成人癌痛NCCN指南中文版2021.v2

NCCN腫瘤臨床實(shí)踐指南(NCCN指南?)2021.V2—2021年6月3日NCCN.org本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。Version2.2021,06/03/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021成人癌痛腫瘤治療新技術(shù)新方法日新月異，瞬間手里的資料已被更新或再版?！皢未颡?dú)斗”的時(shí)代已經(jīng)過去，靠個(gè)人去收集最新資料，著實(shí)困難。為了給廣大醫(yī)生同行節(jié)約寶貴時(shí)間。我們幾位醫(yī)生為大家搜集了眾多腫瘤相關(guān)資料，合成“腫瘤資料庫”。資料庫涵蓋了2021各大版本指南及最新解讀、最新各大瘤種專家共識(shí)、規(guī)范、PD1免疫治療相關(guān)最新資料及不良反應(yīng)處理共識(shí)、NCCN指南 (中英文)、ASCO、ESMO精品幻燈、眾多優(yōu)秀專家講課的精品幻燈等，并且在陸續(xù)更新中。希望能幫助到大家。大家一起學(xué)習(xí)，掌握新知識(shí)、新方案，更好的為腫瘤患者服務(wù)?！蔼?dú)樂樂，不如眾樂樂”，也請(qǐng)大家?guī)娃D(zhuǎn)發(fā)給更多需要這些資料的同行朋友。“眾人拾柴火焰高”，也希望更多的醫(yī)生朋友人加入我們，分享新資料，努力保持資料庫更新。做到在這里總能找到你需要的資料。腫腫瘤醫(yī)生同行互幫互助群行60000+歡迎各位醫(yī)生同道掃碼入群和大家一起討論腫瘤相關(guān)問題！腫瘤醫(yī)生同行互幫互助群內(nèi)利用AI技術(shù)，24小時(shí)在線自動(dòng)派發(fā)指南共識(shí)，最新NCCN指南(中英文版)、各版本指南思維導(dǎo)圖版、萬份腫瘤PPT庫等。掃描或長按識(shí)別下方二維碼或添加復(fù)旦腫瘤邱立新醫(yī)生微信號(hào)qiuyisheng333請(qǐng)入群MihirM.Kamdar,MD￡TMichaelW.Rabow,MD￡MihirM.Kamdar,MD￡TMichaelW.Rabow,MD￡TNCCN指南索引成人癌痛NCCNGuidelinesVersion2.2021成人癌痛*RobertA.Swarm,MD/Chair￡?SitemanCancerCenteratBarnesJewishHospitalandWashingtonUniversitySchoolofMedicine*JeanieM.Youngwerth,MD/Vice-Chair￡TUniversityofColoradoCancerCenterDoralinaL.Anghelescu,MD￡?St.JudeChildren’sResearchHospital/TheUniversityofTennesseeHealthScienceCenterMadhuriAre,MD￡Fred&PamelaBuffettCancerCenterSorinBuga,MD￡CityofHopeNationalMedicalCenterMarcinChwistek,MD￡TFoxChaseCancerCenter*DavidCraig,PharmD￡MoffittCancerCenterHeidiFinnes,PharmD,BCOPΣMayoClinicCancerCenterEllinGafford,MD￡TTheOhioStateUniversityComprehensiveCancerCenter-JamesCancerHospitalandSoloveResearchInstituteHeatherGreenlee,PhD,ND?FredHutchinsonCancerResearchCenter/SeattleCancerCareAllianceEricHansen,MD￡?RoswellParkComprehensiveCancerCenterArifH.Kamal,MD,MBA,MHS￡?DukeCancerInstituteNCCN指南專家組披露MassachusettsGeneralHospitalCancerCenterEnasKandil,MD￡TUTSouthwesternSimmonsComprehensiveCancerCenterSusanLeGrand,MD￡?CaseComprehensiveCancerCenter/UniversityHospitalsSeidmanCancerCenterandClevelandClinicTaussigCancerInstituteSeanMackey,MD,PhD￡?StanfordCancerInstituteAndrewMcDonald,MD,MSO'NealComprehensiveCancerCenteratUABM.RachelMcDowell,MSN,ACNP-BC?#Vanderbilt-IngramCancerCenterNatalieMoryl,MD￡TMemorialSloanKetteringCancerCenterSuzanneNesbit,PharmD,BCPS￡ΣTheSidneyKimmelComprehensiveCancerCenteratJohnsHopkinsNinaO'Connor,MD￡AbramsonCancerCenterattheUniversityofPennsylvaniaJudithA.Paice,PhD,RN￡#RobertH.LurieComprehensiveCancerCenterofNorthwesternUniversityPeterPhung,MD,MBA￡UCLAJonssonComprehensiveCancerCenterUCSFHelenDillerFamilyComprehensiveCancerCenterElizabethRickerson,MD￡?Dana-Farber/BrighamandWomen’sCancerCenterRebeccaShatsky,MD?UCSanDiegoMooresCancerCenterJillSindt,MD￡?HuntsmanCancerInstituteattheUniversityofUtahMichaelSmith,PharmD￡ΣUniversityofMichiganRogelCancerCenterJustineYangBruce,MD?UniversityofWisconsinCarboneCancerCenterNCCNLisaA.Gurski,PhDJenniferKeller,MSSBethLynn,RN,BS?麻醉學(xué)?補(bǔ)充和替代藥物?血液學(xué)/血液腫瘤學(xué)內(nèi)科?腫瘤內(nèi)科#護(hù)理θ精神病學(xué)、心理學(xué)，包括健康行為￡支持性治療，包括姑息治療、疼痛管理、田園治療和腫瘤學(xué)社會(huì)工作*討論部分編寫委員會(huì)Version2.2021,06/03/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.UPDATESVersion2.2021,06/03/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021成人癌痛臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，對(duì)任何癌癥臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，對(duì)任何癌癥患者的最佳治療方法是進(jìn)行臨床試驗(yàn)。尤其鼓勵(lì)參與臨床試驗(yàn)。選擇免費(fèi)的最先進(jìn)的靶向治療或免疫治療臨床試驗(yàn)項(xiàng)目利器，全國在線查找臨床試驗(yàn)，請(qǐng)單擊此處：/RCTS?；驋叽a下方二維碼：NCCN證據(jù)和共識(shí)類別：除非特別說明，所有建議均為2A類。見NCCN證據(jù)和共識(shí)分類。NCCN推薦類別：所有推薦方案都認(rèn)為是適當(dāng)?shù)?。指?dǎo)原則更新總結(jié)癌癥疼痛管理原則(PAIN-1)阿片類藥物初治患者疼痛的普遍篩選、評(píng)估和管理(PAIN-2)阿片類藥物未耐藥患者的疼痛管理管理(PAIN-3)阿片類藥物耐藥患者的疼痛管理(PAIN-4)疼痛危象管理(PAIN-5)維持治療(PAIN-6)疼痛強(qiáng)度評(píng)級(jí)(PAIN-A)綜合疼痛評(píng)估(PAIN-B)心理社會(huì)支持(PAIN-C)綜合干預(yù)(PAIN-D)非阿片類鎮(zhèn)痛藥(非甾體抗炎藥[NSAID]和對(duì)乙酰氨基酚)處方(PAIN-E)神經(jīng)病理性疼痛的輔助鎮(zhèn)痛藥(PAIN-F)阿片類藥物原則、處方、用法、維持和安全性(PAIN-G)阿片類藥物不良反應(yīng)管理(PAIN-H)患者和家屬/護(hù)理者宣教(PAIN-I)手術(shù)相關(guān)疼痛和焦慮(PAIN-J)特定癌癥疼痛綜合征的管理策略(PAIN-K)改善疼痛管理的專業(yè)咨詢(PAIN-L)干預(yù)策略(PAIN-M)藥物遺傳學(xué)原理(PAIN-N)NCCN療方法觀點(diǎn)的證據(jù)聲明和共識(shí)。任何尋求應(yīng)用或咨詢NCCN指南的臨床醫(yī)生預(yù)期將在個(gè)體臨床情況的背景下使用確定任何患者的護(hù)理或治療。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)?(NCCN?)對(duì)其內(nèi)容、使用或應(yīng)用不作任何聲明或保證，并對(duì)其以任何方式的應(yīng)責(zé)任。NCCN指南版權(quán)歸NationalComprehensiveCancerNetwork?所有。保留所有權(quán)利。未經(jīng)NCCN明確書面許可，不得以任何NCCN其插圖。?2021版權(quán)所有。新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021成人癌痛NCCN成人癌癥疼痛指南從2021.V1至2021.V2的更新內(nèi)容包括：MS-1?已更新討論章節(jié)，以反映流程的變更。從2020.V1開始，NCCN成人癌癥疼痛指南第1.2021版的更新內(nèi)容包括：總綱?修訂了頁碼順序。?增加了PAIN-N。PAIN-1?修訂的疼痛定義：國際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)將疼痛定義為與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)或類似的不愉快感覺和情緒體驗(yàn)，或與此類損傷相關(guān)的描述?；蚺c傷害有關(guān)的描述。?一般原則，分項(xiàng)1，增加“特定疾病的最佳治療對(duì)于管理腫瘤相關(guān)疼痛至關(guān)重要”。?參考文獻(xiàn)a調(diào)整：....保留RajaSN,CarrDB,CohenM,etal.TherevisedInternationalAssociationfortheStudyofPaindefinitionofpain:concepts,challenges,andPAIN-3?一般原則，增加單列：如果疼痛持續(xù)，考慮定期使用鎮(zhèn)痛藥(PAIN-4同增)。PAIN-4?中度/重度疼痛，修訂第4條：如果每天持續(xù)需要4次或4次以上短效阿片類藥物給藥，根據(jù)每日總劑量考慮添加或增加長效阿片類藥物的劑量。PAIN-5?第2項(xiàng)增加：皮下推注(峰值效應(yīng)30min)可替代靜脈給藥。?腳注g修訂：皮下給藥可替代靜脈給藥；然而，皮下給藥的峰值效應(yīng)通常為30min”。在存在風(fēng)險(xiǎn)因素(如腎/肝功能下降、慢性肺病、上呼吸道受損、睡眠呼吸暫停和體能狀態(tài)較差)的患者中謹(jǐn)慎給藥和用法。PAIN-6?維持治療，增加項(xiàng)目：考慮使用疼痛日記，以促進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)之間的溝通。PAIN-E，1/2?NSAID，?第4.2.1項(xiàng)修訂：非乙?；畻钏幔?例如，水楊酸鹽)，2-3g天，分2或3次給藥；水楊酸鎂，OTC?第4.2.2項(xiàng)修訂：選擇性塞來昔布(選擇性(COX-2抑制劑)高達(dá)200mg/每日兩次PAIN-E，2/2?NSAID和毒性?第1.1項(xiàng)修訂：基線血壓、血尿素氮、肌酐、肝功能檢查(堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶)、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和糞便隱血試驗(yàn)，糞便隱血試驗(yàn)。根據(jù)臨床指征重復(fù)這些評(píng)價(jià)。?每3個(gè)月重復(fù)一次，以確保無毒性?血液學(xué)毒性，第2項(xiàng).修訂：避免在預(yù)防性或治療性抗凝背景下使用口服NSAID。塞來昔布或局部NSAID(如雙氯芬酸凝膠或貼劑)可能對(duì)該人群有用。?腎毒性，增加分項(xiàng)：全身給藥的所有NSAID均與腎毒性相關(guān)。PAIN-F，1/2?輔助鎮(zhèn)痛藥的使用原則，第5項(xiàng).修訂：與阿片類藥物一樣，對(duì)輔助鎮(zhèn)痛藥的反應(yīng)可能因神經(jīng)性疼痛的類型/病因和個(gè)體患者而異；特定類別中的一種藥物未能控制疼痛并不意味著整個(gè)類別的藥物都不起作用。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。PAIN-F，2/2新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensivePAIN-F，2/2NCCNGuidelinesVersion2.2021成人癌痛從2020.V1開始，NCCN成人癌痛指南2021.V1的更新內(nèi)容包括：?抗抑郁藥，第4項(xiàng).修訂：5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)(腎和/或肝功能不全患者需要調(diào)整劑量)：?局部藥物，1.1修訂：5%利多卡因貼劑每天應(yīng)用于疼痛部位；全身吸收最小。長時(shí)間固定部位連續(xù)應(yīng)用可能會(huì)增加皮膚損傷的可能性。PAIN-G，1/13?第3項(xiàng).修訂：在伴有風(fēng)險(xiǎn)因素(如腎/肝功能下降、慢性肺病、上呼吸道受損、睡眠呼吸暫停和體能狀態(tài)較差)的患者中，謹(jǐn)慎調(diào)整劑量和用法。?第6項(xiàng).修訂：根據(jù)FDA指南，當(dāng)需要更高劑量的鎮(zhèn)痛藥時(shí)，從阿片類藥物聯(lián)合其他藥物[如阿司匹林或?qū)σ阴０被覿的制劑轉(zhuǎn)換為純阿片類制劑，允許對(duì)兩種藥物進(jìn)行優(yōu)化用法。以提供充分的鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛，同時(shí)避免聯(lián)合用藥中非阿片類成分的毒性(參見PAIN-E)PAIN-G，2/13?第4項(xiàng).修訂：如果患者持續(xù)需要按需使用阿片類藥物，或者全天候阿片類藥物給藥在峰值效應(yīng)或給藥結(jié)束時(shí)未能緩解疼痛，則增加定期計(jì)劃緩釋阿片類藥物的劑量。?第6項(xiàng).修訂：允許短效阿片類藥物的補(bǔ)救治療劑量(占長效或定期計(jì)劃口服阿片類藥物給藥的24小時(shí)總劑量的10%-20%)，根據(jù)需要每3-4小時(shí)一次，根據(jù)需要用法補(bǔ)救劑量。根據(jù)需要1小時(shí)(如果需要每小時(shí)給藥超過3個(gè)周期，建議重新評(píng)估或進(jìn)行其他干預(yù))。?條項(xiàng)更新：對(duì)于常規(guī)使用，如果疼痛控制不佳，為了進(jìn)行劑量用法，短效阿片類藥物可根據(jù)需要每小時(shí)給藥一次(如果需要每小時(shí)給藥超過3個(gè)周期，建議重新評(píng)估或其他干預(yù))。應(yīng)根據(jù)需要每3小時(shí)提供一次。對(duì)于臨終關(guān)懷患者無法控制的重度疼痛，可考慮增加給藥頻率(根據(jù)需要每1小時(shí)一次)?第7項(xiàng).修訂：阿片類藥物耐藥患者短暫陣痛，給予傳統(tǒng)的速釋阿片類藥物不能緩解及不存在24小時(shí)阿片類藥物劑量不足原因，考慮快速起效的經(jīng)粘膜芬太尼(有各種劑型和給藥系統(tǒng)可用)。(經(jīng)粘膜芬太尼需要REMS認(rèn)證[見PAIN-G4/13])。?第8項(xiàng).修訂：繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者的阿片類藥物不良反應(yīng)，以及患者/家人是否存在可能提示異常藥物使用和/或轉(zhuǎn)換的阿片類藥物使用模式異常。(參見PAIN-PAIN-G，3/13?第1.2項(xiàng)修訂：填寫急性疼痛事件或?qū)Π┌Y治療的反應(yīng)?第2項(xiàng).修訂：如果患者正承受難以控制阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)，見PAIN-H.如果疼痛評(píng)估≤3(輕度)，考慮下調(diào)用法劑量約10%-25%，并重新評(píng)價(jià)。需要密切隨訪，以確保疼痛未加重，且患者未出現(xiàn)戒斷癥狀。PAIN-G，4/13?第1項(xiàng).修訂：阿片類藥物是中度至重度疼痛的主要鎮(zhèn)痛藥，但阿片類藥物對(duì)患者和社會(huì)造成風(fēng)險(xiǎn)。2017年70237例，2018年美國67367例因藥物過量死亡，其中46,802例因阿片類藥物死亡。藥物中毒仍然是損傷相關(guān)死亡的頭號(hào)原因。大多數(shù)服用處方類阿片過量的人都從朋友或家人那里得到了(不是買來的或偷來的)類阿片。參見CDC藥物過量死亡數(shù)據(jù)(2018年12月，2020年1月)。?第2.5項(xiàng)修訂，刪除“如可用”?第4項(xiàng).刪除“物質(zhì)使用障礙的藥物輔助治療”。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。PAIN-G，10/13新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensivePAIN-G，10/13NCCNGuidelinesVersion2.2021成人癌痛從2020.V1開始，NCCN成人癌痛指南2021.V1的更新內(nèi)容包括：PAIN-G，5/13?修訂表格標(biāo)題：與阿片類藥物誤用相關(guān)的術(shù)語表?刪除的術(shù)語：?MEDD-嗎啡等效日劑量?OME-口服嗎啡當(dāng)量?添加術(shù)語：阿片類藥物使用障礙-阿片類藥物的一種有問題的使用模式導(dǎo)致具有臨床意義的損害或痛苦?增加腳注4：AmericanPsychiatricAssociation(2013)。DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,FifthEdition.Washington,DC.AmericanPsychiatricAssociation,page541.PAIN-G，6/13?對(duì)“所有接受阿片類鎮(zhèn)痛藥患者的風(fēng)險(xiǎn)緩解”和“高風(fēng)險(xiǎn)患者支持”章節(jié)進(jìn)行了重大修訂。PAIN-G，7/13?修訂了氫嗎啡酮(IV至PO)的因子值：2.5–5?添加曲馬多的作用持續(xù)時(shí)間：6hPAIN-G，8/13?混合機(jī)制藥物，第3項(xiàng).修訂：曲馬多和他噴他多應(yīng)慎用或避免用于使用其他5-羥色胺能或單胺氧化酶抑制劑(MAOI)樣藥物(例如，三環(huán)類抗抑郁藥[TCA]、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑[SSRI]和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑[SNRI])，因?yàn)榇嬖?-羥色胺綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。PAIN-G，9/13?從一種阿片類藥物轉(zhuǎn)換或轉(zhuǎn)變至另一種阿片類藥物?第1項(xiàng).修訂：確定24小時(shí)內(nèi)的當(dāng)前有效控制疼痛阿片類藥物用量。?第4項(xiàng).修訂：如果既往給藥無效，可開始100%或125%等效鎮(zhèn)痛劑量。?芬太尼透皮貼劑的特殊注意事項(xiàng)?修訂：在開始使用芬太尼貼劑前，使用短效阿片類藥物應(yīng)相對(duì)良好地控制疼痛。?第6項(xiàng).修訂：當(dāng)從持續(xù)靜脈輸注芬太尼轉(zhuǎn)變?yōu)橥钙し姨釙r(shí)，1:1的比例23是合適的(即，每小時(shí)靜脈注射芬太尼的mcg數(shù)應(yīng)大約等于每小時(shí)芬太尼透皮吸收的mcg數(shù))。在放置芬太尼貼劑后6小時(shí)，將基礎(chǔ)輸注速率降低50%，然后在放置貼劑后12小時(shí)停止基礎(chǔ)輸注。在一些患者中，可能需要額外用法芬太尼貼劑的劑量。PAIN-G，12/13?口服美沙酮的注意事項(xiàng)?第5項(xiàng).修訂：對(duì)于有QTc延長風(fēng)險(xiǎn)因素(包括可能延長QTc的藥物，包括一些化療和生物制劑)的患者，應(yīng)在開始美沙酮治療前和每次美沙酮?jiǎng)┝坑梅〞r(shí)考慮心電圖，并應(yīng)在開始美沙酮治療前進(jìn)行心電圖檢查。?第5.1項(xiàng).修訂：如果QTc異常延長，考慮調(diào)整可能影響QTc的其他因素，包括其他藥物。?口服美沙酮的適應(yīng)癥，第7項(xiàng).修訂：在某些情況下(例如，在有藥物使用障礙史、惡性腫瘤相關(guān)神經(jīng)性疼痛、由于缺乏腎臟清除的活性代謝物導(dǎo)致的腎功能不全病史的患者中)，美沙酮可能優(yōu)于其他阿片類藥物用于疼痛控制。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021成人癌痛從2020.V1開始，NCCN成人癌癥疼痛指南2021.V1的更新內(nèi)容包括：PAIN-G，13/13?將口服嗎啡轉(zhuǎn)換為口服美沙酮的病例示例，修訂病例描述以刪除“或類似”?第3項(xiàng).修訂：將每日口服美沙酮的總劑量分為每日3次給藥(減少劑量為15mg/天口服美沙酮÷每日3次給藥)=每8小時(shí)口服美沙酮5mg?？紤]繼續(xù)治療根據(jù)需要口服嗎啡治療爆發(fā)性疼痛?；蛘?，可以考慮3天更換”。?4.增加：考慮持續(xù)短效阿片類藥物的突破性給藥。?刪除腳注：McLeanS,TwomeyF.Methodsofrotationfromanotherstrongopioidtomethadoneforthemanagementofcancerpain:Asystematicreviewofavailableevidence.JPainSymptomManage2015;50:248-259.?刪除腳注：MoksnesK,DaleO,RoslandJH,etal.Howtoswitchfrommorphineoroxycodonetomethadoneincancerpatients?arandomisedclinicalphaseIItrial.EurJCancer2011;47:2463-2470.PAIN-H，1/3?便秘?預(yù)防措施，第2項(xiàng).修訂：設(shè)定治療目標(biāo)并向患者和家屬解釋(例如，軟便、排便順暢、每2天或更短時(shí)間排便一次、根據(jù)個(gè)體排便習(xí)慣調(diào)整)。?預(yù)防性用藥—第2.1項(xiàng)修訂：刺激性瀉藥(如番瀉葉，每日早晨2片；每天最多8片番瀉—第2.2項(xiàng)修訂：聚乙二醇17gm=1大湯匙8盎司水，每天1-2次。?第2.7項(xiàng)修訂：多庫酯鈉可能無法提供獲益。?如果便秘持續(xù)存在，第2項(xiàng).修訂：考慮添加另一種藥物，如氫氧化鎂30-60ml每mg10mg/日；乳果糖30-60ml每天；山梨醇每2小時(shí)30ml，然后按需給藥；檸檬酸鎂每日8盎司；或聚乙二醇(17克/8盎司水，每日兩次)。–第3.2項(xiàng)修訂：奧氮平2.5–5mgQHS–第3.3項(xiàng)修訂：東莨菪堿(特別適用于運(yùn)動(dòng)相關(guān)惡心；可能導(dǎo)致或加重便秘)–第3.4項(xiàng)增加：地塞米松?瘙癢，第2.4項(xiàng)修訂：考慮昂丹司瓊，劑量與止惡心藥相當(dāng)4-8mgPO，每8小時(shí)一次，根據(jù)需要。PAIN-H，3/3?運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知障礙，增加項(xiàng)目：關(guān)于聯(lián)合治療和疊加性鎮(zhèn)靜作用，尤其是與苯二氮卓類和加巴噴丁聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎?呼吸抑制?第5項(xiàng).增加子項(xiàng)目：評(píng)估透皮制劑(例如，忘記使用的芬太尼貼劑)?第7.2項(xiàng)增加：指導(dǎo)患者/護(hù)理人員在納洛酮給藥時(shí)撥打“911”?鎮(zhèn)靜?增加項(xiàng)目：可使用Pasero阿片誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜量表(POSS)等工具評(píng)估鎮(zhèn)靜作用：/19500754/?第3項(xiàng).修訂：在開始或顯著向上用法阿片類藥物后如果出現(xiàn)顯著或意外的3天以上?第3.1項(xiàng)修訂：刪除“評(píng)估”，增加“排除”?第3.2項(xiàng)修訂：如果鎮(zhèn)靜是由于阿片類藥物引起的，考慮更頻繁的低劑量阿片類藥物降低峰值濃度。PAIN-H，2/3?惡心，預(yù)防措施?第1.1項(xiàng)修訂：評(píng)估惡心的其他原因(例如，中樞神經(jīng)系統(tǒng)[CNS]病理、化療、RT、高鈣血癥、腸梗阻)。?第3項(xiàng).修訂：注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021成人癌痛從2020.V1開始，NCCN成人癌癥疼痛指南2021.V1的更新內(nèi)容包括：PAIN-J?第5.1.1項(xiàng)修訂：在預(yù)期與手術(shù)相關(guān)的情況下，應(yīng)給予補(bǔ)充劑量的止痛藥疼痛(提前60分鐘口服或15分鐘靜脈注射)PAIN-K?第1項(xiàng).修訂：口腔黏膜炎疼痛，咽炎和食管炎?第1.1項(xiàng)修訂：加巴噴丁口服或液體制劑，普瑞巴林?第1.3項(xiàng)修訂：有關(guān)更多信息，包括胃腸道粘膜炎，請(qǐng)參閱?增加分項(xiàng)：MASCC指南?骨痛，7.修訂：考慮向疼痛專家或介入治療師推薦介入性疼痛治療，包括經(jīng)皮消融治療骨病變會(huì)診。參見干預(yù)策略(PAIN-M)。?刪除“腸梗阻部分”?神經(jīng)性疼痛，神經(jīng)病理性疼痛，分項(xiàng)的分項(xiàng)1修訂：抗抑郁藥試驗(yàn)(SNRI或TCA)試驗(yàn)，見PAIN-FPAIN-L?成癮專家咨詢，增加分項(xiàng)：異常藥物行為的管理PAIN-M?介入會(huì)診?第1項(xiàng).增加子項(xiàng)目：希望避免或限制全身性阿片類藥物給藥?第2.5項(xiàng)增加子項(xiàng)目：骨痛的特定治療不在本指導(dǎo)原則范圍內(nèi)。更多信息可參考其他資源(例如，F(xiàn)ilippiadis2019)注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。PAIN-1Version2.2021,06/03/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021成人癌痛癌痛管理原則疼痛定義國際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)將疼痛定義為與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)或類似的的不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)a。一般原則?癌性疼痛管理的基礎(chǔ)是使用疾病特異性治療。?生存率與癥狀控制和疼痛管理相關(guān)，有助于廣泛的生活質(zhì)量改善。疼痛管理是腫瘤管理的重要部分。?鎮(zhèn)痛治療與多種癥狀或癥狀群的管理聯(lián)合進(jìn)行?？紤]復(fù)雜藥物治療的相互作用和鎮(zhèn)痛藥誤用的風(fēng)險(xiǎn)。?跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)是最佳的；考慮早期轉(zhuǎn)診至姑息治療提供者。(見NCCN姑息治療指?提供/轉(zhuǎn)診心理社會(huì)支持，包括情感和信息支持以及應(yīng)對(duì)技能培訓(xùn)。(參見PAIN-?根據(jù)患者確定的需求，提供可訪問的宣教材料，以改善疼痛評(píng)估、疼痛管理和阿片類藥物的安全使用b。(參見PAIN-I)?讓患者參與制定治療計(jì)劃，并設(shè)定有意義、可期望和可衡量的目標(biāo)。?解決“痛苦”對(duì)患者的多維度影響和以文化上尊重的方式照顧者。評(píng)估?每次聯(lián)系時(shí)篩查所有患者的疼痛。(參見PAIN-2)?常規(guī)量化并記錄患者描述的疼痛強(qiáng)度和質(zhì)量(如可能)。包括爆發(fā)性疼痛的患者報(bào)告、使用的治療及其對(duì)疼痛的影響、對(duì)疼痛緩解的滿意度、疼痛干擾、提供者對(duì)功能影響的評(píng)估以及任何特殊問題與疼痛治療相關(guān)的患者。如有必要，獲取護(hù)理人員提供的關(guān)于疼痛和功能影響的更多信息。?如果出現(xiàn)新的疼痛或疼痛惡化，進(jìn)行全面的疼痛評(píng)估，并定期對(duì)持續(xù)疼痛進(jìn)行評(píng)估。(參見PAIN-B)?評(píng)價(jià)阿片類藥物濫用/誤用/轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因素。管理/干預(yù)?疼痛管理的目標(biāo)通過以下“5A”突出顯示結(jié)果：b1.鎮(zhèn)痛(優(yōu)化鎮(zhèn)痛)2.活動(dòng)(優(yōu)化日常生活活動(dòng)[ADL])3.不良反應(yīng)(最小化不良反應(yīng))(參見PAIN-G)4.濫用藥物藥(避免濫用藥物)(見PAIN-H)5.情感(疼痛與情緒之間的關(guān)系)?預(yù)防鎮(zhèn)痛副作用，尤其是便秘，至關(guān)重要。?對(duì)于急性、重度疼痛或疼痛危象，考慮住院或住院臨終關(guān)懷入院。?定期使用預(yù)定鎮(zhèn)痛藥或長效鎮(zhèn)痛藥治療持續(xù)性癌痛，補(bǔ)充劑量的短效鎮(zhèn)痛藥治療爆發(fā)性疼痛。?關(guān)于癌癥生存者的慢性疼痛，請(qǐng)參見NCCN生存者指南。重新評(píng)估?在規(guī)定的時(shí)間間隔進(jìn)行疼痛再評(píng)估，以確保鎮(zhèn)痛治療提供最大獲益且不良反應(yīng)最小，并遵循治療計(jì)劃。?鼓勵(lì)患者根據(jù)需要在兩次訪視之間報(bào)告正在進(jìn)行的疼痛評(píng)估。aRajaSN,CarrDB,CohenM,etal.TherevisedInternationalAssociationfortheStudyofPaindefinitionofpain:concepts,challenges,andcompromises.Pain2020;161:1976-982.bTheJointCommission.NewandRevisedPainAssessmentandManagementStandards.2018./assets/1/18/APPROVED_New_and_Revised_Pain_Assessment_and_Management_Standards.pdf.參見通用篩查(PAIN-2)注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。定期檢查疼痛C如果沒有疼痛在后續(xù)每次接觸時(shí)重新篩選新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。定期檢查疼痛C如果沒有疼痛在后續(xù)每次接觸時(shí)重新篩選NCCNGuidelinesVersion2.2021成人癌痛評(píng)估一評(píng)估阿片類藥物初治患者d與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛?全面疼痛評(píng)估(參見PAIN-B與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛?全面疼痛評(píng)估(參見PAIN-B)，以確定?疼痛體驗(yàn)?疼痛病因?疼痛病理生理學(xué)?特異性癌痛綜合征(見PAIN-K)?患者特定舒適度和功能目標(biāo)?濫用藥物和/或轉(zhuǎn)換的風(fēng)險(xiǎn)(參見PAIN-G)?量化疼痛強(qiáng)度并描述性質(zhì)?見疼痛強(qiáng)度評(píng)級(jí)(PAIN-A)?無法控制的嚴(yán)重疼痛是一種醫(yī)學(xué)急癥，應(yīng)及時(shí)解決如果疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：?骨折或即將發(fā)生的負(fù)重骨骨折?伴有神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)的神經(jīng)軸轉(zhuǎn)移?感染?內(nèi)臟梗阻或穿孔(急腹癥)預(yù)期疼痛事件和處理見手術(shù)相關(guān)疼痛和焦慮(預(yù)期疼痛事件和處理疼痛管理見阿片類藥物初治患者的疼痛管理(PAIN-3)見阿片類藥物耐藥患者的疼痛管理(PAIN-4)除腫瘤急診(如手術(shù)，類固醇、放射治療、抗生素)特殊治療外，上述途徑規(guī)定的鎮(zhèn)痛藥，與患者治療目標(biāo)一致c關(guān)于癌癥幸存者的慢性疼痛，請(qǐng)參見NCCN生存者指南。d阿片類初治患者是指那些沒有每天長期服用阿片類鎮(zhèn)痛劑的患者，因此沒有形成明顯的耐藥性。阿片類藥物耐藥性包括每天長期服用阿片類鎮(zhèn)痛劑的患者。FDA確定耐藥性為每天服用至少25mcg/h芬太尼貼片，每天服用至少60mg嗎啡，每天服用至少30mg口服羥考酮，每天服用至少8mg口服氫嗎啡酮，或等劑量的另一種阿片類藥物，持續(xù)一周或更長時(shí)間。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。PAIN-2Version2.2021,06/03/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.?根據(jù)需要進(jìn)一步給藥?如果疼痛穩(wěn)定，請(qǐng)參見維持治療(PAIN-6)?如果疼痛控制不佳，通過全面疼痛評(píng)估?考慮疼痛專科和?根據(jù)需要進(jìn)一步給藥?如果疼痛穩(wěn)定，請(qǐng)參見維持治療(PAIN-6)?如果疼痛控制不佳，通過全面疼痛評(píng)估?考慮疼痛?？坪?或姑息治療咨詢(見PAIN-L)?如果劑量限制不良反應(yīng)，考慮調(diào)整阿片類藥物中度/重度疼痛?NCCNGuidelinesVersion2.2021成人癌痛見疼痛強(qiáng)度評(píng)級(jí)(Pain-A)一般原則疼痛管理d?根據(jù)疼痛診斷(參見PAIN-K)、合并癥和潛在藥物相互作用選擇最合適的藥物?鎮(zhèn)痛方案可能包括阿片類藥物(見PAIN-G)、對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥(NSAID)(見PAIN-E)和/或輔助鎮(zhèn)痛藥(見PAIN-F)?如果疼痛持續(xù)存在，考慮定期使用鎮(zhèn)痛藥?預(yù)期并治療鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)，包括阿片類藥物導(dǎo)致的便秘(見PAIN-H)?提供心理社會(huì)支持(參見PAIN-C)?提供患者和家人/護(hù)理人宣教(參見PAIN-I)?優(yōu)化綜合干預(yù)(見PAIN-D)根據(jù)需要在每次接觸時(shí)疼痛，以滿足針對(duì)患者的舒適、功能和安全目標(biāo)見維持治療(PAIN-6)?參見上述一般原則和?首先考慮非阿片類藥物和輔助治療，除非由于以下原因禁用，如不良反應(yīng)、潛在藥物相互作用或合并癥(見PAIN-G)?參見上述一般原則和?非阿片類藥物和輔助治療，根據(jù)需要使用短效阿片類藥物(參見PAIN-G)?開始應(yīng)用短效阿片類藥物，根據(jù)需要每3-4小時(shí)一次(參見PAIN-G，7/13)?羥考酮速釋2.5-5mg，伴或不伴對(duì)乙酰氨基酚325mg?氫可酮5mg，對(duì)乙酰氨基酚325mg?氫嗎啡酮2mg口服?嗎啡5mg(溶液)或速釋片7.5mg(1/2片)?如果每天需要4次或4次以上短效阿片類藥物給藥，考慮根據(jù)每日總劑量加用長效阿片類藥物重度疼痛/重度疼痛/疼痛危象(見PAIN-5)阿片類初治的患者是指那些沒有每天長期服用阿片類鎮(zhèn)痛劑的患者，因此沒有形成明顯的耐藥性。阿片類藥物耐藥性包括每天長期服用阿片類鎮(zhèn)痛劑的患者。FDA確定耐藥性為每天服用至少25mcg/h芬太尼貼片，每天服用至少60mg嗎啡，每天服用至少30mg口服羥考酮，每天服用至少8mg口服氫嗎啡酮，或等劑量的另一種阿片類藥物，持續(xù)一周或更長時(shí)間。在極少數(shù)情況下，選擇、緩釋阿片類藥物也可用于阿片類藥物缺乏癥患者。f特殊情況可以選擇增加給藥頻率。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。PAIN-3Version2.2021,06/03/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.見疼痛強(qiáng)度評(píng)級(jí)(PAIN-A)新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。見疼痛強(qiáng)度評(píng)級(jí)(PAIN-A)NCCNGuidelinesVersion2.2021成人癌痛藥患者的疼痛管理d?根據(jù)疼痛診斷(見PAIN-K)、合并癥和潛在的藥物相互作用選擇最合適的藥物?鎮(zhèn)痛方案可能包括阿片類藥物(見PAIN-G)、對(duì)乙酰氨基酚、NSAID(見PAIN-E)和/或輔助鎮(zhèn)痛藥(見PAIN-F)一般原則?如果疼痛持續(xù)存在，考慮定期使用鎮(zhèn)痛藥?預(yù)期并治療鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)，包括阿片類藥物誘導(dǎo)的便秘(見PAIN-H)?提供心理社會(huì)支持(參見PAIN-C)?提供患者和家人/護(hù)理人宣教(參見PAIN-I)?優(yōu)化綜合干預(yù)(見PAIN-D)每次接觸時(shí)根據(jù)需要重新評(píng)估疼痛，滿足患者特定的舒適度、功能和安全性的具體目標(biāo)見維持治療(PAIN-6)輕度疼痛重度疼痛重度疼痛/疼痛危象?參見上述一般原則和?非阿片類藥物和輔助治療，除非由于以下原因禁忌使用，不良反應(yīng)或潛在藥物相互作用(見PAIN-G)?重新評(píng)估對(duì)阿片類藥物的需求，并在適當(dāng)時(shí)減少(參見PAIN-G，3/13)?參見上述一般原則和?非阿片類藥物和輔助治療，根據(jù)需要使用短效阿片類藥物(見PAIN-G)?應(yīng)用短效阿片類藥物(可能需要?jiǎng)┝吭黾?0%-50%或更多)(見PAIN-5)?如果每天需要4次或4次以上短效阿片類藥物給藥，根據(jù)每日總劑量考慮加用或增加長效阿片類藥物的劑量對(duì)于急性、重度疼痛或疼痛危象，考慮住院或臨終關(guān)懷入院實(shí)現(xiàn)患者特定的舒適度和功能目標(biāo)(參見PAIN-5)?根據(jù)需要進(jìn)一步給藥?如果疼痛穩(wěn)定，參見維持治療(PAIN-6)?如果疼痛控制不佳，通過全面的疼痛評(píng)估重新評(píng)價(jià)工作診斷(參見PAIN-B)?考慮疼痛?？坪?或姑息治療咨詢(見PAIN-L)?如果劑量限制性不良反應(yīng)，考慮更換阿片類藥物d阿片類初治患者是指那些沒有每天長期服用阿片類鎮(zhèn)痛劑的患者，因此沒有形成明顯的耐藥性。阿片類藥物耐藥性包括每天長期服用阿片類鎮(zhèn)痛劑的患者。FDA確定耐藥性為每天服用至少25mcg/h芬太尼貼片，每天服用至少60mg嗎啡，每天服用至少30mg口服羥考酮，每天服用至少8mg口服氫嗎啡酮，或等劑量的另一種阿片類藥物，持續(xù)一周或更長時(shí)間。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。PAIN-4Version2.2021,06/03/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.?阿片類藥物初治患者d?2-5mg靜脈注射硫酸嗎啡或同等劑量?阿片類藥物耐藥患者d?靜脈給予相當(dāng)于過去24小時(shí)服用的阿片類藥物?阿片類藥物初治患者d?2-5mg靜脈注射硫酸嗎啡或同等劑量?阿片類藥物耐藥患者d?靜脈給予相當(dāng)于過去24小時(shí)服用的阿片類藥物總劑量的10-20%的阿片類藥物劑量h?阿片類藥物初治患者d?口服短效硫酸嗎啡或等效藥物?阿片類藥物耐藥患者d?口服阿片類藥物相當(dāng)于過去24小時(shí)服用的阿片類藥物總劑量hNCCNGuidelinesVersion2.2021成人癌痛理監(jiān)測(cè)急性和慢性不良反應(yīng)。參見阿片類藥物不良反應(yīng)管理(PAIN-H)初始劑量(見PAIN-G)g后續(xù)劑量重度疼痛/疼痛危象見疼痛強(qiáng)度評(píng)級(jí)(PAIN-A)或適用于無法控制的疼痛(未達(dá)到患者目標(biāo))?靜脈推注(峰值效應(yīng)15min)或患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)?皮下推注(峰值效應(yīng)30min)可替代靜脈給藥口服(止痛劑效應(yīng)60min)劑量增加50%-00%增加疼痛減輕，但控制不佳疼痛無變化或劑量增加50%-00%增加疼痛減輕，但控制不佳疼痛無變化或1515min時(shí)重新評(píng)估療效和不良反應(yīng)疼痛得到改善和充分控制在最初24h內(nèi)，根據(jù)需要以當(dāng)前有疼痛得到改善和充分控制在60min時(shí)重新評(píng)估療效和不良反應(yīng)疼痛無變化或劑量增加50%-增加疼痛無變化或劑量增加50%-增加100%重復(fù)相同劑量但控制不佳疼痛減輕重復(fù)相同劑量但控制不佳在最初24h內(nèi)，根疼痛得到改善和據(jù)需要以當(dāng)前有在最初24h內(nèi)，根疼痛得到改善和據(jù)需要以當(dāng)前有2-3個(gè)周期后，考慮IV用法和/或參見PAIN-4和維持治療(PAIN-6)見維持治療(PAIN-6)2-3個(gè)周期后，見PAIN-4和維持治療(PAIN-6)見維持治療(PAIN-6)阿片類初治患者是指那些沒有每天長期服用阿片類鎮(zhèn)痛劑的患者，因此沒有形成明顯的耐藥性。阿片類藥物耐藥性包括每天長期服用阿片類鎮(zhèn)痛劑的患者。FDA確定耐藥性為每天服用至少25mcg/h芬太尼貼片，每天服用至少60mg嗎啡，每天服用至少30mg口服羥考酮，每天服用至少8mg口服氫嗎啡酮，或等劑量的另一種阿片類藥物，持續(xù)一周或更長時(shí)間。g對(duì)有腎/肝功能下降、慢性肺病、上呼吸道損害、睡眠呼吸暫停和工作狀態(tài)不佳等危險(xiǎn)因素的患者謹(jǐn)慎使用劑量和用法。h不包括透皮貼劑芬太尼劑量。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。PAIN-5Version2.2021,06/03/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.達(dá)到新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。達(dá)到NCCNGuidelinesVersion2.2021成人癌痛?如適用，從腸外阿片類藥物轉(zhuǎn)換為口服/透皮阿片類藥物(如可行)，包括挽救劑量的緩釋或減量的長效藥物(轉(zhuǎn)換詳情，見PAIN-G)?如果可行，簡化鎮(zhèn)痛方案以改善患者依從性。?定期隨訪以監(jiān)測(cè)疼痛治療結(jié)局?在每次門診聯(lián)系期間或至少每天(針對(duì)住院患者)或更頻繁地評(píng)估疼痛，依據(jù)如?患者狀況，包括鎮(zhèn)痛治療的不良反應(yīng)?機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)?法規(guī)要求?監(jiān)測(cè)處方鎮(zhèn)痛藥的使用，尤其是在有藥物濫用/轉(zhuǎn)移或認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)因素或病史的患者中?提供書面隨訪疼痛計(jì)劃，包括處方藥物(參見PAIN-I)?確保護(hù)理中心之間過渡期間護(hù)理的連續(xù)性?根據(jù)需要與患者、藥劑師和保險(xiǎn)公司合作?闡明哪些臨床醫(yī)生將為患者處方正在使用的鎮(zhèn)痛藥?解決系統(tǒng)障礙，并根據(jù)需要從社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)招募幫助?鎮(zhèn)痛藥費(fèi)用/藥房福利覆蓋范圍?鎮(zhèn)痛藥的可用性?當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)?指導(dǎo)患者以下各項(xiàng)的重要性：(參見PAIN-I)?遵循記錄的疼痛計(jì)劃?安排和保持門診預(yù)約?如果疼痛惡化或不良反應(yīng)控制不佳，請(qǐng)聯(lián)系臨床醫(yī)生，包括提供非工作時(shí)間輔助以促進(jìn)鎮(zhèn)痛藥用法?鎮(zhèn)痛藥的安全處理、儲(chǔ)存和處置?考慮使用疼痛日記，以促進(jìn)患者與提供者之間的溝通?在當(dāng)前疾病和可用治療的背景下重新評(píng)價(jià)以患者為中心的護(hù)理目標(biāo)?保持溝通并考慮轉(zhuǎn)診至疼痛/姑息治療專家和相關(guān)提供者，尤其是在治療中心之間的過渡期間。(見NCCN姑息治療指南)在每次接觸時(shí)時(shí)常規(guī)重新評(píng)價(jià)疼痛，并根據(jù)需要滿足患者特異性舒適度、功能和安全性的具體目標(biāo)?繼續(xù)常規(guī)隨訪?重新評(píng)估對(duì)阿片類藥物的需求，并在適當(dāng)時(shí)減少(參見PAIN-G，3/13)?參見通用篩查和評(píng)估(PAIN-2)?考慮疼痛管理專科會(huì)診(PAIN-L)?考慮干預(yù)策略(PAIN-M)或其他治療?考慮姑息咨詢(見NCCN姑息治療指南)?評(píng)估其他來源的痛苦(例如，心理、社會(huì)、精神)，可能導(dǎo)致身體疼痛控制不佳(見NCCN抑郁管理指南)注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。Version2.2021,06/03/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021成人癌痛疼痛強(qiáng)度評(píng)級(jí)?疼痛強(qiáng)度評(píng)定量表可作為普遍篩查和綜合疼痛評(píng)估的一部分。至少應(yīng)詢問患者過去24小時(shí)內(nèi)的“當(dāng)前”疼痛、“最嚴(yán)重”疼痛、“平均”疼痛和“最輕”疼痛。對(duì)于每個(gè)疼痛強(qiáng)度評(píng)級(jí)，使用以下量表之一。?綜合評(píng)估還包括“過去一周最嚴(yán)重的疼痛”、“靜息時(shí)疼痛”和“運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛”。更多詳情請(qǐng)參見綜合疼痛評(píng)估(PAIN-B)。表1：數(shù)字評(píng)定量表?口頭：“您的疼痛從0(無疼痛)到10(您能想象的最嚴(yán)重疼痛)的數(shù)字是多少？”?寫道：“圈出描述您疼痛的數(shù)字?！?12345678910無疼痛您能想象的最嚴(yán)重疼痛分類量表：“哪個(gè)單詞最能描述您的疼痛？”無(0)輕度(1-3)中度(4-6)重度(7-10)表2：面部疼痛評(píng)定量表-修訂版1,2說明：說明：“這些面孔顯示了疼痛程度。這張臉(指向最左側(cè)的臉)沒有疼痛。每一張臉都表現(xiàn)出越來越多的疼痛(指向每從左到右的臉)到這個(gè)(指向最右側(cè)的臉)——它表現(xiàn)出非常劇烈的疼痛。指向顯示你受傷程度的臉(現(xiàn)在)?！?HicksCL,vonBaeyerCL,SpaffordP,etal.TheFacesPainScale-Revised:Towardacommonmetricinpediatricpainmeasurement.Pain2001;93:173-183.2WareLJ,EppsCD,HerrK,PackardA.EvaluationoftheRevisedFacesPainScale,VerbalDescriptorScale,NumericRatingScale,andIowaPainThermometerin3olderminorityadults.PainManagNurs,2006;7:117-125.注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。Version2.2021,06/03/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.NA新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021成人癌痛疼痛強(qiáng)度評(píng)級(jí)非語言患者的疼痛評(píng)估3?由于認(rèn)知或生理問題，患者無法口頭溝通疼痛強(qiáng)度是與疼痛評(píng)估和管理相關(guān)的主要障礙。因此，美國疼痛管理護(hù)理學(xué)會(huì)()制定了立場聲明，臨床實(shí)踐建議臨床醫(yī)生可能發(fā)現(xiàn)在護(hù)理這類患者方面有用。?在缺乏自我報(bào)告的情況下，觀察行為是疼痛評(píng)估的有效方法，理解行為也可能提示其他來源的痛苦，如情緒壓力或譫妄，這可能使評(píng)估變得復(fù)雜(見NCCN抑郁管理指南)。在做出疼痛治療決策時(shí)，必須考慮潛在原因和行為背景。?建議采用多層面方法，結(jié)合直接觀察、家庭/護(hù)理人員介入和對(duì)止痛藥或非藥物干預(yù)反應(yīng)的評(píng)價(jià)。?對(duì)于晚期癡呆患者，對(duì)目前發(fā)表的工具進(jìn)行全面綜述，包括/pain_assessment_new.asp，推薦使用。?對(duì)于插管和/或無意識(shí)的患者，已在特定情況下測(cè)試了疼痛評(píng)估工具，包括但不限于：?在成人和重癥監(jiān)護(hù)中測(cè)試的行為疼痛量表：/pubmed/118018194?在成人和重癥監(jiān)護(hù)中測(cè)試的關(guān)鍵護(hù)理疼痛觀察工具：/pubmed/175754895?鼓勵(lì)臨床醫(yī)生監(jiān)測(cè)當(dāng)前關(guān)于自我報(bào)告困難患者評(píng)估疼痛的策略和工具新發(fā)展的研究。文化和語言評(píng)估6、7?在普遍篩查和全面疼痛評(píng)估過程中，醫(yī)療保健提供者應(yīng)意識(shí)到文化和語言多樣性的影響，并由經(jīng)過培訓(xùn)的翻譯員和文化與語言上恰當(dāng)?shù)男滩牧蟻頊贤ǚ答仭?HerrK,CoyneP,KeyT,etal.Painassessmentinthenonverbalpatient:Positionstatementwithclinicalpracticerecommendations.PainManagNurs2006;7:44-52.4PayenJF,BruO,BossonJL,etal.Assessingpainincriticallyillsedatedpatientsbyusingabehavioralpainscale.CritCareMed2001;29:2258-2263.5GélinasC,JohnstonC,etal.Painassessmentinthecriticallyillventilatedadult:validationoftheCritical-CarePainObservationToolandphysiologicindicators.ClinJPain2007;23:497-505.6Al-AtiyyatHNM.Culturaldiversityandcancerpain.JHospPalliatNurs2009;11:154-164.7EzenwaMO,AmeringerS,WardSE,SerlinRC.RacialandethnicdisparitiesinpainmanagementintheUnitedStates.JNursScholarsh2006;38:225-233.注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。Version2.2021,06/03/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.NA新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021成人癌痛?患者自我報(bào)告的疼痛是治療標(biāo)準(zhǔn)。如果患者無法口頭報(bào)告疼痛，應(yīng)使用其他方法獲得疼痛評(píng)級(jí)和反應(yīng)。(參見PAIN-A，2/2)。?全面疼痛評(píng)估的目的是尋找疼痛的原因并確定最佳治療。個(gè)體化疼痛治療是基于疼痛的病因和特征、患者的臨床狀況和以患者為中心的護(hù)理目標(biāo)。?應(yīng)研究疼痛的病因和病理生理學(xué)，包括病史(包括心理社會(huì)因素)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。?病因因素可能包括癌癥本身直接影響、癌癥治療(化療、放療、手術(shù))或操作、以及巧合或急性或慢性非癌性疼痛(例如關(guān)節(jié)炎)。?病理生理學(xué)因素可能包括傷害性、神經(jīng)性、內(nèi)臟、情感、行為和認(rèn)知部分。?疼痛經(jīng)歷?疼痛部位、轉(zhuǎn)診模式、放療?強(qiáng)度見疼痛強(qiáng)度評(píng)級(jí)(PAIN-A)?過去24小時(shí)內(nèi)最嚴(yán)重，目前疼痛最少?靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)?干擾活動(dòng)參見疼痛測(cè)量的影響(PAIN-B，3/3)?一般活動(dòng)、情緒、步行能力、工作能力、與他人的關(guān)系、睡眠、食欲和生活樂趣?時(shí)間：發(fā)作、持續(xù)時(shí)間、過程、持續(xù)性或間歇性?描述或性質(zhì)?刺痛、刺痛、跳痛或壓迫通常與皮膚、肌肉和骨骼的軀體疼痛相關(guān)?啃咬、痙攣、疼痛或銳痛通常與器官或內(nèi)臟疼痛相關(guān)?灼痛、刺痛、射擊痛或電/電擊痛通常與神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)性疼痛相關(guān)?加重和緩解因素?其他當(dāng)前癥狀；癥狀群?目前的疼痛管理計(jì)劃，包括藥理學(xué)和非藥理學(xué)。如果使用藥物，請(qǐng)確定：?什么藥物、處方藥和/或非處方(OTC)？?劑量、給藥途徑、頻率？?當(dāng)前處方醫(yī)生？?持續(xù)疼痛經(jīng)歷?對(duì)當(dāng)前治療的反應(yīng)?疼痛緩解?患者對(duì)藥物治療計(jì)劃的依從性?藥物不良反應(yīng)，如便秘、鎮(zhèn)靜、認(rèn)知減慢、惡心和其他?爆發(fā)性疼痛是使用現(xiàn)有疼痛治療方案無法控制的發(fā)作性疼痛；參見PAIN-G,2/13中的爆發(fā)性疼痛。?既往疼痛治療?使用原因、使用時(shí)長、回復(fù)、停藥原因和遇到不良反應(yīng)?與疼痛相關(guān)的特殊問題?疼痛對(duì)患者和家屬/護(hù)理者的意義和后果?患者和家屬/護(hù)理人員對(duì)疼痛和止痛藥的知識(shí)和信念?對(duì)疼痛、疼痛表達(dá)和治療的文化信念?精神、宗教考慮和存在痛苦?患者對(duì)疼痛管理的目標(biāo)和期望?評(píng)估綜合治療的使用(見PAIN-D)?篩查潛在的不良相互作用或影響?評(píng)估阿片類藥物濫用/誤用/轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)?誤用/濫用的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素列表(參見PAIN-G，4/13)注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。Version2.2021,06/03/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.B新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021成人癌痛綜合疼痛評(píng)估?心理社會(huì)支持(見PAIN-H)(見NCCN姑息治療指南)?患者痛苦(見NCCN抑郁管理指南)?家庭和其他支持；評(píng)估對(duì)護(hù)理人員的影響和負(fù)擔(dān)，并酌情推薦資源?精神病史，包括當(dāng)前或既往患者、家人/看護(hù)者或藥物濫用家族史?藥物濫用或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因素(參見PAIN-G，4/13)?在開始治療時(shí)通過詳細(xì)的患者評(píng)價(jià)1和/或篩選工具(例如SOAPP?-R2、ORT3)和持續(xù)鎮(zhèn)痛藥使用監(jiān)測(cè)(例如COMM)確定的患者、環(huán)境和社會(huì)因素4。(特定的篩查工具尚未在癌癥護(hù)理環(huán)境中得到驗(yàn)證)5。(參見PAIN-G，6/13)?疼痛治療不足的風(fēng)險(xiǎn)因素?老年、少數(shù)民族或女性患者；溝通障礙；藥物濫用史；神經(jīng)性疼痛；文化因素?病史?腫瘤治療，包括當(dāng)前和既往化療、激素治療、放療和手術(shù)?其他重大疾病、病癥?原有慢性疼痛?臨床評(píng)估、體格檢查以及評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查1Moore,TM,JonesT,BrowderJH,DaffronS,PassikSD.Acomparisonofcommonscreeningmethodsforpredictingaberrantdrug-relatedbehavioramongpatientsreceivingopioidsforchronicpainmanagement.PainMedicine2009;10:1426-1433.2ButlerSF,FernandezK,BenoitC,etal.ValidationoftherevisedScreenerandOpioidAssessmentforPatientswithPain(SOAPP-R).JPain2008;9:360-372.3WebsterLRandWebsterRM.Predictingaberrantbehaviorsinopioid-treatedpatients:PreliminaryvalidationoftheOpioidRiskTool.PainMed2005;6:432-442.4MeltzerEC,RybinD,SaitzR,etal.Identifyingprescriptionopioidusedisorderinprimarycare:diagnosticcharacteristicsofthecurrentopioidmisusemeasure(COMM).Pain2011;152:397-402.5AnghelescuDL,EhrentrautJH,FaughnanLG,etal.Opioidmisuseandabuse:riskassessmentandmanagementinpatientswithcancerpain.JNatlComprCancNetw2013;11:1023-1031..注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。Version2.2021,06/03/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.BB新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerBNCCNGuidelinesVersion2.2021成人癌痛疼痛測(cè)量的影響6,7標(biāo)記描述過去[周/24小時(shí)]疼痛對(duì)您的影響程度的數(shù)字：1.一般活動(dòng)012345678910不產(chǎn)生干擾完全干擾2.情緒012345678910不產(chǎn)生干擾完全干擾3、行走能力012345678910不產(chǎn)生干擾完全干擾4、正常工作(包括外出工作和家務(wù)勞動(dòng))0123456