IVUS及FFR的臨床應(yīng)用

IVUS及FFR的臨床應(yīng)用主講：顧慶輝目錄血管內(nèi)超聲（IVUS）簡(jiǎn)介1FractionalFlowReserve（FFR）簡(jiǎn)介2IVUS及FFR臨床意義3IVUS及FFR分叉病變的應(yīng)用4血管內(nèi)超聲（IVUS）IVUS導(dǎo)管IVUS下支架影像目錄血管內(nèi)超聲（IVUS）簡(jiǎn)介1FractionalFlowReserve（FFR）簡(jiǎn)介2IVUS及FFR臨床意義3IVUS及FFR分叉病變的應(yīng)用4血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)系統(tǒng)壓力導(dǎo)絲冠脈壓力測(cè)量的必備條件：1.壓力導(dǎo)絲（壓力感受器）2.血管擴(kuò)張藥物3.Xpress機(jī)器冠脈遠(yuǎn)端壓力的測(cè)量通過(guò)一根0.014"導(dǎo)絲，PressureWire，距離前端3cm處的一個(gè)小孔測(cè)得。目錄血管內(nèi)超聲（IVUS）簡(jiǎn)介1FractionalFlowReserve（FFR）簡(jiǎn)介2IVUS及FFR臨床意義3目錄血管內(nèi)超聲（IVUS）簡(jiǎn)介1FractionalFlowReserve（FFR）簡(jiǎn)介2IVUS及FFR臨床意義3IVUS及FFR分叉病變的應(yīng)用4一：IVUS在冠心病診療中的作用

一是用它可明確冠脈造影不能確定的狹窄。在用冠脈造影診斷懷疑存在狹窄，需要進(jìn)一步確認(rèn)是否有必要進(jìn)行冠脈的重建時(shí)，或冠脈造影結(jié)果和臨床表現(xiàn)不符合時(shí)，可借助血管內(nèi)超聲進(jìn)行診斷。二是用它協(xié)助診斷心臟移植術(shù)后的冠脈病變。心臟移植術(shù)后由于免疫排斥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)膜彌漫性增生，但常規(guī)冠脈造影常顯示正常，而血管內(nèi)超聲檢查可檢測(cè)內(nèi)膜增生的程度。三是可用它觀測(cè)冠脈粥樣硬化的進(jìn)展和消退。在冠脈粥樣硬化的早期，由于冠脈重塑現(xiàn)象的存在，冠脈造影常常顯示為正常。而血管內(nèi)超聲檢查可提供冠脈粥樣硬化的進(jìn)展情況，反映冠心病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防措施對(duì)冠脈粥樣硬化病變的治療效果。王建華教授特別指出，近年來(lái)的研究表明，早期的冠脈粥樣硬化斑塊多為富含脂質(zhì)的軟斑塊，雖然未造成嚴(yán)重的冠脈狹窄，但容易在一些誘發(fā)因素(如血壓的升高、剪切力的增加)的作用下破裂，致使脂質(zhì)溢出，引起血小板集聚，血栓形成，血管阻塞或血管痙攣，從而導(dǎo)致包括不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死等在內(nèi)的急性冠脈癥候群，故其危險(xiǎn)性很大。應(yīng)用血管內(nèi)超聲可及時(shí)查出該類病人，進(jìn)行預(yù)防。四是評(píng)價(jià)血管壁的張力和順應(yīng)性。血管內(nèi)超聲可連續(xù)地、直接地監(jiān)測(cè)血管活性物質(zhì)對(duì)冠脈血管張力的影響。利用這一特性，可以對(duì)不同程度冠脈粥樣硬化狀態(tài)下的血管內(nèi)皮功能的變化進(jìn)行研究，并觀察各種藥物及介入性治療對(duì)冠脈血管張力的影響。

二：IVUS在冠心病介入治療中的應(yīng)用

1.指導(dǎo)確立最合適的治療方案。王建華教授說(shuō)，根據(jù)血管內(nèi)超聲檢查的回聲強(qiáng)度的不同，可將粥樣斑塊分為富含脂質(zhì)的低回聲斑塊即軟斑塊和富含纖維成分的高回聲斑塊即硬斑塊兩種。根據(jù)不同的病變情況可選擇與之相適應(yīng)的治療方案。例如：對(duì)于有淺表性鈣化的偏心型斑塊，應(yīng)選擇激光或斑塊旋切術(shù)；對(duì)于有深層鈣化的偏心型斑塊，應(yīng)選擇定向旋切術(shù)；對(duì)于全周性的軟斑塊，則可選擇經(jīng)皮冠脈球囊成形術(shù)(PTCA)，必要時(shí)加用網(wǎng)狀支架。2.正確選擇器具的大小。一般而言，器具大小的選擇是以冠脈造影上的正常節(jié)段為參考的。由于冠脈重塑等原因，半數(shù)以上冠脈造影顯示正常的節(jié)段存在粥樣斑塊，這就使得根據(jù)冠脈造影選擇的器具型號(hào)偏小。根據(jù)血管內(nèi)超聲選擇合適的器具進(jìn)行治療，可在不增加合并癥的前提下提高最小管腔直徑(MLD)，從而減少再狹窄的發(fā)生率。3.確定介入性治療的終點(diǎn)。對(duì)于正常的冠脈，冠脈造影和血管內(nèi)超聲所測(cè)管腔的徑線基本一致，但在存在粥樣硬化尤其是在介入性治療所致斑塊破潰或夾層形成等情況下，二者常不一致。雖然冠脈造影上顯示了滿意的擴(kuò)張效果，但血管內(nèi)超聲卻仍顯示有較多的斑塊殘存，需進(jìn)一步擴(kuò)張或安裝支架。不少研究表明：按血管內(nèi)超聲所測(cè)管腔的大小決定治療終點(diǎn)，可獲得更大的最小管腔直徑(MLD)，并使得再狹窄的發(fā)生減少。4.確定網(wǎng)狀支架的位置及擴(kuò)張效果。5.預(yù)測(cè)術(shù)后再狹窄的發(fā)生。一：什么是FFR？

冠脈造影及血管內(nèi)超聲均被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”

但它們只能對(duì)狹窄程度進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)而狹窄到底對(duì)遠(yuǎn)端血流產(chǎn)生了多大影響,功能評(píng)價(jià)卻不得而知。

1993年P(guān)ijls提出了通過(guò)壓力測(cè)定推算冠脈血流的新指標(biāo)-血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FractionalFlowReserve,FFR)。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的基礎(chǔ)與臨床研究FFR已經(jīng)成為冠脈狹窄功能性評(píng)價(jià)的公認(rèn)指標(biāo)。FFR的定義:

指存在狹窄病變時(shí)血管的最大血流量比上假設(shè)不存在狹窄病變時(shí)所能獲得的最大血流量。

FFR=0.90等同于正常血管的最大血流量的90%。

FFR=0.80等同于正常血管的最大血流量的80%。通過(guò)對(duì)狹窄病變置放支架使FFR從0.50提高到0.95意味著把血管最大血流量提高到正常的最大血流量的95%。

通過(guò)測(cè)量壓力從而測(cè)量血流量。

NormalFFR=1.0100

100papdpd=paFFR=pd/pa=1

存在狹窄10070papdpd＜paFFR=pd/pa＜1FFR是否具有臨床意義？significantNotsignificantFFR<0.75→心肌缺血(特異度100%)FFR>0.75→

心肌缺血的可能性非常小(敏感度88%）00.750.81.0“MeasurementofFractionalFlowReservetoassestheFunctionalSeverityofCoronaryArteryStenoses”,Pijlsetal;TheNewEnglandJournalofMedicine;Vol334:1703-1708(1996）是否行介入治療？PCI/血運(yùn)重建最佳的藥物治療00.750.81.0加大血管擴(kuò)張藥物的劑量再重新測(cè)定FFR結(jié)合其他的指標(biāo)及臨床情況綜合判斷FFR解釋了以下的相互關(guān)系

?心外膜下血管狹窄的嚴(yán)重程度

?心肌灌注面積的范圍

?心肌血流量

?可誘導(dǎo)心肌缺血DEFFER研究目錄血管內(nèi)超聲（IVUS）簡(jiǎn)介1FractionalFlowReserve（FFR）簡(jiǎn)介2IVUS及FFR臨床意義3分叉病變4Medina分類方法介入治療后分支血管閉塞的危險(xiǎn)主要考慮以下幾種情況：1.分支血管沒(méi)有受到主支血管病變的影響，介入治療后發(fā)生分支血管閉塞的危險(xiǎn)性小。2.分支血管從主支血管病變處發(fā)出，并且：①分支血管開(kāi)口狹窄<50%,則介入治療后發(fā)生分支血管閉塞的可能性小。②分支血管開(kāi)口狹窄>50%,介入治療后發(fā)生分支血管閉塞的危險(xiǎn)性高。3.如果分支血管從主支血管病變處發(fā)出，且直徑>2.0mm，在介入治療時(shí)需要考慮分支血管的保護(hù)，如果分支血管正常且不是從主支血管病變處發(fā)出或者直徑<1.5mm，供應(yīng)的心肌面積很小，通常不需要保護(hù)分支血管。分叉病變處理策略T－Stent：用于主支放置支架、分支球囊擴(kuò)張后有閉塞危險(xiǎn)者，分支支架通過(guò)主支支架網(wǎng)眼植入，最后行對(duì)吻擴(kuò)張，缺點(diǎn)是：分支支架精確定位困難，不能完全覆蓋分支血管開(kāi)口病變，再狹窄率高。culottesstentingtechnique

與傳統(tǒng)的T－Stent技術(shù)相比，該技術(shù)保證了藥物涂層支架可以完全覆蓋分支的開(kāi)口部，降低了分支血管開(kāi)口的再狹窄率。①放置導(dǎo)絲并分別擴(kuò)張主支和分支血管；②置入主支和分支血管的支架，分支血管的支架突入主支血管約3～5mm；③膨脹分支血管的支架；④抽出分支血管的導(dǎo)絲及球囊；⑤膨脹主支血管的支架來(lái)Crush分支血管支架突入主支血管的部分；⑥再次將導(dǎo)絲進(jìn)入分支血管并行對(duì)吻擴(kuò)張。但該技術(shù)的缺點(diǎn)是：分支血管開(kāi)口支架變形明顯，增加了再次將導(dǎo)絲及球囊進(jìn)入分支血管的難度，最后對(duì)吻擴(kuò)張的成功率只有70％左右。若不能行對(duì)吻擴(kuò)張，則會(huì)增加支架內(nèi)血栓及再狹窄率。經(jīng)典Crush－Stent（COLOMBO教授發(fā)明）：DKCrush－Stent（陳紹良教授發(fā)明）：

與經(jīng)典Crush－Stent技術(shù)相比，該技術(shù)明顯提高了最終對(duì)吻擴(kuò)張的成功率，進(jìn)一步降低了分支血管開(kāi)口的再狹窄率。①放置導(dǎo)絲并分別擴(kuò)張主支和分支血管；②主支血管置入球囊，分支血管置入支架，分支血管的支架突入主支血管約3～5mm；③膨脹分支血管的支架；④抽出分支血管的導(dǎo)絲及球囊；⑤膨脹主支血管的球囊來(lái)Crush分支血管支架突入主支血管的部分（ballooncrush）；⑥再次將導(dǎo)絲進(jìn)入分支血管行第一次對(duì)吻擴(kuò)張（firstkissingballoon）；⑦抽出分支血管的導(dǎo)絲及球囊，置入主支血管支架并膨脹來(lái)進(jìn)一步Crush分支血管支架突入主支血管的部分（stentcursh）；⑧再次將導(dǎo)絲進(jìn)入分支血管行第二次對(duì)吻擴(kuò)張（secondkissingballoon）。該技術(shù)要點(diǎn)在于第一次主支的球囊Crush分支的支架后，行第一次對(duì)吻擴(kuò)張扭轉(zhuǎn)了分支開(kāi)口的支架變形同時(shí)使得分支開(kāi)口的支架完全貼壁，顯著降低了第二次主支的支架Crush分支的支架后再次將導(dǎo)絲及球囊進(jìn)入分支并行第二次對(duì)吻擴(kuò)張的難度，明顯提高了最終對(duì)吻擴(kuò)張的成功率。該技術(shù)為我科陳紹良教授發(fā)明，應(yīng)用于臨床以半