糖尿病的診斷和分型

糖尿病的診斷和分型北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科周翔海糖尿病病因?qū)W分類1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病病因?qū)W分類1型糖尿?。é录?xì)胞損傷，胰島素絕對(duì)缺乏）免疫介導(dǎo)性急發(fā)型緩發(fā)型（成人晚發(fā)性自身免疫性糖尿病，Latentautoimmunediabetesinadults,LADA）特發(fā)性2型糖尿病（胰島素抵抗為主伴胰島素相對(duì)缺乏—胰島素分泌缺陷為主伴胰島素抵抗）糖尿病病因?qū)W分類其他特殊類型糖尿病A.胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷B.胰島素作用遺傳性缺陷C.胰腺外分泌疾病D.內(nèi)分泌疾病E.藥物或化學(xué)品所致的糖尿病F.感染G.不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病H.其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征妊娠糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的葡萄糖不耐受糖尿病病因?qū)W分類其他特殊類型糖尿病A.胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷（單基因突變致胰島β細(xì)胞功能缺陷而引起的糖尿病，不伴或僅伴有輕度的胰島素作用障礙）青年發(fā)病的成年型糖尿病（maturity-onsetdiabetesoftheyoung,MODY）臨床特點(diǎn)：三代或三代以上的家系遺傳史；至少有一位患病成員的起病年齡<25歲；確診糖尿病后至少兩年內(nèi)不需要用外源性胰島素控制血糖。糖尿病病因?qū)W分類其他特殊類型糖尿病A.胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷（單基因突變致胰島β細(xì)胞功能缺陷而引起的糖尿病，不伴或僅伴有輕度的胰島素作用障礙）線粒體母系遺傳性糖尿病臨床特點(diǎn)：女性患者的子女可能患病，男性患者的子女均不患病起病的年齡較早無(wú)酮癥傾向常伴有不同程度的聽力障礙容易損害能量需求大的組織，常伴有高乳酸血癥6.16.1110110糖尿病病因類型的臨床階段Harrison’s

Principles

of

Internal

Medicine,

18th

Ed病因和發(fā)病機(jī)制胰島素分泌及（或）作用不足糖尿病遺傳因素環(huán)境因素與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征胰島β細(xì)胞功能遺傳缺陷胰島素作用遺傳缺陷2型糖尿病1型糖尿病不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病妊娠糖尿病內(nèi)分泌疾病胰腺外分泌疾病藥物

感染病因、發(fā)病機(jī)制和自然病程

1型糖尿病Harrison’s

Principles

of

Internal

Medicine,

18th

Ed易感基因：6號(hào)染色體HLA區(qū)域，編碼Ⅱ類主要組織相容性復(fù)合物分子（向輔助性T細(xì)胞呈遞抗原），大多1型糖尿病具有HLADR3和/或DR4單體型，單體型DQA1*0301,DQB1*0302,和DQB1*0201與1型糖尿病強(qiáng)相關(guān)。環(huán)境因素：病毒感染、牛乳喂養(yǎng)1型糖尿病的免疫學(xué)標(biāo)志胰島細(xì)胞抗體（Isletcellautoantibodies，ICA）陽(yáng)性：>85%初發(fā)1型糖尿病5-10%初發(fā)2型糖尿病谷氨酸脫羧酶（glutamicaciddecarboxylase,GAD-65）抗體病因、發(fā)病機(jī)制和自然病程

2型糖尿病胰島素抵抗年05-10-51015起病診斷胰島β細(xì)胞功能糖尿病前期2型糖尿病餐后血糖空腹血糖病因和發(fā)病機(jī)制

2型糖尿病Lancet2005;365:1333-1346.12708_014708_05708_06708_028708_13708_14708_15708_0313708_07708_08708_04708_12708_16192021708DMNGTIGT2型糖尿病的遺傳傾向臨床表現(xiàn)慢性物質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)：血糖升高—滲透性利尿—多尿、煩渴、多飲脂肪及蛋白質(zhì)分解增加—乏力、體重減輕組織能量供應(yīng)不足—易饑、多食高血糖—晶狀體滲透壓改變、屈光改變—視物模糊急性物質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)：酮癥酸中毒高滲性高血糖狀態(tài)器官功能障礙表現(xiàn)：眼、腎、神經(jīng)、心血管等感染：皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)、肺結(jié)核無(wú)任何癥狀，僅在常規(guī)健康檢查、手術(shù)前或妊娠常規(guī)化驗(yàn)中被發(fā)現(xiàn)。糖尿病流行病學(xué)調(diào)查表明至少約一半糖尿病患者無(wú)任何癥狀，僅在檢測(cè)血糖后確診。發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)

1型糖尿病急發(fā)型：多見于兒童和青少年多尿、多飲、多食、消瘦癥狀明顯糖尿病酮癥酸中毒對(duì)胰島素敏感部分患者有“蜜月期”緩發(fā)型（成人晚發(fā)性自身免疫性糖尿病，Latentautoimmunediabetesinadults,LADA）：多尿、多飲、多食、消瘦癥狀明顯自發(fā)酮癥傾向很快需要胰島素治療發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)

2型糖尿病無(wú)癥狀慢性物質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)：多尿、煩渴、多飲；乏力、體重減輕；易饑、多食；視物模糊器官功能障礙表現(xiàn)：眼、腎、神經(jīng)、心血管感染：皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)、肺結(jié)核急性物質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)：酮癥酸中毒高滲性高血糖狀態(tài)臨床表現(xiàn)—慢性并發(fā)癥微血管并發(fā)癥糖尿病眼部病變糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫糖尿病腎病糖尿病神經(jīng)病變感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（多發(fā)性神經(jīng)病變，單一神經(jīng)病變）自主神經(jīng)病變大血管并發(fā)癥冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病外周動(dòng)脈疾病腦血管病試驗(yàn)室檢查診斷糖尿?。嚎诜咸烟悄土吭囼?yàn)（oralglucosetolerancetest,OGTT）。試驗(yàn)前至少3天不限制飲食（>150g碳水化合物/天）。試驗(yàn)前空腹8-14小時(shí)，可飲水。75g無(wú)水葡萄糖，溶于250-300ml水里，5分鐘飲完。分別于空腹和飲糖水2小時(shí)取靜脈血測(cè)定血漿葡萄糖。試驗(yàn)室檢查糖尿病分型：ICA，GAD抗體評(píng)估血糖控制情況：HbA1c：反映2-3月血糖平均水平糖化白蛋白：反映2-3周血糖平均水平毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)尿糖：診斷線索試驗(yàn)室檢查

HbA1c和過(guò)去3個(gè)月平均血漿葡萄糖的關(guān)系

HbA1c(%)平均血漿葡萄糖mmol/lmg/dl67.012678.6154810.2183911.82121013.42401114.92691216.5298DiabetesCare2011;34Suppl1:S11-61.試驗(yàn)室檢查

HbA1c和過(guò)去3個(gè)月平均血漿葡萄糖的關(guān)系/GlucoseCalculator.aspx試驗(yàn)室檢查并發(fā)癥和伴發(fā)癥的評(píng)估：心臟負(fù)荷試驗(yàn)外周血管超聲（下肢動(dòng)脈、頸動(dòng)脈）血脂、血清尿酸肝臟B超眼底檢查尿白蛋白/肌酐、血清肌酐、計(jì)算eGFR肌電圖甲狀腺功能急性代謝紊亂：尿酮、血酮、電解質(zhì)、血?dú)夥治鲈囼?yàn)室檢查胰島細(xì)胞功能檢查Obesity(SilverSpring)2008;16:1938-1945.35-145pmol/l(5-20mU/l)診斷糖尿病的診斷糖尿病的分型糖尿病并發(fā)癥和伴發(fā)癥的診斷急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥診斷—記住血糖的界值IFG

impairedfastingglucose;IGT

impairedglucosetoleranceOGTT后2h血糖6.1(110)7.0(126)7.8(140)11.1(200)IGTIFGT2DM空腹血糖Normalmmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)問(wèn)題下列OGTT結(jié)果診斷FPG5.6mmol/l,OGTT2hPG9.0mmol/lFPG7.8mmol/l,OGTT2hPG14.0mmol/lFPG6.5mmol/l,OGTT2hPG10.5mmol/lFPG6.9mmol/l,OGTT2hPG7.0mmol/l糖尿病的診斷（1）（ADA）HbA1c≥6.5%（DCCT標(biāo)準(zhǔn)）或（2）空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/l（126mg/dl）或（3）75g-OGTT

2小時(shí)血漿葡萄糖≥11.1mmol/l（200mg/dl）或（4）典型糖尿病癥狀或糖尿病急癥+隨機(jī)血漿血糖≥11.1mmol/l（200mg/dl）空腹：至少8小時(shí)無(wú)熱卡攝入隨機(jī)：無(wú)論上一餐何時(shí)進(jìn)餐無(wú)明確的高血糖或糖尿病急癥時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)1-3須在另一天重復(fù)糖尿病前期的定義（WHO）空腹血糖受損（Impairedfastingglucose,IFG）空腹血漿血糖≥6.1mmol/l且?7.0mmol/l（≥110mg/dl且?126mg/dl）如果行OGTT，2小時(shí)血漿血糖?7.8mmol/l（?140mg/dl）葡萄糖耐量受損（impairedglucosetolerance,IGT）空腹血漿血糖<7.0mmol/l（126mg/dl）OGTT2小時(shí)血漿血糖≥7.8mmol/l且?11.1mmol/l（≥140mg/dl且

?200mg/dl）妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)際糖尿病與妊娠研究組

（The

international

association

of

diabetesandpregnancystudygroupsIADPSG）妊娠24-28周進(jìn)行篩查75gOGTT，血糖超過(guò)下列1點(diǎn)者：空腹≥5.1mmol/l（92mg/dl）1-h≥10mmol/l（180mg/dl）2-h≥8.5mmol/l（153mg/dl）DiabetesCare2010;33:676-682.診斷線索三多一少癥狀多尿、多飲、多食、體重減輕并發(fā)癥表現(xiàn)慢性并發(fā)癥急性并發(fā)癥高危人群ADA推薦的無(wú)癥狀成年人糖尿病篩查標(biāo)準(zhǔn)所有BMI≥25kg/m2的成年人且具有下列危險(xiǎn)因素者活動(dòng)量小一級(jí)親屬糖尿病家族史高危種族（非裔美國(guó)人、拉丁美洲人、亞裔美國(guó)人、印第安人、太平洋島國(guó)人）9磅以上胎兒生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史高血壓?。ā?40/90mmHg或降壓治療）HDL≤0.90mmol/l(35mg/dl)和/或TG?2.82mmol/L(250mg/dl)多囊卵巢綜合征患者HbA1c≥