膝關節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療

膝關節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療李克云2013.07.13膝關節(jié)剝脫性骨軟骨炎診治進展[J].中國運動醫(yī)學雜志,2010，29(1):94~981概要剝脫性骨軟骨炎(osteochondritisdissecans，OCD)

指各種致病因素導致的局限性關節(jié)軟骨及其軟骨下骨病變，并逐漸與其周圍正常骨分離\脫落的一種關節(jié)疾病1887年Konig首次描述OCD的發(fā)病率為0.01~0.06%可發(fā)生于全身任何關節(jié)，膝關節(jié)最常受累(發(fā)病率75%)

1概要OCD分型(根據(jù)遠端股骨髁骺板的成熟狀況)10~15歲骺板尚未閉合的青少年型(最為常見)

(juvenileosteochon-ritisdissecans，JOCD)

16~50歲骺板已閉合的成人型

(adultosteochondritisdissecans，AOCD)一般小于10歲和大于50歲以上很少發(fā)病兒童和青少年患者多傾向于穩(wěn)定型成人OCD傾向不穩(wěn)定型1概要好發(fā)年齡：10~36歲(高峰年齡是10~13歲)男女發(fā)病率比為5:3膝關節(jié)OCD發(fā)病部位股骨內(nèi)側髁外側面后份(最常發(fā)生，約占70%)股骨內(nèi)側髁的滑車和中心區(qū)(約占15%)股骨外側髁(常見于承重的中心部位，約10%)滑車區(qū)和髕骨(不足5%)據(jù)報道，兩側膝關節(jié)同時受累比率高達25%2病因任何一種因素都難以解釋所有病人的發(fā)病確鑿的病因說法很多，被多數(shù)學者接受的學說包括：外源性損傷內(nèi)源性損傷局部缺血在骨骺內(nèi)的異位骨化體質(zhì)和遺傳因素多種因素的綜合作用2病因反復的輕微創(chuàng)傷(多數(shù)學者支持創(chuàng)傷學說)Ludloff稍微超過生理水平的輕微創(chuàng)傷可能是OCD的成因Roesner脛骨外旋時其髁間隆起反復撞擊股骨內(nèi)側髁的外側面2病因缺血Enneking

股骨髁遠端終末動脈阻塞造成骨缺血壞死，繼發(fā)軟骨下骨分離Ficat

通過研究OCD患者骨髓壓力發(fā)現(xiàn)，由于血液淤滯導致血流動力學異常，骨髓壓力增高和循環(huán)阻塞2病因骨骺發(fā)育異常Ribbing

通過比較骨化中心分離的兒童和OCD的X線片認為：骨化中心是最小受力抵抗部位，OCD的病因是繼發(fā)骨化中心分離所致，但隨著生長發(fā)育會再附著，而當受到創(chuàng)傷時會完全分離2病因遺傳由于報道與家族有關的OCD僅為個別案例，目前認為OCD的發(fā)病具有家族性的可能性很小3病理目前該病的病因傾向于多因素的共同作用由于反復的輕微創(chuàng)傷引起關節(jié)軟骨及其軟骨下骨病變，導致易損傷部位軟骨下骨產(chǎn)生微裂隙，繼續(xù)反復承重導致軟骨下骨修復能力受損引起受累部位的局部缺血、壞死和生長改變3病理Cahill將OCD的病理改變分為4級Ⅰ級：關節(jié)軟骨軟化，軟骨下骨水腫，但關節(jié)面尚完整Ⅱ級：骨軟骨部分分離，部分與周圍骨相連Ⅲ級：骨軟骨分離，但還位于火山口缺損內(nèi)Ⅳ級：骨軟骨分離脫落合并游離體形成4預后影響OCD預后的因素是多方面的，其中最主要是患者的生長發(fā)育程度一般來說，患者年齡越大，預后越差，并發(fā)癥發(fā)生率越高。骨骼成熟的患者保守治療常無效，完全治愈常需外科手術干預

一些研究已證實：大于50%的JOCD患者采用非手術治療可以自愈修復不恰當?shù)闹委熗鶎е聡乐氐牟l(fā)癥，其中包括關節(jié)退行性變早期診斷、早治療和密切隨訪對避免后遺癥非常重要4預后影響OCD預后的因素是多方面的病程損傷發(fā)生的部位和范圍損傷是否接近或就在負重區(qū)碎片的穩(wěn)定性關節(jié)軟骨的狀態(tài)膝關節(jié)力學環(huán)境的影響，尤其是膝關節(jié)軸線是否偏離4臨床表現(xiàn)發(fā)病初期多無明顯癥狀，一些患者可能會出現(xiàn)髕骨前內(nèi)側不適(需與內(nèi)側滑膜皺襞綜合癥鑒別)大多數(shù)患者主訴疼痛、膝前方活動痛如上坡痛(需與髕骨軟骨軟化癥、髕股關節(jié)紊亂相鑒別)疼痛程度多表現(xiàn)為鈍痛，可有關節(jié)僵硬和腫脹積液對于兒童和青少年穩(wěn)定型OCD，臨床查體可能發(fā)現(xiàn)輕微的防痛步態(tài)，通過膝關節(jié)不同屈曲角度的觸診可能引出膝前內(nèi)側壓痛，無明顯關節(jié)線壓痛4臨床表現(xiàn)Axhausens征陽性：即膝關節(jié)屈曲時可觸及股骨髁的局限性觸痛Wilson征陽性(部分)：即屈膝90°到伸直的過程中，大約30°時出現(xiàn)疼痛(原理：伸直過程中伴脛骨外旋，脛骨髁間隆起內(nèi)側與OCD損傷的典型部位即股骨內(nèi)側髁的外側面撞擊)一旦骨軟骨片分離脫落，可有卡鎖、打軟腿等癥狀，部分患者可觸到游離體和缺損5輔助檢查迄今為止，對患者個體來說，沒有一項單一的影像檢查能成功地決定采取哪種治療方案一般利用平片顯示未閉合的生長板和穩(wěn)定型的損害對于大的缺損、非典型部位的損害、潛在不穩(wěn)定型的損害，通常利用MRI進一步確診5輔助檢查影像學檢查通常首先采用普通平片，包括前后位、側位和屈膝45~60°髁間窩位髁間窩位尤其能顯示股骨內(nèi)側髁外側面后份的病損高質(zhì)量的X線片可以顯示軟骨下骨損害區(qū)與周圍股骨髁間有一新月形的線狀影平片還可以觀測到軟骨下骨損害區(qū)邊緣的骨質(zhì)硬化，受累的軟骨下骨密度增高和脫落的碎片5輔助檢查MRI是診斷OCD最敏感的影像學檢查能夠顯示損害的范圍和形狀、部位、軟骨和軟骨下骨的情況能顯示骨水腫的程度、碎片下方的高信號區(qū)域和游離體的存在5輔助檢查Hefti通過OCD的MRI表現(xiàn)創(chuàng)立了OCD的MRI分期系統(tǒng)Ⅰ期：骨軟骨片邊緣不清晰，信號變化不明顯Ⅱ期：骨軟骨片邊緣清晰，骨軟骨片與母骨之間無液性信號Ⅲ期：骨軟骨片與母骨之間部分能見到液性信號Ⅳ期：液性信號完全包繞骨軟骨片，但骨軟骨片仍在原位Ⅴ期：骨軟骨片完全分離并且移位（游離體）5輔助檢查關節(jié)鏡檢查優(yōu)點能直接在關節(jié)鏡下觀察和探測損傷部位可以明確診斷和準確分期可以評估碎片的穩(wěn)定性還可以完成治療5輔助檢查關節(jié)鏡下OCD分類系統(tǒng)該分類系統(tǒng)從穩(wěn)定型損傷到游離體的形成，把OCD分為4期(關節(jié)鏡下表現(xiàn))Ⅰ期：關節(jié)軟骨面不規(guī)則且軟化，關節(jié)面尚完整Ⅱ期：關節(jié)軟骨裂隙，無分離Ⅲ期：關節(jié)軟骨裂隙，且部分分離Ⅳ期：關節(jié)面火山口狀缺損和游離體形成6治療OCD的治療方式(非手術治療和手術治療)選擇根據(jù)患者的年齡損傷的解剖部位損傷程度穩(wěn)定性病變范圍6治療對青少年穩(wěn)定型OCD采用保守治療已得到廣泛的認可治療重點：消除高負荷的撞擊因素短期固定受累膝關節(jié)促進病損的痊愈方式：調(diào)整活動理療密切觀察短期減少負重避免劇烈運動，尤其是產(chǎn)生撞擊和旋轉的活動OCD的非手術治療6治療OCD的手術治療：骨軟骨塊分離不穩(wěn)定型OCD骨骺已閉合患者經(jīng)至少6個月的正規(guī)非手術治療無效的關節(jié)面尚完整的青少年患者促進軟骨下骨的愈合保持關節(jié)協(xié)調(diào)性固定不穩(wěn)定碎片修復缺損適應癥目的關節(jié)表面重建或內(nèi)固定術完全分離尚未分離骨髓穿刺術±內(nèi)固定術部分分離內(nèi)固定術尚未分離部分分離完全分離關節(jié)鏡檢查關節(jié)面完整骺板接近成熟非手術治療6月治愈未愈關節(jié)鏡下鉆孔術關節(jié)面完整骺板未閉非手術治療6~9月未愈關節(jié)鏡下鉆孔術治愈JOCD6治療JOCD治療流程圖MRI或關節(jié)鏡檢評估骨軟骨的情況全層骨軟骨缺損(缺損面積)≤2CM關節(jié)清理術骨髓刺激技術自體骨軟骨移植2~10CM同種異體骨軟骨移植骨髓刺激技術自體骨軟骨移植≥10CM關節(jié)置換同種異體骨軟骨移植關節(jié)鏡下鉆孔術完整，穩(wěn)定逆行鉆孔順行鉆孔較大骨軟骨塊承重區(qū)復位固定可吸收釘棒松質(zhì)骨螺釘加壓螺釘Herbert螺釘骨釘、骨軟骨栓小塊非承重區(qū)關節(jié)清理術骨髓刺激技術完整，不穩(wěn)定6治療AOCD治療策略7術后康復術后康復(康復訓練配合理療)目的：保持肌肉力量

膝關節(jié)活動范圍

促進關節(jié)功能的恢復正規(guī)的康復訓練計劃應為術后6周，包括保護承重時的活動、CPM、早期的主動活動和肌肉力量鍛煉一般術后半年內(nèi)不能參加劇烈活動，可以進行散步和中等強度的騎車、游泳當疼痛癥狀消失與照片顯示愈合，可以逐漸參加劇烈活動8小結OCD可發(fā)生于全身任何關節(jié)，膝關節(jié)最常受累OCD可分為兩型：10~15歲骺板尚未閉合的青少年型(最為常見)和16~50歲骺板已閉合的成人型好發(fā)年齡：10~36歲(高峰年齡是10~13歲)膝關節(jié)OCD最常發(fā)生于：股骨內(nèi)側髁外側面后份病因：傾向