2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試基本操作穿刺類(lèi)

基本操作·穿刺類(lèi)１．胸穿【器械準(zhǔn)備】無(wú)菌胸穿包（內(nèi)含彎盤(pán)２個(gè),1６G和18G穿刺針各一(尾部連有橡膠管),中彎止血鉗4把，洞巾1塊,巾鉗２把，棉球若干(一般是１０個(gè)),紗布兩塊，小消毒杯2個(gè),標(biāo)本瓶５個(gè))注射器5ｍｌ,50ml各一，500ｍl標(biāo)本容器,1000ml量筒，膠布一卷,靠背椅1張,無(wú)菌手套2副,麻醉藥，碘伏,搶救車(chē)１個(gè)?！拘g(shù)前檢查】①核對(duì)患者,準(zhǔn)備好物品，戴口罩帽子洗手②患者直立坐位,倒坐于靠背椅上,上身稍前傾,雙前臂合抱椅背(必要時(shí)可在前胸和椅背間放置枕頭)，充足暴露肋間隙；【操作流程】①擬定穿刺點(diǎn)：結(jié)合X線和叩診選取穿刺點(diǎn)，一般在腋前線第５肋間、腋中線第6肋間，腋后線或肩胛下角線第７~8肋間隙作為穿刺點(diǎn),或由B超定位下選擇穿刺點(diǎn),標(biāo)記穿刺點(diǎn)(用手指掐一十字為宜），注意穿刺點(diǎn)避開(kāi)皮膚感染灶;②打開(kāi)胸穿包;③消毒穿刺點(diǎn)３遍，鋪巾;④逐層麻醉;⑤術(shù)者用中彎血管鉗夾閉橡膠管在穿刺點(diǎn)左手拇指、食指繃緊穿刺點(diǎn)附近皮膚，右手執(zhí)穿刺針于穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，注旨在穿刺間隙下一肋的上緣進(jìn)針,以免傷及肋間神經(jīng)血管，穿刺過(guò)程應(yīng)緩慢,并觀測(cè)患者面色、詢問(wèn)患者感受，一旦出現(xiàn)不適立即停止穿刺；穿刺深度到達(dá)麻醉時(shí)穿刺深度后,如有突破感且見(jiàn)積液流出,停止穿刺,如未見(jiàn)積液流出則改變穿刺角度、深度直至積液流出;⑥助手戴無(wú)菌手套,取一中彎血管鉗于皮膚附近固定穿刺針,再取無(wú)菌5０ml注射器連接橡皮管，松開(kāi)夾閉在橡皮管上的中彎血管鉗，負(fù)壓回抽注射器,注射器抽滿后夾閉橡皮管再取下注射器,初次抽液應(yīng)作為檢查標(biāo)本置于標(biāo)本瓶?jī)?nèi),排空注射器后，連接橡皮管，打開(kāi)止血鉗,再次抽液，如此反復(fù),連接時(shí)注意防止漏氣，以免導(dǎo)致氣胸；⑦拔針、消毒、貼敷料；⑧清點(diǎn)物品，解決污物,標(biāo)本貼標(biāo)簽送檢,書(shū)寫(xiě)操作記錄,待有檢查結(jié)果及時(shí)告知患者；【注意事項(xiàng)】①打開(kāi)胸穿包的方法助手打開(kāi)胸穿包外層前3片,術(shù)者戴無(wú)菌手套,檢查滅菌指示卡,打開(kāi)外層最后一片及內(nèi)層4片,術(shù)者在兩個(gè)小消毒杯內(nèi)放入棉球,助手不接觸的分別倒入碘酒和乙醇或在2杯內(nèi)加入碘伏/活力碘②抽液量:診斷性穿刺不超過(guò)50mｌ,治療性穿刺抽液速度不宜快，抽液量初次不宜超過(guò)600ml，以后每次不宜超過(guò)1000mｌ。③拔針時(shí)在患者呼氣末拔去;２.腹穿【器械準(zhǔn)備】無(wú)菌腹穿包(內(nèi)含彎盤(pán)２個(gè),16G和1８G穿刺針各一（尾部連有橡膠管）,組織鑷1把，中彎止血鉗4把,洞巾1塊，棉球若干（一般是10個(gè)），紗布兩塊，小消毒杯２個(gè)，標(biāo)本瓶５個(gè))注射器5ml,５0ml各一,５0０ml標(biāo)本容器,１00０ｍｌ量筒,膠布一卷，無(wú)菌手套2副,搶救車(chē)1個(gè),麻醉藥，碘伏；【術(shù)前檢查】①戴好帽子口罩,洗手，攜器械至床旁，核對(duì)患者，解釋操作,征得批準(zhǔn)；②患者平臥、半臥或稍左側(cè)臥位;【操作流程】①選擇穿刺點(diǎn)1°取臍與左側(cè)髂前上棘連線中外1/3處(“反麥?zhǔn)宵c(diǎn)”)，2°臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方１ｃm,左右旁開(kāi)1.５cm，3°側(cè)臥位臍水平線與腋前/中線交點(diǎn)，4°由B超定位下選擇穿刺點(diǎn),標(biāo)記穿刺點(diǎn)；②打開(kāi)腹穿包；③消毒穿刺點(diǎn)附近３遍，鋪洞巾；④逐層麻醉；⑤術(shù)者用無(wú)菌血管鉗夾閉橡膠管，并在穿刺點(diǎn)左手拇指、食指繃緊穿刺點(diǎn)附近皮膚，右手執(zhí)穿刺針于穿刺點(diǎn)45°進(jìn)針１～2cm，再垂直進(jìn)針,并觀測(cè)患者面色、詢問(wèn)患者感受,一旦出現(xiàn)不適立即停止穿刺;穿刺深度到達(dá)麻醉時(shí)穿刺深度后，如有突破感且見(jiàn)積液流出，停止穿刺，如未見(jiàn)積液流出則改變穿刺角度、深度直至積液流出；⑥助手戴無(wú)菌手套，取一中彎血管鉗于皮膚附近固定穿刺針,再取無(wú)菌5０ml注射器連接橡皮管，松開(kāi)夾閉在橡皮管上的中彎血管鉗,負(fù)壓回抽注射器,注射器抽滿后夾閉橡皮管再取下注射器，初次抽液不應(yīng)作為檢查標(biāo)本,須丟棄，排空注射器后,連接橡皮管，打開(kāi)止血鉗，再次抽液,如此反復(fù),連接時(shí)注意防止漏氣；⑦拔針、消毒、貼敷料;⑧清點(diǎn)物品，解決污物，標(biāo)本貼標(biāo)簽送檢，書(shū)寫(xiě)操作記錄,待有檢查結(jié)果及時(shí)告知患者;【注意事項(xiàng)】①打開(kāi)腹穿包的方法:助手打開(kāi)胸穿包外層前3片，術(shù)者戴無(wú)菌手套,檢查滅菌指示卡，打開(kāi)外層最后一片及內(nèi)層４片，術(shù)者在兩個(gè)小消毒杯內(nèi)放入棉球,助手不接觸的分別倒入碘酒和乙醇或在２杯內(nèi)加入碘伏/活力碘；②抽液量:診斷性穿刺不超過(guò)50ml，治療性穿刺抽液速度不宜快，抽液量初次不宜超過(guò)3０00ml，以后每次不宜超過(guò)60０0ml；③標(biāo)本送檢:腹水常規(guī)4ml，腹水生化2ml,腹水培養(yǎng)5ml，無(wú)菌的注入細(xì)菌培養(yǎng)瓶，腹水病理250ml取沉渣送檢；3.腰穿【器械準(zhǔn)備】無(wú)菌腰穿包（內(nèi)含彎盤(pán)2個(gè),腰穿針（內(nèi)含針芯)，中彎止血鉗4把,鑷子一個(gè),洞巾１塊,巾鉗2把，棉球若干（一般是１0個(gè)）,紗布兩塊，小消毒杯2個(gè)，標(biāo)本瓶若干個(gè)，無(wú)菌測(cè)壓計(jì)）,注射器5ml，膠布一卷,無(wú)菌手套２副,搶救車(chē)1個(gè),三通管，麻醉藥,碘伏?！拘g(shù)前檢查】①備齊物品,核對(duì)病人，操作前解釋說(shuō)明;②患者體位:患者側(cè)臥位背靠床沿，頭向前胸部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，脊柱盡量向后弓，呈“蝦米”狀，充足暴露患者背部,注意保護(hù)患者隱私;【操作流程】①擬定穿刺點(diǎn)：去雙側(cè)髂后上棘與后正中線交點(diǎn),相稱(chēng)于腰3~４椎間隙,也可選擇其上或其下的一個(gè)椎間隙,標(biāo)記穿刺點(diǎn)(用手指掐一十字為宜)，注意穿刺點(diǎn)避開(kāi)皮膚感染灶;②打開(kāi)胸穿包;③消毒穿刺點(diǎn)3遍,鋪巾;④逐層麻醉;⑤取腰椎穿刺針,檢查腰穿針通暢性及密閉性,根據(jù)麻醉針頭穿刺深度擬定穿刺針預(yù)期穿刺深度;助手協(xié)助固定體位:助手抱住患者頸部和膝；術(shù)者在穿刺點(diǎn)左手拇指、食指繃緊穿刺點(diǎn)附近皮膚,右手執(zhí)穿刺針于穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針,注旨在穿刺針針尖斜面應(yīng)朝頭側(cè)，穿刺過(guò)程應(yīng)緩慢，并觀測(cè)患者面色、詢問(wèn)患者感受,一旦出現(xiàn)不適立即停止穿刺；穿刺深度到達(dá)麻醉時(shí)穿刺深度后,如有2次突破感（進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔），拔出針芯，見(jiàn)腦脊液流出，停止穿刺插入針芯，如未見(jiàn)腦脊液流出則插入針芯,改變穿刺角度、深度直至積液流出；⑥測(cè)壓:術(shù)者檢查測(cè)壓計(jì)刻度后,拔出針芯,連接三通管，確認(rèn)其處在關(guān)閉狀態(tài)，將測(cè)壓計(jì)豎直插入三通管，打開(kāi)三通至穿刺針和測(cè)壓計(jì)兩通狀態(tài)，待液面平穩(wěn)后讀取數(shù)值(cmH2O);⑦放液：取標(biāo)本瓶,一方面調(diào)節(jié)三通放出測(cè)壓計(jì)內(nèi)的腦脊液，再調(diào)節(jié)三通放出蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的腦脊液,注意放液速度不能太快以免發(fā)生腦疝，共取3瓶腦脊液，每瓶２~5ｍl(分別為腦脊液常規(guī)、腦脊液生化、腦脊液涂片染色或培養(yǎng))；⑧注藥(如有此環(huán)節(jié)）：注射藥量應(yīng)與放出腦脊液量相等,或不超過(guò)放液量；⑨拔針、消毒、貼敷料；⑩清點(diǎn)物品,解決污物,標(biāo)本貼標(biāo)簽送檢,書(shū)寫(xiě)操作記錄，待有檢查結(jié)果及時(shí)告知患者;【注意事項(xiàng)】①打開(kāi)腰穿包的方法:助手打開(kāi)胸穿包外層前３片,術(shù)者戴無(wú)菌手套,檢查滅菌指示卡，打開(kāi)外層最后一片及內(nèi)層4片,術(shù)者在兩個(gè)小消毒杯內(nèi)放入棉球，助手不接觸的分別倒入碘酒和乙醇或在２杯內(nèi)加入碘伏/活力碘；4.骨穿【器械準(zhǔn)備】骨穿包（骨髓刺針１個(gè)（含針芯)，洞巾1塊，棉球若干(一般是1０個(gè))，紗布兩塊，小消毒杯2個(gè)，標(biāo)本瓶5個(gè)，鑷子1個(gè))注射器5ml，20ｍl各一,干凈玻片６～8張,推片一張，膠布一卷,無(wú)菌手套２副，搶救車(chē)1個(gè),麻醉藥、碘伏?！拘g(shù)前檢查】①攜物品至床旁，核對(duì)患者；②患者體位：１°俯臥位或側(cè)臥位(髂后上棘穿刺點(diǎn)）,2°仰臥位（髂前上棘及胸骨穿刺點(diǎn)),3°坐位或側(cè)臥位(腰椎穿刺點(diǎn))；【操作流程】①擬定穿刺點(diǎn)：1°髂后上棘穿刺點(diǎn)（首選），位于腰５和骶1水平旁開(kāi)3ｃm的圓鈍凸起處,２°髂前上棘穿刺點(diǎn),位于髂前上棘后1~2cm平坦骨面，3°胸骨穿刺點(diǎn),位于前正中線與第二肋間隙水平交點(diǎn)處，4°腰椎穿刺點(diǎn)（少用）,位于腰椎棘突；標(biāo)記穿刺點(diǎn)（用手指掐一十字為宜），注意穿刺點(diǎn)避開(kāi)皮膚感染灶；②打開(kāi)腰穿包;③消毒穿刺點(diǎn)３遍,鋪巾；④逐層麻醉;⑤穿刺(以髂前髂后上棘穿刺點(diǎn)為例)取骨髓穿刺針，檢查其通暢性和密閉性,根據(jù)麻醉針頭穿刺深度擬定固定器位置;術(shù)者在穿刺點(diǎn)左手拇指、食指繃緊穿刺點(diǎn)附近皮膚，右手執(zhí)穿刺針于穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，,穿刺過(guò)程應(yīng)緩慢,并觀測(cè)患者面色、詢問(wèn)患者感受,一旦出現(xiàn)不適立即停止穿刺；穿刺深度到達(dá)麻醉時(shí)穿刺深度后,穿刺針接觸骨面后,沿穿刺針長(zhǎng)軸左右旋轉(zhuǎn)針體鉆刺骨質(zhì)前進(jìn),出現(xiàn)突破感且穿刺針固定于骨內(nèi),表白穿刺針已經(jīng)浸入骨髓腔,調(diào)整進(jìn)針深度至針尖刺入骨膜１cm；⑥抽液：拔出針芯,再取無(wú)菌2０ml注射器連接穿刺針，輕柔緩慢地負(fù)壓回抽注射器,抽?。埃?~０.2ml骨髓液，取下注射器，助手取一干凈玻片接取骨髓液制片，再拔出針芯,連接注射器抽取適量骨髓液進(jìn)行骨髓培養(yǎng)、融合基因檢測(cè)或骨髓流式細(xì)胞術(shù)；⑦制片:助手用推片沾取少量骨髓液,另取一干凈玻片,用推片快速涂片6~8張;⑧拔針:停止抽液后，插入針芯，取無(wú)菌紗布一塊，拔針的同時(shí)紗布按壓；⑨拔針、消毒、貼敷料;⑩清點(diǎn)物品,解決污物,標(biāo)本貼標(biāo)簽送檢,書(shū)寫(xiě)操作記錄，待有檢查結(jié)果及時(shí)告知患者;【注意事項(xiàng)】①打開(kāi)骨穿包的方法：助手打開(kāi)骨胸穿包外層前3片,術(shù)者戴無(wú)菌手套,檢查滅菌指示卡，打開(kāi)外層最后一片及內(nèi)層4片,術(shù)者在兩個(gè)小消毒杯內(nèi)放入棉球，助手不接觸的分別倒入碘酒和乙醇或在２杯內(nèi)加入碘伏/活力碘；②胸骨穿刺時(shí)應(yīng)注意避免穿透胸骨內(nèi)側(cè)骨板，否則也許出現(xiàn)心臟大血管損傷，危及生命!動(dòng)脈穿刺【器械準(zhǔn)備】彎盤(pán)，無(wú)菌玻璃注射器或血?dú)忉?，止血?肝素注射液;消毒用品：2%~3%碘酒、75％乙醇或0.5%碘伏/活力碘；其他:滅菌棉簽,膠布一卷,無(wú)菌手套1副,污物桶，一次性治療巾，無(wú)菌橡皮塞;【術(shù)前檢查】①核對(duì)患者，準(zhǔn)備好物品，戴口罩帽子洗手②患者平臥位或坐位,暴露前臂和上臂，上臂稍外展,觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)清楚;【操作流程】①選取腕橫紋上方1cm處為穿刺點(diǎn)，注意穿刺點(diǎn)避開(kāi)皮膚感染灶,穿刺點(diǎn)下方墊一治療巾；②消毒穿刺點(diǎn)三遍；③穿刺前準(zhǔn)備:取肝素，用安瓿瓶頸小點(diǎn)處用砂輪打磨,并用碘伏棉簽消毒后，以無(wú)菌紗布包裹打開(kāi)，取玻璃注射器,再次確認(rèn)包裝完好無(wú)破損在有效期內(nèi),打開(kāi)包裝,拔去針帽，抽取少量肝素潤(rùn)管后，將注射器內(nèi)肝素棄去；④穿刺:操作者無(wú)菌戴手套，用碘伏消毒左手示指中指及無(wú)名指并保持其無(wú)菌，操作者以左手食指和中指在擬穿刺部位兩側(cè)相距１cm處按壓固定欲穿刺動(dòng)脈，右手拇指和中指持注射器(使用血?dú)忉槃t先將活塞拉至1ｍｌ處）針頭斜面朝上，以45~９0°角進(jìn)針，見(jiàn)有鮮紅血液頂入注射器，固定針頭至采集足量血樣；⑤拔針：當(dāng)采樣結(jié)束后，快速拔去注射器針(或血?dú)忉?,壓迫止血,壓迫5~1０分鐘;⑥送檢：排空空氣后，將注射器枕頭上迅速插上橡皮塞（血?dú)忉槃t迅速蓋上蓋子），輕輕旋轉(zhuǎn)６～8次是血樣與肝素混合,低溫30min內(nèi)送檢，送檢申請(qǐng)單上需標(biāo)注患者血紅蛋白濃度及吸氧濃度(吸空氣氧濃度為21%,吸氧氧濃度=２1%+4*氧流量)⑦后期解決５.靜脈穿刺【器械準(zhǔn)備】彎盤(pán)，無(wú)菌注射器或采血針,止血帶,試管或采血真空管；消毒用品:2%～３%碘酒、75%乙醇或0．5％碘伏/活力碘;其他:滅菌棉簽,膠布一卷,手套1副，銳器盒，污物桶，一次性治療巾?！拘g(shù)前檢查】①核對(duì)患者，準(zhǔn)備好物品，戴口罩帽子洗手②患者平臥位或坐位,暴露前臂和上臂,上臂稍外展,在肘橫紋上方或其他穿刺點(diǎn)上方５~6cm處扎止血帶,叮囑患者握拳,穿刺點(diǎn)下方墊一治療巾；【操作流程】①擬定穿刺點(diǎn)：選取血管直、彈性好、無(wú)破損、充盈良好的部位穿刺，注意穿刺點(diǎn)避開(kāi)皮膚感染灶;②消毒;③再次核對(duì)患者信息和穿刺目的,待消毒液干透，操作者戴手套;④取穿刺針和注射器；⑤拔去針帽，操作者在消毒范圍外以左手拇指緊繃皮膚,右手拇指和中指持采血針(用注射器時(shí)右手拇指和中指持針筒，食指固定針頭下座）針頭斜面朝上,以1５～30°角進(jìn)針,待有回血后，將針頭壓平再前進(jìn)少許;⑥采血左手固定好采血針,右手取真空管，將采血針另一頭插入真空管,依次采集1~2ml樣本