第十七章精神衛(wèi)生問題的全科醫(yī)學(xué)處理

第一節(jié)

社區(qū)常見精神衛(wèi)生問題（一）精神健康又稱心理健康，是指?jìng)€(gè)體能夠恰當(dāng)?shù)卦u(píng)價(jià)自己、應(yīng)對(duì)日常生活中的壓力，有效率地工作和學(xué)習(xí)、對(duì)家庭和社會(huì)有所貢獻(xiàn)的一種良好狀態(tài)。主要包括以下特征：智力正常；情緒穩(wěn)定、心情愉快，自我意識(shí)良好；思維與行為協(xié)調(diào)統(tǒng)一；人際關(guān)系融洽，適應(yīng)能力良好。一、概念與疾病分類（二）精神衛(wèi)生問題（1）精神問題的存在是一種非常普遍的現(xiàn)象

（2）是近期發(fā)生的、內(nèi)容比較局限、心理活動(dòng)反應(yīng)不甚強(qiáng)烈，且未影響思維邏輯的暫時(shí)性的精神活動(dòng)紊亂。表現(xiàn)為情緒低落或急躁（三）精神疾病

（1）定義：又稱精神障礙，是指精神活動(dòng)出現(xiàn)異常，產(chǎn)生精神癥狀，達(dá)到一定的嚴(yán)重程度，并且達(dá)到足夠的頻度或持續(xù)時(shí)間，使患者的社會(huì)生活、個(gè)人圣湖能力受到損害，造成主觀痛苦的一種疾病狀態(tài)。（四）精神疾病的國(guó)際分類1、器質(zhì)性精神障礙，如老年期癡呆、癲癇性精神障礙2、使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙，如酒精依賴綜合征3、精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙4、心境（情感）障礙，如抑郁癥、雙相障礙5、神經(jīng)癥性，應(yīng)激相關(guān)的及軀體因素的行為綜合征如焦慮癥6、伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征，如失眠癥7、成人人格與行為障礙，如偏執(zhí)型人格障礙8、精神發(fā)育遲滯，即通常所說(shuō)的智力低下9、心理發(fā)育障礙，如兒童孤獨(dú)癥10、通常起病于童年與少年期的行為和情緒障礙，如注意缺陷多動(dòng)障礙二、精神疾病發(fā)生的影響因素1、生物因素：包括年齡、性別、遺傳、產(chǎn)前產(chǎn)后的發(fā)育情況、軀體疾病和成癮物質(zhì)2、心理因素:包括人的個(gè)體特征，對(duì)事物的看法，應(yīng)對(duì)方式和情緒特點(diǎn)3、社會(huì)因素：生活中的各種大事，意外事件和不良事件、家庭和社會(huì)的支持、文化、環(huán)境等4、生物、心理和社會(huì)因素（一）一級(jí)預(yù)防（1）定義預(yù)防糖尿病的發(fā)生，糾正危險(xiǎn)因素，降低發(fā)病率，應(yīng)放在防治措施的首位。（2）主要包括糖尿病防治知識(shí)的宣傳教育，生活方式的干預(yù)，高危人群的篩查。（3）糖尿病高危篩查的對(duì)象為：糖尿病家族史，超重和肥胖，有巨大兒分娩史的婦女、生活方式有明顯改變者，高血壓，脂代謝異?；蚬谛牟“l(fā)生較早者等高危人群。（4）2型糖尿病高危人群1、有糖調(diào)節(jié)受損史2、年齡≥45歲3、超重、肥胖（BMI≥24kg/㎡4、2型糖尿病患者的一級(jí)親屬5、有巨大兒分娩史（出生體重≥4kg）妊娠糖尿病史6、高血壓或者正在接受降壓治療7、血脂異常：HDL-C≤8、心腦血管疾病患者0.91mmol/L及TG≥2.22mmol/L,或者正在接受調(diào)脂治療9、有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者10、BMI≥28/㎡的多囊卵巢綜合征患者11、嚴(yán)重精神病和長(zhǎng)期接受抗抑郁癥藥物治療患者12、靜坐生活方式13、高危種族（5）糖尿病篩查的方法：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）又稱糖調(diào)節(jié)異常，包括糖耐量減低和空腹血糖受損。（二）二級(jí)預(yù)防

目的早發(fā)現(xiàn)、早診斷，早治療，緩解疾病發(fā)展，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生方法

加強(qiáng)并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)教育和提倡健康生活方式，教會(huì)患者如何監(jiān)測(cè)血糖，推廣自我檢測(cè)

（三）三級(jí)預(yù)防

目的：減少糖尿病的致殘率和死亡率改善糖尿病患者生活質(zhì)量

措施：對(duì)糖尿病患者進(jìn)行綜合治療，盡量使血糖控制達(dá)標(biāo)

第三節(jié)全科醫(yī)生在糖尿病診治中的職責(zé)一、?？浦委熐暗墓ぷ鳎ㄒ唬┨悄虿〉陌Y狀（1）三多一少（多飲、多尿、多食和體重減輕），如有不能解釋的疲乏，感覺異常（尤其是在足部），反復(fù)感染，這些可能是糖尿病的信號(hào)。（2）有些患者則是反應(yīng)性低血糖為首發(fā)癥狀或圍術(shù)期發(fā)現(xiàn)高血糖（3）并發(fā)癥為主要表現(xiàn)：眼底出血、蛋白尿、中風(fēng)、心絞痛、心肌梗死、糖尿病酮癥或非酮癥高滲綜合征（4）無(wú)臨床表現(xiàn)：至少約有一半患者沒有任何癥狀，而僅在健康檢查、手術(shù)前或妊娠常規(guī)化驗(yàn)中被發(fā)現(xiàn)（二）、糖尿病的診斷及分型（1）糖尿病的診斷糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖水平≥11.1mmol/L或空腹血糖(FPG)水平≥7.0mmol/L；或OGTT試驗(yàn)中，2小時(shí)血糖(2hPG)水平≥l1.1mmol/L（2）空腹血糖損害(IFG)FPG≥6.1mmol/L但<7.0mmol/L且OGTT2hPG<7.8mmol/L（3）糖耐量異常(IGT)FPG<7.0mmol/L且OGTT2hPG≥7.8mmol/L但<11.1mmol/L

（2）糖尿病的分類與分型(1)1型糖尿病胰島β細(xì)胞破壞、通常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏2型糖尿病胰島素抵抗為主伴胰島素相對(duì)缺乏，或胰島素分泌不足為主伴有胰島素抵抗3、其他特殊類型糖尿病（胰島β細(xì)胞功能基因異常、胰島素作用基因異常、胰腺外分泌疾病、內(nèi)分泌疾病4、妊娠糖尿?。ㄈ┨悄虿〉霓D(zhuǎn)診指針患者病情發(fā)生變化，超出全科醫(yī)生工作的重要內(nèi)容，病情得到有效控制后可視情況轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)治療。二、?？圃\療后的工作（一）良好的控制血糖糖尿病控制的目標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值血漿葡糖糖空腹3.9-7.2非空腹≤10.0HbA1c(%)<7血壓mmHg<130/80HDL-C男性>1.0女性>1.3甘油三脂(mmol/L)<1.7HDL-C（mmol/L）未合并冠心病<2.6合并冠心病<2.07體重指數(shù)（kg/㎡）<24尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性<2.5女性<3.5尿白蛋白排泄率<30mg/24主動(dòng)有氧活動(dòng)≥150(二)降糖藥物治療的選擇治療原則：早期治療，長(zhǎng)期治療、綜合治療、措施個(gè)體化糖尿病現(xiàn)代治療的5個(gè)要點(diǎn)：飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療和糖尿病教育1.1型糖尿病

常采用中效或長(zhǎng)效胰島素制劑提供基礎(chǔ)胰島素（睡前和早晨注射中效或每日注射1-2次長(zhǎng)效胰島素），效或速效胰島素提供餐時(shí)胰島素。2.2型糖尿病

主要是教育、控制飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物，可采用口服降糖藥和胰島素聯(lián)合治療3、妊娠期糖尿病選用速效和中效胰島素治療，忌用口服降糖藥

(三)低血糖低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖<2.8mmol/L,而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬于低血糖。低血糖的處理：常備碳水化合物類食品，補(bǔ)充葡萄糖或含糖食物。（四）糖尿病的隨訪和復(fù)查1型糖尿病每3月隨訪1次；2型糖尿病伴有1個(gè)或2個(gè)并發(fā)癥者應(yīng)定期復(fù)查臟器功能受損程度和血糖控制情況。第四節(jié)糖尿病患者的教育和康復(fù)一、患者教育1、疾病的自然進(jìn)程2、糖尿病的臨床表現(xiàn)3、糖尿病的危害以及如何防治急慢性并發(fā)癥4、個(gè)體化的治療目標(biāo)5、個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃6、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方7、飲食、運(yùn)動(dòng)和口服藥，胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)8、自我血糖監(jiān)測(cè)，血糖測(cè)定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施9、自我血糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射等具體操作技巧10、口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧11、當(dāng)發(fā)生特殊情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)的應(yīng)對(duì)措施12/糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃。病全程監(jiān)護(hù)二、生活指導(dǎo)（一）醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療1、攝取合理的總能量2、飲食結(jié)構(gòu)（脂肪與不飽和脂肪酸為宜，推薦膳食纖維豆類、蕎麥、麥片、及蘋果）3、飲食安排（二）運(yùn)動(dòng)治療適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可提高胰島素敏感性、降低血糖和血脂，減少胰島素或口服降糖藥物劑量。（三）煙酒嗜好者應(yīng)戒煙（四）病情控制良好這可以出差和旅行（五）婚姻與生育，血糖能滿意控制的女性糖尿病患者，無(wú)心、腦、腎眼及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，結(jié)婚懷孕。

（六）性生活三、康復(fù)治療（一）對(duì)糖尿病患者心理上的疏導(dǎo)（二）慢性并發(fā)癥的康復(fù)治療1、大血管病變動(dòng)脈粥樣硬化是糖尿病的重要并發(fā)癥，主要累及大血管。預(yù)防的方法是：控制血糖，控制血壓，戒煙，低脂飲食，適當(dāng)鍛煉。2.微血管病變（1）糖尿病腎病

嚴(yán)格的控制血糖，延緩臨床腎病的發(fā)生發(fā)展，尿微量白蛋白增高者必須控制血壓和改用低鹽飲食

（2）糖尿病視網(wǎng)膜病變：是糖尿病常見最常見的微血管病變，早發(fā)現(xiàn)，早治療，控制血糖、血壓及防止血栓形成，和眼科醫(yī)生共同制訂康復(fù)計(jì)劃。3、糖尿病足糖尿病足是患者住院和截肢的主要原因，通常因缺血、神經(jīng)病變和細(xì)菌感染綜合因素所導(dǎo)致，引起足部疼痛，皮膚深潰瘍，肢端壞疽等病變糖尿病足的處理：A、強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，注意足部衛(wèi)生清潔，保持足部血流通暢;B降血壓、糾正脂代謝異常，戒煙，散步或長(zhǎng)期堅(jiān)持體育鍛煉。C、防治外傷、感染凍傷4、糖尿病神經(jīng)病變糖尿病診斷后10年內(nèi)常有明顯的糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，發(fā)生率與病程及血糖控制不良相關(guān)。糖尿病周圍神經(jīng)病變多見，特點(diǎn)是對(duì)稱，下肢較上肢嚴(yán)重，夜間較白天重，寒冷季節(jié)加重，病情發(fā)展緩慢。臨床表現(xiàn)：A、肢端感覺異常，分布如襪子或手套狀，伴麻木、針刺，灼熱，或踏棉熱感，有時(shí)伴痛覺過敏；B、后期有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累