急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識

急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識〔〕概述急性腦卒中是一種發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復發(fā)率高及并發(fā)癥多的疾病。據(jù)統(tǒng)計，中國卒中的年齡標化患病率為1114.8/10萬人，發(fā)246.8/10114.8/10中〔acuteischemicstroke，AIS〕最有效的治療方法是時間窗內賜予血管再通治療，包括重組組織型纖溶酶原激活劑〔re-combinanttissueplasminogenactivator，rt-PA〕靜脈溶栓和機械取栓，救治成功率與發(fā)病時間親熱相關。由于我國群眾對該疾病早期識別認知度低、院前救治能力缺乏、院內急診延誤等導致AIS救治延遲以及溶栓率較低，我國在發(fā)病3hAIS21.512.6％，而2.4％；從患者進入急診科到承受溶栓藥物治116min，較興旺國家顯著延長。因此，我國缺血性腦卒中患者救治效率仍不抱負，形勢嚴峻。AIS3〔A《急性缺血性腦卒中患者的早期治理指南》〔臨床決策〕、Drug〔藥物治療〕、Disposition〔安置〕。首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院結合我國根本國情提出腦卒中治療教育工程的概念，強調應當將院前、急診、住院治療有機地聯(lián)系起來。本共識著重于前兩個局部的內容，以期優(yōu)化我國AIS急診急救的流程、提高救治效率、改善患者預后、降低致殘率和病死率。卒中急救系統(tǒng)建設急救人員培訓院前正確識別卒中有利于后續(xù)現(xiàn)場急救和轉運、縮短發(fā)病至治療的時、提高再灌注率。有效應用院前卒中評估工具，如辛辛那提院前卒中量表〔Cincinnatiprehospitalstrokescale，CPSS〕、洛杉磯院前卒中量表〔LosAngelesprehospitalstroketest，F(xiàn)AST〕可關心50％的卒中患者不能得到正確識別。因此，要針對急救人員加強院前卒中評估量表的把握與應用，要求每人至少嫻熟把握一種卒中評估量表。而且，持續(xù)強化遵循最的卒中推舉指南及專家共識的培訓將提高院前急救系統(tǒng)〔e-mergencymedicalservice，EMS〕人員卒中認知及處理力量，也是縮短治療延誤、提高卒中救治質量的重要保障。相關閱歷說明，指南或傳統(tǒng)的連續(xù)醫(yī)學教育方式通常對普及學問效果有限，欲到達學問的普及，需通過多途徑的方式，包括專家建議、專項培訓和急救人員學問評價等。推舉意見：①推舉急救人員至少嫻熟把握一種卒中評估量表〔如CPSS、LAPSS和FAST〕；②推舉急救人員把握卒中的診療常規(guī)及操作標準；③推舉對急救人員多途徑持續(xù)強化實施卒中教育。卒中中心網(wǎng)絡的建設我國卒中流行分布區(qū)域廣，醫(yī)療體系簡單，卒中診療水平參差不齊，為了標準卒中救治醫(yī)療機構的準入標準，改進醫(yī)療質量，合理安排資源，降低醫(yī)療本錢，需建立卒中中心網(wǎng)絡。卒中中心的主要目標是提高治療水〔primarystrokecenter，PSC〕和高級卒中中心〔comprehensivestrokecenter，CSC〕構成卒中中心網(wǎng)絡，PSC是以為大多數(shù)卒中患者供給根本的、標準化的診療效勞為宗旨的醫(yī)療中心；CSC既能為大多數(shù)患者供給標準化診療效勞，又能為簡單、少見、特別的卒中患者或多臟器損傷的嚴峻疾病患者供給多學科、更為高級的醫(yī)療支持，同時作為轄區(qū)內卒中資源中心，擔當培訓下級醫(yī)療機構、制定當?shù)刈渲谢颊咿D運分診標準、促進社區(qū)人群安康等任務。同時，可以依據(jù)卒中中心網(wǎng)絡制作溶栓地圖。推舉意見：①在肯定的行政區(qū)域范圍內，依據(jù)國家標準建設卒中中心網(wǎng)絡；②制作溶栓地圖。構建綠色通道相關爭論證明構建綠色通道行靜脈溶栓治療可以改善AIS患者的預后。急性腦卒中綠色通道構建包括：院前院內互聯(lián)互通信息平臺、院內信/放射科的協(xié)作以及流程設置。各組成局部對疑似卒中患者優(yōu)先處理，快速反響。院前院內互聯(lián)互通信息平臺運用互聯(lián)網(wǎng)技術實現(xiàn)區(qū)域急救、院前-院內的高效信息連接；傳遞患者病史、發(fā)病時間、現(xiàn)場評估、相關檢查等關鍵信息；GPS定位和行車路線規(guī)劃；院前和醫(yī)院急診科可實時溝通交換意見，讓急診醫(yī)護做好充分的預備，院內卒中專業(yè)醫(yī)師可與家屬或視頻溝通以節(jié)約院內時間延誤。院內信息系統(tǒng)醫(yī)生接診界面與護士分診界面信息互通，設立綠色通道啟動鍵，啟動后疑似卒中患者的化驗單及處方都會有綠色通道標志。構建卒中團隊構建包括急診科、神經(jīng)內科、神經(jīng)外科、介入科、影像科、麻醉科、檢驗科、藥房多學科在內的卒中團隊，還要有護理和關心人員參與；同時配備多個小組，輪班做到24h無縫對接。明確醫(yī)院各個科室、部門、醫(yī)生、護士等各級人員的職責，并制定AIS病例標準準則，具體化醫(yī)護人員的任務。醫(yī)護人員培訓與質量改進培訓卒中團隊醫(yī)護，對疑似卒中患者進展快速分類診治、病情嚴峻程度的量化評估以及臨床診療決策；設立考核標準，定期對綠色通道病例進展質控，找出各個環(huán)節(jié)的亮點與缺乏，持續(xù)改進。推舉意見：①構建綠色通道，對疑似卒中患者優(yōu)先處理，快速反響；②設立考核標準，對卒中綠色通道進展質控，持續(xù)改進。建立數(shù)據(jù)庫及改進醫(yī)療系統(tǒng)質量將患者診療信息以及流程等內容納入卒中數(shù)據(jù)庫以及多學科質量改進委員會質控治理，可以提高AIS患者的靜脈溶栓率、降低院內病死率和顱內出血率；并促進高度全都地遵守當前的治療指南，持續(xù)改進醫(yī)療質量并改善患者預后。相關數(shù)據(jù)顯示院前、急診、卒中團隊、卒中后護理的持續(xù)質量改進可以改善患者預后。卒中的基線嚴峻程度［美國國立衛(wèi)生爭論院卒中量表〔NationalinstituteofhealthstrokescaleNIHSS〕］嚴峻影響卒中結局評估。推舉意見：①建立卒中數(shù)據(jù)庫；②組織多學科質量改進委員會來審查和監(jiān)測卒中醫(yī)療質量基準、指標、循證明踐和結局；③卒中結局與卒中基線嚴峻程度相關。院前急救呼叫受理與調度派車EMS的信息和病癥體征快速識別疑似卒中患者。AHA/ASA和歐洲卒中組織〔Europeanstrokeorganization，ESO〕EMS呼叫受理中使用標準化卒中識別工具以提高推斷的準確性，如CPSS。AIS942例患者的隨機臨床試驗數(shù)據(jù)顯示，優(yōu)先派遣顯著縮1024％。此外，EMS適當?shù)淖跃取Ｍ婆e意見：①推舉EMS調度員使用卒中評估工具識別疑似卒中患者，增加識別卒中的準確度，削減反響時間；②對疑似卒中患者要優(yōu)先派遣符合SS調度員急救車到達前應安撫家人或看護人員，指導其進展適當?shù)淖跃取，F(xiàn)場識別EMS轉運時間、發(fā)病至入院時間以及入院至治療時間等。國際上已有多個有效的院前卒中篩查工具，如CPSS、FAST、LAPSS能夠幫助急救人員現(xiàn)場準確快速地識別卒中患者。AHACPSSLAPSS，而歐洲常FAST，我國院前也適合使用以上3LAPSS用多去除年齡篩選項，以免漏診年輕腦卒中患者。此外還有墨爾本急救車卒中識別量表〔recognitionofStrokeintheemergencyroom，ROSIER〕。LVO續(xù)治療至關重要，由于其打算著是否要將患者直接送到能供給血管內治療的綜合卒中中心。卒中現(xiàn)場評估分診量表〔FAST-ED〕、洛杉磯運動評分〔theLosAngelesmotorscale，LAMS〕、動脈閉塞快速評分〔rapidarterialocclusionevaluationscaleRACE〕、NIHSS量表等可以評估LVOLAMS≥4LVO8189FAST-ED≥4LVO60％，特異度為89％，但目前哪種量表更優(yōu)于其他量表，尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。推舉意見：①推舉急救人員準確快速使用院前卒中篩查工具識別卒中患者；②推舉急救人員應用卒中嚴峻評估工具識別LVO。現(xiàn)場處理氣道保護、呼吸支持、檢測血糖、心電圖檢查及監(jiān)測生命體征等。同時建立靜脈通道，必要時賜予吸氧。采集病史病史最重要的信息是病癥發(fā)生的時間。腦卒中發(fā)病時間的定義是指患者消滅卒中病癥的時間或的患者最終正常時間〔當為醒后卒中或因失語、意識障礙等緣由無法準確獲得病癥消滅時間時〕。體位方式有爭論顯示仰臥位有利于改善腦血流和腦灌注，對可以耐受平躺且無低氧的患者取仰臥位，對有氣道堵塞或誤吸風險及疑心20°-30°以避開嘔吐導致誤吸。目前尚缺乏卒中患者院前轉運最適合的體位方式的臨床循證醫(yī)學證據(jù)，急救人員應具體病情具體分析。氣道保護和呼吸支持對卒中患者，需準時去除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。如有意識障礙或延髓麻痹影響呼吸功能或者發(fā)生誤吸者，94％以上，但不建議給無低氧血癥者吸氧?？焖傺菣z測 對每一位疑似卒中的患者必需快速檢測血糖，由于低血糖會導致類卒中樣發(fā)病。如低血糖應盡快訂正，對于血糖低于60mg/dl〔3.3mmol/L〕的患者賜予葡萄糖口服或注射治療。對無低血糖者進展過多葡萄糖輸液可能加重腦組織損傷，因此建立靜脈通道補液時，應使用無糖的等滲溶液。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測與血壓掌握卒中早期是否應當馬上降壓及降壓目標值等問題存在爭議，一般認為急性卒中的最優(yōu)血壓區(qū)間應依據(jù)于卒中24h壓≥220mmHg〔1mmHg＝0.133kPa〕或舒張壓≥120mmHg，或伴有嚴峻心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者可予降壓治療，并嚴密監(jiān)測血壓變化，避開血壓急劇下降。對有低血壓〔指血壓顯著低于病前狀態(tài)或收縮壓＜120mmHg〕的疑似卒中患者，保持頭位放平和使用等滲鹽水可增加腦灌注。顱內壓增高疑似前循環(huán)卒中的患者〔偏癱、言語障礙等〕消滅20°-30°以促進腦〔甘露醇或甘油果糖快速靜脈滴注、過度通氣、高滲鹽水等以降低顱內壓。同時，限制液體、訂正低氧血癥和高碳酸血癥、避開使用導致腦血管擴張的藥物?，F(xiàn)場為患者建立靜脈通道；可能的狀況下，在轉運途中采集血樣，最好在急救車上即完成相關即時化驗〔point-of-caretesting，POCT〕，以縮短急診治療及試驗室檢查時間。需留意以上任何救治措施的進展都不應延誤對患者的轉運，可以在轉運途中完成。③必要時吸氧保持患者血氧飽和度＞94％；④進展心電圖檢查及生命體征監(jiān)測；⑤評估有無低血糖，對低血糖患者賜予補充葡萄糖，同時避開非低血糖患者使用含糖液體；⑥對顱內壓增高患者應降低顱內壓；⑦急救人員應依據(jù)具體病情選擇轉運體位；⑧最優(yōu)血壓區(qū)間應依據(jù)于卒中亞型及其他合并病癥況設定，避開過度降低血壓；⑨建立靜脈通路，實行血樣，在急POCT合理轉運轉運策略1995〔Nationalinstitutesofneurologicaldisordersandstroke，NINDS〕爭論說明，3hrt-PA靜脈溶栓組患者3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復者顯著高于勸慰劑組，兩組病死率相像。2023年歐洲急性卒中協(xié)作爭論〔ECASSⅢ〕提示，3.0-4.5hrt-PAEMS最短時間內將疑似卒中患者轉運至最近的卒中中心。118PSCCSC直接將患者轉運到CSCAIS-LVOCSC2023AHA/ASA直接轉運至能進展血管內治療的C延誤不超過nrt-PACSCCSC滿足上述條件，就近轉運至最近的具有卒中救治力量的醫(yī)院，因此將15minCSC管內治療和直接轉運到CSC能夠進展rt-PA靜脈溶栓的醫(yī)院時，繞過最近的醫(yī)院把患者直接送至能供給更高水平卒中救治的醫(yī)院能否獲益尚不確定，即適用于我國AIS-LVO患者的轉運策略有待進一步建立。2023〔Mobilestrokeunit，MSU〕MSU上進展腦血管成像可以直接檢測是否存在LVO，可以正確分診患者到適宜的醫(yī)院，并且削減血管內治療前的延誤。推舉意見：①EMS急救人員應在最短時間內將疑似卒中患者轉運至最近的卒中中心或可以開展靜脈溶栓和〔或〕血管內治療的醫(yī)院；②有條件MSU，可實現(xiàn)在院前進展靜脈溶栓，并且削減血管內治療前的延誤。院前院內連接S預先告知急診與增加h內A〔8％79.2％〕、更短的影像時間〔26minvs31min〕、更短的入院到溶栓時eN〔n.和更短的〔vs.145min〕相關。赫爾辛基卒中急救模式通過優(yōu)化院前院內流程，卒中EMS運擔架上由分診臺到CT室，完成CT檢查后馬上靜脈溶栓，將DTN時間的中位數(shù)縮短到20min〔病情、距最終正常時間、卒中評分及到院時間等〕通過信息系統(tǒng)傳遞給醫(yī)院，做到院前院內有效連接，信息提前轉達。接診醫(yī)院提前啟動卒中預案流程，溶栓團隊提前到位，啟動綠色通道，開具頭顱影像檢查、試驗室相關檢查及心電圖檢查單、護士藥物〔器械〕預備。條件允許時，與家屬在轉運途中進展溝通預先告知溶栓風險與獲益。急救人員將患者轉運至接CT接診醫(yī)生、護士交接。推舉意見：①院前急救人員預先通知接診醫(yī)院，并將患者信息預先傳遞給接診醫(yī)院；②接診醫(yī)院提前啟動卒中預案流程；③將患者轉運至指定CT院內急救AHA/ASADTN60min25min20min7167min。因DTNAIS1。診斷與評估病史采集在EMS消滅的精準時間，其他病史包括神經(jīng)病癥發(fā)生和進展特征、心血管危急因素、癇性發(fā)作、創(chuàng)傷、感染、腫瘤、風濕免疫妊娠史及用藥史等。體格檢查評估氣道、呼吸及循環(huán)功能，馬上進展一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。疾病診斷急性缺血性腦卒中的診斷依據(jù)《中國急性缺血性腦2023》的診斷標準。病情評估承受卒中量表評估病情的嚴峻程度，常用的量表有：NIHSS、斯堪的納維亞卒中量表〔Scandinavianstrokescale，SSS〕以〔1995〕，其中NIHSS最常用。排解溶栓禁忌證 建議承受列表逐條排解或標準設立固定的問題排解禁忌證。EMS病癥消滅的時間；②ABC評估、體格檢查、確診疾??；③推舉用卒中量表NIHSS；④建議承受列表逐條排解或標準設立固定的問題排解禁忌證。檢查與影像學試驗室和影像學檢查是AIS溶栓院內延誤的重要因素。假設初步診斷患者是AIS，并且在靜脈溶栓時間窗，馬上開啟綠色通道，進展化驗檢查：血常規(guī)＋血型、凝血功能、血糖＋腎功能＋電解質、急診頭顱影像檢查及心電圖檢查，溶栓治療開頭前必需取得血糖結果，其余檢查無需等待結果再行溶栓。對于符合血管內治療標準的急性卒中患者，建議在初次影像學評估期間進展非侵入性顱內血管檢查，但不應延遲靜脈rt-PAEMS250ml0.9％氯化鈉溶液留置靜脈通道。檢驗科、放射科及收費處對此類患者優(yōu)先處理。推舉意見：①開啟急診綠色通道；②推舉血常規(guī)＋血型、凝血功能、血糖+腎功能+電解質、急診頭顱影像檢查及心電圖檢查，溶栓治療開頭前必需取得頭顱影像檢查和血糖結果，其余檢查無需等待結果再行溶栓；③護士建立靜脈通路；④檢驗科、放射科及收費處優(yōu)先處理。急診治療確定治療方案 大多數(shù)狀況下平掃CT可供給必要的信息以幫助醫(yī)生做出治療決策，不能由于多模CT和MRI而延誤rt-PA用藥。對于全部患者，在靜脈rt-PA開頭之前只有血糖測定是必需的檢查工程。Cucchiara等的爭論覺察，在既往病史并無凝血特別提示的1752例卒中患者中只有6例患者的血小板計數(shù)＜100000/mm3〔0.3％〕Saposnik等的爭論共納入了470例發(fā)病3h內到達急診科的缺血性卒中患者，在既往病史并無凝血特別提示〔例如華法林或肝素使用史、終末期腎病、轉移癌、出血史、膿毒癥/休克表現(xiàn)〕的患者中，只有2例〔0.4％〕存在INR上升。因此，對無血液病、肝病等導致凝血特別疾病病史，無臨床疑診凝血障礙，靜脈溶栓可以不必等待凝血結果。建議給AIS患者做基線心電圖檢查，但不應延誤靜脈溶栓。依據(jù)頭顱CT、血糖檢查及病史，評估溶栓適應證及禁忌證，假設無溶栓禁忌證，應即刻獵取溶栓知情同意，可預設問題準時標準化答復家屬各種疑問。靜脈溶栓 NINDS試驗覺察3h內rt-PA靜脈溶栓組的患者3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復者顯著多于勸慰劑組，且兩組3個月病死率相像。ECASSIII3.0-4.5hIST-36hAIS通知急診監(jiān)護室〔搶救室〕護士，進展藥物預備〔推舉急診科常規(guī)自備溶栓藥物〕，進展就地溶栓治療，假設條件允許，CT血管內治療MR-CLEANLVO管內介入聯(lián)合標準治療〔87.1％的患者在2h內承受了靜脈溶栓〕的安全和有效性。SWIFTPRIMEAIS90d90d90dEXTEND-IACTSolitaireFR24h3d90dESCAPE側枝循環(huán)的AIS患者，快速進展血管內治療結合標準治療〔72.7％的患者4.5h〕比照標準治療〔參考當?shù)刂改稀晨筛纳?0d90dREVASCAT8h的前循環(huán)卒中患者〔704.5h〕，支架取栓術結合內科治療〔適宜時使用rt-PA靜脈溶栓〕比照單純內科治療能夠降90d90dTHRACE機械取栓聯(lián)合標準靜脈溶栓比照標準靜脈溶栓能改善急性缺血性腦卒中33死率。因此針對適合血管內治療并且仍在靜脈溶栓時間窗內的LVO患者，仍應強調靜脈溶栓開通血管對于療效的重要性。對于超過靜脈溶栓時間窗年N爭論篩選出因超過靜脈溶栓時間窗或者在靜脈溶栓后血管仍持續(xù)性閉塞的前循環(huán)顱內大動脈閉塞患者〔距最終正常時間6-24h〕進展取栓治療，覺察取栓加標準內科治療組的90d臨床良好預后6-16h〔ICAM1〕閉塞患者，其的患者未進展靜脈溶栓，結果顯示取栓治療組的患者90dmRS評分分布相較于標準內科治療組獲益明顯〔OR＝2.77，95％CI：1.63-4.70，P＜0.01〕，90drt-PA像學檢查，靜脈溶栓后應盡快獲得無創(chuàng)性顱內血管成像。假設患者承受＜6hCT＋CTA或MRI＋MRA之外不建議再進展額外的影像檢查，6-24hAIS合相關隨機比照試驗中證明的可以帶來獲益的影像或其他標準的患者才可以進展機械取栓。假設依據(jù)臨床和影像資料早期判定患者可能需要血管內CSC。推舉意見：①依據(jù)平掃CT作出關于急性治療的決策，不能由于多模CTMRIrt-PArt-PA是必需的工程；③對無臨床疑診凝血障礙，無肝病、血液病等導致凝血特別疾病病史，靜脈溶栓可以不