危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收

危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書(shū)項(xiàng)目名稱 申請(qǐng)單位 經(jīng)辦人 聯(lián)系電話 填寫日期

申請(qǐng)單位名稱地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真電話法定代表人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人申請(qǐng)單位意見(jiàn)：主要負(fù)責(zé)人：（簽字） （加蓋公章處）年月 日建設(shè)項(xiàng)目所在單位名稱地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真電話主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人建設(shè)單位意見(jiàn)：主要負(fù)責(zé)人：（簽字） （加蓋公章處）年月 日

建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)單位單位名稱聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人建設(shè)項(xiàng)目施工單位單位名稱聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)承擔(dān)主要任務(wù)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理單位單位名稱聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)承擔(dān)主要任務(wù)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目類型建設(shè)地址總投資 萬(wàn)元安全投資 蒜

危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查意見(jiàn)書(shū)文號(hào)建設(shè)項(xiàng)目

試生產(chǎn)

（使用）

備案告知

書(shū)文號(hào)危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查意見(jiàn)書(shū)文號(hào)危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查意見(jiàn)書(shū)文號(hào)建設(shè)項(xiàng)目

試生產(chǎn)

（使用）

備案告知

書(shū)文號(hào)申請(qǐng)文件、材料清單（在“□"中用"”勾選）:□建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書(shū)及文件；建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施施工、監(jiān)理情況報(bào)告；建設(shè)項(xiàng)目安全驗(yàn)收評(píng)價(jià)報(bào)告；口試生產(chǎn)（使用）期間是否發(fā)生事故、采取的防范措施以及整改情況報(bào)告；為從業(yè)人員繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的證明材料（復(fù)制件）;危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急預(yù)案?jìng)浒傅怯洷恚◤?fù)制件；口構(gòu)成危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源的建設(shè)項(xiàng)目，危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源備案證明文件（復(fù)制件b安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查時(shí)提出的對(duì)策、措施、建議的落實(shí)情況：

危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書(shū)填寫說(shuō)明一、本申請(qǐng)書(shū)可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機(jī)打印四號(hào)字文本，但“負(fù)責(zé)人簽字”必須由負(fù)責(zé)人本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。二、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”是指《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法》（國(guó)家安全監(jiān)管總局令第45號(hào)）規(guī)定的建設(shè)單位“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”是指“申請(qǐng)單位”依法設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)。三、本申請(qǐng)書(shū)封面中，“項(xiàng)目名稱”欄，填寫需要政府或者投資主管部門審批或者核準(zhǔn)、備案的建設(shè)項(xiàng)目名稱；“申請(qǐng)單位”欄，填寫申請(qǐng)單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”或者“營(yíng)業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)”上的企業(yè)名稱。四、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”和“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”欄目中的“名稱”和“地址”，分別填寫申請(qǐng)單位和建設(shè)項(xiàng)目所在單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”或者“營(yíng)業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)”上的企業(yè)名稱和企業(yè)住所。未設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)單位，僅填寫“申請(qǐng)單位”欄的內(nèi)容。五、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”和“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”欄中的“經(jīng)濟(jì)類型”，依照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局、國(guó)家工商總局《關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類型的規(guī)定》（國(guó)統(tǒng)字〔2011〕86號(hào)），填寫企業(yè)登記注冊(cè)類型。六、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)單位”欄、“建設(shè)項(xiàng)目施工單位”欄、“建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理單位”欄，“單位名稱”和“通訊地址”，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)、施工、監(jiān)理的單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所“資質(zhì)等級(jí)”和“資質(zhì)證書(shū)編號(hào)”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)、施工、監(jiān)理的單位取得的“資質(zhì)證書(shū)”上的級(jí)別和編號(hào)。七、本申請(qǐng)書(shū)建設(shè)項(xiàng)目施工、監(jiān)理單位“承擔(dān)主要任務(wù)”欄，填寫相應(yīng)單位在建設(shè)項(xiàng)目中承擔(dān)的工作內(nèi)容。八、本申請(qǐng)書(shū)“項(xiàng)目類型”欄，按照下列分類進(jìn)行多項(xiàng)選擇性填寫：（一）新建危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目；（二）新建危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存項(xiàng)目；（三）改建危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目；（四）改建危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存項(xiàng)目；（五）擴(kuò)建危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目；（六）擴(kuò)建危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存項(xiàng)目；（七）新建伴有危險(xiǎn)化學(xué)品產(chǎn)生的化工建設(shè)項(xiàng)目；（八）改建伴有危險(xiǎn)化學(xué)品產(chǎn)生的化工建設(shè)項(xiàng)目；（九）擴(kuò)建伴有危險(xiǎn)化學(xué)品產(chǎn)生的化工建設(shè)項(xiàng)目；（十）危險(xiǎn)化學(xué)品長(zhǎng)輸管道新建項(xiàng)目；（十一）危險(xiǎn)化學(xué)品長(zhǎng)輸管道改建項(xiàng)目；（十二）危險(xiǎn)化學(xué)品長(zhǎng)輸管道擴(kuò)建項(xiàng)目。九、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)地址”欄，填寫建設(shè)項(xiàng)目所在地行政區(qū)劃中的詳細(xì)地址。十、本申請(qǐng)書(shū)“總投資”和“安全投資”欄，分別填寫建設(shè)項(xiàng)目竣工后決算的總投資金額和安全設(shè)施投資金額。十一、本申請(qǐng)書(shū)設(shè)置的欄目尺寸，不能滿足填寫內(nèi)容的需要時(shí)，可自行設(shè)置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸