分析乳腺癌X線(xiàn)攝影誤漏診原因,臨床診斷學(xué)論文

分析乳腺癌X線(xiàn)攝影誤漏診原因,臨床診斷學(xué)論文乳腺癌是危及婦女生命的最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，X線(xiàn)攝影是當(dāng)前乳腺疾病最基本的、首選的檢查方式方法。盡管乳腺鉬靶X線(xiàn)機(jī)器在不斷的更新，而且醫(yī)生診斷水平也在不斷提高，但是國(guó)外多組更新統(tǒng)計(jì)顯示乳腺平片檢查的假陰性率大約在10%～30%，有的甚至高達(dá)35%。本研究總結(jié)誤漏診病例14例，分析誤漏診原因，總結(jié)經(jīng)歷體驗(yàn)，旨在提高對(duì)乳腺疾病的診斷準(zhǔn)確率。1資料與方式方法1．1臨床資料2018～2020年在我院因乳腺疾病就診進(jìn)行鉬靶X線(xiàn)檢查，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的誤漏診病例14例，均為女性，均單側(cè)發(fā)病，年齡25～72歲，平均為44歲。臨床表現(xiàn):乳腺腫塊8例，局限性腺體增厚5例，觸診陰性1例。1．2設(shè)備及檢查X線(xiàn)檢查方式方法使用意大利Getto數(shù)字化鉬靶乳腺機(jī)檢查，投照頭尾位(CC)及內(nèi)外斜位(MLO)，未進(jìn)行其他體位的投照。由兩位有經(jīng)歷體驗(yàn)的放射科醫(yī)生對(duì)上述患者的片子X(jué)線(xiàn)征象進(jìn)行回首性分析，具體記錄病變影像學(xué)表現(xiàn)。2、結(jié)果2例腺纖維瘤漏診均為致密型乳腺，乳腺攝影未見(jiàn)病灶，超聲提示腺纖維瘤。多中心乳腺癌誤診單病灶1例，右乳外上象限高密度腫塊，邊緣可見(jiàn)毛刺(圖1)，MRI檢查提示4個(gè)病灶，溫習(xí)片子仍未找到其他病變。黏液腺癌誤診為乳腺腺纖維瘤2例:X線(xiàn)所見(jiàn)均表現(xiàn)為稍高密度結(jié)節(jié)，大部分邊緣光滑、銳利，回首閱片見(jiàn)局部邊緣欠清。脂肪壞死誤診為乳腺癌3例:表現(xiàn)為局部密度增高，構(gòu)造不良，華而不實(shí)1例合并數(shù)枚分布集中細(xì)顆粒鈣化。顆粒細(xì)胞瘤誤診乳腺癌2例，X線(xiàn)所見(jiàn):均見(jiàn)稍高密度結(jié)節(jié)，邊緣毛糙，可見(jiàn)毛刺(圖2)。1例淋巴瘤誤診為乳腺癌，表現(xiàn)為乳腺外上象限高密度不規(guī)則腫塊，邊緣欠清(圖3)。哺乳期乳腺癌誤診乳腺炎癥1例:患者哺乳期，X線(xiàn)所見(jiàn):乳腺腺體密度高，左乳外上象限見(jiàn)邊緣毛糙稍高密度腫塊，周?chē)茉龃?，左?cè)腋窩淋逢迎腫大。回首讀片可發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)見(jiàn)數(shù)枚分布集中多形性鈣化。放射狀瘢痕2例誤診為乳腺癌:表現(xiàn)為構(gòu)造不良，回首分析，構(gòu)造不良中心密度低。3、討論X線(xiàn)檢查作為乳腺檢查的主要方式方法之一，十分是在乳腺癌早期篩查中具有其他檢查方式方法不可比較的優(yōu)越性，當(dāng)前，乳腺X線(xiàn)攝影是檢測(cè)乳腺癌的重要影像學(xué)手段，已被公以為是乳腺癌影像學(xué)檢查的首選方式方法。乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療對(duì)增加保乳手術(shù)機(jī)會(huì)和改善其預(yù)后至關(guān)重要。乳腺X線(xiàn)攝影優(yōu)勢(shì):鈣化、腫塊、構(gòu)造扭曲、非對(duì)稱(chēng)性致密均容易顯示，故常作為乳腺癌的首選探測(cè)手段，假陽(yáng)性率低，發(fā)現(xiàn)病灶的敏感性高?？尚袑?dǎo)絲定位活檢，尤其是對(duì)不能觸及的病變。設(shè)備購(gòu)置費(fèi)用低，檢查價(jià)格便宜。操作容易，費(fèi)時(shí)少，不僅僅合適于臨床檢查患者，亦適宜大規(guī)模健康人群篩查。但乳腺X線(xiàn)攝影亦有一定限度:本質(zhì)背景為致密型乳腺，或局部致密乳腺組織中，等密度病灶不易被發(fā)現(xiàn)。常規(guī)X線(xiàn)難以觀(guān)察病變血供。存在現(xiàn)實(shí)盲區(qū)，乳腺攝影經(jīng)過(guò)中，由于胸壁的彎曲所致。通常MLO位的盲區(qū)位于乳腺的后部?jī)?nèi)側(cè)，CC位盲區(qū)位于乳腺外側(cè)及上部。而小乳腺因壓迫缺乏存在乳后部區(qū)域丟失。壓迫痛感。放射線(xiàn)輻射。這就需要在影像檢查中密切結(jié)合臨床，必要時(shí)多種影像檢查聯(lián)合應(yīng)用。全數(shù)字化乳腺X線(xiàn)攝影在致密型乳腺中，漏診率高達(dá)15%～50%。局部點(diǎn)壓攝影適用于腺體豐富的致密型腺體，能充分壓迫病變組織，推移重疊的腺體，愈加清楚地顯示乳腺的正常構(gòu)造和層次，暴露被掩蓋的病灶，可減少漏診率。本研究有2例致密型乳腺患者，X線(xiàn)檢查陰性，未進(jìn)行點(diǎn)壓攝影，超聲檢查證實(shí)為腺纖維瘤，對(duì)致密型乳腺患者，應(yīng)對(duì)病灶進(jìn)行點(diǎn)壓攝影，同時(shí)注意要結(jié)合彩超檢查。超聲與X線(xiàn)鉬靶的優(yōu)缺點(diǎn)具有明顯的互補(bǔ)特點(diǎn)，臨床實(shí)際應(yīng)用中可充分考慮其特點(diǎn)，兩者結(jié)合可提高檢查的靈敏度及特異性，降低誤診率和漏診率，對(duì)乳腺癌的早期診斷有著極為重要的價(jià)值。X線(xiàn)攝影對(duì)多中心及多灶性病變不敏感，本研究多中心乳腺癌誤診單病灶1例，MRI檢查提示及術(shù)后病理證實(shí)4個(gè)病灶，溫習(xí)片子仍未找到其他病變，故需保乳手術(shù)患者術(shù)前行MRI檢查是必要的。有些特殊類(lèi)型乳腺癌臨床查體及X線(xiàn)表現(xiàn)酷似良性病變，如髓樣癌、黏液腺癌、乳頭狀癌及部分浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，但多較良性病變發(fā)病年齡偏大，故對(duì)40歲以上的患者發(fā)現(xiàn)邊界清楚的腫塊，應(yīng)更多地考慮惡性腫瘤的可能。本研究有2例黏液腺瘤誤診為腺纖維瘤，仔細(xì)讀片仍可看到局部邊緣浸潤(rùn)，此類(lèi)病例行局部點(diǎn)壓放大攝影是必要的，因其使病灶邊緣會(huì)顯示清楚，避免誤診。脂肪壞死主要發(fā)生在乳房較大的中老年女性，多有外傷及手術(shù)病史的病例。X線(xiàn)表現(xiàn)多樣，但表現(xiàn)為構(gòu)造不良及分布集中的細(xì)小鈣化時(shí)需與乳腺癌鑒別。本研究脂肪壞死誤診為乳腺癌3例，表現(xiàn)為局部密度增高，構(gòu)造不良，華而不實(shí)1例合并數(shù)枚分布集中細(xì)顆粒鈣化;2例有明確的外傷史，1例為腺纖維瘤術(shù)后患者，如結(jié)合病史可避免錯(cuò)誤的發(fā)生。有些少見(jiàn)乳腺疾病與乳腺癌鑒別困難。乳腺顆粒細(xì)胞瘤是含有嗜酸性胞質(zhì)顆粒，施萬(wàn)細(xì)胞起源的細(xì)胞組成的少見(jiàn)腫瘤，可見(jiàn)于身體任何部位，常見(jiàn)于軟組織。此病臨床、、病理特點(diǎn)類(lèi)似乳腺癌。免疫組織化學(xué)S-100表示出是確診此病的重要根據(jù)。X線(xiàn)表現(xiàn)無(wú)特異性，類(lèi)似乳腺癌，很難鑒別。本研究顆粒細(xì)胞瘤誤診乳腺癌2例，臨床觸診及影像表現(xiàn)均與乳腺癌酷似。乳腺淋巴瘤少見(jiàn)，包括原發(fā)性乳腺惡性淋巴瘤和繼發(fā)性乳腺惡性淋巴瘤，臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)無(wú)痛性腫塊，生長(zhǎng)迅速，約30%～50%伴同側(cè)腋窩淋逢迎腫大。表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊型者，多為單乳單發(fā)或多發(fā)，或者雙乳多發(fā)腫塊或結(jié)節(jié)，邊緣多清楚，表現(xiàn)為部分邊緣不清者多與周?chē)袤w重疊，而周?chē)?rùn)少，無(wú)毛刺、鈣化、漏斗征等乳腺癌惡性征象。表現(xiàn)為致密浸潤(rùn)型者，病變較彌漫，常累及乳腺體積四分之一以上，邊界多不清，多伴有皮膚水腫增厚。其與乳腺癌X線(xiàn)表現(xiàn)有重疊，有時(shí)鑒別困難，本病對(duì)化療、放療敏感，治療后病灶可縮小或消失。本研究1例淋巴瘤誤診為乳腺癌，表現(xiàn)為乳腺外上象限高密度不規(guī)則腫塊，邊緣欠清。哺乳期乳腺癌誤診乳腺炎癥1例:患者哺乳期，X線(xiàn)所見(jiàn):乳腺腺體密度高，左乳外上象限見(jiàn)邊緣毛糙稍高密度結(jié)節(jié)，周?chē)茉龃郑髠?cè)腋窩淋逢迎腫大。回首讀片可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)數(shù)枚分布集中多形性鈣化。讀片時(shí)可將病變區(qū)域局部放大觀(guān)察，避免不必要的誤診。放射狀瘢痕影像表現(xiàn)為構(gòu)造不良，但華而不實(shí)心密度低，而乳腺癌呈現(xiàn)高密度中心，本研究放射狀瘢痕2例因構(gòu)造不良中心密度低誤診為乳腺癌。但診斷放射狀瘢痕需要承當(dāng)一定風(fēng)險(xiǎn)，因有學(xué)者以為其屬于癌前病變，故筆者以為如X線(xiàn)檢查考慮到放射狀瘢痕的可能，應(yīng)多種影像檢查聯(lián)合應(yīng)用，必要時(shí)建議手術(shù)治療。通過(guò)對(duì)本研究結(jié)果的分析及其他學(xué)者的經(jīng)歷體驗(yàn)，以為減少漏誤診的措施包括:兩側(cè)乳房同時(shí)攝片，以便比照觀(guān)察;采取正確的擺位和壓迫方式方法，嚴(yán)格質(zhì)量控制;觀(guān)察全面仔細(xì)，各種體位綜合評(píng)價(jià)，盡量減少腺體重疊;在攝影經(jīng)過(guò)中，適當(dāng)?shù)膲浩仁谦@取高質(zhì)量影像的關(guān)鍵。乳腺組織每下壓1cm，比照度大約增加7%，劑量減低14%。同時(shí)固定了乳房，減少產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)模糊的幾率，提高照片的清楚明晰度，必要時(shí)進(jìn)行點(diǎn)壓放大及特殊體位投照，使病灶細(xì)微構(gòu)造顯示清楚。靈敏應(yīng)用DR圖像后處理技術(shù)通過(guò)放大、反轉(zhuǎn)等提高病變的顯示率，在觀(guān)片時(shí)建議使用高亮度乳腺專(zhuān)用觀(guān)片燈閱片，應(yīng)用PACS工作站盡量選擇高亮顯示屏，這樣顯示影像層次更為豐富，可為臨床醫(yī)師提供更多的診斷信息。閱片前對(duì)每位患者進(jìn)行具體的問(wèn)診及觸診;必要時(shí)多種方式方法聯(lián)合診斷。總之，乳腺X線(xiàn)攝影存在限度，進(jìn)一步改良乳腺X線(xiàn)攝影硬件，提高X線(xiàn)攝影檢查技術(shù)和診斷水平是必要的;多種方式方法聯(lián)合診斷有利于對(duì)乳腺疾病定位、定性及定期，是必然的方向。以下為參考文獻(xiàn)：［1］MajidAS，deParedesES，DohertyRD，etal．Missedbreastcar-cinoma:pitfallsandpearls［J］．Radiographics，2003，23(4):881-895．［2］胡永生．當(dāng)代乳腺影像診斷學(xué)［M］．北京:科學(xué)技術(shù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