傳遞器械和手術(shù)物品；手術(shù)使用的物品如已落到手術(shù)床面以下，不可拾回再用。

（三）術(shù)中手套破損或接觸到無(wú)菌區(qū)以外的部位，應(yīng)立即更換無(wú)菌手套；碰無(wú)菌處的手臂應(yīng)更換手術(shù)衣或加套無(wú)菌袖套；布單濕透要加蓋無(wú)菌單。

（四）出汗較多時(shí)應(yīng)頭偏一側(cè)，由他人協(xié)助擦去避免落入術(shù)野。手術(shù)進(jìn)程中同側(cè)人員需調(diào)換位置時(shí)，應(yīng)先后退一步-轉(zhuǎn)身-背對(duì)背的交換。

手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則（五）手術(shù)開(kāi)始前要清點(diǎn)器械、紗布及所有物品，詳細(xì)記錄；手術(shù)結(jié)束時(shí)，必需核對(duì)無(wú)誤才能關(guān)閉切口。

（六）切口邊緣應(yīng)以大紗布?jí)|或手術(shù)巾遮蓋，并用巾鉗或縫合固定；

（七）做皮膚切口及縫合切口前各要用乙醇重新消毒一次；

手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則（八）空腔臟器切開(kāi)前，周?chē)眉啿急Ｗo(hù)；

（九）限制參觀人數(shù)，一般不超過(guò)2人。參觀者不能離手術(shù)者太近；不能站得太高；不能走動(dòng)頻繁。

（十）手術(shù)人員只能小聲討論與手術(shù)有關(guān)的問(wèn)題；有急性感染和上呼吸道感染者不能進(jìn)入手術(shù)室。

手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則六、病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備清潔手術(shù)區(qū)的皮膚，剃毛。更衣，脫去外部的衣、褲和鞋，穿換手術(shù)室的清潔衣、帽。手術(shù)區(qū)皮膚消毒，1、碘酒、酒精消毒法；2、碘伏消毒法；3、新潔爾滅消毒法；4、洗必泰消毒法。（范圍距離切口15~20cm）。鋪無(wú)菌布單。七、手術(shù)中的無(wú)菌原則及管理手術(shù)人員穿無(wú)菌衣戴手套后不接觸腰部以下、肩部以上、背部及手術(shù)臺(tái)以下部位。手套破損、無(wú)菌衣濕透應(yīng)及時(shí)更換。不可在手術(shù)人員背后傳遞物品，墜落的物品不可在用。手術(shù)人員更換位置應(yīng)背靠背方式調(diào)換。手術(shù)開(kāi)始和結(jié)束時(shí)需清點(diǎn)紗布和器械核對(duì)無(wú)誤。八、手術(shù)室的無(wú)菌管理1、區(qū)域隔離：進(jìn)入手術(shù)室人員換上專(zhuān)用的衣、帽、鞋。有呼吸道感染和急性感染的人不能進(jìn)入手術(shù)室。必要的時(shí)候戴雙層口罩。2、保持肅靜3、及時(shí)清潔消毒4、注意防護(hù)：手術(shù)用品盡量為一次性的同一用后銷(xiāo)毀5、合理安排：手術(shù)間應(yīng)先做無(wú)菌手術(shù)后做有菌手術(shù)，先一般感染后特殊感染。6、井然有序。第二節(jié)手術(shù)基本操作

㈠切開(kāi)理想的切口：①接近病變部位，顯露充分，有利于手術(shù)操作，便于延長(zhǎng)切口。②減少組織創(chuàng)傷，盡可能避開(kāi)重要的神經(jīng)、血管，有利于組織愈合。③適合局部解剖和生理特點(diǎn)。手術(shù)刀的執(zhí)法：①執(zhí)弓式；②抓持式；③執(zhí)筆式；④反挑式。切開(kāi)皮膚前固定皮膚，刀腹與皮膚垂直，用力均勻的一次性切開(kāi)皮膚及皮下組織。㈡分離銳性分離：用刀或剪對(duì)組織進(jìn)行切開(kāi)、剪開(kāi)，使用較致密的組織，必須在直視下進(jìn)行。鈍性分離：利