圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期的診治

圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期

激素補充治療2011-8激素補充治療血栓、中風骨質(zhì)疏松激素補充治療乳腺癌子宮內(nèi)膜癌泌尿系統(tǒng)激素補充治療心血管Diagram什么樣的人需要HRT?什么樣的人可以行HRT？HRT的風險？怎樣做HRT？與年齡，絕經(jīng)相關(guān)的癥狀和疾?。貉苁婵s癥狀，睡眠障礙，月經(jīng)紊亂，心境變化陰道萎縮，性欲減退，皮膚皺縮骨質(zhì)疏松癥，動脈粥樣硬化，冠心病，腦血管疾病

HRT與泌尿系統(tǒng)

在絕經(jīng)后期婦女中，生殖泌尿系統(tǒng)萎縮癥狀如陰道干燥、疼痛、性交痛、尿頻、尿急等非常常見；生殖泌尿系統(tǒng)萎縮癥狀對雌激素有良好的反應(yīng)，尤其是陰道局部使用雌激素。但停止使用后，癥狀可能再次出現(xiàn)；單純壓力性尿失禁治療首選盆底肌訓(xùn)煉和手術(shù)治療，全身激素治療不能預(yù)防和治療壓力性尿失禁；但圍手術(shù)期陰道局部應(yīng)用雌激素有利于手術(shù)的操作和恢復(fù)；對于合并有急迫性尿失禁或膀胱過度活動癥overactivebladder,OAB）的絕經(jīng)后婦女，一線治療方法為抗毒蕈堿藥物[首選用藥：M受體拮抗劑托特羅定（Tolterodine）]加陰道局部使用雌激素。HRT與心血管疾病不推薦僅為預(yù)防心血管疾病使用HRT；有證據(jù)表明，對于小于60歲無心血管疾病的近期絕經(jīng)的女性（被稱為“時間窗”），開始HRT不會引起早期危害，并能夠降低心血管疾病的發(fā)生率和死亡率。60歲以上的婦女是否繼續(xù)HRT則需根據(jù)總體的危險-獲益分析決定；單用雌激素可能對冠狀動脈有更多的益處，需要加用孕激素的女性，盡可能選用對心血管系統(tǒng)無不良作用的

HRT與乳腺癌

雌激素/孕激素治療達3～5年不會顯著增加患者終生乳腺癌的發(fā)生危險；現(xiàn)有HRT應(yīng)用的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)表明，HRT治療5年以上者，乳腺癌的發(fā)生危險是不確定的，不同文獻報道的結(jié)果并不一致，即使增加，其危險也是很小的（小于每年0.1%），這種危險性的增加屬于“罕見”類型。增加比率與其他危險（如肥胖和每日飲酒超過2個標準飲量）的影響相似；目前的證據(jù)表明，乳腺癌仍然是HRT的禁忌癥。

HRT與骨質(zhì)疏松

預(yù)防過早絕經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)患者的骨丟失是HRT的指征；對于有骨質(zhì)疏松癥相關(guān)骨折危險的60歲以下絕經(jīng)后期婦女，可推薦HRT；對于僅以預(yù)防骨折為目的的60歲以上婦女，不推薦開始使用HRT；采用HRT防治骨質(zhì)疏松癥應(yīng)用最低有效劑量，經(jīng)皮比口服給藥方式副作用??；停止HRT后，會再次出現(xiàn)骨量丟失.

HRT與認知功能

自然絕經(jīng)后期間開始使用HRT，對認知功能的長期影響目前尚不明確。沒有充分的數(shù)據(jù)說明是否在絕經(jīng)后早期使用HRT能增加或降低晚期癡呆危險；手術(shù)絕經(jīng)患者術(shù)后使用HRT，對認知功能可能具有短期益處；不推薦HRT作為任何年齡預(yù)防認知能力下降或癡呆的唯一的一線治療；HRT似乎增加那些在65歲之后首次HRT婦女癡呆的發(fā)生率。

HRT的益處和風險

肯定有益1更年期癥狀骨折

2窗口期：心血管時間認知/癡呆

早期應(yīng)用有好處晚期有害3乳腺癌5年之內(nèi)無風險5年以上罕見級別風險

HRT的適應(yīng)證：A級推薦

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2

3泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題：陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交痛、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、反復(fù)泌尿系感染、夜尿、尿頻和尿急。緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀（如血管舒縮癥狀及與其相關(guān)的睡眠障礙等）尤其是：血管舒縮障礙：潮熱、盜汗，睡眠障礙；改善下列主訴：疲倦；情緒障礙如易激動、煩燥；焦慮、緊張或心境低落等。是預(yù)防絕經(jīng)后期骨質(zhì)疏松的有效方法之一，包括有骨質(zhì)疏松癥的危險因素（如低骨量）及絕經(jīng)后期骨質(zhì)疏松癥。HRT的禁忌癥已知或懷疑妊娠；原因不明的陰道流血已知或懷疑患有乳腺癌，已知或懷疑患有性激素依賴性惡性腫瘤患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾?。ㄗ罱?個月內(nèi)）嚴重肝腎功能障礙血卟啉癥、耳硬化癥；腦膜瘤（禁用孕激素）子宮肌瘤；子宮內(nèi)膜異位癥；子宮內(nèi)膜增生史HRT的慎用情況尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓，有血栓形成傾向膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡；乳腺良性疾?。蝗橄侔┘易迨?/p>

推薦絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期的健康生活方式和身體鍛煉

激素治療只是絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期管理的一個組成部分，健康的生活方式在任何時侯都是十分重要的；參加任何體育活動比久坐要好。規(guī)律運動可以降低總的死亡率和由心血管疾病引起的死亡率；經(jīng)常參加運動者的身體代謝情況、平衡、肌肉力量、認知以及生活質(zhì)量更好，并且其心臟不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的發(fā)生率可顯著降低；在鍛煉中應(yīng)盡量避免肌肉-關(guān)節(jié)-骨骼系統(tǒng)損傷；鍛煉的最佳方式為每周至少3次，每次至少30分鐘，強度達中等。另外，每周增加2次額外的抗阻力練習會得到更多的益處；保持正常的體重非常重要。肥胖[體重指數(shù)（BMI>25kg/m2)]對身體健康造成顯著的影響，推薦的健康飲食基本組成包括：每日進食水果和蔬菜不少于250g，全谷物纖維，每周2次魚類食品，低脂飲食。應(yīng)限制攝入食鹽（低于6g/日），提倡戒煙；E

單用孕激素（有子宮）單用雌激素（無子宮）雌+孕周期（過渡期和絕經(jīng)早期）雌+孕連續(xù)聯(lián)合（絕經(jīng)后期激素補充治療PEP

EP常用藥物雌激素天然：結(jié)合雌激素（倍美力，每片0.3mg和0.625mg）；戊酸雌二醇片（補佳樂，每片1mg）。合成：尼爾雌醇片：國產(chǎn)，維尼安，每片1mg、2mg和5mg推薦應(yīng)天然雌激素。孕激素1）天然：黃體酮膠丸（琪寧，100mg/粒）；黃體酮膠囊（益馬欣，50mg/粒），均為國產(chǎn)品。2）合成：孕酮和17α羥孕酮衍生產(chǎn)物：有較強的抗雌激素作用，無明顯雄激素活性。包括最接近天然孕酮的地屈孕酮(達芙通，每片10mg)；較接近天然孕酮的醋甲羥孕酮(國產(chǎn)，安宮黃體酮，每片2mg)；甲地孕酮（國產(chǎn)，婦寧片，每片1mg）。19去甲睪酮衍生物炔諾酮（國產(chǎn)，婦康片，每片0.625mg），具有輕度雄激素活性，因此目前不再用于HRT中。常用藥物3.復(fù)方制劑：目前國內(nèi)有三種復(fù)方制劑，連續(xù)聯(lián)合制劑的商品名為倍美羅，每盒28片，雌、孕激素周期序貫制劑商品名分別為克齡蒙和芬嗎通：復(fù)方制劑的優(yōu)點是患者服用比較方便。復(fù)合制劑4.7-甲基異炔諾酮替勃龍，2.5mg/片，商品名：利維愛（進口），紫竹愛維（國產(chǎn)）。該藥在體內(nèi)的作用具有雌、孕和雄激素三種活性。因其在子宮內(nèi)膜處具有孕激素活性，因此有子宮的絕經(jīng)后期婦女，應(yīng)用此藥時不必