第九章體液葡萄糖的測(cè)定-專(zhuān)科

第九章體液葡萄糖檢驗(yàn)2009.02第一節(jié)

糖代謝的調(diào)節(jié)與代謝紊亂

血糖一般指血液中的葡萄糖。在激素等因素的調(diào)節(jié)下，血糖濃度保持相對(duì)恒定。健康人群空腹血糖的參考范圍通常為3.89~6.11mmol/L（70~110mg/dl），但2003年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）建議下調(diào)參考范圍上限為5.6mmol/L（100mg/dl）。一、血糖的來(lái)源與去路

血糖濃度取決于血糖的來(lái)源及去路的動(dòng)態(tài)平衡。血糖的來(lái)源主要受機(jī)體進(jìn)食的影響，而去路則取決于機(jī)體對(duì)血糖的利用。淀粉葡萄糖糖原合成糖原肝糖原分解丙酮酸乳酸無(wú)氧酵解H2O+CO2有氧氧化磷酸戊糖途徑核糖+NADPH乳酸、氨基酸、甘油糖代謝概況糖異生途徑消化吸收ATP（一）血糖的來(lái)源

根據(jù)機(jī)體所處的不同狀態(tài)，血糖主要有三個(gè)來(lái)源：1．食物中糖類(lèi)的消化吸收2．肝糖原的分解3．肝臟的糖異生（二）血糖的去路

葡萄糖的代謝過(guò)程根據(jù)機(jī)體的需要而定，主要代謝去路有：1．有氧氧化2．合成糖原3．轉(zhuǎn)換為非糖物質(zhì)4．轉(zhuǎn)換為其他糖類(lèi)衍生物5．生成尿糖二、血糖濃度的調(diào)節(jié)（一）神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用

神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)下丘腦和自主神經(jīng)對(duì)所控制的激素的分泌，影響血糖來(lái)源與去路中的關(guān)鍵酶的活性，實(shí)現(xiàn)對(duì)血糖的調(diào)控。下丘腦的腹內(nèi)側(cè)核和外側(cè)核具有相反效應(yīng)，它們分別通過(guò)內(nèi)臟神經(jīng)和迷走神經(jīng)，引起激素的釋放，或直接作用于肝而發(fā)揮調(diào)控作用。（二）激素的調(diào)節(jié)作用（二）激素的調(diào)節(jié)作用調(diào)節(jié)血糖濃度的激素可分為兩大類(lèi)：降低血糖的激素1、胰島素(Insulin)化學(xué):胰島β細(xì)胞合成分泌的一種蛋白類(lèi)激素，MW：6000，含51個(gè)氨基酸殘基，有A、B兩條肽鏈。

人類(lèi)胰島素與許多動(dòng)物來(lái)源胰島素在免疫學(xué)和生物學(xué)活性上有相似性?；瘜W(xué)組成生物活性關(guān)鍵區(qū)域,具有高度保守性

胰島β細(xì)胞（粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)）前胰島素原（100AA殘基）胰島素原（86AA）(高爾基體)

胰島素（51AA）

C肽

合成有活性

無(wú)活性合成：核糖核蛋白體前胰島素原(102aa)

胰島素(51aa)信號(hào)肽(16aa)C肽(31aa)95%胰島素原(86aa)4個(gè)堿性aa5%胰島素原釋放:基礎(chǔ)胰島素的分泌速率大約為1U/h，每日分泌總量約為40U。(1)刺激胰島素分泌的因素:高血糖(主要)、氨基酸、胃腸的激素、藥物等。(2)抑制胰島素分泌的因素:低血糖(主要)、生長(zhǎng)抑素、各種藥物等。降解：肝臟（主要）、腎。（三）釋放110130minII型糖尿病患者有第二時(shí)相反應(yīng)I型糖尿病患者無(wú)任何反應(yīng)基礎(chǔ)胰島素分泌量1U/h，每天總量40U兩時(shí)相脈沖式分泌胰島素作用于靶細(xì)胞的機(jī)制胰島素的生物活性效應(yīng)取決于：1、靶細(xì)胞上胰島素受體的絕對(duì)或相對(duì)數(shù)量2、到達(dá)靶細(xì)胞的胰島素濃度3、胰島素與靶細(xì)胞受體的親和力4、胰島素與受體結(jié)合后的細(xì)胞內(nèi)改變情況胰島素降血糖機(jī)理1、加快葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)速率2、促進(jìn)糖原合成3、加速糖氧化分解4、促進(jìn)糖轉(zhuǎn)化為脂肪5、抑制糖異生2、胰島素樣生長(zhǎng)因子（insulinlikegrowthfactorsIGF）IGF結(jié)構(gòu)上與胰島素相似，具有類(lèi)似于胰島素的代謝作用和促生長(zhǎng)作用。

IGFⅠ：細(xì)胞生長(zhǎng)和分化的主要調(diào)節(jié)因子

IGFIGFI又稱(chēng)生長(zhǎng)調(diào)節(jié)素CIGFⅡ：生理作用尚不清楚測(cè)定IGFⅠ濃度可評(píng)價(jià)生長(zhǎng)激素的缺乏和過(guò)量，監(jiān)測(cè)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況。IGFI主要由肝臟產(chǎn)生，其他許多阿組織也可合成IGFI，但不入血，僅在局部發(fā)揮作用。血液中，IGF濃度約比胰島素高1000倍，但絕大部分與特異性蛋白質(zhì)結(jié)合，僅少量以游離形式存在。而胰島素在血液中全部是游離的，因此相比胰島素，血液中IGF的活性很低。IGF通過(guò)特異性的IGF受體或胰島素受體而發(fā)揮作用。

IGFI在正常糖代謝中的作用尚不清楚，外源性注入可導(dǎo)致低血糖，而IGFI缺乏可引起生長(zhǎng)遲緩。胰腺外腫瘤可致IGF的生成過(guò)量，患者可有饑餓性低血糖。測(cè)定IGFI濃度可評(píng)價(jià)生長(zhǎng)激素的缺乏和過(guò)量，監(jiān)測(cè)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況。升高血糖的激素1、胰高血糖素：

胰島α細(xì)胞分泌含29個(gè)氨基酸殘基的多肽。促進(jìn)肝糖原分解和糖異生及酮體生成作用：

促進(jìn)脂肪動(dòng)員2、腎上腺素

腎上腺髓質(zhì)分泌的兒茶酚胺類(lèi)激素促進(jìn)肝糖原分解，升高血糖。作用刺激胰高血糖素的分泌，抑制胰島素分泌。3、生長(zhǎng)激素

促進(jìn)糖糖異生和脂肪分解

作用拮抗胰島素的促組織攝取血糖作用4、皮質(zhì)醇

促進(jìn)糖異生和糖原分解

作用促進(jìn)脂肪和蛋白分解（三）肝的調(diào)節(jié)作用

肝從器官水平通過(guò)各種酶對(duì)血糖進(jìn)行調(diào)節(jié)，具有雙向調(diào)控功能，包括肝糖原的合成與分解，糖的異生和轉(zhuǎn)化等。三、糖代謝紊亂

高血糖癥與糖尿?。ㄒ唬?、高血糖癥與糖尿病

高血糖癥（hyperglycemia）空腹血糖高于正常上限6.1mmol/L(130mg/dl)，血糖高于腎糖閾9.0mmol/L(160mg/dl)，則出現(xiàn)糖尿。主要表現(xiàn)為空腹血糖損傷、糖耐量減退或糖尿病。分類(lèi)：生理性和病理性?xún)煞N。

1.生理性高血糖和糖尿均為一時(shí)性的，可見(jiàn)于：（1）飲食性的高血糖和糖尿（2）情感性的高血糖及糖尿（3）腎性糖尿2.病理性的高血糖和糖尿多見(jiàn)于糖尿病?；颊叱霈F(xiàn)持續(xù)性高血糖和糖尿。五、糖尿病的診斷糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(2001年)（1）空腹血糖濃度＞7.0mmol/L

（2）出現(xiàn)糖尿病癥狀加上隨機(jī)血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L；（3）OGTT2h血漿葡萄糖≥11.1mmol/L需要注意兩點(diǎn)：一是不能忽視餐后血糖，因?yàn)樗鼘?duì)糖尿病的早期診斷意義更大；二是尿糖陽(yáng)性?xún)H作為糖尿病的診斷線索，不能作為診斷依據(jù)。（二）、糖尿病的定義與分型1、定義：糖尿病(diabetesmellitus)是一組由于胰島素分泌不足或(和)胰島素作用低下而引起的代謝性疾病，其特征是高糖血癥。2、典型癥狀多尿、多飲、多食、體重減輕。有時(shí)伴有多食及視力下降。長(zhǎng)期高血糖使患者易繼發(fā)感染，青少年患者可出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，另外可并發(fā)危及生命的糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病性昏迷等。3、分類(lèi)分型在糖尿病中，絕大部分為2型糖尿病，約占90~95%，1型糖尿病約為5%~10%，其他型糖尿病僅占較小比例。

遺傳、免疫環(huán)境糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)代謝紊亂胰島素分泌缺陷生物作用障礙臨床綜合征臨床特點(diǎn)持續(xù)血糖升高急性代謝紊亂慢性并發(fā)癥●●定義糖尿病的發(fā)病機(jī)制

主要有兩種病理過(guò)程參與糖尿病的發(fā)病機(jī)制：①多種因素引起的胰腺β細(xì)胞功能減退，導(dǎo)致胰島素分泌的絕對(duì)不足；②機(jī)體對(duì)胰島素的作用產(chǎn)生抵抗，導(dǎo)致胰島素分泌的相對(duì)不足。糖尿病患者胰島素的絕對(duì)或/和相對(duì)不足是導(dǎo)致糖、脂和蛋白質(zhì)代謝紊亂的基礎(chǔ)。

患糖尿病年數(shù)血漿葡萄糖水平126mg/dl(7mmol/L)相應(yīng)的β細(xì)胞功能發(fā)病機(jī)制發(fā)生機(jī)理患病情況全球第三大非傳染性疾病全球：約1.35億（WHO1997）我國(guó)：約3千萬(wàn)（居世界第二）流行病學(xué)流行病學(xué)糖尿病的病因?qū)W分類(lèi)（2001年）1型糖尿?。ㄒ葝u的β細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)不足）免疫介導(dǎo)特發(fā)性。2型糖尿病(定義的范圍可從顯著胰島素抵抗伴胰島素相對(duì)不足，到顯著胰島素分泌不足伴胰島素抵抗)。其他特殊類(lèi)型的糖尿病β細(xì)胞功能的遺傳性缺陷12號(hào)染色體HNF-1α（MODY3）、7號(hào)染色體葡萄糖激酶（MODY2）、20號(hào)染色體HNF-4α、（MODY1）、線粒體DNA、其他。胰島素作用遺傳性缺陷A型胰島素抵抗、妖精貌綜合征、Rabson-Mendenhall綜合征、脂肪萎縮性糖尿病、其他。胰腺外分泌性疾病胰腺炎、外傷及胰腺切除、腫瘤、囊性纖維化病、血色病、纖維鈣化性胰腺病變、其他。內(nèi)分泌疾病肢端肥大癥、庫(kù)欣綜合征、胰高血糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、生長(zhǎng)抑素瘤、醛固酮瘤、其他。藥物和化學(xué)品所致吡甲硝苯脲（vacor）、戊雙脒（pentamidine）、煙酸（nicotinicacid）、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、二氮嗪（diazoxide）、β腎上腺素受體激動(dòng)劑、噻嗪類(lèi)利尿劑、苯妥因鈉（dilantin）、α干擾素、其他。感染風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒、其他。少見(jiàn)的免疫介導(dǎo)性糖尿病Stiffman綜合癥、抗胰島素受體抗體、其他。其他可能伴有糖尿病的遺傳綜合癥Down綜合征、Klinefelter綜合征、Turner綜合征、Worfram綜合征、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedel綜合征、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征、其他。妊娠期糖尿?。℅DM）（三—）、幾種類(lèi)型糖尿病的主要特點(diǎn)——1型糖尿病1、免疫介導(dǎo)糖尿病1）病因：由于胰島β細(xì)胞的破壞（自身免疫機(jī)制引起的）引起胰島素的絕對(duì)不足，且具有酮癥酸中毒傾向。導(dǎo)致1型糖尿病發(fā)生的自身免疫反應(yīng)與病人的基因易感性及環(huán)境因素有關(guān)。當(dāng)具有易感基因的個(gè)體（如HLADQB1*0302，DQB1*0201）在受到某種病毒感染或某些β細(xì)胞毒性物質(zhì)的破壞后，即使僅有少部分的β細(xì)胞受到輕微損傷，仍可由此而激發(fā)針對(duì)自身β細(xì)胞的免疫攻擊反應(yīng)。

2）主要特征：①胰島素的絕對(duì)不足

胰島細(xì)胞胞漿抗體胰島素自身抗體②存在自身抗體谷氨酸脫羧酶自身抗體酪氨酸酸化磷酸酶自身抗體（IA-2、IA-2β）3）特點(diǎn)：①常見(jiàn)于青少年。②起病較急。③血漿胰島素及C肽含量低，糖耐量曲線呈低平狀態(tài)。④β細(xì)胞的自身免疫性損傷是重要的發(fā)病機(jī)制，多可檢出自身抗體（ICA、IAA和GAD）。⑤對(duì)胰島素治療敏感。⑥易發(fā)生酮癥酸中毒。⑦遺傳因素在發(fā)病中起重要作用，特別與HLA某些基因有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)2、特發(fā)性1型糖尿病具有1型糖尿病表現(xiàn)，但病因中缺乏自身免疫反應(yīng)的證據(jù)，也無(wú)HLA基因型相關(guān)特點(diǎn)。多見(jiàn)于非裔及亞裔?！?型糖尿病這類(lèi)患者表現(xiàn)為胰島素抵抗，即胰島β細(xì)胞對(duì)胰島素不敏感，胰島β細(xì)胞的功能減退是發(fā)病的關(guān)鍵。無(wú)自身免疫損傷2型DM有很強(qiáng)的遺傳傾向性，涉及多種基因可能包括多種不同的病因大約占糖尿病總數(shù)的90-95%

2型DM的發(fā)生與年齡、肥胖、慢性炎癥和缺乏體育鍛煉等環(huán)境因素有關(guān)。尤其好發(fā)生在既往有妊娠期糖尿病、高血壓以及血脂紊亂者。特點(diǎn)：①典型病例常見(jiàn)肥胖的中老年成人。②起病較慢、癥狀較輕，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。病人可通過(guò)控制飲食使癥狀減輕。③血漿中胰島素含量絕對(duì)值并不降低，但在糖剌激后呈延遲釋放。④ICA等自身抗體呈陰性。⑤單用口服降糖藥一般可以控制血糖，不適于用胰島素治療。⑥發(fā)生酮癥酸中毒的比例不如1型糖尿?。虎哂羞z傳傾向，但與HLA基因無(wú)關(guān)?！厥忸?lèi)型的糖尿病

1、基因遺傳性缺陷（β細(xì)胞、胰島素受體基因）。2、胰腺疾?。òㄒ认俚难装Y、腫瘤、感染、損傷和胰切除等）。3、內(nèi)分泌疾病所致：肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、4、藥物和化學(xué)品所致：糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、苯妥因鈉、α干擾素等。5、感染（風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒）。6、其它。

妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(GDM)是指在妊娠期間任何程度的糖耐量減退或糖尿病發(fā)作，不論是否使用胰島素治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)。但糖尿病伴妊娠者不屬此組。在分娩6周后，均應(yīng)按復(fù)查的血糖水平和糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)重新確定為：①糖尿??；②空腹血糖損傷（IFG）；③糖耐量減退（IGT）；④正常血糖。其中多數(shù)GDM婦女在分娩后血糖可恢復(fù)正常。

另外，空腹血糖損傷（impairedfastingglucose,IFG）與糖耐量減退（impairedglucosetolerance,IGT）作為正常糖代謝與糖尿病之間的中間狀態(tài)，分別反映了基礎(chǔ)狀態(tài)下糖代謝穩(wěn)態(tài)的輕度異常和負(fù)荷狀態(tài)下機(jī)體對(duì)葡萄糖處理能力的減弱。（四）、糖尿病的主要代謝紊亂1、糖代謝紊亂－－高血糖和糖尿2、脂類(lèi)代謝紊亂－－高血脂、酮癥酸中毒。3、體重減輕和生長(zhǎng)遲緩4、微血管、神經(jīng)病變和白內(nèi)障的發(fā)生代謝紊亂癥候群

典型癥狀：

“三多一少”疲乏無(wú)力多尿多飲多食體重減輕臨床表現(xiàn)多食多尿皮膚干燥饑餓視力下降疲倦臨床表現(xiàn)病理生理胰島素↓、胰島素抵抗

葡萄糖利用↓糖異生↑蛋白質(zhì)合成↓脂肪合成↓分解↑能量生成↓組織處于葡萄血糖↑糖饑餓狀態(tài)血漿滲透壓↑滲透性利尿尿量增多疲乏無(wú)力分解↑甘油三酯↑游離脂肪酸↑酮體生成↑酮癥多食體重減輕口渴、多飲1、糖代謝紊亂機(jī)制INS絕對(duì)/相對(duì)不足→胰島素/胰高血糖素比值↓→利用葡萄糖減少；→肝糖原輸出增多；肝、腎糖異生作用增強(qiáng)→高血糖癥。2、脂代謝紊亂機(jī)制胰島素/胰高血糖素比值↓↓肝TG合成↑→合成＞釋放→脂肪肝脂解↑VLDL↑→高脂血癥（Ⅳ型）乙酰輔酶A↑→高膽固醇血癥酮體↑→酮癥酸中毒胰島素/胰高血糖素↓脂肪分解↑甘油三酯↑LPL活性↓酮癥酸中毒血中VLDL、CM清除↓高VLDL、CM血癥FFA↑VLDL↑高VLDL血癥脂肪肝動(dòng)脈粥樣硬化酮體生成↑脂類(lèi)代謝紊亂—高血脂、酮癥酸中毒

肝血漿膽固醇↑升血糖激素↑HMG-CoA還原酶↑肝3、蛋白質(zhì)代謝紊亂機(jī)制胰島素/胰高血糖素比值↓促進(jìn)合成代謝激素活性↓→蛋白合成、脂肪合成↓→分解↑→體重減輕和生長(zhǎng)遲緩;肌肉和肝臟蛋白質(zhì)合成↓，分解↑，糖異生↑→血中成糖氨基酸↓，成酮氨基酸↑↑→酮癥酸中毒原因之一。

血液肝細(xì)胞糖原（分解）（高血糖）磷酸戊糖+NADPH葡萄糖葡萄糖G-6-P蛋白質(zhì)（動(dòng)員）

（酮血癥）乳酸丙酮酸氨基酸酮體酮體（高Ch）乙酰CoA脂肪酸膽固醇膽固醇TCA循環(huán)甘油三脂（動(dòng)員）

代謝紊亂及其聯(lián)系圖

代謝紊亂特點(diǎn)以高血糖癥為基本生化特點(diǎn)，同時(shí)伴有糖、脂類(lèi)、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的一組臨床綜合癥。糖代謝紊亂：高血糖、糖尿；脂類(lèi)代謝障礙：高脂血癥；蛋白質(zhì)代謝障礙：體重減輕，生長(zhǎng)遲緩；水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：酮癥酸中毒，高滲透壓；糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)糖尿病高滲性昏迷1、定義：

低血糖癥(hypoglycaemia):是指空腹血糖濃度低于某一極限，臨床出現(xiàn)一系列因血糖濃度太低引起的癥候群。一般認(rèn)為空腹血糖濃度低3.33~3.89

mmol/L稱(chēng)為低血糖。（二）低血糖癥2、病因：血糖的來(lái)源小于去路：（1）激素效應(yīng)：a.胰島素過(guò)剩，指糖尿病病人胰島素治療用量過(guò)度；胰島素分泌過(guò)多如胰島素瘤、胰島素增生癥等；b.皮質(zhì)醇缺乏，如阿狄森?。籧.ACTH缺乏；d.生長(zhǎng)激素缺乏。

（2）肝病變：a.肝糖原過(guò)度消耗如長(zhǎng)期饑餓空腹、劇烈運(yùn)動(dòng)或高燒病人，嚴(yán)重肝細(xì)胞損害和急性藥物中毒等。b.肝糖原釋放受損，主要見(jiàn)于遺傳性缺陷病如G－6－P酶缺乏所到的Ⅰ型糖原貯積病。3、新生兒與嬰幼兒低血糖

新生兒的血糖濃度遠(yuǎn)低于成人，平均約1.94mmol/L（35mg/dl），并在出生后由于肝糖原耗盡而迅速下降。因此，在無(wú)任何低血糖臨床表現(xiàn)的情況下，足月新生兒的血糖可低至1.67mmol/L（30mg/dl），早產(chǎn)兒可低至1.11mmol/L（20mg/dl）。新生兒期低血糖較常見(jiàn)的原因包括早產(chǎn)、母體糖尿病，GDM和妊娠子癇等，但低血糖往往是短暫的。而在嬰幼兒早期發(fā)生的低血糖很少是短暫的，可能的原因有遺傳性代謝缺陷或酮性低血糖，往往由于禁食或熱性疾病而進(jìn)一步降低。

4、成人空腹低血糖

成人低血糖可能是由于肝臟生成葡萄糖的速率下降或機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用增加所致。低血糖相當(dāng)普遍，而低血糖紊亂并不多見(jiàn)。真性低血糖（即低血糖紊亂）常提示有嚴(yán)重的疾病并可能危及生命。有時(shí)可見(jiàn)禁食3天，血糖濃度低至1.67mmol/L（30mg/dl）的健康婦女，因此目前仍沒(méi)有一個(gè)確切的界定值用于確定低血糖。但一般來(lái)講，當(dāng)血糖濃度低于3.0mmol/L（55mg/dl）時(shí)，開(kāi)始出現(xiàn)低血糖有關(guān)癥狀，血糖濃度低于2.78mmol/L（50mg/dl）時(shí)，開(kāi)始出現(xiàn)腦功能損傷。

檢測(cè)低血糖紊亂的經(jīng)典診斷試驗(yàn)是72h禁食試驗(yàn)。低血糖合并低血糖的體征或癥狀，就可診斷為低血糖紊亂，僅有低血糖不能確診。如果禁食期間未出現(xiàn)有關(guān)低血糖的體征或癥狀，則可以排除低血糖紊亂。

5、餐后低血糖

某些藥物、胰島素抗體、胰島素受體的抗體和先天性缺陷（如果糖-1.6-二磷酸酶缺乏）等許多因素都可以導(dǎo)致餐后低血糖（postprandialhypoglycemia）。餐后低血糖等同于反應(yīng)性低血糖（reactivehypoglycemia）。對(duì)于反應(yīng)性低血糖（以前又稱(chēng)功能性低血糖），目前比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為只存在自發(fā)性的反應(yīng)性低血糖（或稱(chēng)自發(fā)性餐后綜合征或稱(chēng)自發(fā)性餐后低血糖），而不存在功能性低血糖。反應(yīng)性低血糖被定義為一種臨床病癥，病人在日常生活中有餐后低血糖癥狀并且血糖濃度低于2.5~2.8mmol/L（45~50mg/dl）。測(cè)定其血糖濃度時(shí)有特殊要求，需要使用轉(zhuǎn)化為動(dòng)脈血的靜脈血或毛細(xì)血管血。

該癥患者在餐后大約1~3h有疲乏、肌痙攣、心悸等自主癥狀，通過(guò)進(jìn)食可緩解30~45min。大多數(shù)患者有餐后自主癥狀，但沒(méi)有低血糖所致的神經(jīng)低血糖癥狀，因此這些自主癥狀很少是由低血糖引起的。這類(lèi)患者有時(shí)也可無(wú)自主癥狀但有低血糖，或血糖正常卻有自主癥狀。餐后低血糖比較少見(jiàn)，確診餐后低血糖必須要在餐后出現(xiàn)自主癥狀的同時(shí)出現(xiàn)低血糖。

6、糖尿病性低血糖

藥物治療期間，1型和2型糖尿病經(jīng)常發(fā)生低血糖，稱(chēng)糖尿病性低血糖。使用胰島素治療的1型糖尿病患者，每周大約出現(xiàn)1~2次癥狀性低血糖，每年大約10%的患者受?chē)?yán)重低血糖的影響。而住院病人，由于胰島素的強(qiáng)化治療，其發(fā)生低血糖的幾率約高2~6倍。同樣，由于口服降糖藥或胰島素，2型糖尿病患者亦可發(fā)生低血糖，但其發(fā)生率低于1型糖尿病患者。

（三）酮癥1、概念：酮體：乙酰乙酸、β-羥丁酸及丙酮三者統(tǒng)稱(chēng)為酮體20%78%2%酮血癥：酮體形成過(guò)多引起血中含量增高，稱(chēng)為酮血癥。酮體形成過(guò)多的原因糖尿?。禾菙z取不足：脂肪動(dòng)員糖原貯積?。褐緞?dòng)員堿中毒：代償2、酮體的生成：糖代謝障礙脂肪酸分解3、酮體的測(cè)定及臨床意義：（不能同時(shí)檢測(cè)酮體三種成分）Gerhardt’s氧化鐵試驗(yàn)乙酰乙酸硝普納反應(yīng)丙酮測(cè)定臨床意義：1、如有酮體存在，需確定酮酸中毒狀態(tài)

2、酮血癥的診斷對(duì)指導(dǎo)胰島素治療最有價(jià)值。（四）半乳糖血癥1、概念：

半乳糖血癥是機(jī)體不能轉(zhuǎn)化利用半乳糖及其中間代謝產(chǎn)物的一種常染色體隱性遺傳病，主要特征為血和尿中半乳糖增高。2、生化缺陷：酶的缺陷半乳糖半乳糖-1-磷酸葡萄糖-1-磷酸UDPGUDP-半乳糖葡萄糖-6-磷酸半乳糖激酶半乳糖-1-磷酸尿苷轉(zhuǎn)移酶（最常見(jiàn)）UDP-半乳糖-4-差向酶臨床表現(xiàn)：酶缺乏導(dǎo)致半乳糖和半乳糖-1-磷酸沉積在肝臟、腎腦、眼晶狀體和紅細(xì)胞中，引起相應(yīng)的病變。代謝過(guò)程：第二節(jié)體液葡萄糖測(cè)定尿糖測(cè)定：重要線索。注意腎糖閾！空腹血糖：主要依據(jù)，以血漿為準(zhǔn)。G耐量試驗(yàn)（OGTT和IGTT）：用于可疑患者的確診。糖化蛋白測(cè)定（HbA1C和果糖胺）：一、體液葡萄糖測(cè)定1、標(biāo)本采集（1）采血時(shí)間：空腹（FPG測(cè)定）或服糖2h內(nèi)（糖耐量試驗(yàn)）或出現(xiàn)低血糖癥狀的血液。（2）、采血方法：動(dòng)脈血糖（推薦方法，不易誤診）毛細(xì)血管血糖（濃度≈動(dòng)脈血糖）靜脈血糖（較動(dòng)脈血糖低）空腹↓2-3mg/dl（0.1-0.2mmol/L）;一般情況↓10-20mg/dl(0.5-1.0mmol/L);高糖飲食↓50mg/dl(3mmol/L)）使用不同的標(biāo)本應(yīng)采用不同的參考值

標(biāo)本葡萄糖濃度血漿/血清成人兒童足月新生兒早產(chǎn)新生兒全血（成人）腦脊液（成人）尿液（24h尿）

4.1~5.9mmol/L3.5~5.6mmol/L1.7~3.3mmol/L1.1~3.3mmol/L3.5~5.3mmol/L2.2~3.9mmol/L0.1~0.8mmol/L

（74~106mg/dl）（60~100mg/dl）（30~60mg/dl）（20~60mg/dl）（65~95mg/dl）（40~70mg/dl）（1~15mg/dl）（3)、標(biāo)本類(lèi)型：血漿：3.9-6.1mmol/L（推薦采用）全血：3.6-5.3mmol/L（受RBC比容和較多非糖還原物質(zhì)的影響，較血漿血糖低10-15%）血清：（放置時(shí)間長(zhǎng)，血糖分解，不宜采用）腦脊液：立即測(cè)定尿液腦脊液可能會(huì)含細(xì)菌或其他細(xì)胞，因此應(yīng)立即進(jìn)行測(cè)定，否則標(biāo)本離心后應(yīng)冷藏于4℃或-20℃。

尿標(biāo)本容易污染，其容器應(yīng)在24h尿液收集前加入5ml冰醋酸或5g苯甲酸鉀或雙氯苯雙胍乙脘+0.1%疊氮鈉+0.01%氯化苯甲乙氧胺，并應(yīng)4℃貯存。抗凝劑：草酸鉀-氟化鈉2mg/ml,24h內(nèi)可阻止G酵解。使用帶分離膠真空管，可分離血漿和血細(xì)胞。2、葡萄糖測(cè)定方法及評(píng)價(jià)葡萄糖分析方法比較無(wú)機(jī)化學(xué)法-----氧化還原法有機(jī)化學(xué)法—縮合法生物化學(xué)法--酶法其他測(cè)定原理和評(píng)價(jià)（1)、有機(jī)化學(xué)法（縮合法）方法類(lèi)型原理評(píng)價(jià)鄰甲苯胺定量G+鄰甲苯胺→G基胺操作簡(jiǎn)便、

法

（630nm）無(wú)需濾液、

特異性較高，

很少用于自動(dòng)化

鄰甲苯胺法（2）己糖激酶（HK）法方法類(lèi)型原理用途及備注己糖激酶定量G+ATP→G-6-P+ADP血清尿液腦脊液、（HK）法分光G-6-P+NADP+公認(rèn)參考方法動(dòng)態(tài)→GA-6-P+NADPH操作簡(jiǎn)便，特異終點(diǎn)（340nm）性和靈敏性均高手工、自動(dòng)化分析已糖激酶法（3)葡萄糖氧化酶（POD）方法類(lèi)型原理用途及備注葡萄糖氧定量G+O2→GA+H2O2血清尿液腦脊液、化酶（POD）分光H2O2+染料→有色染料推薦常規(guī)方法動(dòng)態(tài)（還原型）（氧化型）終點(diǎn)偶聯(lián)法可制試紙片定量（Trinder）（4-氨基安替比林+酚定量篩選試驗(yàn)→紅色琨類(lèi)化合物505nm）葡萄糖氧化酶法

葡萄糖耐量試驗(yàn)概念適應(yīng)證操作方法葡萄糖耐量曲線臨床意義二、糖耐量試驗(yàn)（一）葡萄糖耐量試驗(yàn)概念：耐糖現(xiàn)象、糖耐量增加、糖耐量降低糖耐量試驗(yàn)：口服或注射一定量葡萄糖后，每間隔一定時(shí)間測(cè)定血糖水平，稱(chēng)為糖耐量試驗(yàn)。（GTT）

口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）靜脈葡萄糖耐量試（IGTT）1.OGTT的適應(yīng)癥（1）空腹血糖濃度在6.1－7.0mmol/L且疑為糖尿病患者（2）診斷為妊娠性DM（3）診斷糖耐量減退（4）臨床上出現(xiàn)腎病、神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜病而又無(wú)法作出合理解釋者。2.OGTT的標(biāo)準(zhǔn)化（1）病人準(zhǔn)備：a.正常飲食，正?；顒?dòng)，試驗(yàn)前3天，每日飲食含糖不低于150g。b.試驗(yàn)前三天停服影響糖代謝的藥物（咖啡因、速尿、氟哌啶）。c.試驗(yàn)前應(yīng)空腹10－16h。d.試驗(yàn)前和試驗(yàn)中，病人精神和身體都處于休息狀態(tài)。e.整個(gè)試驗(yàn)期間，不可吸煙、喝咖啡和進(jìn)食等。（2）葡萄糖負(fù)荷量

成人將75g葡萄糖溶于250ml的溫開(kāi)水中，于5min內(nèi)飲入；妊娠婦女用量為100g；兒童按1.75g/kg體重給予，最大量不超過(guò)75g,同樣于5min內(nèi)服完。（3）標(biāo)本的收集

試者在服糖前靜脈抽血測(cè)空腹血糖。服糖后，每隔30min抽血樣一次，共4次。若疑為反應(yīng)性低血糖癥的病例，可酌情延長(zhǎng)抽血時(shí)間（口服法延長(zhǎng)至6h）。于抽血同時(shí)，每隔1h留取尿液作尿糖試驗(yàn)。3.參考值（1）空腹血糖＜6.11mmol/L（2）口服葡萄糖后30~60min達(dá)高峰，峰值不超過(guò)10mmol/L（3）2hPG<7.8mmol/L每次尿糖試驗(yàn)均為陰性。參考范圍：

空腹血糖＜6.1mmol／Ｌ；服糖后30～60分鐘血糖升高達(dá)峰值，一般＜10mmol／Ｌ；服糖后２小時(shí)內(nèi)恢復(fù)至空腹血糖水平。同時(shí)測(cè)定上述各時(shí)間的尿糖均為陰性。臨床意義：糖尿病性糖耐量糖耐量受損妊娠期糖尿病OGTT結(jié)合FPG可協(xié)助診斷糖尿病及其相關(guān)病理狀態(tài)

（1）糖尿病性糖耐量a.空腹血漿葡萄糖濃度≥7.0mmol/Lb.葡萄糖峰值超過(guò)11.1mmol/L；尿糖（＋）c.延遲（2h以后）回復(fù)到空腹水平。

此時(shí)重要的判斷指標(biāo)是服糖后2h血糖濃度仍然高于空腹水平。DM患者糖耐量曲線的最大特征是耐糖曲線延遲恢復(fù)到空腹水平。（2）耐量受損(減退)

常見(jiàn)于無(wú)癥狀的糖尿?。▉喤R床型），表現(xiàn)為輕度耐糖量降低，空腹血糖可低于7.0mmol/L，但口服葡萄糖后，30min、60min、90min、血糖水平可≥11.0mmol/L，特別是2h后血糖水平仍在7.8~11.1mmol/L者，追蹤隨訪幾年后，其轉(zhuǎn)歸為：1/3→正常，1/3→糖耐量受損，1/3→DM（3）耐量增高型其特點(diǎn):為空腹血糖濃度正常或低于正常。服糖后，血糖濃度在整個(gè)試驗(yàn)期間變化不大，不見(jiàn)血糖濃度以正常形式增高，呈平坦型耐量曲線?？梢?jiàn)于:粘液性水腫、腎上腺皮質(zhì)功能減退、垂體功能減退、胃排空延遲以及小腸吸收不良等。（4）貯存延遲型糖耐量

此類(lèi)曲線特點(diǎn)為空腹血糖濃度正常，服糖后血糖急劇升高，峰值出現(xiàn)早，30min達(dá)最高峰（10mmol/L），然后急劇下降，2h值又低于空腹血糖水平。此種情況常見(jiàn)于胃切除或嚴(yán)重肝病等。（5）空腹血糖受損其表現(xiàn)為:①血漿FPG<7.0

mmol/L②2hPG≥7.8mmol/L（四）糖化蛋白測(cè)定HBA1a1*HbA(>90%)HBA1aHBA1a2*HbHbA1(7%)HBA1b

HbA2(2.5%)HBA1c*為主HbF1、糖化血紅蛋白A1糖化血紅蛋白A1為血紅蛋白中2條?鏈N端的纈氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合而成,其量與血糖濃度呈正相關(guān),且為不可逆反應(yīng).（四）糖化蛋白的測(cè)定

測(cè)定糖化蛋白可為較長(zhǎng)時(shí)間段的血糖濃度提供回顧性評(píng)估，而不受短期血糖濃度波動(dòng)的影響。因此，糖化蛋白濃度主要用于評(píng)估血糖控制效果，并不用于糖尿病的診斷。GHb的形成糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobin,GHb）：在紅細(xì)胞生存期間，HbA與血中已糖（主要是葡萄糖）緩慢、連續(xù)的非酶促反應(yīng)產(chǎn)物，為HbA合成后化學(xué)修飾的結(jié)果。形成特征：

①形成是不可逆的。②濃度與紅細(xì)胞壽命(120天)和該時(shí)期內(nèi)血糖平均濃度有關(guān)。1、糖化血紅蛋白（四）糖化蛋白測(cè)定HBA1a1*HbA(>90%)HBA1aHBA1a2*HbHbA1(7%)HBA1b

HbA2(2.5%)HBA1c*為主HbF1、糖化血紅蛋白A1糖化血紅蛋白A1為血紅蛋白中2條?鏈N端的纈氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合而成,其量與血糖濃度呈正相關(guān),且為不可逆反應(yīng).多種方法可用于GHb的測(cè)定：①根據(jù)電荷差異，可用離子交換層析，高效液相色譜，常規(guī)電泳和等電聚焦電泳等方法：②根據(jù)結(jié)構(gòu)差異，可用親和層析和免疫測(cè)定法；③基于化學(xué)分析技術(shù)，可用比色法和分光光度法。無(wú)管什么方法，結(jié)果都表示為GHb占總Hb的百分比。其中，化學(xué)分析技術(shù)已經(jīng)使用很少。其他大多數(shù)方法都有良好的精密度，但存在測(cè)定組分上的差異。從簡(jiǎn)便實(shí)用出發(fā)，臨床上常以HbA1反映總的GHb水平。

GHb測(cè)定方法層析法陽(yáng)離子樹(shù)脂交換層析法*：常規(guī)方法，精密度高、操作簡(jiǎn)便、受HbF正干擾；GHb5-8%親和層析：常規(guī)方法，靈敏度高、操作簡(jiǎn)便、高度特異、干擾少；GHb5-8%、GHbA13-6%HPLC：參考方法GHb測(cè)定方法電泳瓊脂糖凝膠電泳：快速、簡(jiǎn)便易行，受HbF正干擾等電聚焦電泳