第三篇 第二章 心力衰竭

第二篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第二章心力衰竭（HeartFailure）心功能不全心力衰竭？

一、定義心力衰竭是由于各種原因致初始心肌損傷，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血為主要特征的一組臨床綜合征。分類：按發(fā)展速度的快慢分急性和慢性按發(fā)生的部位分左、右、全心功能不全按收縮和舒張功能障礙分收縮性和舒張性冠心病55.7%高血壓13.9%風(fēng)濕性瓣膜病8.9%擴(kuò)張性心肌病7.5%其他14%二、病因（一）基本病因

各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全1.心肌病變心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙心肌舒張功能障礙:心肌肥厚2.負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷）容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷）心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）原發(fā)性心肌損害：缺血性肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢基本病因（二）誘因1.感染：呼吸道感染是常見(jiàn)、最要的誘因。2.心律失常：房顫最多見(jiàn)肺部感染合并肺淤血病因3.水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液過(guò)多過(guò)快4.過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)5.環(huán)境、氣候急劇變化病因6.治療不當(dāng)：洋地黃用量不足7.高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢8.肺栓塞9.原有心臟病加重三、發(fā)病機(jī)制代償機(jī)制：1.Frank-Starling機(jī)制（主要針對(duì)前負(fù)荷增加）2.心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加）3.神經(jīng)體液的代償機(jī)制

心力衰竭時(shí)各種體液因子的變化1.心鈉肽和腦鈉肽（atrialnatriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP））評(píng)定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)2.精氨酸加壓素（argininevasopression,AVP）3.內(nèi)皮素（endothelin）心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過(guò)度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)四、臨床表現(xiàn)1.癥狀呼吸困難：進(jìn)行性勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難

、急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血

其他:疲勞、乏力、神志異常（無(wú)特異性）（一）左心衰竭

2.體征：原心臟病體征心率增快奔馬律P2兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音臨床表現(xiàn)二、右心衰竭1.癥狀體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2.體征頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。肝臟腫大、壓痛水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性心臟體征

頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫四、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

（三）全心衰竭可同時(shí)存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，或以某一側(cè)心衰表現(xiàn)為主。臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血心電圖可有右心室肥厚。實(shí)驗(yàn)室檢查UCG：心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A＞1.2血流動(dòng)力學(xué)：PCWP12mmHg六、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.慢性心力衰竭：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷2.心功能不全的程度：心功能不全分級(jí)主觀分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)（NYHA）

心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)分級(jí)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀

II體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒(méi)有心力衰竭的癥狀

III體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀

IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭

七、鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病史老年人多見(jiàn)有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見(jiàn)有過(guò)敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線心臟大肺淤血心臟正常，肺氣腫征治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素心尖搏動(dòng)弱、心音低、有奇脈，超聲心動(dòng)圖有助鑒別心包積液和縮窄性心包炎無(wú)頸靜脈充盈和肝頸靜脈回流征陽(yáng)性肝硬化鑒別診斷肝大腹水右心衰和心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化引起的水腫和腹水鑒別一）治療目的

防止心肌損害加重123提高運(yùn)動(dòng)耐量

糾正血流動(dòng)力學(xué)

緩解癥狀改善生活質(zhì)量延長(zhǎng)壽命八、治療（二）治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水、吸氧?；A(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管

<3g/d1.利尿劑

合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)

（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)

1排鉀利尿劑氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）口服，25～50mg，2～3次/d，較緩和，適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人呋塞米（速尿）口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d，快速、強(qiáng)效，用于急性和重度心功能不全

2保鉀利尿劑：

螺內(nèi)酯（安體舒通）口服，20mg，3次/d，更緩1噻嗪類為首選，必要時(shí)選袢利尿劑，最好配合保鉀利尿劑2間斷維持3定期查血，監(jiān)測(cè)血生化。使用原則常用劑型電解質(zhì)紊亂過(guò)量利尿劑降低血壓和損傷腎功能不良反應(yīng)ACEI和ARB（1）抑制RAA活性（2）擴(kuò)血管（3）逆轉(zhuǎn)重塑

ACEI:卡托普利、貝那普利ARB:纈沙坦、氯沙坦不良反應(yīng)低血壓、腎功能惡化、鉀潴留、咳嗽和血管性水腫代表藥物作用3.強(qiáng)心劑洋地黃類非洋地黃類

正性肌力藥物洋地黃劑型：快速：西地蘭0.2-0.4mg靜推或入壺緩慢：地高辛0.125-0.25mg口服作用：抑制竇房結(jié)自律性；抑制傳導(dǎo)；增加ATP生成，加強(qiáng)心肌收縮力

適應(yīng)癥：中重度心衰心率快的房顫、房撲陣發(fā)性室上心動(dòng)過(guò)速心臟擴(kuò)大的患者手術(shù)或分娩犯預(yù)防用藥

強(qiáng)心劑給藥方法：負(fù)荷量+維持量維持量（5）禁忌癥：洋地黃中毒（絕對(duì)禁忌）病態(tài)竇房結(jié)綜合征預(yù)激綜合征房室傳導(dǎo)阻滯重度二尖瓣狹窄相對(duì)禁忌：心梗、肺心病中毒表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律可致室顫神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理中毒搶救早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵積極治療心律失常其他正性肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺4.β受體阻滯劑作用：利：抑制交感神經(jīng)活性減少心肌耗氧弊：抑制心肌收縮力劑型：氨酰心安美多心安博蘇注意事項(xiàng)：心動(dòng)過(guò)緩、哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯慎用負(fù)重+加鞭（正性肌力藥）負(fù)重+減速（減慢心率藥）輕裝=減負(fù)（擴(kuò)血管藥物和利尿藥）其它治療方法1心肌細(xì)胞培養(yǎng)移植2人工心臟3心臟移植4干細(xì)胞移植和基因治療琥珀酸美托洛爾緩釋膜基質(zhì)HG琥珀酸美托洛爾緩釋片

（倍他樂(lè)克?緩釋片；倍他樂(lè)克ZOK）藥物核心微囊片劑緩釋美托洛爾:多單元微囊系統(tǒng)SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16(dividable)平片劑在胃內(nèi)迅速崩解(<10分)，

微囊分散于胃腸道包被的美托洛爾微囊倍他樂(lè)克?緩釋片在胃腸道的轉(zhuǎn)運(yùn)AbrahamssonB,etal.InternationalJournalofPharmaceutics.1996;140:229-35.胃排空：3.6小時(shí)小腸傳輸：3.1小時(shí)結(jié)腸傳輸：28.4小時(shí)總計(jì)傳輸：35.1小時(shí)藥物核心微囊片劑緩釋美托洛爾:多單元微囊系統(tǒng)SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16(dividable)美托洛爾普通/緩釋制劑

劑型美托洛爾鹽釋藥持續(xù)時(shí)間普通片酒石酸鹽15min酒石酸鹽緩釋片酒石酸鹽(Durules?)9hr

琥珀酸鹽緩釋片琥珀酸鹽(ZOK?)20hr常規(guī)制劑、緩釋制劑與零級(jí)緩釋制劑的血藥濃度-時(shí)間曲線

血藥濃度零級(jí)緩釋制劑緩釋制劑常規(guī)制劑食物對(duì)藥物吸收無(wú)明顯影響SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16餐時(shí)空腹血藥濃度(nmol/L)12名健康志愿者給藥后時(shí)間（小時(shí)）204060801004812162024美托洛爾在胃腸道各段的吸收速率相似SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16AbrahamssonB,etal.InternationalJournalofPharmaceutics.1996;140:229-35.1.00.20.0吸收分?jǐn)?shù)時(shí)間（h）05101520253035404550胃小腸結(jié)腸

24小時(shí)血藥濃度均衡一致

不同劑型100mg倍他樂(lè)克?緩釋片與1-阻滯效應(yīng)0200400242691224Timeafterdose(h)SandbergAetal,EurJClinPharmacol1988;33[Suppl]:S9–S14倍他樂(lè)克緩釋片100mg/d倍他樂(lè)克平片100mg/d血藥濃度（nmol/L）Cmax/Cmin=1.320004001200242691224理想的1-阻滯與藥物劑量和劑型

-避免1過(guò)度阻滯

-維持1阻滯選擇性

-對(duì)血糖的影響?。?）

-對(duì)氣道阻力的影響小（2）

-對(duì)外周血管阻力的影響?。?）

時(shí)間nmol/L無(wú)1阻滯作用

過(guò)度1阻滯

阻滯2受體理想的1阻滯WikstrandJ.BasicResCardiol.2000;95(Suppl1):I46-51.血藥濃度血藥濃度與1-阻滯效應(yīng)45400

二、心力衰竭時(shí)各種體液因子的變化1.心鈉肽和腦鈉肽（atrialnatriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP））評(píng)定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)2.精氨酸加壓素（argininevasopression,AVP）3.內(nèi)皮素（endothelin）三、舒張功能不全四、心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）08時(shí)間142208緩釋片100qd緩釋片200qd平片50平片50平片50血漿濃度nmol/l3002001000美托洛爾緩釋片100mgx1美托洛爾緩釋片200mgx1AnderssonBetal,JCardiacFailure2001;7:311-7

美托洛爾平片50mgx3

美托洛爾緩釋片與平片比較

15例慢性心衰患者中的3交叉試驗(yàn)臨床治療效能更加突出

負(fù)重+加鞭（正性肌力藥）負(fù)重+減速（減慢心率藥）輕裝=加速（擴(kuò)血管藥物和利尿藥）美托洛爾緩釋片與平片比較

15例慢性心衰患者中的3交叉試驗(yàn)心跳(Holter)24小時(shí)總體均值美托洛爾 美托洛爾

美托洛爾緩釋片 緩釋片

平片100mg 200mg* 50mgx3

99930 90570 98200*

與美托洛爾平片50mg×3相比，美托洛爾緩釋片200mg減少280萬(wàn)次心跳/年/患者AnderssonBetal,JCardiacFailure2001;7:311-7www.merit.wall.gu.seEarlymorningbloodpressuresurge6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322.Marleretal.Stroke1989;20:473–476.