第1講臨床腫瘤學(xué)總論唐勁天

臨床腫瘤學(xué)總論清華大學(xué)工程物理系醫(yī)學(xué)物理與工程研究所唐勁天內(nèi)容提綱一.腫瘤學(xué)的基本概論二. 對腫瘤認(rèn)識發(fā)展的歷史祖國醫(yī)學(xué)對腫瘤的認(rèn)識西洋醫(yī)學(xué)對腫瘤的認(rèn)識三. 腫瘤學(xué)的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢 流行病學(xué)狀況 腫瘤的發(fā)病機(jī)制 腫瘤的診斷與治療 我國的腫瘤研究現(xiàn)狀一. 腫瘤學(xué)的基本概論結(jié)合一. 腫瘤學(xué)的基本概論過崖記事物變化發(fā)展規(guī)律（腫瘤）根據(jù)內(nèi)因起決定作用外因

起加速或延緩作用通過條件地位含義作用（內(nèi)部矛盾）（外部矛盾）林書豪一. 腫瘤學(xué)的基本概論癌癥……“醫(yī)學(xué)的失敗”已有30％以上癌癥可以根治現(xiàn)代醫(yī)學(xué)三大挑戰(zhàn)： 癌癥、感染疾病、老年疾病(NCI),在推動全國性的癌癥研究計劃方面,有領(lǐng)導(dǎo)權(quán)和經(jīng)濟(jì)支配權(quán);結(jié)果促使癌癥的研究與控制,都出現(xiàn)了明顯的進(jìn)步。總統(tǒng)尼克松1971年12月23日簽發(fā)這一得到立法和經(jīng)濟(jì)預(yù)算所支持的“抗癌戰(zhàn)爭”,立下的汗馬功勞。這個抗癌立法,使國家癌癥研究所一. 腫瘤學(xué)的基本概論Cancer的由來 由古希臘Hippocrates命名，意為螃蟹Tumor包括了良性與惡性腫瘤，在希臘語中意為墳?zāi)怪庠~尾－oma表示良性

fibroma、chondroma、adenoma

例外：neuroblastoma、melanoma、hepatoma一. 腫瘤學(xué)的基本概論Carcinoma：上皮組織來源惡性腫瘤

……癌淋巴道轉(zhuǎn)移Sarcoma：間葉組織來源惡性腫瘤

……肉瘤血液循環(huán)播散Leukimia：血液系統(tǒng)腫瘤多為白細(xì)胞惡性生長血液為乳靡樣顏色。一. 腫瘤學(xué)的基本概論腫瘤的定義： 是機(jī)體在各種致瘤因子作用下，引起細(xì)胞遺傳物質(zhì)的改變，導(dǎo)致基因表達(dá)失常，細(xì)胞異常而形成的新生物。特點： 腫瘤細(xì)胞失去正常生長調(diào)節(jié)功能，具有自主或相對自主生長能力，當(dāng)致瘤因子停止后仍能繼續(xù)生長。一. 腫瘤學(xué)的基本概論腫瘤的良惡性

1.Benigntumor：無浸潤和轉(zhuǎn)移能力。 有包膜或邊界清楚，生長速度慢，細(xì)胞分化成熟，對機(jī)體危害小

2.Malignanttumor：有浸潤和轉(zhuǎn)移能力。 無包膜或邊界不清，浸潤性生長且速度快，細(xì)胞分化不成熟，對機(jī)體危害大，?？梢驈?fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致死亡

3.Borderlinetumor：組織形態(tài)和生物學(xué)特性為良惡性。 局部侵襲性（locallyaggressive）：局部復(fù)發(fā)無轉(zhuǎn)移 偶有轉(zhuǎn)移性（rarelymetastasizing）：除局部復(fù)發(fā)，可偶然發(fā)生轉(zhuǎn)移<2%乳頭狀瘤（papilloma）癌(carcinoma)

肉瘤（sarcoma）比較項目良性腫瘤惡性腫瘤生長速度緩慢較快生長方式膨脹性生長浸潤性生長轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)不轉(zhuǎn)移，摘除后不復(fù)發(fā)常有轉(zhuǎn)移，摘除后常復(fù)發(fā)繼發(fā)改變很少發(fā)生壞死、出血常發(fā)生壞死、出血瘤細(xì)胞形態(tài)分化良好，與原發(fā)組織的形態(tài)相似分化不好，異型性明顯，與原發(fā)組織的形態(tài)差異大核分裂相無或稀少，不見病理性核分裂相多見，并見病理性核分裂相對機(jī)體的影響小，主要為局部壓迫和阻塞作用較大，除壓迫、阻塞外，可出血、感染、惡病質(zhì)、死亡癌和肉瘤的區(qū)別癌肉瘤組織來源上皮組織間葉組織發(fā)病率較常見，約為肉瘤的9倍，多見于40歲以上成人較少見，大多見于青少年大體特點質(zhì)較硬、色灰白、較干燥質(zhì)軟、色灰紅、濕潤、魚肉狀組織學(xué)特點多形成癌巢，實質(zhì)與間質(zhì)分界清楚，纖維組織每有增生肉瘤細(xì)胞多彌漫分布，實質(zhì)與間質(zhì)分界不清，間質(zhì)內(nèi)血管豐富，纖維組織少網(wǎng)狀纖維癌細(xì)胞間多無網(wǎng)狀纖維肉瘤細(xì)胞間多有網(wǎng)狀纖維轉(zhuǎn)移多經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移多經(jīng)血道轉(zhuǎn)移癌(carcinoma)肉瘤（sarcoma）癌癥(cancer)畸胎瘤(teratoma)混合瘤(mixedtumor)BreastEpithelialTumorCellStemcellNervecell癌細(xì)胞的主要特征HeLacancercellsTcellsattackingatumorcellScanningForceMicroscopyimageofaHeLatumorcell.Imagesize37μmx37μm.CytotoxicLymphocyteDestroyingaTumorCellTwoNKcellsattackatumorcell癌細(xì)胞的形態(tài)特征核質(zhì)比顯著高于正常細(xì)胞，可達(dá)1:1；出現(xiàn)巨核、雙核或多核，染色體呈非整倍體；線粒體表現(xiàn)為不同的多型性、腫脹、增生；細(xì)胞骨架紊亂；細(xì)胞表面特征改變，產(chǎn)生腫瘤相關(guān)抗體（tumorassociatedantigen）。腫瘤細(xì)胞生理特征細(xì)胞周期失控具有遷移性接觸抑制喪失定著依賴性喪失去分化現(xiàn)象對生長因子需要量降低代謝旺盛線粒體功能障礙可移植性，如人的癌細(xì)胞可移植到鼠體，形成移植瘤。Metastasis.

小結(jié)腫瘤的基本概念腫瘤的微觀與宏觀知識良惡性腫瘤的區(qū)別二.對腫瘤認(rèn)識發(fā)展的歷史祖國醫(yī)學(xué)對腫瘤的認(rèn)識 殷周時代的甲骨文上有“瘤”的病名

2000多年前《周禮》中記載“腫瘍” 明代開始使用：癌，起源乳癌的“巖”；西方文化進(jìn)入中國開始：cancer…癌

宋朝名畫郎中為農(nóng)民艾灸中國古代法醫(yī)書《洗冤錄》中有關(guān)解剖的描述針灸止痛法穴位圖中國古代婦女診斷模型二.對腫瘤認(rèn)識發(fā)展的歷史我國最早的醫(yī)書《靈柩經(jīng)》認(rèn)為：腫瘤為營衛(wèi)不通華佗（漢）《中藏經(jīng)》：臟腑“蓄毒”宋代《圣濟(jì)總錄》：氣血失常唐代《千金要方》《外臺秘要》：腫瘤治療方藥發(fā)展了成為中醫(yī)腫瘤科二.對腫瘤認(rèn)識發(fā)展的歷史華佗是我國家喻戶曉、婦孺皆知的古代名醫(yī)。他生活于距今１７００多年的東漢末期(約公元１４５—２０８)。華佗的醫(yī)學(xué)知識非常淵博。他精通內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、小兒科和針灸科，尤其擅長于外科,被后人譽(yù)為外科之鼻祖。他發(fā)明的全身麻醉術(shù)，比歐美各國提前了１６００多年,在世界醫(yī)學(xué)史上倍受尊崇。二.對腫瘤認(rèn)識發(fā)展的歷史四百多年前，明代時期。當(dāng)?shù)貝喊园l(xiāng)紳開個藥鋪，持著錯誤的“本草”，常賣假藥，李時珍嚴(yán)厲提出批評。楚王的兒子得了怪病，山珍海味不吃，偏要吃蠟燭花，請遍名醫(yī)治療無效。請了李時珍后才得治好。楚王要給李時珍官做，并還要送其珠寶。這些李時珍都不領(lǐng)受，只求楚王上奏皇上重修“本草”。請楚王把他送進(jìn)太醫(yī)院。在太醫(yī)院，李時珍幾次提出重修“本草”均遭批駁，他憤而辭職回鄉(xiāng)...二.對腫瘤認(rèn)識發(fā)展的歷史陰陽……抑癌基因、癌基因Yin、Yang：英語中一個系統(tǒng)兩個對立面的專用名詞幾千年中醫(yī)證實有效藥物：喜樹果、砒霜、薏仁扶正祛邪方劑有一定輔助治療作用二.對腫瘤認(rèn)識發(fā)展的歷史西洋醫(yī)學(xué)對腫瘤的認(rèn)識 “cancer”早于“medicine” 1775年英國醫(yī)師發(fā)現(xiàn)陰囊癌，苯胺染料與膀胱癌的關(guān)系1858年《細(xì)胞病理學(xué)》對腫瘤進(jìn)行了詳細(xì)而科學(xué)的描述

1911年Rous確立了病毒致癌學(xué)說

1928年Findley等紫外線誘發(fā)皮膚乳頭狀瘤和皮膚癌

1945年后原子彈爆炸引起白血病，確立物理致癌學(xué)說

1993年Vogelstein和Kinzler對結(jié)腸癌研究證實其發(fā)生發(fā)展涉及一系列基因突變的多因素多步驟發(fā)病機(jī)制

新學(xué)說：染色體學(xué)說和免疫促進(jìn)學(xué)說二.對腫瘤認(rèn)識發(fā)展的歷史西洋醫(yī)學(xué)對腫瘤的認(rèn)識

20世紀(jì)50年代：DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn) 致癌物作用于DNA

多瘤病毒與腺病毒

20世紀(jì)60年代：慢粒白血病Ph異常染色體

EB病毒與腫瘤的關(guān)系

20世紀(jì)70年代：分離出病毒癌基因 重組DNA分子 建立單克隆雜交瘤技術(shù)

20世紀(jì)80年代：單克隆抑癌基因Rb、p53 20世紀(jì)90年代：細(xì)胞凋亡、端粒酶、BRCA－1

進(jìn)入21世紀(jì)后：DNA及組織芯片、蛋白質(zhì)組技術(shù)波斯醫(yī)學(xué)的發(fā)展公元前二世紀(jì)古印度佛教浮雕希波克拉底誓言我愿以自身判斷力所及，遵守這一誓約。凡教給我醫(yī)術(shù)的人，我應(yīng)像尊敬自己的父母一樣，尊敬他。作為終身尊重的對象及朋友，授給我醫(yī)術(shù)的恩師一旦發(fā)生危急情況，我一定接濟(jì)他。把恩師的兒女當(dāng)成我希波克拉底的兄弟姐妹；如果恩師的兒女愿意從醫(yī)，我一定無條件地傳授，更不收取任何費用。對于我所擁有的醫(yī)術(shù)，無論是能以口頭表達(dá)的還是可書寫的，都要傳授給我的兒女，傳授給恩師的兒女和發(fā)誓遵守本誓言的學(xué)生；除此三種情況外，不再傳給別人。

我愿在我的判斷力所及的范圍內(nèi)，盡我的能力，遵守為病人謀利益的道德原則，并杜絕一切墮落及害人的行為。我不得將有害的藥品給予他人，也不指導(dǎo)他人服用有害藥品，更不答應(yīng)他人使用有害藥物的請求。尤其不施行給婦女墮胎的手術(shù)。我志愿以純潔與神圣的精神終身行醫(yī)。因我沒有治療結(jié)石病的專長，不宜承擔(dān)此項手術(shù)，有需要治療的，我就將他介紹給治療結(jié)石的專家。

無論到了什么地方，也無論需診治的病人是男是女、是自由民是奴婢，對他們我一視同仁，為他們謀幸福是我惟一的目的。我要檢點自己的行為舉止，不做各種害人的劣行，尤其不做誘奸女病人或病人眷屬的缺德事。在治病過程中，凡我所見所聞，不論與行醫(yī)業(yè)務(wù)有否直接關(guān)系，凡我認(rèn)為要保密的事項堅決不予泄漏。

我遵守以上誓言，目的在于讓醫(yī)神阿波羅、埃斯克雷彼斯及天地諸神賜給我生命與醫(yī)術(shù)上的無尚光榮；一旦我違背了自己的誓言，請求天地諸神給我最嚴(yán)厲的懲罰！早期文稿中，老師介紹希波克拉底格言神醫(yī)為婦女治病吸血療法比利時人安德魯斯.維薩里28歲時出版《人體的構(gòu)造》此圖為書的扉頁1679年進(jìn)行動物血液輸送入人體試驗18世紀(jì)的手術(shù)仍然野蠻1846年10月16日在美國MGH公開示范乙醚麻醉手術(shù)19世紀(jì)末維也納成為世界外科學(xué)術(shù)中心。正在進(jìn)行消化器外科手術(shù)講解。消毒的方法也開始了應(yīng)用（苯酚噴霧器）小結(jié)中國醫(yī)學(xué)對腫瘤的認(rèn)識西方醫(yī)學(xué)在臨床腫瘤學(xué)發(fā)展歷程希波克拉底誓言的重要性世界每年約有1000萬新發(fā)惡性腫瘤病人每年約有600～700萬人死于惡性腫瘤腫瘤患者1500萬？中國每年約有160萬新發(fā)惡性腫瘤病人每年約有130萬人死于惡性腫瘤腫瘤患者200萬癌癥死亡率已經(jīng)為第一位三.腫瘤學(xué)的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢腫瘤--威脅人類生命健康美國近50年惡性腫瘤死亡率統(tǒng)計19502001200220032004威脅健康：中國20年59種惡性腫瘤發(fā)病率增五成，中國每年癌癥新發(fā)病例為310萬人,因癌癥死亡人數(shù)為150萬人。近20年來,中國每4-個死亡者中就有一個死于癌癥,居死亡原因之首。浪費資源：中國抗腫瘤藥市場總規(guī)模2009年約為634億元，到2010年將再增長21.47%。平均每一個患者花費10萬，全國大約2000億市場。束手無策？尋找突破?。nly25percentofChinesecancerpatientslivefor5yearsBeijing,-Only25percentofChinesecancerpatientscansurviveforfiveyears,comparedwithWesterncountries'68percentduetofailureintimelydiagnosisandtreatment.Over80percentofChinesecancerpatientsknowtheyhavethediseaseonlyafteritevolvesintothemiddleorlaterstage我國常見的惡性腫瘤主要為：肺癌胃癌肝癌食管癌結(jié)直腸癌乳腺癌鼻咽癌白血病宮頸癌我國惡性腫瘤的發(fā)展趨勢

肺癌、結(jié)直腸癌和乳腺癌

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發(fā)病和死亡有上升趨勢食道癌和鼻咽癌

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發(fā)病和死亡有下降趨勢

兒童腫瘤、前列腺癌、宮頸癌上升趨勢發(fā)病率和死亡率上升的主要原因1、環(huán)境里的致癌物愈來愈增多 污染、吸煙、不良習(xí)慣 食品添加劑、藥物的濫用

2、其他疾病的降低 急性傳染病、寄生蟲病、營養(yǎng)不良 新生兒死亡、產(chǎn)婦死亡3、平均壽命延長 生活水平的提高、醫(yī)藥衛(wèi)生的發(fā)展4、腫瘤診斷率有所提高 精確診斷方法、腫瘤知識普及

自2001年以來，重慶市合川龍市鎮(zhèn)飛龍村僅有500號人的6、7兩個村民小組，癌癥病人突然增多，3年中共查出癌癥病人17個，其中14人已經(jīng)死亡。患肝癌7人、白血病4人、食道癌4人、肺癌1人、直腸癌1人。而較遠(yuǎn)的組沒有這種情況村民李紅梅的兒子陳濤，一名帶著口罩患有白血病的12歲兒童。癌癥村

韓學(xué)義說，本來家里8口人生活挺好，但是在5年時間里，癌癥卻吞噬了3口人的生命。他母親到今年剛好去世5周年，哥哥是在1998年死的，而在2002年，剛剛把老伴兒埋葬。為了給3個人看病，他借了好幾萬塊錢，但現(xiàn)在卻是錢沒錢，人沒人，日子過得沒一點兒希望全村1240口人，自從1998年到現(xiàn)在一共死亡總?cè)丝谑?0多口，死亡人數(shù)里癌癥達(dá)到85%到90%

近年來，有關(guān)癌癥高發(fā)村的報道經(jīng)常見諸報端，廣東、河北、河南、安徽、湖北、浙江……部分村莊癌癥高發(fā)的現(xiàn)象幾乎遍及全國。癌癥高發(fā)已成為污染地區(qū)農(nóng)村無法回避的現(xiàn)實。正如河南沈丘縣黃孟營村黨支部書記王林生所說：我們已經(jīng)習(xí)慣得癌癥，習(xí)慣死亡！這是怎樣的一種悲哀？

全國癌癥村一覽

廣東翁源癌癥村：韶關(guān)市翁源縣上壩村，3000多村民，從1987年至今，已有250余人因癌癥而喪生。

河南黃孟營癌癥村：沙潁河沿岸沈丘縣黃孟營村，2400多人的村子，14年來已有114名村民因患癌癥去世。像這樣的“癌癥高發(fā)村”，在沙潁河沿岸還有不少。

湖北翟灣癌癥村：襄樊市翟灣村，3000多村民，近兩三年來已有100多人死于癌癥。

江蘇廣豐癌癥村：無錫市廣豐村，200來戶村民，幾年來因癌癥去世的有近20人，目前已查出患癌癥者也已近30人，占了全鎮(zhèn)癌癥病人總數(shù)的60%以上。

江西樂安河沿岸：江西樂安河沿岸悄然出現(xiàn)了10多個“癌癥村”，從1980年代開始，有多人死于癌癥。周邊8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的數(shù)十萬畝良田荒蕪，顆粒無收。

錢塘江南岸鎢里村：浙江蕭山鎢里村，2000多村民，每年有人死于癌癥，少則三四個，多則七八個。

……太湖藍(lán)藻事件腫瘤的預(yù)防增強(qiáng)體質(zhì)消除致癌因素治療癌前疾患防癌普查警告

世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心研究報告說，根據(jù)目前癌癥的發(fā)病趨勢，2020年全世界癌癥發(fā)病率將比現(xiàn)在增加50%，全球每年新增癌癥患者人數(shù)將達(dá)到1500萬人。

研究表明80%的惡性腫瘤與環(huán)境污染和不良生活方式有關(guān)，可通過適當(dāng)?shù)拇胧┘右灶A(yù)防。惡性腫瘤預(yù)防可分成三級預(yù)防措施：一級預(yù)防

搞清病因，提高機(jī)體防癌能力，防患于未然；目的：是人人所期望的，減少患癌機(jī)會提高自我保健能力。二級預(yù)防

篩檢癌前病變或早期，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；目的：是已經(jīng)得癌者，使他們早一點發(fā)現(xiàn)并及時得到診治，越早治療，治愈的機(jī)會越大。三級預(yù)防減少其并發(fā)癥，防止殘疾，提高生存和康復(fù)率，以及減輕由癌癥引起的疼痛，提高生活質(zhì)量。目的：是挽救勞動力，提高生存率和生存質(zhì)量的工作你是10年后癌癥候選人嗎？

1.常喝高熱食物：經(jīng)常飲用高溫(70℃以上)濃茶水，或飲用很燙的熱湯;

2.經(jīng)常熬夜：不僅因為種種原因熬夜，導(dǎo)致夜晚睡眠不足，而且?？课鼰熀瓤Х葋硖嵘?

3.憋大小便：因為不愿意在陌生的地方“解決”，你常常忍住便意長達(dá)幾小時;

4.過敏體質(zhì)：患有哮喘，或者對某些藥物或化學(xué)試劑過敏;

5.膽固醇過低：血清膽固醇低于110mg/dl;

6.偏愛肉食：每天以豬、牛、羊等畜肉為主食的人，每頓飯無肉不歡;

7.癌癥病人的子女：父母或者有血緣關(guān)系的親屬患有癌癥;

8.夫妻一方患癌：夫妻雙方同時或先后患癌，俗稱“夫妻癌”;

9.高血壓：肥胖、嗜酒、吸煙、食鹽過多等能使血壓升高;

10.維生素缺乏：不喜歡吃水果，偏食，或者飲食過于單一。致癌外因化學(xué)因素生物因素物理因素遺傳因素腫瘤的診斷腫瘤的臨床診斷腫瘤的影像學(xué)診斷腫瘤的內(nèi)鏡診斷腫瘤標(biāo)志物放射性核素診斷腫瘤的病理學(xué)診斷腫瘤的治療原則：爭取三早首次正確治療立足根治，力爭保存功能綜合治療 WHO在提出防治腫瘤的“三個1/3戰(zhàn)略”

1、1/3的腫瘤是可以預(yù)防的

2、1/3的腫瘤通過現(xiàn)有的診治手段，早期發(fā)現(xiàn)是可以治愈的。

3、1/3的腫瘤合理運(yùn)用現(xiàn)有的醫(yī)療方法，可提高療效，減輕痛苦，延長生存期。惡性腫瘤的現(xiàn)代治療始于19世紀(jì)初——腫瘤外科發(fā)生了革命性的變化19世紀(jì)初末——放射性物質(zhì)的發(fā)現(xiàn)，使腫瘤治療產(chǎn)生了新的療法——放射治