常見疾病的診斷及鑒別診斷

常見疾病的診斷及鑒別診斷第一頁，共五十四頁，2022年，8月28日一.高血壓診斷標準：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量收縮壓≥140mmHg和(或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。

患者有高血壓病史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，仍診斷為高血壓。第二頁，共五十四頁，2022年，8月28日表1血壓水平的定義和分級級別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓＜120和＜80

正常高值120～139和（或）80～89

高血壓≥140和（或）≥90

1級高血壓（輕度）140～159和（或）90～99

2級高血壓（中度）160～179和（或）100～109

3級高血壓（重度）≥180和（或）≥110

單純收縮期高血壓≥140和＜90第三頁，共五十四頁，2022年，8月28日表2簡化危險分層表

分層主要內(nèi)容

低危（1）高血壓1級且無其他危險因素

中危（1）高血壓2級或（2）高血壓1級伴危險因素1～2個

高危（1）高血壓3級或（2）高血壓1或2級伴危險因素≥3個

或（3）靶器官損害或（4）糖尿病

很高危（1）高血壓3級伴危險因素≥1個或高血壓1-3級并存臨床情況第四頁，共五十四頁，2022年，8月28日表3簡化危險分層項目內(nèi)容

項目具體內(nèi)容

高血壓分級1級：140～159/90～99mmHg；2級：160～179/100～109mmHg；3級：≥180/110mmHg

危險因素高血壓；年齡；吸煙；

血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；

肥胖；缺乏體力活動；C反應蛋白升高

靶器官損害左心室肥厚；

頸動脈內(nèi)膜增厚，斑塊；

腎功能受損

糖尿病空腹血糖>7.0mmol/l;餐后2小時血糖>11.1mmol/l

臨床疾患腦血管?。恍呐K??；腎臟病；周圍血管??；視網(wǎng)膜病變；糖尿病第五頁，共五十四頁，2022年，8月28日二、糖尿病85年版的診斷標準：空腹血糖>7.8mmol/l。研究發(fā)現(xiàn)，空腹7.8mmol/l，餐后2小時多在。與原來餐后2小時的血糖標準（11.1mmol/L）不能吻合。1997年ADA（美國糖尿病協(xié)會）發(fā)表新的糖尿病診斷標準1999年公布WHO糖尿病診斷及分型文件，與1997年ADA診斷標準相同，即目前使用的糖尿病診斷標準。第六頁，共五十四頁，2022年，8月28日糖尿病

血糖升高是診斷糖尿病的主要根據(jù)應注意:單純空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，應加測餐后血糖，必要時應做葡萄糖耐量試驗（OGTT）。第七頁，共五十四頁，2022年，8月28日OGTT、尿糖OGTT的葡萄糖負荷量成人為75g，兒童1.75g／kg，總量不超過75g.服糖前及服糖后30、60、120、180分鐘測定血糖。尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索，但尿糖不作為糖尿病診斷指標。第八頁，共五十四頁，2022年，8月28日糖尿病診斷標準1.有糖尿病的癥狀，任何時間的靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L。

2.空腹靜脈血漿葡萄糖濃度≥7.0mmol/L。3.糖耐量試驗（OGTT）口服75g葡萄糖后2小時靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L。

以上三項標準中，只要有一項達到標準，并在隨后的一天再選擇上述三項中的任一項重復檢查也符合標準者，即可確診為糖尿病。第九頁，共五十四頁，2022年，8月28日

空腹血糖受損空腹血糖受損（IFG）：6.1≤FPG<7.0mmol/l糖耐量異常（IGT）：7.8≤2hPG<11.1mmol/l第十頁，共五十四頁，2022年，8月28日

糖尿病診斷糖尿病同時需查明有無各種并發(fā)癥第十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日糖尿病注釋1、嚴重癥狀和明顯高血糖者，要求血糖值超過以上指標即可確診。2、在急性感染、外傷、手術或其他應激情況下，雖測出明顯高血糖，亦不能立即診斷為糖尿病。

3、無癥狀者不能依一次血糖值診斷，必須另一次也超過診斷標準。

4、兒童糖尿病多數(shù)癥狀嚴重，血糖高，尿糖、尿酮體陽性，無需做糖耐量試驗。少數(shù)癥狀不嚴重者，則需測空腹血糖或糖耐量試驗。

第十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日糖尿病分類1型糖尿病2型糖尿病其他類型糖尿病妊娠期糖尿病第十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日1型糖尿病發(fā)病年齡多在35歲以下，但成年和老年也可得，起病急，病情重，多飲、多尿、多食癥狀明顯，多數(shù)容易發(fā)生酮癥酸中毒，需用胰島素治療，對胰島素很敏感。第十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日2型糖尿病多為40歲以上，兒童也有此型的，發(fā)病緩慢，病情較輕，不依賴外來胰島素為生。在感染和應激時，可誘發(fā)酮癥。在糖負荷下，血漿胰島素水平的高峰延遲，但高峰的水平常高于正常，形成高胰島血癥，對胰島素治療的敏感性較差。第十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日三、慢性支氣管炎診斷：依據(jù)咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個月，連續(xù)2年或2年以上，并排除其他可以引起類似癥狀的慢性疾病。第十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日慢性阻塞性肺疾病診斷標準：1.根據(jù)吸煙等發(fā)病危險因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。

2.不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。

3.少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時發(fā)現(xiàn)FEV1/FVC<70%，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD第十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日慢性阻塞性肺疾病的分級（一）COPD氣流受限嚴重程度分級。1級（輕度）FEV1≥80%預計值2級（中度）50%預計值≤FEV1<80%預計值3級（重度）30%預計值≤FEV1<50%預計值4級（極重度）FEV1<30%預計值第十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日COPD病程分期1.穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。2.急性加重期：需改變COPD的日?；A用藥。短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多表現(xiàn)。第十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日鑒別診斷鑒別診斷：1.支氣管哮喘

2.充血性心力衰竭

3.支氣管擴張

4.肺結核

5.肺癌

第二十頁，共五十四頁，2022年，8月28日支氣管哮喘支氣管哮喘：哮喘常于幼年或青年突然起病，一般無慢性咳嗽、咳痰史，以發(fā)作性哮喘為特征。發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無癥狀。常有個人或家族過敏性疾病史。支氣管激發(fā)試驗陽性可鑒別。氣流受限大多可逆。第二十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日

充血性心力衰竭肺底濕啰音胸片：心臟擴大，肺水腫肺功能檢查：限制性通氣功能障礙第二十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日支氣管擴張具有咳嗽、咳痰反復發(fā)作的特點合并感染時有大量膿痰，或有反復和多、少不等的咯血史。肺部以濕啰音為主，多位于一側且固定在下肺?？捎需茽钪福ㄖ海線檢查常見下肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。支氣管造影或CT可以鑒別。第二十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日肺結核肺結核患者多有結核中毒癥狀或局部癥狀（如發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦、咯血等）。經(jīng)x線檢查和痰結核菌檢查可以明確診斷。第二十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日肺癌患者年齡常在40歲以上，特別是有多年吸煙史。發(fā)生刺激性咳嗽，常有反復發(fā)生或持續(xù)的痰血，或者慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變。X線檢查可發(fā)現(xiàn)有塊狀陰影或結節(jié)狀影或阻塞性肺炎。抗炎治療未能完全消散，應考慮肺癌的可能。查痰脫落細胞經(jīng)纖支鏡活檢一般可明確診斷。第二十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日其他致勞力性呼吸困難的疾病1.冠心病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病等2.老年性肺氣腫、代償性肺氣腫等（據(jù)臨床資料鑒別）第二十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日四、心血管疾病的診斷完整診斷包括：1.病因診斷2.病理解剖診斷3.病理生理診斷第二十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日舉例如下：1.風濕性心臟?。ú∫蛟\斷）2.二尖瓣狹窄（病理解剖診斷）3.心臟增大（病理解剖診斷）4.心房顫動（病理生理診斷）5.心力衰竭（病理生理診斷）6.心功能IV級（病理生理診斷）第二十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日例一：

風濕性心臟病病因診斷二尖瓣狹窄并關閉不全病解診斷心房顫動病生診斷心功能IV級病生診斷第二十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日例二：冠心病病因診斷急性廣泛前壁心梗病解診斷頻發(fā)室早病生診斷心功能II級病生診斷第三十頁，共五十四頁，2022年，8月28日例三：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病因診斷心界長大病解診斷房顫心率病生診斷心功能Ⅳ級病生診斷第三十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日冠心病分型分型慢性心肌缺血綜合征穩(wěn)定型心絞痛缺血性心肌病隱匿性冠心病急性冠狀動脈綜合征非ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗塞第三十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛：也稱勞力性心絞痛，最常見。其特點是疼痛疼痛發(fā)作的性質(zhì)、頻率、部位、程度和持續(xù)時間在１－３個月內(nèi)無改變。疼痛可經(jīng)休息、或含化硝酸甘油后迅速緩解。第三十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日病因：穩(wěn)定型勞累性心絞痛：患者的冠狀動脈固定性嚴重狹窄基礎上，心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧的臨床綜合征。第三十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日穩(wěn)定型心絞痛診斷：1.典型心絞痛的發(fā)作特點、體征。2.含服硝酸甘油后緩解。3.結合年齡及存在冠心病危險因素。4.除外其它原因所致心絞痛。5.發(fā)作時心電圖：以Ｒ波為主的導聯(lián)，ＳＴ段壓低，T波平坦、倒置，發(fā)作過后數(shù)分鐘后內(nèi)逐漸恢復。第三十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日穩(wěn)定型心絞痛鑒別診斷：1.不穩(wěn)定型心絞痛1.急性心肌梗死。2.其它疾病引起的心絞痛。3.肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎。4.心臟神經(jīng)癥。5.反流性食管炎。第三十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日

隱匿性冠心病無臨床癥狀，有心肌缺血客觀證據(jù)，又稱無癥狀心肌缺血。缺血性心電圖表現(xiàn)診斷：靜息心電圖、負荷心電圖、動態(tài)心電圖

放射性核素顯像、冠脈造影、冠脈CT鑒別：心肌炎、心肌病、心包病、電解質(zhì)紊亂藥物作用等第三十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死：合稱非ST段抬高急性冠脈綜合征。二者病因及臨床表現(xiàn)相似，但程度不同。主要表現(xiàn)在：缺血嚴重程度及是否導致心肌損傷。第三十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日不穩(wěn)定型心絞痛三種臨床表現(xiàn)：1.靜息型心絞痛2.初發(fā)型心絞痛3.惡化型心絞痛第三十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日冠脈疾病的其他表現(xiàn)形式1.血管痙攣性心絞痛2.無癥狀性心肌缺血3.X綜合征4.心肌橋第四十頁，共五十四頁，2022年，8月28日缺血性T波改變1.呈定位分布2.動態(tài)改變第四十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日缺血性ST段變化1.ST段平坦延長，在基線上平直延長>0.12S，常見以R波為主的導聯(lián)，并在早期出現(xiàn)。2.缺血性ST段降低：以Ｒ波為主的導聯(lián)降低≥0.05mv，ＳＴ段壓低，T波平坦、倒置，發(fā)作過后數(shù)分鐘后內(nèi)逐漸恢復。第四十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日五、癡呆1.阿爾采末氏病性癡呆2.血管性癡呆第四十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日阿爾采末氏病性癡呆

1.早發(fā)性阿爾采末氏病性癡呆，包括：早發(fā)性阿爾采末氏病2型；早老性癡呆，阿爾采末氏型2.晚發(fā)性阿爾采末氏病性癡呆，包括：阿爾采末氏病1型；老年性癡呆，阿爾采末氏型3.非典型或混合型阿爾采末氏病性癡呆4.未特定阿爾采末氏病性癡呆第四十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日血管性癡呆

1.急性發(fā)作的血管性癡呆2.多發(fā)腦梗塞性癡呆3.皮層下血管性癡呆4.混合型皮層和皮層下血管性癡呆5.其他血管性癡呆6.未特定血管性癡呆第四十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日

阿爾采末氏病臨床表現(xiàn)癥狀表現(xiàn)：1.輕度，近事記憶障礙為主，學習能力下降，語言能力受損。不能合理的理財、購物，基本生活尚能自理。2.中度，近事記憶障礙加劇，遠期記憶也受損。語言功能明顯損害，理解能力下降。生活需協(xié)助料理，可出現(xiàn)大小便失禁。此期精神行為癥狀較突出，以激越、幻覺、妄想和攻擊行為為主。第四十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日3.重度,各項功能均嚴重受損，活動能力減退，逐漸臥床，大小便失禁，飲食困難，生活完全需人料理。此期精神癥狀可減輕、消失。體格檢查：重度，出現(xiàn)肌張力增高，四肢屈曲型強直，出現(xiàn)原始反射：強握反射、吸吮反射等。虛弱、消瘦等并發(fā)癥。腦脊液：Aβ、tau協(xié)助診斷。第四十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日阿爾采末氏病性癡呆診斷要點：1.癡呆癥狀2.潛隱起病，緩慢退化。