心律失常-賈啟明

常見的心律失常河南省腫瘤醫(yī)院ICU賈啟明內(nèi)容心律失常概述常用抗心律失常藥物心律失常的心電圖（ECG）表現(xiàn)竇性心律失常---------------竇性心動過速、病竇綜合征房性心律失常---------------心房顫動交界性心律失常------------陣發(fā)性室上速室性心律失常----------------室早及室速房室傳導(dǎo)及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯----房室傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束左右束支浦肯野纖維

心律失常的分類一.沖動形成異常竇房結(jié)心律失常異位心律(房性、交界性、室性)二、沖動傳導(dǎo)異常生理性(干擾及房室分離)病理性(傳導(dǎo)阻滯)房室間傳導(dǎo)途徑異常(預(yù)激綜合征)心肌細(xì)胞的動作電位抗心律失常藥物5PhasesPhase0

快速或上升鈉離子內(nèi)流入進(jìn)入細(xì)胞進(jìn)行除極Phase1快速復(fù)極初期：鉀離子外流Phase2平臺期:持續(xù)的鈉離子內(nèi)流和緩慢鈣離子內(nèi)流和鉀離子外流Phase3快速復(fù)極末期:鉀離子外流Phase4靜息期抗心律失常藥物分類IA類中度減慢動作電位0相上升速率，減慢傳導(dǎo)，

延長動作電位時程

代表藥：奎尼丁、普魯卡因胺

用于：室上性、室性心律失常IB類輕度減慢0相上升速率，稍減慢傳導(dǎo)，縮短動作電位時間(促3相鉀外流)代表藥：利多卡因、美西律、苯妥英。用于：室性心律失常分為Ⅰ(A、B、C)，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ類及其他抗心律失常藥物分類IC類明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導(dǎo)，輕微延長動作電位時程代表藥：普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼。用于：室上性、室性心律失常II類阻斷β腎上腺素能受體，減慢動作電位上升速率，抑制4相除極代表藥：美托洛爾、比索洛爾等主要用于：室上性心律失?？剐穆墒СＫ幬锓诸怚II類延長動作電位時程代表藥：胺碘酮、溴芐銨用于：室上性、室性心律失常Ⅳ類阻滯鈣通道代表藥：維拉帕米、地爾硫卓主要用于：室上性心律失常其他：

腺苷：開放ⅠK（延遲整流性外向鉀流）阿托品：阻滯M2地高辛：阻滯Na/K泵，直接興奮迷走神經(jīng)抗心律失常藥物分類心律失常的心電圖（ECG）表現(xiàn)竇性心動過速竇性心動過緩竇性停搏竇房阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心律失常竇性心律失常正常竇性心律：沖動起源于竇房結(jié)，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置，P-R間期0.12-20秒。頻率60-100次/分

1.竇性心動過速：竇性心律，頻率>100次/分

2.竇性心動過緩：竇性心律，頻率<60次/分

竇性心律失常3.竇性停搏：竇房結(jié)停止發(fā)放沖動。ECG：長間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現(xiàn)，長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系。

竇性心律失常4.竇房阻滯（了解）：竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)至心房時發(fā)生延緩或阻滯5.病態(tài)竇房結(jié)綜合征

簡稱病竇綜合征，由竇房結(jié)及周圍組織病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。心電圖（ECG）表現(xiàn)：持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）竇性停搏和竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存心動過緩—心動過速綜合征（慢-快綜合征）病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床表現(xiàn)：

與心動過緩相關(guān)的心腦臟器供血不足的表現(xiàn)。治療：1.無癥狀：不必治療2.有癥狀：安裝心臟起搏器3.慢－快綜合癥：安裝心臟起搏器后，應(yīng)用抗快速心律失常藥

竇性心律失常房性心律失常房性早搏房性心動過速心房撲動心房顫動房性期前收縮（房早）病因：各種器質(zhì)性心臟病或正常人

ECG：

提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P/波

P/波后QRS可正?；蚧危ㄊ覂?nèi)差傳），亦可P波后

無QRS波(房早未下傳)多有不完全代償間歇

房性期前收縮治療：病因治療,戒除或減少煙、酒、咖啡無癥狀時不需治療有癥狀者，可選用鎮(zhèn)靜藥、阻滯劑等

房性心動過速分為自律性、折返性和紊亂性房性心動過速一、自律性房性心動過速病因：嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和洋地黃中毒房性心動過速自律性房性心動過速心電圖：P波形態(tài)與竇性不同心房率通常為150-200次/分發(fā)作開始時可有心率逐漸加速（溫醒現(xiàn)象）P波之間的等電位線存在可伴有房室傳導(dǎo)阻滯二、折返性房性心動過速病因：常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，特別有心房病變者心電圖：與自律性房速相似，但電刺激能發(fā)和終止心動速治療：同陣發(fā)性室上性心動過速房性心動過速三紊亂性房性心動過速：病因：多見COPD和充血性心衰的老年人，亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人心電圖:房性心動過速三紊亂性房性心動過速：心電圖：3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。治療：原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應(yīng)用鉀鹽?？剐穆墒СＫ帲壕S拉帕米、普羅帕酮、胺碘

酮心房撲動病因：陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟者

持續(xù)性房撲見于多種疾病。心電圖：P波消失，代之以鋸齒狀撲動波（F波），撲動波之間的等電

線消失。F波頻率一般為250－350次/分；心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定QRS形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?。

心房撲動治療：原發(fā)病的治療；最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復(fù)律藥物：

洋地黃、鈣阻滯劑（維拉帕米）、β阻滯劑可減慢房撲的心室率；胺碘酮或普羅帕酮可能轉(zhuǎn)復(fù)房撲為竇性心律心房顫動病因：

陣發(fā)性：可見于正常人，在運(yùn)動、手術(shù)后。心肺疾患發(fā)生急性缺氧時。

持續(xù)性：多見于風(fēng)心、冠心、高心、甲亢。臨床表現(xiàn)：房顫的癥狀與心室率的快慢有關(guān)。心室率慢時，可無癥狀心室率快時可出現(xiàn)心絞痛與充血性心衰。房顫病人體循環(huán)栓塞的危險較高。體檢：◆第一心音強(qiáng)弱不一；◆心律絕對不整；◆脈搏短絀。心房顫動心電圖：P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；心室率極不規(guī)則；QRS波形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?/p>

治療：一、急性房顫：處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律。明顯血流動力學(xué)障礙：同步直流電復(fù)律。無血流動力學(xué)障礙：減慢心室率，隨后復(fù)律

減慢心室率藥物：洋地黃、β阻滯劑、胺碘酮、

普羅帕酮、維拉帕米等

復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）。

心房顫動治療：二、慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。原則：復(fù)律并預(yù)防復(fù)發(fā)、控制心室率、預(yù)防栓塞

陣發(fā)性Af：同急性房顫持續(xù)性Af：爭取復(fù)律(根據(jù)Af持續(xù)時間、心房大小

等)，預(yù)防復(fù)發(fā)

復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）永久性Af：控制心室率、預(yù)防栓塞心房顫動二、預(yù)防栓塞并發(fā)癥有栓塞的高危因素(有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、左心房擴(kuò)大、冠心病等)長期抗凝，口服華法林，INR:2.0-3.0無栓塞的高危因素：阿斯匹林75mg-325mg/日復(fù)律時抗凝：

復(fù)律前華法令3周，持續(xù)至復(fù)律后4周。如需緊急復(fù)律，可用肝素/低分子肝素抗凝心房顫動房室交界性心律失常交界性早搏交界性心律非陣發(fā)性結(jié)性心動過速陣發(fā)性室上速交界性早搏

ECG：提早出現(xiàn)的QRS波，QRS波形可正?；蜃冃?，逆行P波可位于QRS波之前（PR＜0.12s）、之中或之后(RP<0,20s)

通常不需治療。

房室交界性心律失常陣發(fā)性室上性心動過速多為折返機(jī)制引起分為房室結(jié)折返性心動過速房室折返性心動過速房性心動過速其中前二類占90%左右。陣發(fā)性室上性心動過速房室結(jié)折返性心動過速的發(fā)生機(jī)制：陣發(fā)性室上性心動過速房室結(jié)折返性心動過速的心電圖：心率140－250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正常或畸形P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部起始突然，通常由一個房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個長PR間期，隨后出現(xiàn)心動過速

臨床表現(xiàn)：1.心動過速起止突然、持續(xù)長短不一2.心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。取決于心室快慢、持續(xù)時間及原有心臟病變程度陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速治療：一、終止急性期發(fā)作刺激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩，Valsalva動作腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與β阻滯劑IA、IC、III類抗心律失常藥升壓藥：低血壓患者直流電復(fù)律：有血流動力學(xué)障礙二、預(yù)防復(fù)發(fā)洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或β受體阻斷劑三、經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)室性心律失常室性早搏室性心動過速心室撲動和顫動室性期前收縮病因：各種心臟病，也可見于正常人室性并行心律二聯(lián)律三聯(lián)律室性期前收縮心電圖：提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，QRS≥0.12″，QRS前后無相關(guān)的P波，繼發(fā)性ST-T改變完全代償間期；一般配對間期恒定二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對室早室性并行心律：(a)配對間期不固定；（b）長的兩個異位搏動之間的間期是最短的兩個異位搏動間期的整數(shù)倍；c）室性融合波治療：一、無器質(zhì)性心臟病

無明顯癥狀：不必使用藥物治療

有明顯癥狀：消除癥狀為目的，β阻滯劑二、急性心肌缺血/慢性心臟病變頻發(fā)、多源、成對或RonT的室早，心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮室性期前收縮室性心動過速病因：各種器質(zhì)性心臟病患者，特別是心肌梗死、心肌病、瓣

膜病等心電圖：3個或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；QRS寬大畸形，時間≧0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100~250次/分，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；通常發(fā)作突然開始支持室上速并差傳：由期前發(fā)生的P波開始P波與QRS波相關(guān)，常呈現(xiàn)1：1，亦可呈其它比例右束支阻滯圖形多見，V1呈rSR’（三相波）長－短周期序列室速與室上速并差傳的鑒別支持室速：室性融合波心室奪獲房室分離（有室－房逆?zhèn)鲿r消失）QRS波電軸左偏，時限＞0.14”全部胸導(dǎo)聯(lián)QRS波呈同向性室速與室上速并差傳的鑒別室性心動過速(一)終止急性發(fā)作：藥物：利多卡因、普魯卡因胺、胺碘酮或普羅帕酮靜注。電復(fù)律：藥物無效或病人出現(xiàn)明顯血流動力學(xué)障礙。洋地黃中毒所致室速:不宜用電復(fù)律，可用苯妥因鈉、利多卡因。特發(fā)性室速：可選用維拉帕米或β阻滯劑靜脈注射。（二）預(yù)防復(fù)發(fā)尋找及治療誘發(fā)與維持室速的各種可逆病變，如缺血、低血壓、低血鉀、心衰。藥物：可用β阻滯劑、胺碘硐等植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）、導(dǎo)管消融發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變，頻率200~250次/分常見Q-T>0.5″，U波顯著當(dāng)室早發(fā)生在舒張晚期，落在其前面延長的T波的終末部，可誘發(fā)室速。長~短周期之后亦易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)。

尖端扭轉(zhuǎn)性室速病因：先天性、電解質(zhì)紊亂、某些IA和IC藥物、心動過緩等致QT間期延長。治療：尋找和消除致QT間期延長的病變，停用有關(guān)藥物?？捎冒⑼衅贰惐I上腺素、Ib藥物不宜用IA、IC及III類藥3.臨時心房或心室起搏4.先天性長QT間期綜合征：β阻滯劑尖端扭轉(zhuǎn)性室速心室撲動與顫動心室撲動與顫動病因：常見于缺血性心臟病，是致命性心律失常。ECG：

室撲：呈正弦波圖形，頻率150～300bpm

室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、呼吸停止，聽診心音消失。治療：立即搶救。

心臟傳導(dǎo)阻滯程度：Ⅰ度、Ⅱ度(莫氏Ⅰ型、莫氏Ⅱ型)、Ⅲ度部位：竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯定義：

房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動傳導(dǎo)

延遲或不能傳導(dǎo)至心室。阻滯部位：房室結(jié)希氏束束支

病因：多種臨床表現(xiàn)：

I0AVB常無癥狀，II0AVB可有心悸與心搏脫漏，Ⅲ0AVB的癥狀取決于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、暈眩等房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯竇性P波規(guī)律出現(xiàn)

P-R間期延長>0.20S每個竇性P波后均有ORS波

II度I型房室傳導(dǎo)阻滯

（即文氏阻滯）竇性P波規(guī)律出現(xiàn)P-R漸長，直至一個P波后QRS波脫漏R-R