腎功能不全患者的合理用藥

腎功能不全患者的合理用藥尚瑞豪22023/2/5腎功能不全分期分期CCr（ml/min)BUN(mmol/L)SCr(umol/L)正常值

80-1203.2-7.188.4-176.8腎功能不全代償期80-51正常<177腎功能不全失代償期

50-20>9178-445腎衰竭期

19-1020-28.6445-707尿毒癥期<10>28.6>70732023/2/5肌酐:只從腎小球濾過，當腎小球GFR下降時，

SCr上升。

缺點：GFR下降到正常的1/3時，SCr才開始上升尿素氮：全部從腎小球濾過，30-40%被腎小管重吸收缺點：1.GFR下降到正常的1/2以下時，BUN才開始上升,不作為早期指標

2.受其他因素影響較多：飲食蛋白質量、消化道出血、高分解代謝如發(fā)熱等內生肌酐清除率CCr：較早地反映腎小球功能受損(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr<50ml/min)判斷腎功能損害程度的指標評價42023/2/5肌酐清除率的計算方法估算CCr的方法:

Cockcroft公式男性CCr=(140-Y)*W/(0.818*SCr)(umol/L)女性CCr=0.85*男性CCr

*不適用于老年、兒童、肥胖者計算CCr的方法:

CCr=UCr(umol/L)×U(ml/min)/SCr(umol/L)

糾正CCr=CCr×1.73/體表面積*可用4h留尿法代替24h留尿法52023/2/5調整原則根據藥代動力學的特點維持足夠的療效最大限度的減低副作用調整方法減少給藥劑量延長藥物使用間期減量加延長間期透析后補充維持量腎功能不全患者藥物調整原則和方法62023/2/5腎功能不全患者的用藥調整流程確定藥物確定腎功能損傷程度確定首劑確定維持劑量及給藥間隔檢查藥物間的相互作用決定是否進行血藥濃度檢測72023/2/5Step1確定藥物-1盡量選擇不以腎臟排泄為主的藥物藥物及其代謝產物非腎臟排泄，無需調整劑量藥物及其代謝產物主要經腎臟途徑排泄，則需要調整劑量*一般以原型經腎臟排泄的比例在40%以上的藥物，腎功能障礙時將導致藥物蓄積82023/2/5具體藥物調整舉例藥物地高辛氨氯地平原型經腎排泄>70%<10%正常用量0.125-0.5mg/d5mg/d正常t1/236h35h腎衰用量0.0625mg/隔日5mg/d腎衰t1/2120h35h92023/2/5相關的藥物在200種以上包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌藥物（氨基糖甙類，頭孢菌素類、糖肽類等），抗病毒藥，抗腫瘤藥、中藥等由于藥物容易損傷腎臟，因此應選擇腎毒性小或無腎毒性的藥物Step1確定藥物-1102023/2/5檢查正在使用的藥物減少藥物種類：停掉非必須藥物判斷可能的藥物相互作用決定準備使用的藥物確實是必要的Step1確定藥物-

2112023/2/5Step2

判斷腎功能損害程度SCr、BUN內生肌酐清除率CCr公式計算GFR分期CCr（ml/min)正常值

80-120腎功能不全代償期80-51腎功能不全失代償期

50-20腎衰竭期

19-10尿毒癥期<10122023/2/5Step3確定負荷劑量一般來說，腎功能不全病人的藥物負荷劑量和正常人相同。由于腎功能不全病人細胞外液增多，常用理想體重估計其負荷劑量負荷劑量=vd(L/Kg)×理想體重(Kg)×CssVd-藥物分布容積可從參考書查得Css-有效穩(wěn)態(tài)血藥濃度可從參考書查得理想體重=身高-100132023/2/5Step4

確定維持劑量根據CCr估計根據SCr根據腎小球濾過率和腎臟排泄率根據半衰期根據教科書、雜志、廠商推薦142023/2/5腎功能不全患者維持劑量調整舉例計算CCr：假設計算得出患者CCr

=26.5ml/min查找頭孢他啶的藥品說明書：腎功能

CCr（ml/min）劑量調整正?！?01gQ8h輕度損害50-801gQ8h中度損害30-501gQ12h重度損害﹤300.5gQ24h尿毒癥﹤50.5gQ48h3.確定該患者維持劑量：0.5gQ24h藥物：頭孢他啶152023/2/5維持劑量的給法每次劑量不變，改變給藥間期適用于治療窗較寬的藥物適用于半衰期較短的藥物給藥間期不變，改變每次劑量適用于治療窗較窄的藥物適用于半衰期較長的藥物同時改變給藥間隔和每次劑量腎功能不全時給藥方案調整：改變給藥間隔時間:改變給藥劑量:

τ—

正常人給藥間隔

τr

—

腎功能減退病人給藥間隔

Xo

—

正常人用藥劑量

Xr

—

腎功能減退病人用藥劑量

K

—

正常人消除速率常數(shù)（可由文獻查到）

Kr

—

腎功能減退病人消除速率常數(shù)

2023/2/516Kr值可通過測定病人的肌酐清除率CCr，按下式間接推算出：CCr—肌酐清除率α—

比例常數(shù)(查表獲得)K’—

腎外途徑清除速率常數(shù)(查表獲得)2023/2/517藥物以原型為主由腎排泄者可用簡化公式DREM(dosinginrenopathybyeasy-to-usemultipliers)算式病人給藥間隔時間（小時）=常規(guī)間隔時間×（正常Ccr/病人Ccr）病人用藥劑量=常規(guī)劑量×（病人Ccr/正常Ccr）182023/2/5

藥物不以原型為主經腎排泄部分己在體內降解者,則按下列公式計算給藥間隔時間=常規(guī)間隔時間×1F(Kf-1)+1Kf=腎功不全患者Ccr正常腎功者Ccr病人用藥劑量=常規(guī)劑量×F(Kf-1)+11F為正常排泄百分率比(可在有關藥物文獻中查詢)。如F無法查詢則可根據正常的藥物半衰期和腎功能終末期的藥物半衰期求算：F=1-T1/2正常/T1/2終末期2023/2/519202023/2/5藥物劑量調整總結病史、體檢、評價腎功能、選擇藥物明確藥物的通常起始量和維持量劑量確定起始劑量計算維持劑量減少每次用量增加用藥間隔監(jiān)測重新評價和調整劑量or212023/2/5選用在較低濃度即可生效或毒性較低的藥物；避免使用半衰期長的藥物；禁用或慎用具有腎毒性的藥物，如：重金屬鹽

氨基糖苷類抗菌藥

萬古霉素

兩性霉素B

順鉑

NSAID

造影劑

環(huán)孢素

必須使用上述藥物時，應進行血藥濃度監(jiān)測及腎功能監(jiān)測；按藥物由腎排泄的百分率，以及腎功能損害程度調整用藥劑量腎功能障礙時的用藥原則4腎功能減退時抗菌藥物選用根據抗菌藥物體內代謝過程和排泄途徑，對腎臟和其他重要臟器毒性的大小，可將抗菌藥分為：原劑量或劑量略減者劑量適當調整者劑量必須減少者不宜應用者2023/2/522原劑量或劑量略減的抗菌藥物這類藥物由肝臟代謝或主要自肝膽系統(tǒng)排泄，可用原劑量；包括大環(huán)內酯類、利福平、多西環(huán)素、青霉素類和頭孢菌素類的部分品種。腎功輕度損傷時可用原劑量，中度損傷時應略減量的品種有氨芐西林、哌拉西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟。氯霉素、兩性霉素B雖然t1/2變化不大，但因兩藥對血液和腎臟毒性，因此應根據病情權衡利弊后再予以減量應用。2023/2/523劑量需適當調整的抗菌藥物這類藥物無明顯腎毒性或輕度腎毒性，但由于排泄途徑主要為腎臟，腎功能減退時藥物可在體內積聚，t1/2延長，因此在腎功減退時均需根據腎功能減退情況適當調整劑量。如部分喹諾酮類藥物。如青霉素血藥濃度超過100mg/l或腦脊液濃度超過8mg/l

時則有出現(xiàn)“青霉素腦病”的可能；在青霉素每日劑量超過1000萬U

，而患者的內生肌酐清除率低于20ml/min

時，則很易發(fā)生。梭芐西林治療嚴重銅綠假單孢菌感染時劑量大，腎功減退者除有發(fā)生“腦病”外，還可導致電解質紊亂。2023/2/524劑量必須減少的抗菌藥物這類藥物均有明顯腎毒性，且主要經腎排泄。氨基糖苷類和糖肽類如萬古霉素均應在調整劑量時監(jiān)測血藥濃度以防耳腎毒性的發(fā)生；血液透析可清除大部分氨基糖苷類，因此透析后可加用全量或半量；腹膜透析后也需補給劑量。多粘菌素類腎毒性大，盡量避免應用。2023/2/525不宜應用的抗菌藥物這類藥物有四環(huán)素類（多西環(huán)素除外）呋喃類、奈啶酸等。四環(huán)素、土霉素的應用可加重氮質血癥；呋喃類和奈啶酸可在體內明顯積聚，產生對神經系統(tǒng)的毒性反應。2023/2/526喹諾酮類藥物主要通過肝代謝的FQNs：司帕沙星、格帕沙星、曲伐沙星(已撤市)、莫西沙星主要經腎排泄的藥物：諾氟沙星，氧氟沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星，鹽酸加替沙星2023/2/527腎功能減退時給藥方案的調整根據腎功試驗調整劑量根據內生肌酐清除率調整劑量和給藥間隔根據血藥濃度監(jiān)測結果制定個體化給藥方案2023/2/528

根據腎功試驗調整劑量即在腎功能輕、中和重度損害時，將每日劑量分別降為原劑量的1/2~2/3，1/5~1/2和1/10~1/5。腎功能試驗中以內生肌酐清除率最具參考價值；在腎功正常時其為90~120ml/min，2023/2/529根據內生肌酐清除率調整劑量和給藥間隔腎損傷時藥物劑量可以減量或延長給藥間隔，延長給藥間隔常使血藥濃度波動幅度增大，可影響嚴重感染的療效；腎損傷時減量更適宜，也可兩種方法結合應用；首次劑量仍按正常劑量給予。除阿奇霉素、克林霉素、多西環(huán)素和乙胺嘧啶劑量可維持原劑量外，大多數(shù)抗菌藥物均需減少劑量或延長給藥間隔。2023/2/530根據血藥濃度監(jiān)測結果制定個體化給藥方案對于毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素等藥物調整給藥劑量和給藥間隔最理想的方法就是通過測定血藥濃度設計個體化的給藥方案。個體化給藥方案的擬訂可按峰—谷濃度法調整，此法簡便易行，但非定量，僅作粗略估算；也可按藥動學方法計算其給藥劑量和給藥間隔，該法較為準確；最好將兩種方法結合起來進行個體化給藥方案的設計。2023/2/531腎功能衰竭者透析治療時抗菌藥物劑量的調整某些抗菌藥物可通過透析從體內清除，使血藥濃度降低而影響療效，此時需補給劑量，而有些藥物則不受透析影響或影響甚小，此時劑量則不需調整。氨基糖苷類、多數(shù)β—內酰胺類可通過透析清除，需補給劑量。氯唑西林、頭孢克肟、紅霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西環(huán)素、多粘菌素和兩性霉素B等不受影響，無需補充劑量。2023/2/532腎功能減退抗菌藥物的應用抗菌藥物腎功能減退時的應用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋