關(guān)節(jié)鏡下陳舊性脛骨髁間棘骨折的治療 4700字

關(guān)節(jié)鏡下陳舊性脛骨髁間棘骨折的治療4700字【摘要】探究關(guān)節(jié)鏡輔助下陳舊性脛骨髁間棘骨折的治療。［辦法］15例陳舊性脛骨髁間棘骨折患者，15個(gè)膝，分為兩組。一組采用關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定；一組采用關(guān)節(jié)鏡下脛骨髁間棘骨折清理并重建前交叉韌帶。察看骨折愈合情況和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并行Lysholm膝關(guān)節(jié)評分評價(jià)療效。［結(jié)果］鋼絲固定組有6例〔Ⅱ型3例，Ⅲ型3例〕，脛骨髁間棘骨折清理并重建前交叉韌帶組有9例〔Ⅱ型2例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例〕，隨訪時(shí)間：10～38個(gè)月〔平均18個(gè)月〕。鋼絲固定組有1例術(shù)后3個(gè)月發(fā)生固定鋼絲斷裂，其余5例均于術(shù)后6～8周愈合，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性兩組無差別。術(shù)后6個(gè)月Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分：鋼絲固定組為90.9±3.2，脛骨髁間棘骨折清理并重建前交叉韌帶組為96.2±3.5，兩組比擬有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別〔PPringle在1907年首先描述了脛骨髁間棘骨折，由于運(yùn)動(dòng)傷和交通事故傷的不斷增多，該類骨折的發(fā)生率呈不斷增高的趨勢，占整個(gè)前交叉韌帶〔anteriorcruciateligament，ACL〕損傷的14%。脛骨髁間棘骨折多因外固定不當(dāng)，治療不及時(shí)或漏診等延誤治療而演變成陳舊性骨折。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日益成熟及完善，微創(chuàng)條件下采用鋼絲、不可吸收尼龍線、克氏針和空心螺釘?shù)葍?nèi)固定受到推崇［1,2］，并取得了很好的效果。但對于陳舊性脛骨髁間棘骨折采用以上治療辦法卻存在著較高的不愈合率。作者于2022年5月～2022年11月對MegersⅡ型、Ⅲ型及Ⅳ型陳舊性脛骨髁間棘骨折患者15例，分別采用關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定和關(guān)節(jié)鏡下脛骨髁間棘骨折清理并重建前交叉韌帶。現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與辦法

1.1一般資料

陳舊性脛骨髁間棘骨折采取關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療共15例，男9例，女6例；年齡25～47歲，平均32.4歲。按Meyers《Mckeever《Zaricnyj骨折分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型8例，Ⅳ型2例。手術(shù)時(shí)間為傷后2個(gè)月～6年，平均10個(gè)月。所有患者臨床表現(xiàn)均有不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，伸膝肌力差，前抽屜試驗(yàn)陽性，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等病癥。

1.2治療辦法

本組病例采用兩種辦法治療。第1組為關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定組，共6例〔Ⅱ型3例，Ⅲ型3例〕。治療辦法：〔1〕關(guān)節(jié)腔清理，膝前常規(guī)置關(guān)節(jié)鏡及進(jìn)水管，去除膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)溝黏連束帶及髁間窩和髕上囊增生纖維組織。讓髁間棘骨折充沛暴露在關(guān)節(jié)鏡的視野下，并徹底松解黏連的膝關(guān)節(jié)，使之伸屈達(dá)正常位；〔2〕骨折的處理，陳舊性脛骨髁間棘骨折其骨折斷端間均有大量纖維結(jié)締組織。用髓核鉗和刨刀清理纖維結(jié)締組織和骨折斷端的硬化骨，直至顯露出正常骨組織。盡量保存前交叉韌帶附麗處(髁間棘)的骨質(zhì)；〔3〕骨折固定，將膝屈曲60°用探鉤或持物鉗于鏡下試行復(fù)位，假設(shè)復(fù)位良好，那么將ACL脛骨定位器自膝前內(nèi)側(cè)入口送入關(guān)節(jié)腔，分別于骨床的前內(nèi)、外側(cè)邊緣，鉆直徑為1.5mm的骨隧道，并用硬膜外穿刺針沿骨隧道穿入關(guān)節(jié)內(nèi)。拔出內(nèi)芯后將鋼絲套沿針管引入關(guān)節(jié)腔，兩隧道分別引入鋼絲套后，將固定用鋼絲分別套入鋼絲套頭內(nèi)，自關(guān)節(jié)內(nèi)引向脛前皮膚外，鏡下骨折復(fù)位并調(diào)整固定鋼絲位置盡量使其位于骨折塊后方。拉緊鋼絲，隨后在脛骨內(nèi)側(cè)，鋼絲尾端處作一個(gè)約2cm長的縱行皮膚切口，將鋼絲兩尾部挑入切口內(nèi)，拉緊伸膝，檢查骨折塊位置良好，固定可靠后，將鋼絲擰緊打結(jié)固定。

第2組為關(guān)節(jié)鏡下脛骨髁間棘骨折清理并腘繩肌肌腱重建前交叉韌帶組，共9例〔Ⅱ型2例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例〕。治療辦法：〔1〕關(guān)節(jié)腔清理，同上法并且將攣縮或吸收的ACL及骨折塊去除；(2)取半腱肌肌腱制備移植物，屈曲膝關(guān)節(jié)約90°。自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5cm、遠(yuǎn)側(cè)0.5cm開始，向遠(yuǎn)側(cè)作一個(gè)2～3cm長的縱行切口，淺筋膜下鈍性別離，顯露鵝足。順縫匠肌走行切開縫匠肌腱膜約3cm，在該腱膜內(nèi)側(cè)面探及股薄肌和半腱肌肌腱，用直角鉗將半腱肌肌腱鉤出，將擴(kuò)展成為膜狀的半腱肌肌腱止點(diǎn)端連同骨膜切下。向近側(cè)游離半腱肌肌腱至肌腱肌腹交界處，用肌腱剝離器切取肌腱。將取下的肌腱剔除附著的肌肉組織，等張狀態(tài)下編織縫合成四股，測量其總直徑。并將其預(yù)牽張；〔3〕脛骨隧道的建立，屈膝90°，ACL瞄準(zhǔn)器放入關(guān)節(jié)內(nèi)，瞄準(zhǔn)器臂平行于脛骨平臺(tái)，尖端固定于ACL殘端前方纖維上，盡可能使導(dǎo)針的出點(diǎn)位置位于ACL殘端中心處稍偏后內(nèi)，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5cm，脛骨平臺(tái)下3.5cm左右向ACL瞄準(zhǔn)器尖端鉆入導(dǎo)針，再根據(jù)移植物的粗細(xì)程度選定適宜的環(huán)鉆沿導(dǎo)針向髁間棘鉆入，制作脛骨隧道；〔4〕股骨隧道的建立，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，導(dǎo)針經(jīng)脛骨隧道打入股骨端，在股骨髁間窩(左膝1點(diǎn)，右膝11點(diǎn)處)打入導(dǎo)針，股骨髁間窩的進(jìn)點(diǎn)位置盡可能向后接近過頂處，根據(jù)移植物的粗細(xì)程度選定適宜的環(huán)鉆沿導(dǎo)針經(jīng)脛骨隧道在髁間窩底部鉆制股骨側(cè)骨道，從股骨髁干交界處的前外上方直至穿透骨皮質(zhì)使骨道貫穿于軟組織；〔5〕重建ACL，引入制備的半腱肌腱，放置于適宜位置后，于膝關(guān)節(jié)屈曲45°位，將半腱肌腱在骨隧道外打結(jié)固定，縫合加強(qiáng)。

1.3術(shù)后處理和隨訪

所有患者術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵?；枷椓噹О?d，長腿夾板固定，根據(jù)引流液情況1～2d拔除引流管。術(shù)后第1周，激勵(lì)患者主動(dòng)伸屈關(guān)節(jié)，股四頭肌、腘繩肌等長收縮訓(xùn)練以及髕骨推移訓(xùn)練，休息時(shí)用夾板固定在伸膝位；第2～4周漸進(jìn)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，活動(dòng)范圍要求到達(dá)0°～90°，可以伸直位局部負(fù)重下地行走，第3周開始本體感覺訓(xùn)練；第5～6周清除愛護(hù)支具，按照交叉韌帶重建后的康復(fù)辦法開始各種靈活性訓(xùn)練。粉碎性骨折或術(shù)中固定不很可靠的，各種活動(dòng)度訓(xùn)練及下地負(fù)重時(shí)間適當(dāng)推遲。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用t檢驗(yàn)，對術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)兩組患者的膝關(guān)節(jié)Lysholm評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P2結(jié)果

所有患者術(shù)后無傷口、關(guān)節(jié)感染，無皮膚壞死或創(chuàng)口延期愈合，無小腿骨筋膜室綜合征出現(xiàn)。住院時(shí)間6～14d，平均10d。術(shù)后隨訪10～38個(gè)月，平均18個(gè)月。

2.1骨折愈合情況

根據(jù)X線片判斷骨折愈合情況，鋼絲固定組6例中5例均于6～8周愈合，愈合率為83.33%。１例術(shù)后３個(gè)月發(fā)生固定鋼絲斷裂，骨折仍未愈合〔圖1〕。

2.2膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性

術(shù)后6個(gè)月，鋼絲固定組除鋼絲斷裂的外，另5例Lachman試驗(yàn)，ADT試驗(yàn)均陰性，KT-1000測量儀檢測2例患者有+1、+3向前移位增加。脛骨髁間棘骨折清理并重建前交叉韌帶組9例Lachman試驗(yàn)，ADT試驗(yàn)均陰性，KT-1000測量儀檢測2例患者有+3向前移位增加。

2.3膝關(guān)節(jié)整體功能

術(shù)后6個(gè)月，鋼絲固定組和脛骨髁間棘骨折清理并重建前交叉韌帶組Lysholm評分分別為〔90.9±3.2〕分和〔96.2±3.5〕分。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示兩組評分比擬，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P3討論

陳舊性髁間棘骨折多由新鮮骨折治療不及時(shí)或治療不當(dāng)演變而來。本組病人中僅有1例女性患者是由于認(rèn)識(shí)不當(dāng)及恐懼手術(shù)，直到傷后6年才行手術(shù)治療。以往對Ⅰ、Ⅱ型骨折都傾向于保守治療，閉合復(fù)位失敗或移位明顯的Ⅲ型骨折才考慮手術(shù)復(fù)位。脛骨髁間棘撕脫骨折非手術(shù)治療常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)兩種病理改變：(1)骨折塊移位致前叉韌帶松馳；(2)止點(diǎn)抬高移位畸形愈合。臨床上出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定和膝關(guān)節(jié)反復(fù)積液，關(guān)節(jié)疼痛及伸膝障礙等稱之為股骨髁間窩前叉韌帶撞擊現(xiàn)象。再者由于石膏固定時(shí)間長而產(chǎn)生關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)內(nèi)黏連、股四頭肌萎縮，最終影響關(guān)節(jié)功能。

圖1鋼絲固定組１例患者術(shù)后３個(gè)月發(fā)生固定鋼絲斷裂圖1a、1b為該例患者關(guān)節(jié)鏡下鋼絲內(nèi)固定術(shù)后X線片；圖1c、1d為３個(gè)月復(fù)查X線片發(fā)生固定鋼絲斷裂，脛骨髁間棘骨折未愈合。

對于閉合復(fù)位成功與否只能從影像學(xué)資料得到證實(shí)，而關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果與此存在差別，這是產(chǎn)生髁間棘骨折治療不當(dāng)?shù)闹饕?。Kocher［3］等治療80例青少年脛骨棘骨折，其中內(nèi)側(cè)半月板前角嵌入在骨折塊下36例，膝橫韌帶嵌入6例，外側(cè)半月板前角嵌入1例；在Ⅱ型骨折中半月板嵌入的發(fā)生率為26%(6/23)，而Ⅲ型骨折到達(dá)65%(37/57)，這是以往閉合復(fù)位失敗或發(fā)生骨不連的原因，如不及時(shí)治療，其結(jié)果終將演變成陳舊性骨折。因此目前的觀點(diǎn)，對此類骨折應(yīng)盡早行關(guān)節(jié)鏡探查、骨折復(fù)位固定，同時(shí)處理創(chuàng)傷所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷［4］，即便Ⅰ型骨折，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查，血腫清理，將更有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，防止陳舊性骨折的發(fā)生。

既往切開手術(shù)創(chuàng)傷大，制動(dòng)及康復(fù)時(shí)間較長，關(guān)節(jié)黏連發(fā)生率高。而通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，還可同時(shí)探查合并傷［5］。目前膝關(guān)節(jié)鏡下脛骨髁間棘骨折的固定多采用縫線、克氏針和螺絲釘?shù)绒k法?？p線在通過骨隧道及打結(jié)過程中有出現(xiàn)斷裂及拉緊程度有限的缺點(diǎn)?？招睦β葆敳僮骱啽?，力學(xué)固定較為合理，可產(chǎn)生無骨痂生成的骨性愈合，骨折端的加壓作用使骨折端接觸面間產(chǎn)生摩擦力，這種摩擦力具有一定抗旋轉(zhuǎn)作用，同時(shí)有不易損傷骨骺板的優(yōu)點(diǎn)。但螺釘不能施力過大，否那么會(huì)引起骨折塊的迸裂，適于骨折塊較大情況下，同時(shí)必須有器械的配合。鋼絲固定那么能有效控制擰緊的程度，且簡單易行，使內(nèi)固定更為可靠［6］，但不能選擇過細(xì)的鋼絲。

本組病例中陳舊性脛骨髁間棘骨折經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定有6例患者，5例均于術(shù)后6～8周愈合，愈合率為83.33%。其中1例〔Ⅲ型〕術(shù)后３個(gè)月發(fā)生固定鋼絲斷裂，骨折仍未愈合，并再次行關(guān)節(jié)鏡下清理前交叉韌帶重建手術(shù)。作者考慮由于陳舊性脛骨髁間棘骨折塊小，關(guān)節(jié)鏡下骨折端清理有限；骨折復(fù)位內(nèi)固定后，在膝關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)中如果骨折未完全愈合，內(nèi)固定的鋼絲承受較大的生物力學(xué)作用，容易發(fā)生斷裂。另外，作者考慮到陳舊性脛骨髁間棘骨折，即使復(fù)位內(nèi)固定后，愈合仍具有一定的困難。尤其對于粉碎性骨折，極有可能在骨折的同時(shí)已造成韌帶實(shí)體的嚴(yán)重?fù)p傷，鏡下可發(fā)現(xiàn)髁間窩內(nèi)充斥纖維條索狀物，此時(shí)即使骨折復(fù)位愈合，韌帶纖維已無功能，后期需要行前交叉韌帶重建手術(shù)，才能保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［1］。對這類病人應(yīng)當(dāng)主張去除骨折塊及損傷的韌帶組織，并一期施行前交叉韌帶重建手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉，這樣有利于膝關(guān)節(jié)功能更全面的恢復(fù)，也為患者縮