jnc8涉及藥物的解讀

討論JNC8涉及的藥物TODISCUSS《JointNationalCommittee(JNC8)hypertensionguidelines》解讀注釋1JointNationalCommittee(JNC8)hypertensionguidelines與JNC7的對比

注釋2JNC8診治流程

注釋2注釋JNC8關(guān)于降壓藥物的建議一建議6在一般的非黑色人種，包括那些患有糖尿病的高血壓患者，初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑，鈣離子通道阻滯劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。——（中度建議-B級）Recommendation6Inthegeneralnonblackpopulation,includingthosewithdiabetes,initialantihypertensivetreatmentshouldincludeathiazide-typediuretic,cal-ciumchannelblocker(CCB),angiotensin-convertingenzymeinhibitor(ACEI),orangiotensinreceptorblocker(ARB).(ModerateRecommenda-tion–GradeB)JNC8關(guān)于降壓藥物的建議二建議7在一般的黑色人種，包括那些患有糖尿病的患者，初始抗高血壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑或CCB?！▽τ谝话愕暮谌嘶颊撸褐械冉ㄗh-B級黑人糖尿病患者：弱推薦-C級）Recommendation7Inthegeneralblackpopulation,includingthosewithdiabetes,initialanti-Hypertensivetreatmentshouldincludeathiazide-typediureticorCCB.(Forgeneralblackpopulation:ModerateRecommendation–GradeB;forblackpatientswithdiabetes:WeakRecommendation–GradeC)JNC8關(guān)于降壓藥物的建議三建議8在大于18歲的慢性腎病患者，初始（或附加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB以改善腎臟的結(jié)果。不區(qū)分種族或糖尿病狀態(tài)，這適用于所有合并慢性腎病的高血壓患者?！ㄖ卸冉ㄗh，B級）Recommendation8Inthepopulationaged18yearswithCKD,initial(oradd-on)antihyper-tensivetreatmentshouldincludeanACEIorARBtoimprovekidneyout-comes.ThisappliestoallCKDpatientswithhypertensionregardlessofraceordiabetesstatus.(ModerateRecommendation–GradeB)（中度建議-B級）“觀點(diǎn)：關(guān)于推薦6的水平(ModerateRecommendation–GradeB)延伸閱讀：關(guān)于此項(xiàng)建議，指南原文給出的理由是什么？Forthisrecommendation,onlyRCTsthatcomparedoneclassofantihypertensivemedicationtoanotherandassessedtheeffectsonhealthoutcomeswerereviewed;placebo-controlledRCTswerenotincluded.However,theevidencereviewwasinformedbymajorplacebo-controlledhypertensiontrials,including3federallyfundedtrials(VACooperativeTrial,HDFP,andSHEP),thatwerepivotalindemonstratingthattreatmentofhypertensionwithantihypertensivemedicationsreducescardiovascularorcerebrovasculareventsand/ormortality.3,13,18對于此建議，只有RCTs回顧并比較了抗高血壓藥物類別之間的差異，并評估它們之間對健康結(jié)果的影響，其中并沒有包括安慰劑對照的RCTs。然而，其中證據(jù)回顧的結(jié)果是由主要的安慰劑對照的高血壓臨床試驗(yàn)告知的，包括3項(xiàng)由政府資助的臨床試驗(yàn)（VA

CooperativeTrial,HDFP和SHEP），這在證明“用降壓藥物治療高血壓，從而降低心血管或腦血管事件和/或死亡率”有舉足輕重的作用。3,13,18注釋三項(xiàng)早期試驗(yàn)延伸閱讀：另外的3項(xiàng)實(shí)驗(yàn)Thesetrialsallusedthiazide-typediureticscomparedwithplaceboorusualcareasthebasisoftherapy.AdditionalevidencethatBPloweringreducesriskcomesfromtrialsofβ-blockervsplacebo16,27andCCBvsplacebo.1

這些試驗(yàn)都使用了噻嗪類利尿劑作為基礎(chǔ)治療，與安慰劑組或常規(guī)治療組作出比較。其他的臨床試驗(yàn)的證據(jù)表明降低血壓帶來降低的風(fēng)險(xiǎn)的獲益，這些實(shí)驗(yàn)時(shí)以來自于β-受體阻滯劑與安慰劑比較16，27及CCB與安慰劑比較.1注釋另外三項(xiàng)試驗(yàn)注釋另外三項(xiàng)試驗(yàn)最熟悉的

四類藥物治療結(jié)果的比較僅關(guān)注心、腦、腎的預(yù)后,而無心衰的關(guān)注心衰：利尿劑好于ACEI、CCB

ACEI好于CCB！四類藥物治療結(jié)果的比較在指南建議6中，4類藥物中的每一種都獲得了無論是對總死亡率和心血管，腦血管和腎臟的時(shí)間都相似的結(jié)果，但有一個例外：心臟衰竭。初始治療方案是以噻嗪類利尿藥的，比CCB或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（問題3，證據(jù)14和15）更有效，而ACEI比CCB(問題3證據(jù)1）更能改善心臟衰竭的結(jié)果。Eachofthe4drugclassesrecommendedbythepanelinrec-Ommendation6yieldedcomparableeffectsonoverallmortalityandcardiovascular,cerebrovascular,andkidneyoutcomes,withoneex-ception:heartfailure.Initialtreatmentwithathiazide-typedi-ureticwasmoreeffectivethanaCCBorACEI(question3,evidencestatements14and15),andanACEIwasmoreeffectivethanaCCB(question3,evidencestatement1)inimprovingheartfailureout-comes.β受體阻滯劑的淘汰指南并不建議β-受體阻滯劑用于高血壓的初始治療，因?yàn)樵谝豁?xiàng)研究中，相比于使用使用ARBs，使用β-受體阻滯劑會提高心血管死亡，心肌梗死或卒中的主要復(fù)合終點(diǎn)，這很大程度上揭示了其是增加卒中事件的原因（問題3，證據(jù)引述22）。Thepaneldidnotrecommendβ-blockersfortheinitialtreat-mentofhypertensionbecauseinonestudyuseofβ-blockersre-sultedinahigherrateoftheprimarycompositeoutcomeofcardio-vasculardeath,myocardialinfarction,orstrokecomparedtouseofanARB,afindingthatwasdrivenlargelybyanincreaseinstroke(question3,evidencestatement22).LIFE研究“ARB對比α受體阻滯劑其他的試驗(yàn)并不優(yōu)于指南推薦的四項(xiàng)藥物其他有β-受體阻滯劑進(jìn)行對比的研究中，β-受體阻滯劑對比指南推薦的4種藥物的效果相似（問題3，證據(jù)的表8）,或者證據(jù)并不足以作出判斷（問題3，證據(jù)引述7,12,21,23和24）。Intheotherstudiesthatcomparedaβ-blockertothe4recommendeddrugclasses,theβ-blockerperformedsimilarlytotheotherdrugs(question3,evidencestatement8)ortheevidencewasinsufficienttomakeadetermination(question3,evidencestatements7,12,21,23,and24).β-受體阻滯劑”“ESH的描述ALLHAT研究“α受體阻滯劑沒被列入推薦另外的許多早期藥物TherewerenoRCTsofgoodorfairqualitycomparingthefollowingdrugclassestothe4recommendedclasses:dualα1-+β-blockingagents(eg,carvedilol),vasodilatingβ-blockers(eg,nebivolol),centralα2-adrenergicagonists(eg,clonidine),directvasodilators(eg,hydralazine),aldosteronereceptorantago-nists(eg,spironolactone),adrenergicneuronaldepletingagents(reserpine),andloopdiuretics(eg,furosemide)(question3,evidencestatement30).Therefore,thesedrugclassesarenotrecommendedasfirst-linetherapy.Inaddition,noeligibleRCTswereidentifiedthatcomparedadiureticvsanARB,oranACEIvsanARB.ONTARGETwasnoteligiblebecausehypertensionwasnotrequiredforinclusioninthestudy.30并沒有高質(zhì)量評估機(jī)制的RCTs，以指南推薦的四類藥物與下列藥物作出對比：雙α1-+β-阻斷劑（如卡維地洛），血管擴(kuò)張β-受體阻滯劑（如，奈必洛爾），中央α2-腎上腺素受體激動劑（例如，可樂定），直接血管擴(kuò)張劑（如肼苯噠嗪），醛固酮受體拮抗劑激動劑（如，安體舒通），腎上腺素能神經(jīng)元耗竭劑（利血平），和袢利尿劑（如速尿）（問題3證據(jù)引述30），因此，這些藥物??類，不推薦作為一線治療。此外，沒有符合條件的RCTs對比利尿劑與ARBs，或ACEI與ARB。ONTARGET由于高血壓并不是必須列入研究，不符合上述條件。30合并糖尿病的高血壓患者的情況Similartothoseforthegeneralpopulation,thisrecommenda-tionappliestothosewithdiabetesbecausetrialsincludingpartici-pantswithdiabetesshowednodifferencesinmajorcardiovascularorcerebrovascularoutcomesfromthoseinthegeneralpopulation(question3,evidencestatements36-48).與普通患者人群類似，由于試驗(yàn)參與者包括了糖尿病合并高血壓患者，結(jié)果表明在主要心血管或腦血管沒有與一般人群有差異，因此這項(xiàng)推薦建議同樣適用于那些患有糖尿病的高血壓患者，

有循證證據(jù)的高血壓藥物的劑量合并腎臟疾病的高血壓患者的推薦建議8在大于18歲的慢性腎病患者，初始（或附加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB以改善腎臟的結(jié)果。不區(qū)分種族或糖尿病狀態(tài)，這適用于所有合并慢性腎病的高血壓患者?！ㄖ卸冉ㄗh，B級）Recommendation8Inthepopulationaged18yearswithCKD,initial(oradd-on)antihyper-tensivetreatmentshouldincludeanACEIorARBtoimprovekidneyout-comes.ThisappliestoallCKDpatientswithhypertensionregardlessofraceordiabetesstatus.(ModerateRecommendation–GradeB)腎臟終點(diǎn)，無論蛋白尿ACEI或ARB對于慢性腎臟病患者改善腎臟預(yù)后的治療證據(jù)是相似的（問題3，證據(jù)陳述31-32）。此建議適用于無蛋白尿的慢性腎病患者，如使用ACE抑制劑或ARB類藥物的研究顯示，兩組都可改善腎臟預(yù)后。Theevidenceismoderate(question3,evidencestatements31-32)thattreatmentwithanACEIorARBimproveskidneyoutcomesforpatientswithCKD.ThisrecommendationappliestoCKDpa-tientswithandwithoutproteinuria,asstudiesusingACEIsorARBsshowedevidenceofimprovedkidneyoutcomesinbothgroups.ALLHAT研究“α受體阻滯劑沒被列入推薦IDNT試驗(yàn)（厄貝沙坦）“ACEI、ARB對比其他藥物減少腎臟事件，無與CCB、β受體在心血管事件的比較。僅IDNT試驗(yàn)在糖尿病腎病伴蛋白尿?qū)π乃ビ懈纳啤皩谌擞蓄~外好處，其他試驗(yàn)未證實(shí)“對于75歲以上的老年人使用其他類藥物也可“應(yīng)用時(shí)監(jiān)測肌酐及電介質(zhì)JNC8關(guān)于降壓藥物的建議四Recommendation9ThemainobjectiveofhypertensiontreatmentistoattainandmaintaingoalBP.IfgoalBPisnotreachedwithinamonthoftreatment,increasethedoseoftheinitialdrugoraddaseconddrugfromoneoftheclassesinrecommendation6(thiazide-typediuretic,CCB,ACEI,orARB).TheclinicianshouldcontinuetoassessBPandadjustthetreatmentregimenuntilgoalBPisreached.IfgoalBPcannotbereachedwith2drugs,addandtitrateathirddrugfromthelistprovided.DonotuseanACEIandanARBtogetherinthesamepatient.IfgoalBPcannotbereachedusingthe