2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試基本操作穿刺類

基本操作·穿刺類１．胸穿【器械準備】無菌胸穿包（內(nèi)含彎盤２個,1６G和18G穿刺針各一(尾部連有橡膠管),中彎止血鉗4把，洞巾1塊,巾鉗２把，棉球若干(一般是１０個),紗布兩塊，小消毒杯2個,標本瓶５個)注射器5ｍｌ,50ml各一，500ｍl標本容器,1000ml量筒，膠布一卷,靠背椅1張,無菌手套2副,麻醉藥，碘伏,搶救車１個?！拘g(shù)前檢查】①核對患者,準備好物品，戴口罩帽子洗手②患者直立坐位,倒坐于靠背椅上,上身稍前傾,雙前臂合抱椅背(必要時可在前胸和椅背間放置枕頭)，充足暴露肋間隙；【操作流程】①擬定穿刺點：結(jié)合X線和叩診選取穿刺點，一般在腋前線第５肋間、腋中線第6肋間，腋后線或肩胛下角線第７~8肋間隙作為穿刺點,或由B超定位下選擇穿刺點,標記穿刺點(用手指掐一十字為宜），注意穿刺點避開皮膚感染灶;②打開胸穿包;③消毒穿刺點３遍，鋪巾;④逐層麻醉;⑤術(shù)者用中彎血管鉗夾閉橡膠管在穿刺點左手拇指、食指繃緊穿刺點附近皮膚，右手執(zhí)穿刺針于穿刺點垂直進針，注旨在穿刺間隙下一肋的上緣進針,以免傷及肋間神經(jīng)血管，穿刺過程應(yīng)緩慢,并觀測患者面色、詢問患者感受，一旦出現(xiàn)不適立即停止穿刺；穿刺深度到達麻醉時穿刺深度后,如有突破感且見積液流出,停止穿刺,如未見積液流出則改變穿刺角度、深度直至積液流出;⑥助手戴無菌手套,取一中彎血管鉗于皮膚附近固定穿刺針,再取無菌5０ml注射器連接橡皮管，松開夾閉在橡皮管上的中彎血管鉗，負壓回抽注射器,注射器抽滿后夾閉橡皮管再取下注射器,初次抽液應(yīng)作為檢查標本置于標本瓶內(nèi),排空注射器后，連接橡皮管，打開止血鉗,再次抽液，如此反復(fù),連接時注意防止漏氣，以免導(dǎo)致氣胸；⑦拔針、消毒、貼敷料；⑧清點物品，解決污物,標本貼標簽送檢,書寫操作記錄,待有檢查結(jié)果及時告知患者；【注意事項】①打開胸穿包的方法助手打開胸穿包外層前3片,術(shù)者戴無菌手套,檢查滅菌指示卡,打開外層最后一片及內(nèi)層4片,術(shù)者在兩個小消毒杯內(nèi)放入棉球,助手不接觸的分別倒入碘酒和乙醇或在2杯內(nèi)加入碘伏/活力碘②抽液量:診斷性穿刺不超過50mｌ,治療性穿刺抽液速度不宜快，抽液量初次不宜超過600ml，以后每次不宜超過1000mｌ。③拔針時在患者呼氣末拔去;２.腹穿【器械準備】無菌腹穿包(內(nèi)含彎盤２個,16G和1８G穿刺針各一（尾部連有橡膠管）,組織鑷1把，中彎止血鉗4把,洞巾1塊，棉球若干（一般是10個），紗布兩塊，小消毒杯２個，標本瓶５個)注射器5ml,５0ml各一,５0０ml標本容器,１00０ｍｌ量筒,膠布一卷，無菌手套2副,搶救車1個,麻醉藥，碘伏；【術(shù)前檢查】①戴好帽子口罩,洗手，攜器械至床旁，核對患者，解釋操作,征得批準；②患者平臥、半臥或稍左側(cè)臥位;【操作流程】①選擇穿刺點1°取臍與左側(cè)髂前上棘連線中外1/3處(“反麥氏點”)，2°臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方１ｃm,左右旁開1.５cm，3°側(cè)臥位臍水平線與腋前/中線交點，4°由B超定位下選擇穿刺點,標記穿刺點；②打開腹穿包；③消毒穿刺點附近３遍，鋪洞巾；④逐層麻醉；⑤術(shù)者用無菌血管鉗夾閉橡膠管，并在穿刺點左手拇指、食指繃緊穿刺點附近皮膚，右手執(zhí)穿刺針于穿刺點45°進針１～2cm，再垂直進針,并觀測患者面色、詢問患者感受,一旦出現(xiàn)不適立即停止穿刺;穿刺深度到達麻醉時穿刺深度后，如有突破感且見積液流出，停止穿刺，如未見積液流出則改變穿刺角度、深度直至積液流出；⑥助手戴無菌手套，取一中彎血管鉗于皮膚附近固定穿刺針,再取無菌5０ml注射器連接橡皮管，松開夾閉在橡皮管上的中彎血管鉗,負壓回抽注射器,注射器抽滿后夾閉橡皮管再取下注射器，初次抽液不應(yīng)作為檢查標本,須丟棄，排空注射器后,連接橡皮管，打開止血鉗，再次抽液,如此反復(fù),連接時注意防止漏氣；⑦拔針、消毒、貼敷料;⑧清點物品，解決污物，標本貼標簽送檢，書寫操作記錄,待有檢查結(jié)果及時告知患者;【注意事項】①打開腹穿包的方法:助手打開胸穿包外層前3片，術(shù)者戴無菌手套,檢查滅菌指示卡，打開外層最后一片及內(nèi)層４片，術(shù)者在兩個小消毒杯內(nèi)放入棉球,助手不接觸的分別倒入碘酒和乙醇或在２杯內(nèi)加入碘伏/活力碘；②抽液量:診斷性穿刺不超過50ml，治療性穿刺抽液速度不宜快，抽液量初次不宜超過3０00ml，以后每次不宜超過60０0ml；③標本送檢:腹水常規(guī)4ml，腹水生化2ml,腹水培養(yǎng)5ml，無菌的注入細菌培養(yǎng)瓶，腹水病理250ml取沉渣送檢；3.腰穿【器械準備】無菌腰穿包（內(nèi)含彎盤2個,腰穿針（內(nèi)含針芯)，中彎止血鉗4把,鑷子一個,洞巾１塊,巾鉗2把，棉球若干（一般是１0個）,紗布兩塊，小消毒杯2個，標本瓶若干個，無菌測壓計）,注射器5ml，膠布一卷,無菌手套２副,搶救車1個,三通管，麻醉藥,碘伏。【術(shù)前檢查】①備齊物品,核對病人，操作前解釋說明;②患者體位:患者側(cè)臥位背靠床沿，頭向前胸部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，脊柱盡量向后弓，呈“蝦米”狀，充足暴露患者背部,注意保護患者隱私;【操作流程】①擬定穿刺點：去雙側(cè)髂后上棘與后正中線交點,相稱于腰3~４椎間隙,也可選擇其上或其下的一個椎間隙,標記穿刺點(用手指掐一十字為宜)，注意穿刺點避開皮膚感染灶;②打開胸穿包;③消毒穿刺點3遍,鋪巾;④逐層麻醉;⑤取腰椎穿刺針,檢查腰穿針通暢性及密閉性,根據(jù)麻醉針頭穿刺深度擬定穿刺針預(yù)期穿刺深度;助手協(xié)助固定體位:助手抱住患者頸部和膝；術(shù)者在穿刺點左手拇指、食指繃緊穿刺點附近皮膚,右手執(zhí)穿刺針于穿刺點垂直進針,注旨在穿刺針針尖斜面應(yīng)朝頭側(cè)，穿刺過程應(yīng)緩慢，并觀測患者面色、詢問患者感受,一旦出現(xiàn)不適立即停止穿刺；穿刺深度到達麻醉時穿刺深度后,如有2次突破感（進入蛛網(wǎng)膜下腔），拔出針芯，見腦脊液流出，停止穿刺插入針芯，如未見腦脊液流出則插入針芯,改變穿刺角度、深度直至積液流出；⑥測壓:術(shù)者檢查測壓計刻度后,拔出針芯,連接三通管，確認其處在關(guān)閉狀態(tài)，將測壓計豎直插入三通管，打開三通至穿刺針和測壓計兩通狀態(tài)，待液面平穩(wěn)后讀取數(shù)值(cmH2O);⑦放液：取標本瓶,一方面調(diào)節(jié)三通放出測壓計內(nèi)的腦脊液，再調(diào)節(jié)三通放出蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的腦脊液,注意放液速度不能太快以免發(fā)生腦疝，共取3瓶腦脊液，每瓶２~5ｍl(分別為腦脊液常規(guī)、腦脊液生化、腦脊液涂片染色或培養(yǎng))；⑧注藥(如有此環(huán)節(jié)）：注射藥量應(yīng)與放出腦脊液量相等,或不超過放液量；⑨拔針、消毒、貼敷料；⑩清點物品,解決污物,標本貼標簽送檢,書寫操作記錄，待有檢查結(jié)果及時告知患者;【注意事項】①打開腰穿包的方法:助手打開胸穿包外層前３片,術(shù)者戴無菌手套,檢查滅菌指示卡，打開外層最后一片及內(nèi)層4片,術(shù)者在兩個小消毒杯內(nèi)放入棉球，助手不接觸的分別倒入碘酒和乙醇或在２杯內(nèi)加入碘伏/活力碘；4.骨穿【器械準備】骨穿包（骨髓刺針１個（含針芯)，洞巾1塊，棉球若干(一般是1０個)，紗布兩塊，小消毒杯2個，標本瓶5個，鑷子1個)注射器5ml，20ｍl各一,干凈玻片６～8張,推片一張，膠布一卷,無菌手套２副，搶救車1個,麻醉藥、碘伏。【術(shù)前檢查】①攜物品至床旁，核對患者；②患者體位：１°俯臥位或側(cè)臥位(髂后上棘穿刺點）,2°仰臥位（髂前上棘及胸骨穿刺點),3°坐位或側(cè)臥位(腰椎穿刺點)；【操作流程】①擬定穿刺點：1°髂后上棘穿刺點（首選），位于腰５和骶1水平旁開3ｃm的圓鈍凸起處,２°髂前上棘穿刺點,位于髂前上棘后1~2cm平坦骨面，3°胸骨穿刺點,位于前正中線與第二肋間隙水平交點處，4°腰椎穿刺點（少用）,位于腰椎棘突；標記穿刺點（用手指掐一十字為宜），注意穿刺點避開皮膚感染灶；②打開腰穿包;③消毒穿刺點３遍,鋪巾；④逐層麻醉;⑤穿刺(以髂前髂后上棘穿刺點為例)取骨髓穿刺針，檢查其通暢性和密閉性,根據(jù)麻醉針頭穿刺深度擬定固定器位置;術(shù)者在穿刺點左手拇指、食指繃緊穿刺點附近皮膚，右手執(zhí)穿刺針于穿刺點垂直進針，,穿刺過程應(yīng)緩慢,并觀測患者面色、詢問患者感受,一旦出現(xiàn)不適立即停止穿刺；穿刺深度到達麻醉時穿刺深度后,穿刺針接觸骨面后,沿穿刺針長軸左右旋轉(zhuǎn)針體鉆刺骨質(zhì)前進,出現(xiàn)突破感且穿刺針固定于骨內(nèi),表白穿刺針已經(jīng)浸入骨髓腔,調(diào)整進針深度至針尖刺入骨膜１cm；⑥抽液：拔出針芯,再取無菌2０ml注射器連接穿刺針，輕柔緩慢地負壓回抽注射器,抽?。埃?~０.2ml骨髓液，取下注射器，助手取一干凈玻片接取骨髓液制片，再拔出針芯,連接注射器抽取適量骨髓液進行骨髓培養(yǎng)、融合基因檢測或骨髓流式細胞術(shù)；⑦制片:助手用推片沾取少量骨髓液,另取一干凈玻片,用推片快速涂片6~8張;⑧拔針:停止抽液后，插入針芯，取無菌紗布一塊，拔針的同時紗布按壓；⑨拔針、消毒、貼敷料;⑩清點物品,解決污物,標本貼標簽送檢,書寫操作記錄，待有檢查結(jié)果及時告知患者;【注意事項】①打開骨穿包的方法：助手打開骨胸穿包外層前3片,術(shù)者戴無菌手套,檢查滅菌指示卡，打開外層最后一片及內(nèi)層4片,術(shù)者在兩個小消毒杯內(nèi)放入棉球，助手不接觸的分別倒入碘酒和乙醇或在２杯內(nèi)加入碘伏/活力碘；②胸骨穿刺時應(yīng)注意避免穿透胸骨內(nèi)側(cè)骨板，否則也許出現(xiàn)心臟大血管損傷，危及生命!動脈穿刺【器械準備】彎盤，無菌玻璃注射器或血氣針，止血帶,肝素注射液;消毒用品：2%~3%碘酒、75％乙醇或0.5%碘伏/活力碘；其他:滅菌棉簽,膠布一卷,無菌手套1副,污物桶，一次性治療巾，無菌橡皮塞;【術(shù)前檢查】①核對患者，準備好物品，戴口罩帽子洗手②患者平臥位或坐位,暴露前臂和上臂，上臂稍外展,觸診橈動脈搏動清楚;【操作流程】①選取腕橫紋上方1cm處為穿刺點，注意穿刺點避開皮膚感染灶,穿刺點下方墊一治療巾；②消毒穿刺點三遍；③穿刺前準備:取肝素，用安瓿瓶頸小點處用砂輪打磨,并用碘伏棉簽消毒后，以無菌紗布包裹打開，取玻璃注射器,再次確認包裝完好無破損在有效期內(nèi),打開包裝,拔去針帽，抽取少量肝素潤管后，將注射器內(nèi)肝素棄去；④穿刺:操作者無菌戴手套，用碘伏消毒左手示指中指及無名指并保持其無菌，操作者以左手食指和中指在擬穿刺部位兩側(cè)相距１cm處按壓固定欲穿刺動脈，右手拇指和中指持注射器(使用血氣針則先將活塞拉至1ｍｌ處）針頭斜面朝上，以45~９0°角進針，見有鮮紅血液頂入注射器，固定針頭至采集足量血樣；⑤拔針：當(dāng)采樣結(jié)束后，快速拔去注射器針(或血氣針),壓迫止血,壓迫5~1０分鐘;⑥送檢：排空空氣后，將注射器枕頭上迅速插上橡皮塞（血氣針則迅速蓋上蓋子），輕輕旋轉(zhuǎn)６～8次是血樣與肝素混合,低溫30min內(nèi)送檢，送檢申請單上需標注患者血紅蛋白濃度及吸氧濃度(吸空氣氧濃度為21%,吸氧氧濃度=２1%+4*氧流量)⑦后期解決５.靜脈穿刺【器械準備】彎盤，無菌注射器或采血針,止血帶,試管或采血真空管；消毒用品:2%～３%碘酒、75%乙醇或0．5％碘伏/活力碘;其他:滅菌棉簽,膠布一卷,手套1副，銳器盒，污物桶，一次性治療巾?！拘g(shù)前檢查】①核對患者，準備好物品，戴口罩帽子洗手②患者平臥位或坐位,暴露前臂和上臂,上臂稍外展,在肘橫紋上方或其他穿刺點上方５~6cm處扎止血帶,叮囑患者握拳,穿刺點下方墊一治療巾；【操作流程】①擬定穿刺點：選取血管直、彈性好、無破損、充盈良好的部位穿刺，注意穿刺點避開皮膚感染灶;②消毒;③再次核對患者信息和穿刺目的,待消毒液干透，操作者戴手套;④取穿刺針和注射器；⑤拔去針帽，操作者在消毒范圍外以左手拇指緊繃皮膚,右手拇指和中指持采血針(用注射器時右手拇指和中指持針筒，食指固定針頭下座）針頭斜面朝上,以1５～30°角進針,待有回血后，將針頭壓平再前進少許;⑥采血左手固定好采血針,右手取真空管，將采血針另一頭插入真空管,依次采集1~2ml樣本