高血壓患者自我管理

關(guān)于高血壓患者自我管理第一頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日一、慢性病自我管理概念二、為什么要開展自我管理提綱四、如何開展自我管理三、自我管理的主要內(nèi)容和技能第二頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日慢性病自我管理：以患者為主體，在衛(wèi)生專業(yè)人員的協(xié)助下，患者自己承擔(dān)起主要的預(yù)防性和治療性保健任務(wù)，通過掌握高血壓防治必要的技能來(lái)提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)健康壽命。自我管理理念源自于心理行為理論范疇?；颊咦晕夜芾硪蕴岣呗圆』颊呓】瞪钯|(zhì)量、延長(zhǎng)壽命為初衷，通過系列培訓(xùn)課程教給病人自我管理所需知識(shí)、技能、提升信心及和醫(yī)生交流的技巧，幫助慢性病人在得到醫(yī)生更有效的支持下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來(lái)的各種軀體和情緒方面的問題。

一、慢性病自我管理概念第三頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日一、慢性病自我管理概念自我管理模式以循征為基礎(chǔ)，以病人為中心，激發(fā)病人自身潛能；醫(yī)患合作，病友互助，自我管理。CDSM：ChronicDiseaseSelf-Management第四頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日二、為什么要開展自我管理我國(guó)高血壓的現(xiàn)狀我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；估計(jì)目前全國(guó)高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低；全國(guó)每年由于血壓升高而過早死亡150萬(wàn)；我國(guó)每年300萬(wàn)人死于心血管疾病，其中一半以上與高血壓相關(guān)；全國(guó)每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元；高血壓占慢病門診就診人數(shù)的41%，居首位。第五頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日我國(guó)高血壓的現(xiàn)狀三高：患病率高、致殘率高、致死率高患病率高：1959年，5.10%；1980年，7.70%；1991年，12.60%；2002年，18.80%；2010年，20% 致殘率高：腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)增加4倍；冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍；心力衰竭發(fā)病危險(xiǎn)性增加6倍。致死率高：腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病等發(fā)病和死亡大幅增加。

二、為什么要開展自我管理第六頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日二、為什么要開展自我管理我國(guó)高血壓的現(xiàn)狀三低：知曉率低、治療率低、控制率低知曉率低：1991年，26.3%2002年，30.2%治療率低：1991年，12.1% 2002年，24.7%控制率低：1991年，2.8% 2002年，6.1%第七頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日目前高血壓管理隨訪制度二、為什么要開展自我管理是由醫(yī)生負(fù)責(zé)的單項(xiàng)管理模式，缺少病人的參與，效果有限；現(xiàn)患病人人數(shù)眾多，醫(yī)生相對(duì)不足，覆蓋面有限；醫(yī)生的醫(yī)療任務(wù)重，沒有時(shí)間在醫(yī)療服務(wù)時(shí)同時(shí)提供綜合性健康指導(dǎo)服務(wù)，不能夠過多的了解病人需求，醫(yī)患關(guān)系緊張。第八頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日目前慢性病管理隨訪制度二、為什么要開展自我管理第九頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日慢性病患者自我管理--作用大二、為什么要開展自我管理一個(gè)人的保健內(nèi)容構(gòu)成自我管理起著重要作用第十頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日高血壓自我管理--形式好二、為什么要開展自我管理過去：一個(gè)醫(yī)生對(duì)一個(gè)病人（面對(duì)面的）現(xiàn)在：服務(wù)團(tuán)隊(duì)（全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士等）對(duì)一群病人是服務(wù)團(tuán)隊(duì)在社區(qū)服務(wù)點(diǎn)為高血壓病人集中管理第十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日高血壓自我管理--意義大二、為什么要開展自我管理一定程度上降低血壓減少抗高血壓藥物的使用量最大程度地發(fā)揮抗高血壓效果降低其它心血管危險(xiǎn)因素第十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日成本效應(yīng)--投入少二、為什么要開展自我管理第十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)內(nèi)外自我管理情況二、為什么要開展自我管理

美國(guó)：斯坦福大學(xué)創(chuàng)建了慢性病自我管理項(xiàng)目，并證實(shí)了“讓慢性病病人參與決策的自管項(xiàng)目與健康行為與更好的健康結(jié)局有顯著關(guān)系”。

英國(guó)：提高了自我效能，自我管理行為以及心理健康水平。

澳大利亞：對(duì)華裔，越南裔，意大利裔，希臘裔移民的自我管理項(xiàng)目研究，證實(shí)了其在提高精力，體力活動(dòng)，癥狀管理水平，自我效能，自評(píng)健康，疼痛，改善疲勞和疾病所致痛苦的有效性。

伊朗：對(duì)COPD病人的健康狀況有明顯改善。

上海：通過社區(qū)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)了其在改善自我管理行為，自我效能，部分健康狀況，減少住院次數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用的有效性。

香港：提高了自我效能，增加使用認(rèn)知方法來(lái)管理疾病和癥狀。第十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日

實(shí)踐證明自我管理是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、效果明確的基本干預(yù)措施沒有副作用，但能夠在大部分人身上產(chǎn)生一定的作用無(wú)需太多的人力、物力、財(cái)力、時(shí)間、高深的技術(shù)特別適合我國(guó)人口眾多、醫(yī)療資源不足的國(guó)情，對(duì)轄區(qū)實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化起到了一定的推動(dòng)作用。

截止目前，全世界范圍內(nèi)已經(jīng)有900多個(gè)機(jī)構(gòu)組織實(shí)踐了慢性病自我管理項(xiàng)目，該項(xiàng)目已成為一項(xiàng)適合于不同地區(qū)、種族、文化的多種慢性病病人普適性健康教育項(xiàng)目。第十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日

支持小組模式

自我效能理論

管理環(huán)

三、自我管理主要內(nèi)容和技能自我管理的理論基礎(chǔ)第十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日三、自我管理主要內(nèi)容和技能自我管理的理論基礎(chǔ)支持小組：人們通過相互學(xué)習(xí)來(lái)提高生存的本領(lǐng)；通過相互支持可以緩解心理壓力和改變行為；第十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日三、自我管理主要內(nèi)容和技能自我管理的理論基礎(chǔ)自我效能（self-efficacy）：指的是個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為的能力大小的主觀判斷，即個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力的自信心。慢性病人健康功能、癥狀的改善主要取決于“自我效能”的提高；我行！我能做到！第十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日健康狀況自我效能健康行為信念和情緒成功地完成過某行為(過去的成功經(jīng)驗(yàn))間接經(jīng)驗(yàn)(觀察其他人執(zhí)行某行為)口頭勸說(shuō):你能完成這項(xiàng)活動(dòng)情感激發(fā)激發(fā)出積極的情感提高自我效能的途徑第十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日三、自我管理主要內(nèi)容和技能自我管理的理論基礎(chǔ)—管理環(huán)（PDCA)第二十頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日PLAN1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1確認(rèn)問題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素3.找出影響質(zhì)量的主要因素4.制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃4.1尋找可能的解決方法4.2測(cè)試并選擇

4.3提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源DO5.實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃CHECK6.評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）ACT7.標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣8.在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCA循環(huán)PDCA的8個(gè)步驟PDCA第二十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日醫(yī)療或行為管理（medicalmanagement)

照顧自己的健康問題。定期服藥或醫(yī)學(xué)檢查、改變膳食和其他高危行為、使用一些輔助裝置等。角色管理(rolemanagement)：建立和保持在社會(huì)、工作、家庭和朋友中的新角色，從而繼續(xù)履行自己的責(zé)任和義務(wù)，正常參加工作、與家人朋友相處等。情感管理(emotionmanagement)：指處理和應(yīng)對(duì)疾病所帶來(lái)的各種情緒，妥善處理情緒的變化，如抑郁、焦慮以及恐懼等。

三、自我管理主要內(nèi)容和技能慢性病患者自我管理的內(nèi)涵第二十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日了解自己的健康狀況積極地與醫(yī)護(hù)人員規(guī)劃健康生活計(jì)劃按照擬定的計(jì)劃進(jìn)行關(guān)注并處理相關(guān)癥狀積極面對(duì)慢性病給身體、心理和社交帶來(lái)的影響實(shí)現(xiàn)并保持健康生活習(xí)慣

六大原則第二十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日解決問題的技能制訂決策的技能獲取和利用資源的技能建立伙伴關(guān)系的技能采取行動(dòng)的技能

五項(xiàng)核心技能第二十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日

在管理疾病的過程中，患者能夠認(rèn)識(shí)自身問題所在，能與他人一起找到解決問題的方法，采用適合自己的方法積極嘗試解決自身問題并能夠幫助他人；并評(píng)估用該方法是否有效。問題的定義（problemdefinition)措施的執(zhí)行（solutionimplementation)解決辦法的產(chǎn)生（generationofpossiblesolutions)結(jié)果的評(píng)價(jià)（evaluationofresults)解決問題的技能第二十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日學(xué)會(huì)與醫(yī)護(hù)人員及組員一起制訂適合自己的、切實(shí)可行的目標(biāo)、措施和行動(dòng)計(jì)劃。

如何進(jìn)行體育鍛煉？什么時(shí)候鍛煉、足夠或過量了？抽煙或飲酒與高血壓的關(guān)系？如何制定高血壓患者的食譜？制訂決策的技能第二十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日

知道如何從醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)、家人朋友等渠道，獲取和利用有利于自我管理的支持和幫助。

服務(wù)中心：哪里？多遠(yuǎn)？如何聯(lián)系？社區(qū)資源：圖書館、報(bào)紙、雜志、電視等網(wǎng)絡(luò)資源：專門網(wǎng)站、宣傳知識(shí)電話號(hào)碼：120、醫(yī)生、醫(yī)院、家人、單位等

獲取和利用資源的技能第二十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日學(xué)會(huì)與衛(wèi)生服務(wù)提供者及小組成員交流溝通、相互理解和尊重、加強(qiáng)聯(lián)系，最終建立起伙伴關(guān)系，共同管理疾病。

充分溝通相互理解和尊重加強(qiáng)聯(lián)系建立伙伴共擔(dān)管理疾病

建立伙伴關(guān)系的技能第二十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日學(xué)習(xí)如何改變個(gè)人的行為，制訂行動(dòng)計(jì)劃并付諸實(shí)施，確保對(duì)行動(dòng)的信心和決心，對(duì)采取的行動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，完善自己的行動(dòng)計(jì)劃使得更易于實(shí)施。

學(xué)習(xí)如何改變個(gè)人的行為制定一個(gè)短期的行動(dòng)計(jì)劃并付諸實(shí)施確保對(duì)行動(dòng)的信心和決心對(duì)采取的行動(dòng)進(jìn)行評(píng)估完善自己的行動(dòng)計(jì)劃使得更易于實(shí)施采取行動(dòng)的技能第二十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日患者自我管理的優(yōu)點(diǎn)慢性病患者自我管理的模式與傳統(tǒng)的保健服務(wù)模式比較，最大的不同：病人和衛(wèi)生保健人員的角色不同、醫(yī)-患關(guān)系不同！自我管理傳統(tǒng)模式病人醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患關(guān)系積極參與者，監(jiān)測(cè)和反饋癥狀、疾病的日常管理被動(dòng)接受者，服從醫(yī)生的安排作為病人的伙伴、健康顧問、教師、為病人提供治療建議選擇和實(shí)施各種治療方案共同參與型主動(dòng)-被動(dòng)型三、自我管理主要內(nèi)容和技能第三十頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日小組長(zhǎng)授課志愿小組長(zhǎng)培訓(xùn)四、如何開展患者自我管理充分的社會(huì)動(dòng)員第三十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日充分的社區(qū)動(dòng)員社區(qū)動(dòng)員充分動(dòng)員，時(shí)間3-6個(gè)月動(dòng)員活動(dòng)：--社區(qū)會(huì)議和個(gè)別面談--社區(qū)培訓(xùn)班--社區(qū)內(nèi)張貼海報(bào)--給每戶家庭發(fā)宣傳單--團(tuán)隊(duì)成員口頭宣傳第三十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日小組長(zhǎng)培訓(xùn)–確定小組長(zhǎng)（2人）–對(duì)小組長(zhǎng)培訓(xùn)–選擇活動(dòng)地點(diǎn)–確定活動(dòng)保障第三十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日志愿小組長(zhǎng)講課的好處本身是慢性病患者，同病相憐的感情基礎(chǔ)使自我管理教育更具凝聚力；志愿指導(dǎo)者用最接近病人的語(yǔ)言，表達(dá)對(duì)疾病的理解，用最真切的情感體恤病友的疾苦；創(chuàng)建主動(dòng)參與的氛圍、挖掘病友成功經(jīng)驗(yàn)，為教育提供了活教材；病友間的相互督導(dǎo)，有助于樹立信心，成功改變行為，達(dá)到教育目的；節(jié)省醫(yī)療成本，提高疾病控制效果。第三十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日小組討論-兩個(gè)經(jīng)培訓(xùn)的志愿小組長(zhǎng)-10-15名病人除了健康教育課程，還有社區(qū)醫(yī)生的保駕護(hù)航形式

第三十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日上課要準(zhǔn)備的物資場(chǎng)地、掛圖、黑板（白板）、書、粉筆（水筆）、粉筆擦、姓名牌第三十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日患者自我管理小組活動(dòng)方式組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)患者自我管理小組成員活動(dòng)共6次，可每周1次，每周2小時(shí)左右。由經(jīng)培訓(xùn)的志愿小組長(zhǎng)組織，每組10-15名病人。講課為主，結(jié)合病友交流、講座等形式。第三十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日第一課課程概述目的介紹組員相互認(rèn)識(shí)。向組員講述什么是高血壓自我管理。了解組員因患高血壓病所引起的各種問題。認(rèn)識(shí)高血壓及其主要危險(xiǎn)因素。讓組員了解到行動(dòng)計(jì)劃是一個(gè)最關(guān)鍵的自我管理工具。目標(biāo)在本課結(jié)束時(shí)，每位組員應(yīng)該能夠：明確高血壓病的主要危險(xiǎn)因素。明確一系列高血壓病的共同的問題。制定出下周自我管理行為改變的行動(dòng)計(jì)劃。第三十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日第一課課程概述課程安排活動(dòng)一：組員自我介紹、找出共同問題

（30分鐘）活動(dòng)二：認(rèn)識(shí)高血壓（20分鐘）活動(dòng)三：課程概述和任務(wù)（10分鐘）課間休息

（10分鐘）活動(dòng)四：什么是自我管理（10分鐘）活動(dòng)五：介紹如何進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定（20分鐘）活動(dòng)六：制定一個(gè)行動(dòng)計(jì)劃（25分鐘）活動(dòng)七：結(jié)束（5分鐘）第三十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日第二課情緒管理目的向小組成員介紹解決問題的技巧。討論如何會(huì)產(chǎn)生情緒低落、緊張、憤怒、擔(dān)心等不良情緒及其管理。介紹放松方法：引導(dǎo)性想象。目標(biāo)在本課結(jié)束時(shí)，組員將能夠：明確解決問題的步驟。討論用于管理情緒低落、緊張、憤怒、擔(dān)心的方法。說(shuō)出至少四種引起疲勞的原因。制定下一周的行動(dòng)計(jì)劃。第四十頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日第二課情緒管理課程安排活動(dòng)一：反饋/解決問題（20分鐘）活動(dòng)二：處理情緒低落、緊張、憤怒、擔(dān)心（35分鐘）課間休息

（10分鐘）活動(dòng)三：放松：引導(dǎo)性想象（15分鐘）活動(dòng)四：制定周行動(dòng)計(jì)劃（15分鐘）活動(dòng)五：結(jié)束（5分鐘）

第四十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日第三課運(yùn)動(dòng)目的向小組成員介紹鍛煉的好處。向組員介紹耐力鍛煉。幫助組員學(xué)會(huì)肌肉放松。向組員介紹不同的鍛煉類型。幫助小組成員選擇合適的鍛煉項(xiàng)目，制定健身計(jì)劃。向組員介紹疲勞的原因及處理方法。目標(biāo)在本課結(jié)束時(shí)，組員將能夠：說(shuō)出至少3項(xiàng)鍛煉對(duì)高血壓控制的好處。通過選擇一個(gè)長(zhǎng)期鍛煉的項(xiàng)目來(lái)制定一個(gè)健身計(jì)劃。第四十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日第三課運(yùn)動(dòng)能說(shuō)出“鍛煉過量”標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)行肌肉放松。說(shuō)出3種監(jiān)測(cè)耐力鍛煉的方法。擴(kuò)充及修改他們的耐力鍛煉計(jì)劃。說(shuō)出至少4種引起疲勞的原因。為下周訂一份周行動(dòng)計(jì)劃。第四十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日第三課運(yùn)動(dòng)課程安排活動(dòng)一：反饋/解決問題（25分鐘）活動(dòng)二：鍛煉的介紹（20分鐘）活動(dòng)三：耐力鍛煉：多少足夠（25分鐘）課間休息

（10分鐘）活動(dòng)四：疲勞的管理（10分鐘）活動(dòng)五：肌肉放松（10分鐘）活動(dòng)六：制定一個(gè)行動(dòng)計(jì)劃（20分鐘）活動(dòng)七：結(jié)束（5分鐘）第四十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日第四課合理膳食目的討論如何增強(qiáng)自信心的方法。介紹合理膳食。向組員介紹交流的技巧。目標(biāo)在本課結(jié)束時(shí)，組員將能達(dá)到：學(xué)會(huì)自我交談的方法。能改變不良的飲食習(xí)慣。為下一周制定一份行動(dòng)計(jì)劃。第四十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日第四課合理膳食課程安排活動(dòng)一：反饋/解決問題/制定一份行動(dòng)計(jì)劃（30分鐘）活動(dòng)二：如何增強(qiáng)自信：自我交談（15分鐘）活動(dòng)三：合理膳食（20分鐘）課間休息

（10分鐘）活動(dòng)四：交流的技巧（15分鐘）活動(dòng)五：放松練習(xí)（10分鐘）活動(dòng)六：結(jié)束（5分鐘）第四十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日第五課控制體重目的提供組員體重控制的總的看法。讓組員學(xué)習(xí)有關(guān)合理用藥的知識(shí)及技巧。讓組員有機(jī)會(huì)進(jìn)行血壓的自我監(jiān)測(cè)技能訓(xùn)練。讓組員有機(jī)會(huì)再練習(xí)放松技巧。目標(biāo)在本課結(jié)束時(shí)，小組成員將能夠：知道至少2種體重控制的方法。至少知道高血壓藥物使用的目的、副作用，如何和醫(yī)生配合使用藥物。幫助組員學(xué)會(huì)進(jìn)行血壓的自我監(jiān)測(cè)。第四十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日第五課控制體重課程安排活動(dòng)一：反饋/解決問題/制訂行動(dòng)計(jì)劃（30分鐘）活動(dòng)二：體重控制（15分鐘）活動(dòng)三：藥物使用的相關(guān)問題（20分鐘）課間休息

（10分鐘）活動(dòng)四：血壓的自我監(jiān)測(cè)（30分鐘）活動(dòng)五：放松練習(xí)（10分鐘）活動(dòng)六：結(jié)束（5分鐘）第四十