狂犬病流行現(xiàn)狀及暴露后處置進(jìn)展

狂犬病流行現(xiàn)狀及暴露后處置進(jìn)展北京大學(xué)人民醫(yī)院王傳林01狂犬病流行現(xiàn)狀02暴露后處置進(jìn)展目錄content1狂犬病流行現(xiàn)狀Epidemicsituationofrabies

全球流行概況

1

全球死亡分布1拉丁美中東北美和歐洲非洲亞洲死亡數(shù)35-55000暴露后免疫>20000000

死亡數(shù)5000-15000暴露后免疫<500000

死亡數(shù)<100暴露后免疫<100000

死亡數(shù)<50暴露后免疫<150000

死亡數(shù)<30暴露后免疫<350000

Numberofhumanrabiesdeathspercountry,Asia,year2001

數(shù)據(jù)不全：特別是非洲和亞洲的數(shù)據(jù)難以證實(shí)

暴露預(yù)防：每年有1500多萬(wàn)人在接觸后接受預(yù)防接種，以防狂犬病。估計(jì)這一做法每年可挽救數(shù)十萬(wàn)條生命。全球疫情特點(diǎn)A

流行范圍：150多個(gè)國(guó)家和地區(qū)存在狂犬?。籅

死亡人數(shù)：每年死亡人數(shù)超過(guò)5.5萬(wàn)，多數(shù)發(fā)生在亞洲和非洲；DEF

兒童占比：被疑患狂犬病動(dòng)物咬傷的受害者中，15歲以下兒童占40%；

肇禍動(dòng)物：人類狂犬病死亡病例絕大多數(shù)由狗引起；C

有效措施：在與疑患狂犬病動(dòng)物接觸后幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，采取清創(chuàng)和免疫措施，可預(yù)防狂犬病和避免死亡；231無(wú)狂犬病國(guó)家主要有北歐諸國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、日本、新加坡等50多個(gè)國(guó)家全球疫情分布狂犬病病人很少的國(guó)家肇禍動(dòng)物主要是野生動(dòng)物，如美國(guó)從1960年至上世紀(jì)80年代，年死于狂犬病的只有0～4人?？袢≡谌叭巳褐辛餍械膰?guó)家亞洲的印度、中國(guó)等部分國(guó)家，疫情嚴(yán)重，流行廣泛

中國(guó)流行概況

2中國(guó)疫情時(shí)間分布50年代90年代50報(bào)告死亡人數(shù)7000多例60報(bào)告死亡人數(shù)100-1000波動(dòng)70報(bào)告死亡人數(shù)1000-3000波動(dòng)疫情開(kāi)始上升90報(bào)告死亡人數(shù)8000多例報(bào)告發(fā)病數(shù)開(kāi)始下降80報(bào)告死亡人數(shù)4000-7000波動(dòng)持續(xù)高發(fā)狀態(tài)1956年第一個(gè)流行高峰相對(duì)低發(fā)狀態(tài)狂犬病流行最為嚴(yán)重時(shí)期中國(guó)疫情趨勢(shì)1960-20151960-2015年：共121704例高峰：1981年7037例高峰：2007年3300例最低：1996年159例

2015年801例中國(guó)疫情趨勢(shì)201527省報(bào)告801例比2014年下降13%排序2004200520062007200820092010201120122013201420151狂犬病肺結(jié)核艾滋病2肺結(jié)核狂犬病肺結(jié)核3乙肝艾滋病狂犬病4艾滋病乙肝手足口病乙肝手足口病乙肝5新生兒破傷風(fēng)乙腦新生兒破傷風(fēng)甲型H1N1流感乙肝手足口病乙肝手足口病6出血熱新生兒破傷風(fēng)乙腦手足口病甲型H1N1流感丙肝人感染H7N9禽流感丙肝7乙腦出血熱手足口病乙腦丙肝出血熱丙肝人感染H7N9禽流感8流腦丙肝流腦丙肝出血熱梅毒出血熱9痢疾流腦丙肝流腦新生兒破傷風(fēng)乙腦甲型H1N1流感乙腦梅毒10丙肝痢疾出血熱新生兒破傷風(fēng)乙腦新生兒破傷風(fēng)流行性感冒麻疹2004-2015年全國(guó)法定傳染病死亡順位今年我國(guó)狂犬病流行特征全國(guó)報(bào)告病例數(shù)呈明顯下降趨勢(shì)A南高北低、東高西低高發(fā)省份未完全消除低發(fā)省份疫情擴(kuò)散B夏秋季為高發(fā)季節(jié)C農(nóng)民為主，男多女少各年齡組均發(fā)病老、幼占多D高、低流行區(qū)報(bào)告發(fā)病數(shù)2006-2012高流行區(qū)

低流行區(qū)

我國(guó)狂犬病防治中面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)301

犬類狂犬病帶毒率高，對(duì)人群健康造成重大威脅

我國(guó)部分狂犬病流行區(qū)，流行病學(xué)調(diào)查表明——犬的狂犬病病毒攜帶率在10%以上；在某些狂犬病流行嚴(yán)重地區(qū)，犬的帶毒率更高——如山東某地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，犬的健康帶毒陽(yáng)性率在15%以上；凡是犬間狂犬病病毒攜帶率高的地方，狂犬病疫情較嚴(yán)重。

02

犬只數(shù)量迅速增加，管理難度大

犬只數(shù)量增加：近年來(lái)，全國(guó)城鄉(xiāng)養(yǎng)犬?dāng)?shù)普遍增加，犬傷人數(shù)明顯增多，人暴露于狂犬病的機(jī)會(huì)也隨之增加；犬只功能轉(zhuǎn)變：過(guò)去當(dāng)?shù)仞B(yǎng)犬主要為了護(hù)家，現(xiàn)在由于生活水平的提高和經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，犬作為寵物和用于食肉的一種經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)項(xiàng)目，飼養(yǎng)量大大增加；并且農(nóng)村大都為放養(yǎng)，被咬傷的人數(shù)增加；管理基數(shù)增大：我國(guó)犬飼養(yǎng)數(shù)量大，增加了管理難度。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，全國(guó)飼養(yǎng)犬的數(shù)量達(dá)7509.5萬(wàn)只，其中城市飼養(yǎng)犬1144.3萬(wàn)只，農(nóng)村飼養(yǎng)6365.2萬(wàn)只；注冊(cè)免疫脫管：按規(guī)定，城市犬審批注冊(cè)管理由公安部門負(fù)責(zé)，畜牧獸醫(yī)部門負(fù)責(zé)城市犬和農(nóng)村犬的狂犬病免疫。由于農(nóng)村犬沒(méi)有明確管理部門，加之城市和農(nóng)村還有大量未注冊(cè)犬和流浪犬，犬管理難度很大。03

犬只免疫接種率低，難對(duì)人群行形成免疫保護(hù)屏障

無(wú)論人狂犬病或犬狂犬病都應(yīng)以犬免疫為主，這是世界上許多國(guó)家成功控制狂犬病的經(jīng)驗(yàn)，也是世界衛(wèi)生組織一再提倡的控制狂犬病的主要措施。國(guó)際流行病學(xué)公認(rèn)，只有犬的免疫接種率達(dá)到70%以上，才能對(duì)人群形成免疫保護(hù)屏障。我國(guó)犬間狂犬病疫苗免疫率很低，犬只傷人事件頻頻發(fā)生，造成部分省人間狂犬病發(fā)病持續(xù)升高，對(duì)當(dāng)?shù)厝巳航】禈?gòu)成重大威脅。

04

暴露后處理不規(guī)范，狂犬病疫苗和抗血清使用率低

一旦被犬只咬傷，應(yīng)立即進(jìn)行傷口規(guī)范性清理，再接種抗血清和狂犬疫苗，是防止狂犬病發(fā)病的重要與有效措施；但實(shí)際工作中存在許多問(wèn)題，據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心對(duì)貴州、廣西、湖南、安徽、山東五省份的調(diào)查分析——1、有38-65%的病例暴露后未進(jìn)行任何傷口處理

2、僅有16-35%的病例接種了狂犬疫苗

3、只有1.2-16.6%的病例注射了抗血清05

健康教育與知識(shí)普及率低，疫苗接種負(fù)擔(dān)重

一是很多群眾對(duì)狂犬病的危害認(rèn)識(shí)不足，對(duì)狂犬病的預(yù)防知識(shí)了解甚少;二是部分群眾有僥幸心理，誤認(rèn)為不是被狂犬病的犬咬傷的，沒(méi)有必要采取措施；三是考慮費(fèi)用問(wèn)題，狂犬疫苗相對(duì)較貴，對(duì)農(nóng)民和貧困人群是一項(xiàng)不小的開(kāi)支；四是受到醫(yī)療條件的限制，有些邊遠(yuǎn)地區(qū)缺醫(yī)少藥，狂犬疫苗和抗血清可及性差。06

疫苗全過(guò)程監(jiān)督管理與免疫效果評(píng)價(jià)需進(jìn)一步規(guī)范

國(guó)家對(duì)疫苗的生產(chǎn)、運(yùn)輸、保藏、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)的管理都有

嚴(yán)格的規(guī)定和要求；但在實(shí)際工作中，違規(guī)操作，儲(chǔ)藏條件不符合要求，管理不嚴(yán)，甚至假冒偽劣、以次充好的狂犬疫苗也時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重?cái)_亂了疫苗市場(chǎng)秩序，帶來(lái)嚴(yán)重后果；蘇州市1989年-1996年對(duì)83例狂犬病調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)30.12%接種過(guò)狂犬病疫苗仍發(fā)生狂犬?。缓鲜?71例狂犬病人中2%的病例全程接種狂犬病疫苗但未獲保護(hù)。2暴露后處置進(jìn)展Disposalofprogressafterexposure狂犬病暴露后的風(fēng)險(xiǎn)50－80％頭面部多處咬傷15－40％手指手掌手臂多處咬傷10％以下一般情況為什么不是100%？Howpatientsgetrabies?

狂犬病毒免疫力>rabiesvirusImmunity有狂犬病病毒污染一定有一個(gè)從量變到質(zhì)變過(guò)程機(jī)體對(duì)狂犬病沒(méi)有足夠抵抗力人得狂犬病前提暴露后處理的目標(biāo)——100%不得病處理一：最大限度降低污染于傷口內(nèi)病毒的含量

（通過(guò)傷口處理及及時(shí)應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑）處理二：盡快提高機(jī)體免疫能力（應(yīng)用高質(zhì)量疫苗及及時(shí)應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑）

暴露后處理一：降低傷口內(nèi)病毒含量1殺病毒類的制劑C大量水充分沖洗傷口（15分鐘以上）A

肥皂或洗滌劑沖洗傷口（清除大量含病毒油脂壞死脂肪）BQ1傷口病毒來(lái)源（暴露定義）狂犬病暴露：被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開(kāi)放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。2016版增加：罕見(jiàn)情況下，可以通過(guò)器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒。真正的暴露必須符合兩個(gè)條件：一、接觸到狂犬病病毒二、皮膚有破損或粘膜接觸LOREMLOREMLOREMBCA無(wú)風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)建議處理犬和貓野生哺乳動(dòng)物蝙蝠（屬于III級(jí)暴露）不建議處理但是根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r觀察家畜牛、羊、馬、豬臨床特例：人無(wú)需處理哺乳動(dòng)物以外的動(dòng)物新版規(guī)范介紹：暴露于嚙齒類動(dòng)物、家兔或野兔時(shí)通常無(wú)需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防（只適用美國(guó)）個(gè)人建議劃歸低風(fēng)險(xiǎn)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)大小分類——因傷口判斷有無(wú)病毒根十日觀察法目的：用于確定啟動(dòng)還是中止？

啟動(dòng)—先觀察中止—先處理討論：執(zhí)行條件新版指南只是給大家一個(gè)了解，并沒(méi)有要求必須執(zhí)行況且我國(guó)目前沒(méi)有執(zhí)行的條件誰(shuí)觀察？哪里觀察？哪里檢測(cè)？失敗后的法律風(fēng)險(xiǎn)誰(shuí)承擔(dān)？另外，我國(guó)情況復(fù)雜，動(dòng)物淘汰率高，免疫覆蓋率非常低積極意義：消除部分恐狂癥患者的疑慮我國(guó)屬于狂犬病高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)四個(gè)類別：WHO按風(fēng)險(xiǎn)將上述國(guó)家和地區(qū)分為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、低、中、高風(fēng)險(xiǎn)。高風(fēng)險(xiǎn)：持續(xù)的犬與犬間傳播狂犬病病毒的國(guó)家或地區(qū)和/或有吸血蝙蝠狂犬病報(bào)告的地區(qū)。十日觀察法WHO建議：在犬和/或野生動(dòng)物狂犬病存在地方性流行的地區(qū)，當(dāng)疑似暴露后應(yīng)立即進(jìn)行暴露后預(yù)防！我們國(guó)家目的是：用于確定中止——先處理Q2不同暴露程度處理不一（處理建議）I級(jí)：符合以下情形之一者

1、接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物

2、完好的皮膚被舔簡(jiǎn)單的說(shuō)：有接觸、未受傷

無(wú)需處理，建議清洗皮膚II級(jí)：符合以下情形之一者

1、裸露的皮膚被輕咬

2、無(wú)出血的輕微抓傷或擦傷簡(jiǎn)單的說(shuō)：沒(méi)有出血的咬傷抓傷

處理傷口及按時(shí)接種疫苗III級(jí)：符合以下情形之一者

1、單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見(jiàn)出血；

2、破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損；

3、粘膜被動(dòng)物體液污染：常見(jiàn)情況有與家養(yǎng)動(dòng)物親吻、小孩大便時(shí)肛門被舔以及其它粘膜被動(dòng)物唾液、血液及其它分泌物污染。簡(jiǎn)單的說(shuō)：出血的損傷或粘膜接觸

傷口處理、應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑、按時(shí)注射疫苗傷口處理具體步驟方法（一）1、首先檢查受傷情況，并且記錄特別是嚴(yán)重傷口必須有詳細(xì)記錄主要查看神經(jīng)，血管，肌腱等受傷情況為將來(lái)可能的糾紛提供證據(jù)請(qǐng)點(diǎn)此按鈕觀看短片傷口處理具體步驟方法（二）請(qǐng)點(diǎn)此按鈕觀看短片2、用無(wú)菌敷料保護(hù)傷口3、用無(wú)菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm，最好是兩遍目的是降低傷口周圍的細(xì)菌病毒傷口處理具體步驟方法（三）4、消毒：碘酒、酒精或者碘伏消毒傷口周圍請(qǐng)點(diǎn)此按鈕觀看短片5、麻醉：損傷較嚴(yán)重的傷口沖洗時(shí)很痛苦注：II級(jí)暴露或者不嚴(yán)重的III級(jí)暴露可以不經(jīng)過(guò)這個(gè)步驟傷口處理具體步驟方法（四）6、傷口沖洗請(qǐng)點(diǎn)此按鈕觀看短片使用合適壓力的流動(dòng)清水（自來(lái)水）沖傷口；用（無(wú)濃度要求）肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口；較深傷口沖洗時(shí)，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，或者擴(kuò)創(chuàng)從而做到全面徹底—做到有效沖洗；最后用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無(wú)菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水；時(shí)間15分鐘。有條件的地方最好用專業(yè)沖洗設(shè)備傷口處理的意義——降低傷口內(nèi)病毒含量傷口處理具有極大意義：1、無(wú)論暴露者是否自行處理過(guò)傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理；2、減少傷口感染的幾率；3、患者拒絕必須簽字留檔。門診現(xiàn)狀缺乏專業(yè)傷口清洗設(shè)備——隱藏巨大的法律風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或訴訟失敗部分有條件的狂犬病預(yù)防門診開(kāi)始使用專業(yè)、醫(yī)用創(chuàng)口沖洗機(jī)狂犬病暴露專用清洗設(shè)備1、全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)2、達(dá)到最佳效果3、最大限度降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)4、工作原理

衛(wèi)計(jì)委狂犬病門診建設(shè)及新版指南要求1適合各種特殊部位咬傷患者23符合人體工程學(xué)設(shè)計(jì)清潔消毒便捷，可做外傷處置床壁掛式功能完備配置高端小型機(jī)體積小巧節(jié)省空間

清創(chuàng)消毒：滅活病毒殺滅細(xì)菌降低發(fā)病率

專用消毒劑，刪除酒精能否縫合？何種情況下縫合？傷口復(fù)原及美容目的沖洗后傷口處理衛(wèi)生部皮膚粘膜消毒劑滅活病毒的要求1、滅活病毒：作用3min，對(duì)狂犬病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒1型、艾滋病病毒

1型、手足口病毒、皰疹病毒、流感、H1N1病毒、乙肝、甲肝、丙肝病毒的滅活對(duì)數(shù)值＞4.00；2、殺滅細(xì)菌：對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、白色念珠菌作用3分鐘，殺滅對(duì)數(shù)值均≥5.00；3、快速起效：原液噴涂或擦拭：創(chuàng)面消毒1min，病毒感染消毒3min以內(nèi)；4、安全無(wú)毒：用于皮膚、粘膜、傷口，無(wú)毒性、無(wú)刺激性、無(wú)致癌性。哺乳動(dòng)物咬傷感染危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素高危低危物種貓、人、靈長(zhǎng)類、豬狗、嚙齒類傷口部位手、膝蓋以下、口部貫穿、關(guān)節(jié)頭面部、口腔粘膜傷口類型穿刺傷、大面積挫傷重污染、時(shí)間長(zhǎng)久表淺、清潔、新鮮患者老年人、糖尿病、外周血管病應(yīng)用激素及免疫抑制劑營(yíng)養(yǎng)不良、放化療等傷口處理及抗生素應(yīng)用建議（6小時(shí)以內(nèi)）物種縫合預(yù)防性抗生素狗所有的存在高風(fēng)險(xiǎn)因素貓只有頭面部所有的人除外手咬傷手部及存在高風(fēng)險(xiǎn)因素本人所有貫穿傷嚙齒所有（很少需要）否破傷風(fēng)的預(yù)防（個(gè)人建議一）接受或完成全程免疫接種或加強(qiáng)免疫；若全程免疫和加強(qiáng)免疫未超過(guò)10年、此時(shí)體內(nèi)有高水平抗體；當(dāng)傷口較小、表淺、清潔、無(wú)異物或壞死組織時(shí)原則上可以不再給予免疫預(yù)防用藥；當(dāng)傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創(chuàng)傷口時(shí)加強(qiáng)注射一針破傷風(fēng)類毒素，以提高體內(nèi)抗體水平（可以不加強(qiáng)）。

破傷風(fēng)的預(yù)防（個(gè)人建議二）接受或完成全程免疫接種或加強(qiáng)免疫；若全程免疫和加強(qiáng)免超過(guò)10年、此時(shí)體內(nèi)抗體有所下降；傷口較小、表淺、清潔；當(dāng)傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創(chuàng)傷口時(shí)，加強(qiáng)注射破傷風(fēng)類毒素（抗原）一針促使身體快速的恢復(fù)抗體水平達(dá)到長(zhǎng)期保護(hù)。

破傷風(fēng)的預(yù)防（個(gè)人建議三）無(wú)免疫、免疫不全、免疫史不清;無(wú)抗體保護(hù)；傷口較小、表淺、清潔：破傷風(fēng)可能性不大、有時(shí)間身體產(chǎn)生抗體等。應(yīng)一月注射一針破傷風(fēng)類毒素3針；傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創(chuàng)傷口時(shí)：破傷風(fēng)可能性比較大、不敢等身體產(chǎn)生抗體需要注射破傷風(fēng)抗毒素短時(shí)間保護(hù)，同時(shí)注射破傷風(fēng)類毒素3針促使身體產(chǎn)生主動(dòng)抗體達(dá)到長(zhǎng)期保護(hù)。

被動(dòng)免疫的原理通過(guò)局部應(yīng)用直接中和傷口處理時(shí)殘留的病毒，最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量，從而降低發(fā)病率A

延長(zhǎng)潛伏期B在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后——狂犬病毒抗體滴度的變化在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測(cè)到的抗體之前（7天）抗狂犬病免疫球蛋白局部應(yīng)用起到重要作用被動(dòng)免疫制劑在體內(nèi)代謝圖被動(dòng)免疫制劑適用人群Ⅲ級(jí)暴露者嚴(yán)重免疫功能低下者的Ⅱ級(jí)暴露者傷口位于頭面部，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)的Ⅱ級(jí)暴露者被動(dòng)免疫制劑只用于首次暴露注射疫苗患者

首次暴露—以前沒(méi)有注射過(guò)暴露前、暴露后被動(dòng)免疫制劑的種類人源狂犬病免疫球蛋白馬源抗狂犬病血清：從ERIG制成的高純化F（ab′）2產(chǎn)品即馬源狂犬病免疫球蛋白被動(dòng)免疫制劑的劑量人源免疫球蛋白20IU/kg動(dòng)物源性抗血清40IU/kg不增減劑量被動(dòng)免疫制劑注射的基本方法在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進(jìn)針，做環(huán)形全層注射請(qǐng)點(diǎn)此按鈕觀看短片2023/2/567

被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求（一）應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）開(kāi)始疫苗接種后7天內(nèi)注射血清仍有效（不是暴露后7天）盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清

被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求（二）盡量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周圍避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口所有傷口均需覆蓋

被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（三）避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織進(jìn)針深度應(yīng)超過(guò)傷口的深度浸潤(rùn)注射時(shí)應(yīng)避免將被動(dòng)免疫制注入血管內(nèi)

被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（四）手指或足趾需要浸潤(rùn)注射，須防止因加壓浸潤(rùn)過(guò)量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血；對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)將被動(dòng)免疫制劑涂抹到粘膜上；當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后尚有剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉。

被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（五）遠(yuǎn)離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互間效價(jià)的影響；深部肌肉注射時(shí)，無(wú)需強(qiáng)調(diào)進(jìn)行浸潤(rùn)注射，肌肉注射即可。

被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（六）剩余被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位（人為規(guī)定）傷口位于腰帶以上：注射在同側(cè)背部肌肉群，最好是肩胛骨處—方便、安全；傷口位于腰帶以下：注射在傷口同側(cè)大腿中段外側(cè)肌群。

被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（七）傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤(rùn)注射傷口周圍時(shí)，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)（2-3倍）稀釋到足夠量，再進(jìn)行浸潤(rùn)注射；需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動(dòng)免疫制劑量是否足夠，預(yù)先將被動(dòng)制劑稀釋后再進(jìn)行浸潤(rùn)注射。

被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求（八）被動(dòng)免疫制劑不足怎么辦?傷口處理更加徹底,必要時(shí)候延長(zhǎng)傷口沖洗；先保證頭面部應(yīng)用、其次是保證深、大傷口；應(yīng)用更加快速產(chǎn)生保護(hù)性抗體的211方案。

暴露后處理二：盡快提高機(jī)體免疫能力2

應(yīng)用狂犬疫苗人體對(duì)疾病都有不同程度的抵抗力A通過(guò)應(yīng)用特定疫苗使人體對(duì)某一特殊疾病有特異性抵抗力B應(yīng)用狂犬病疫苗機(jī)體產(chǎn)生對(duì)狂犬病強(qiáng)大的抵抗力C所謂的強(qiáng)大抵抗力都是相對(duì)的DFenjeetal原代地鼠腎細(xì)胞疫苗Wiktoretal人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)疫苗Kondoetal雞胚細(xì)胞培養(yǎng)疫苗MontagnonetalVero傳代細(xì)胞培養(yǎng)疫苗DavidSemple成年羊腦組織疫苗Fuenzalidaetal乳鼠腦組織疫苗Poweletal鴨胚疫苗1885191119551960196419651985

RabiesvaccinesHistory

狂犬病疫苗作用機(jī)理疫苗包含——－抗原：滅活病毒－雜質(zhì)：對(duì)病人來(lái)說(shuō)－通過(guò)滅活病毒做抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體從而保護(hù)機(jī)體

不同品牌疫苗：相同—都是滅活病毒做抗原（必要時(shí)可以互換）區(qū)別：培養(yǎng)基質(zhì)不一樣、雜質(zhì)不一樣

什么疫苗是優(yōu)質(zhì)疫苗抗原效價(jià)高：快速產(chǎn)生抗體雜質(zhì)少：副反應(yīng)小臨床使用得到驗(yàn)證：廣泛應(yīng)用確認(rèn)高效，副反應(yīng)少

什么疫苗是優(yōu)質(zhì)疫苗程序第0天第3天第7天第14天第21天第28天第90天劑量次數(shù)五針?lè)?111-----1----55“2-1-1”2------1------1------------43五針?lè)ê汀?-1-1”程序比較

暴露后疫苗肌內(nèi)注射程序

疫苗接種新版指南增加2-1-1，同等推薦但使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品需經(jīng)過(guò)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)

為什么新增“2-1-1”程序？1、“2-1-1”程序是WHO推薦程序2、全球20個(gè)國(guó)家使用超過(guò)30年，安全有效3、我國(guó)已大規(guī)模使用“2-1-1”5年以上安全有效“2-1-1”優(yōu)勢(shì)——

疫苗應(yīng)用注意事項(xiàng)（一）暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)越早越好沒(méi)得病以前都可能有意義

疫苗應(yīng)用注意事項(xiàng)（二）接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時(shí)完成全程免疫；按照程序按時(shí)接種對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵；第一周完成3劑疫苗對(duì)快速產(chǎn)生抗體特別重要，盡可能按時(shí)接種；當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間。按延遲后的原免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延臨床具體工作

1）不提前--醫(yī)生擔(dān)責(zé)任

2）沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)答案、人為規(guī)定

3）暴露后沒(méi)有任何禁忌癥

4）一種疫苗過(guò)敏可以換其他疫苗

疫苗應(yīng)用注意事項(xiàng)（三）狂犬病病死率達(dá)100%，暴露后狂犬病疫苗接種無(wú)禁忌癥；接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理；極個(gè)別人的反應(yīng)可能較重，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診；發(fā)現(xiàn)接種者對(duì)正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。

我國(guó)目前使用的人用狂犬病疫苗沒(méi)有致瘤風(fēng)險(xiǎn)外源致病微生物污染的風(fēng)險(xiǎn)較大不適宜大規(guī)模生產(chǎn)適宜大規(guī)模生產(chǎn)質(zhì)量可控理論上有致瘤風(fēng)險(xiǎn)不適宜活病毒培養(yǎng)沒(méi)有致瘤風(fēng)險(xiǎn)生產(chǎn)難度大地鼠腎細(xì)胞雞胚細(xì)胞Vero細(xì)胞人二倍體細(xì)胞熱點(diǎn)：免疫后忌口國(guó)產(chǎn)疫苗提忌口、進(jìn)口疫苗沒(méi)有沒(méi)有類似觀察、不知道從何而來(lái)？什么是辛辣刺激、標(biāo)準(zhǔn)是什么？正常生活不影響效果熱點(diǎn)：免疫持久性臨床試驗(yàn)表明：已接受3劑至5劑狂犬病初次系列接種者，一定程度的免疫保護(hù)作用可持續(xù)數(shù)十年；WHO最新規(guī)定：無(wú)論是多久之前接種過(guò)疫苗，再次暴露后只需接種2針；生存案例：幾年前在德國(guó)有一個(gè)相關(guān)的生存例——

在一名器官提供者被確診為狂犬病人之前，她的肝、胰和兩個(gè)腎臟被分別移植給了4個(gè)人。這4人之中，只有接受肝移植的一人最終存活下來(lái)，其余3人都在移植手術(shù)后數(shù)周內(nèi)死于狂犬病。進(jìn)一步調(diào)查顯示，該存活的肝移植接受者在童年時(shí)曾接種過(guò)狂犬病疫苗。此案例可以證明狂犬病疫苗效力的持久性。再次暴露后的處置（一）

傷口處理

任何一次暴露后均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行規(guī)范的傷口處理。被動(dòng)免疫制劑1、以前完成暴露前或暴露后的接種者，均無(wú)需使用被動(dòng)免疫制劑；2、以前沒(méi)有完成的記錄，或用不可靠的疫苗按首次暴露后處理；3、接種期間再次暴露，已注射被動(dòng)免疫制劑無(wú)需增加，未注射7天內(nèi)應(yīng)追加，7天以上可不注射。再次暴露后的處置（二）疫苗接種可按09《規(guī)范》或藥品說(shuō)明書處置

按WHO執(zhí)行：3個(gè)月內(nèi)觀察不加強(qiáng)，超過(guò)3個(gè)月以上第0天和第3天各接種1劑疫苗；依據(jù)對(duì)6個(gè)國(guó)家1983-2010年的66個(gè)臨床研究(肌內(nèi)和皮內(nèi))進(jìn)行總——暴露后(2795人)接種3個(gè)月后僅0.14%的接種者抗體水平低于保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)(≥0.5IU/ml),暴露前(577人)全部不低于保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)SudarshanMK,RavishHS,Ashwath

NarayanaDH.Timeintervalfor

boostervaccinationfollowingre-exposuretorabiesinpreviously——vaccinatedpersons.AsianBiomedici