呼吸系統(tǒng)藥物合理使用

呼吸系統(tǒng)藥物合理使用赤峰市醫(yī)院藥劑科內(nèi)容提要解熱鎮(zhèn)痛藥物合理使用糖皮質(zhì)激素類藥物合理使用抗菌藥物合理使用殺菌劑與抑菌劑抗菌藥物:

指具有殺滅或抑制細(xì)菌活性主要供全身應(yīng)用的各種抗生素及化學(xué)藥物（如磺胺類、喹喏酮類、硝基咪唑類、異煙肼等）。殺菌劑包括：β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、糖肽類、磷霉素、喹諾酮類。抑菌劑包括：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類、林可霉素類、磺胺類?？咕幬锓诸怭K/PD參數(shù)相關(guān)藥物濃度依賴性AUC0-24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B時(shí)間依賴性短PAET>MICβ-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、碳青霉烯類長PAEAUC0-24/MIC阿奇霉素、四環(huán)素、萬古霉素氟康唑抗菌藥物的藥動學(xué)參數(shù)抗菌藥物的分類及作用機(jī)理抑制細(xì)菌核酸形成氟喹喏酮類（抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶）利福霉素類（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）絲裂霉素（抑制DNA）灰黃霉素（抑制DNA）作用核糖體30S亞基抑制蛋白質(zhì)合成氨基糖苷類四環(huán)素類作用核糖體50s亞基抑制蛋白質(zhì)合成大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素類林可霉素類干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成-內(nèi)酰胺類糖肽類

棘白菌素類

磷霉素?fù)p傷細(xì)菌細(xì)胞膜兩性霉素B、制霉菌素唑類抗真菌藥多粘菌素B和E烯丙胺類

其它磺胺類和對氨基水楊酸（抑制細(xì)菌葉酸代謝）異煙肼類（抑制結(jié)核環(huán)脂酸合成）抗菌藥物的分類β內(nèi)酰胺類氨基苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素和克林霉素糖肽類喹諾酮類磺胺類硝基咪唑類其它抗菌藥物時(shí)間依賴性抗生素，T>MIC時(shí)間至少是給藥間隙的40~50%，故應(yīng)一日多次給藥，一般3-4個(gè)半衰期給藥一次繁殖期殺菌劑，殺菌作用強(qiáng)，對敏感菌感染療效肯定。水溶性好，組織分布廣，大劑量CSF濃度高。毒性低。價(jià)廉。過敏反應(yīng)率高。青霉素類特點(diǎn)

主要青霉素品種1.主要抗革蘭陽性菌的窄譜青霉素

(注射用)青霉素G(口服用)青霉素Vt1/20.5h2.耐青霉素酶的青霉素（耐金葡-內(nèi)酰胺酶的能力）甲氧西林

苯唑西林氟氯西林

奈夫西林t1/2<1h3.廣譜青霉素（抑制某些G-菌，可為金葡-內(nèi)酰胺酶所分解）氨芐西林、阿莫西林t1/2≤1h4.對銅綠假單胞菌有效的廣譜青霉素羧芐西林、磺芐西林、替卡西林70min

阿洛西林1.2-1.8h、美洛西林2.5-3.2h、哌拉西林1h、阿帕西林4.7h。

G+G-第一代╋╋╋╋第二代╋╋╋╋第三代╋╋╋╋第四代╋╋╋╋╋╋頭孢菌素類抗菌譜第一代頭孢菌素

G+G-耐酶血濃度蛋白結(jié)合率頭孢氨芐╋~╋╋╋耐低低頭孢唑啉╋╋╋╋╋╋耐高高頭孢拉定╋~╋╋╋耐高低對G-菌的-內(nèi)酰胺酶的抵抗力較弱，較易耐藥。除唑啉只供注射，余均可用于口服。頭孢硫脒（抗腸球菌活性突出）第二代頭孢菌素

對G+球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分G-桿菌抗菌作用較為優(yōu)異。

抗酶性能強(qiáng)：如一些G-菌（大腸埃希菌、奇異變形桿菌）

抗菌譜廣：較一代擴(kuò)大，對奈瑟菌、部分吲哚陽性變形桿菌、部分腸桿菌、部分枸櫞酸桿菌有抗菌活性。

注射劑：頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢尼西口服：頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯。一、二代頭孢對假單胞菌屬、不動桿菌、沙雷桿菌、糞鏈球菌等無效。第三代頭孢菌素藥品名稱腸桿菌科銅綠耐酶排泄其他頭孢噻肟╋╋╋╋╋耐腎肝內(nèi)代謝頭孢哌酮╋╋╋╋╋不耐肝膽出血傾向頭孢曲松╋╋~╋╋╋╋╋耐肝膽半衰期長，入CSF多頭孢他定╋╋╋╋╋╋╋耐腎免疫缺陷者感染

口服劑：頭孢布烯、頭孢泊肟酯、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢妥侖匹酯；

注射劑：頭孢唑肟、頭孢匹胺。廣譜，對銅綠假單胞菌有效。對廣譜-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力↓，膜穿透↑。對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌(I型酶)作用↑。T1/2b2h，蛋白結(jié)合率約為20%。每日2~4g，分2次。主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染。第四代頭孢菌素頭孢匹羅（瑞典1992）、頭孢吡肟（瑞典1993）二代頭孢特點(diǎn)＋抗厭氧菌+對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定頭孢西丁

、頭孢美唑、頭孢替坦三代頭孢特點(diǎn)＋抗厭氧菌+對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定

頭孢拉宗、頭孢米諾頭霉素類碳青酶烯類特點(diǎn)對繁殖期和靜止期細(xì)菌（Ｇ－、Ｇ＋和厭氧菌）均有強(qiáng)大的殺菌活性，有較長的PAE，可適當(dāng)延長給藥時(shí)間間隔，采取1-2次/日的給藥方案迅速殺菌和減少內(nèi)毒素的釋放；對臨床常見β內(nèi)酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）高度穩(wěn)定；對腸桿菌科細(xì)菌（大腸、肺克、腸桿菌）高度敏感；對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌極罕見；臨床療效肯定，安全性和耐受性良好。對大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌（包括ESBL、SSBL菌株）幾乎100%敏感；對腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬（包括產(chǎn)AmpC菌株）幾乎100%敏感；對銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等也有效碳青酶烯各品種比較藥品品種適應(yīng)癥藥代動力學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)ADR亞胺培南西司他丁鈉腹腔、下呼吸道、婦科、泌尿生殖道、敗血癥、骨關(guān)節(jié)、皮膚軟組織、心內(nèi)膜炎不適用于腦膜炎半衰期1h，肌陣攣、精神障礙，包括幻覺、錯(cuò)亂狀態(tài)或癲癇發(fā)作、感覺異常和腦病美羅培南腹腔、下呼吸道、婦科、泌尿生殖道、敗血癥、皮膚軟組織適用于腦膜炎在痰、肺組織、膽汁、膽囊、腹腔滲出液和腦脊液中分布良好痙攣、意識障礙等<0.1%帕尼培南倍他米隆腹腔、下呼吸道、婦科、泌尿生殖道、敗血癥、皮膚軟組織、眼眶感染、眼內(nèi)炎、膽囊炎、肝膿腫等適用于腦膜炎分布組織廣泛、痰、前列腺骨盆腔液、皮膚軟組織、前房水、唾液、腦脊液等驚厥<0.1%：意識障礙<0.01%比阿培南腹腔、下呼吸道、婦科、泌尿生殖道、敗血癥等未提及在骨組織、唾液中濃度高肌痙攣、意識障礙、癲癇發(fā)作萬古霉素對G+菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)。繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染。對難辯梭菌作用突出。組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達(dá)有效濃度，成人平均半衰期為6h。不良反應(yīng)需引起重視（耳、腎毒性、紅人綜合征等）

腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測。替考拉寧半衰期長，45~100h。首劑0.4g，次日0.2g/日。嚴(yán)重感染：每次0.4g，每日兩次；3日后減為0.2~0.4g。與萬古霉素有交叉過敏。糖肽類抗生素

第一個(gè)被批準(zhǔn)用于臨床的噁唑烷酮類抗菌藥適用于治療下列確診或疑診敏感革蘭陽性菌所致感染耐萬古霉素的屎腸球菌引起的感染院內(nèi)獲得性肺炎復(fù)雜性的皮膚和皮膚軟組織感染非復(fù)雜性的皮膚和皮膚軟組織感染社區(qū)獲得性肺炎及伴發(fā)的菌血癥推薦療程為10-14天；最長療程為28天。噁唑烷酮類--利奈唑胺（斯沃）單環(huán)類氨曲南Aztreonam窄譜：腸桿菌科、假單胞菌、流感嗜血桿菌、淋球菌對不動桿菌、產(chǎn)堿、厭氧菌差。對產(chǎn)氣桿菌、陰溝腸桿菌的作用高于頭孢他定，但低于慶大霉素。對銅綠假單胞菌的作用低于頭孢他啶，與慶大霉素相仿。耐酶（對β-內(nèi)酰胺酶較三代頭孢穩(wěn)定）低毒與青、頭孢無交叉過敏氨基糖苷類品種：

鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素阿米卡星、耐替米星、依替米星特點(diǎn)：

靜止期殺菌劑，主要作用于G-桿菌（包括銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌），對葡萄球菌和腸球菌有一定作用，對鏈球菌作用不強(qiáng)，對厭氧菌無作用。濃度-依賴性的抗生素,Cmax/MIC期望值應(yīng)在8-10以上。臨床分離菌株敏感率高，耐藥性發(fā)展相對較緩。不需作過敏試驗(yàn)。價(jià)格便宜。酸性環(huán)境中不穩(wěn)定。不同程度的耳、腎毒性。耳毒性

前庭功能失調(diào)：多見于卡那霉素、鏈霉素、慶大霉素。

耳蝸神經(jīng)損害：多見于卡那霉素、阿米卡星。

妊娠期注射可致新生兒聽覺受損，應(yīng)禁用。腎毒性

卡那霉素=西索米星>慶大霉素=阿米卡星>妥布霉素>鏈霉素神經(jīng)肌肉阻滯

類似箭毒阻滯乙酰膽堿和絡(luò)合鈣離子的作用，引起心肌抑制、呼吸衰竭等。以鏈霉素和卡那霉素多見。（肌無力患者、接受肌肉松弛藥物）。主要的不良反應(yīng)常用品種名稱抗菌譜、藥效、藥動學(xué)特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類快速抑菌劑，譜窄，用于Ｇ＋，軍團(tuán)菌屬，支原體、衣原體、厭氧菌和幽門螺桿菌等所致的輕中度感染紅霉素治療軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物，T>MIC%期望值為40-50%,應(yīng)多次給藥。羅紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少克拉霉素對金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h阿奇霉素抗菌譜較廣，組織中濃度高（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞AUC24/MIC≥30，只需一次/日給藥

大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)氟喹諾酮類特點(diǎn)氟喹諾酮類：主要品種：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、依諾沙星、加替沙星等特點(diǎn)：繁殖期殺菌劑，對多種葡萄球菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌，肺炎克雷伯、淋球菌等有效，對傷寒、副傷寒桿菌、麻風(fēng)桿菌、支原體、衣原體等也有較好抗菌作用。濃度依賴性抗生素，PAE較長。AUC0-24/MIC期望值>100-125,

Cmax/MIC一般要求>8口服吸收好、臨床應(yīng)用方便、較少有過敏、抗菌譜廣、組織穿透力強(qiáng)（尤其肺）各品種喹諾酮類比較藥品名稱血漿半衰期推薦劑量代謝/排泄諾氟沙星3.5h0.1-0.2g/次，日3-4次腎環(huán)丙沙星2.8-4.2h0.4-1.5g/日，日2次腎左氧氟沙星6-8h0.25-0.75g/日，日1次腎莫西沙星約12h0.4g/日，日1次肝腎（肝腎功能不全無需調(diào)整劑量）莫西沙星適應(yīng)癥：呼吸道感染、皮膚和軟組織感染。不適用于泌尿系感染。泌尿系感染使用劑量：環(huán)丙沙星0.2-0.4mg,q12h,左氧氟沙星哦。25mg喹諾酮類不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng):眩暈（加替沙星3%）失眠（氧氟沙星）癲癇（洛美沙星）頭痛（加替沙星）心臟相關(guān)毒性QT間期延長（加替沙星)消化道方面：惡心（加替8%，左氧1.3%）腹瀉（加替4%）皮膚：光毒性（洛美沙星、司帕沙星）血糖異常：加替沙星肌腱炎、肌腱斷裂

抑制核糖體50s亞基，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)合成；時(shí)間依賴性藥物。

抗菌譜：大多數(shù)G+球菌（MSSA），厭氧菌。

林可霉素和克林霉素有完全的交叉耐藥性。體內(nèi)分布廣，痰、骨組織和關(guān)節(jié)可達(dá)有效濃度，(金葡菌骨髓炎)

不易透過血腦屏障。T1/2分別為4-5.4h和3h。代謝物由膽汁和尿液排出。偽膜性腸炎的風(fēng)險(xiǎn)。加重神經(jīng)肌肉阻滯作用(與鎮(zhèn)靜藥、肌松藥和麻醉藥同用時(shí)監(jiān)測不良反應(yīng)）。前列腺增生患者會出現(xiàn)尿潴留肝功能不全和嚴(yán)重腎功能不全患者慎用、減量。不可直接靜脈注射，速度過快可導(dǎo)致心搏暫停和低血壓。林可霉素和克林霉素硝基咪唑類抗菌藥

作用機(jī)制：

抑制細(xì)菌脫氧核糖核酸合成。理論上為濃度依賴性。

抗菌譜：抗厭氧菌+滴蟲+阿米巴原蟲等。

不良反應(yīng)：

消化道不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、口腔金屬味；過敏反應(yīng)；

白細(xì)胞減少，神經(jīng)系統(tǒng)障礙：頭暈、共濟(jì)失調(diào)等。

注意事項(xiàng)：因可引起粒細(xì)胞減少和周圍神經(jīng)炎，禁用于活動性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患和血液病者。

妊娠期/哺乳期慎用B類。用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。硝基咪唑類藥物比較指標(biāo)甲硝唑替硝唑奧硝唑半衰期8h12-14h11-14h給藥劑量Po:0.2-0.4g,tidIV:0.5g.q8hPo:2g/dIV:1.6g/d,qd/q12hPo:0.5g,bidIV:0.5g.q12h代謝/排泄20%原型，余以代謝物，經(jīng)腎排泄25%原型，12%代謝物，主要由尿排泄肝代謝，以代謝物由尿排出血腦屏障√√√劑量調(diào)整肝功能減退需調(diào)整劑量雙硫侖反應(yīng)√√×（尚待研究）磺胺類藥物—復(fù)方磺胺甲啞唑

口服易吸收，SMZ和TMP半衰期分別為12h和13h；蛋白結(jié)合率分別為60％和70％。能透胎盤和血腦屏障。主要通過腎小球?yàn)V過和腎小管排泄。

適用敏感的大腸桿菌，克雷伯腸桿菌等所致的尿路感染。急性中耳炎；成人慢支急性發(fā)作；細(xì)菌性痢疾；卡氏肺孢子蟲所致肺炎。成人常用量：治療細(xì)菌感染，2片/次，q12h。治療寄生蟲感染如肺孢子菌肺炎，2片/次，q6h。每片含磺胺甲噁唑（SMZ）400mg，甲氧芐啶（TMP）80mg。過敏反應(yīng)多見，嚴(yán)重的藥疹；可致粒細(xì)胞減少，血小板減少和再障；肝腎損害，兒童可致核黃疸，禁用于新生兒和2月齡以下嬰兒，用藥劑量大應(yīng)多喝水或服用碳酸氫鈉片，防止尿結(jié)晶。肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用（1）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物

氨基糖苷類﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑

頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬古霉素（2）肝功能減退時(shí)需減量應(yīng)用的藥物大環(huán)內(nèi)脂類（不包括酯化物）克林霉素、哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟（3）肝功能減退時(shí)應(yīng)避免使用的藥物

氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑

兩性霉素B﹑酮康唑特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用

腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用放心用，按原治療劑量

阿奇霉素、氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、克林霉素、頭孢哌酮、兩性霉素B、莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬凈可選用，輕中度腎功能減退時(shí)無須減量，重度減退時(shí)減少劑量

紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢曲松、

SMZ+TMP*、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷小心用，輕中重腎功能減退時(shí)均需減量應(yīng)用

青霉素、替卡西林、阿洛西林、慶大霉素、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢唑肟、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢他啶、拉氧頭孢、氨曲南、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韋、不宜用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用

氨基糖苷類、萬古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韋林、更昔洛韋、伊曲康唑和伏立康唑靜脈注射液

不能用：四環(huán)素類、呋喃妥因、萘啶酸很好（a）好(b)差(c)氯霉素磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙硫異煙肼等a:能通過正常血腦屏障b:大劑量部分或腦膜炎時(shí)通過c:不能通過青霉素類（青霉素、氨芐西林/舒巴坦、羧芐西林、替卡西林/克拉維酸、萘夫西林、美洛西林、哌拉西林）；氨曲南；頭孢類（頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松、拉氧頭孢、頭孢吡肟）；亞胺培南、美羅培南；磷霉素；喹諾酮類（諾氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）；萬古霉素、紅霉素；氟康唑；乙胺丁醇等第一代頭孢菌素；第二代頭孢菌素（頭孢呋辛除外）；頭孢哌酮；氨基糖苷類；兩性霉素B；多粘菌素；林可霉素；克林霉素；酮康唑、伊曲康唑等抗菌藥物的血腦通透情況抗菌藥物的分級管理根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級：（一）非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物；

（二）限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對較高的抗菌藥物；

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》衛(wèi)生部令第84號抗菌藥物的分級管理（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》衛(wèi)生部令第84號外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥

⑴清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體的無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。清潔手術(shù)僅在下列情況下考慮預(yù)防用藥：

①手術(shù)范圍大，時(shí)間長，污染機(jī)會增加；

②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼部手術(shù)等；

③異物植入術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；

④高齡或免疫缺陷者以及有易感染的基礎(chǔ)疾病等高危人群（如糖尿病、COPD）。

清潔手術(shù)主要針對葡萄球菌感染，一般選用頭孢唑啉等一代頭孢?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則衛(wèi)生部(2009)38號文件中要求：Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、藥物選擇、用藥起始和持續(xù)時(shí)間。在2012年整治方案中要求：Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)?！?012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則⑵清潔—污染手術(shù)：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則⑶污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)，此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔、腹膜炎、膿腫切除術(shù)，氣性壞疽、截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。

清潔—污染手術(shù)和污染手術(shù)預(yù)防手術(shù)部位感染及全身感染，主要針對相應(yīng)部位的正常菌群和污染菌，常選用三代頭孢或加甲硝唑?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）外科手術(shù)預(yù)防用藥方法和療程

⑵給藥方法及療程

①接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。

如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大（>1500mL）,可手術(shù)中給予第二劑?？咕幬镉行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長到48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》外科手術(shù)預(yù)防用藥方法和療程②接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)間預(yù)防用藥時(shí)亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。③若病人有明顯感染高危因素及應(yīng)用假體及植入物時(shí)，預(yù)防用藥可再用一次或數(shù)次，但繼續(xù)用數(shù)天甚至直到拆線是沒有必要的，并不能進(jìn)一步降低SSI發(fā)生率。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》內(nèi)容提要常用抗菌藥物分類與特點(diǎn)

圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的原則

治療用抗菌藥物使用原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；或由真菌、結(jié)核分技桿菌、非結(jié)核分技桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染；診斷不能成立者，缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果而定。臨床醫(yī)生應(yīng)重視不斷提高識別病原的本領(lǐng)，例如嚴(yán)重細(xì)菌感染者可出現(xiàn)遷移性膿腫，多考慮由金葡菌、消化性鏈球菌、類桿菌等引起，因金葡菌產(chǎn)生的透明質(zhì)酸等代謝產(chǎn)物和酶、消化性鏈球菌、類桿菌產(chǎn)生的肝素酶有助于細(xì)菌擴(kuò)散入血；如感染部位有氣體產(chǎn)生，組織缺血壞死，膿液惡臭異常示由厭氧菌所致；膿液呈帶熒光的黃綠色示綠膿桿菌感染；感染組織壞死，周緣提示為產(chǎn)黑類桿菌感染；慢性竇道，濃液似豆渣常為結(jié)核性病變；厭氧菌感染伴溶血性黃疸，要考慮為產(chǎn)氣莢膜桿菌所產(chǎn)生的α毒素所致。這些判斷病原的經(jīng)驗(yàn)，需在實(shí)踐中積累。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則3.按照藥物的抗菌特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選用藥

臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動力學(xué)（吸收、分布、代謝和排出過程）的特點(diǎn)，正確選用抗菌藥物?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則要注意藥物在感染部位濃度的高低和決定抗菌、殺菌的持續(xù)時(shí)間，大多數(shù)抗菌藥物在血供豐富的組織、及尿、漿膜腔中的濃度可達(dá)有效水平，故在這些部位的細(xì)菌感染易于控制，但血控差的組織或有生理屏障的部位，藥物濃度較低，如骨、腦脊液、前列腺等，臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉哪些抗菌藥可達(dá)有效水平。在選藥時(shí)必須考慮如克林、林可、磷霉素、依諾、環(huán)丙沙星等在骨中濃度較高，超過常見致病菌的抑菌濃度。氯、磺胺類、甲硝唑、培氟沙星、氧氟沙星易透過血腦屏障，多數(shù)青霉素類及頭孢類藥物、美羅培南、環(huán)丙、氨曲南、萬古、阿米卡星等也能透過血腦屏障，而氟喹諾酮類、紅霉素、SMZ、TMP、四環(huán)素等在前列腺組織中濃度較高。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則4.抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定。即“病原體—藥物—人體”這三個(gè)關(guān)鍵因素。

①品種選擇：應(yīng)根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物，要選擇對病原菌具有強(qiáng)大抗菌活性，在感染部位濃度高，對患者又安全的品種；抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則②給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，對治療重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染，抗菌藥物劑量宜大（治療劑量范圍高限），而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，可應(yīng)用小劑量（治療劑量范圍低限）；抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

③給藥途徑：輕癥者可接受口服給藥，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用IV或IM給藥；重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免

皮膚粘膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物，抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況。例如全身給藥后感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部用藥給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。

某些皮膚表層及口腔、陰道等粘膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥，局部用藥宜采用刺激小，不易吸收，不易導(dǎo)致耐藥性和不易過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素、頭孢菌素類易產(chǎn)生過敏反應(yīng)藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等對耳毒性藥不可局部滴耳。老年人IV不易太快，小兒避免肌注，劑量宜低?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則④給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大的發(fā)揮藥效，殺滅感染病灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類，頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類，紅霉素，克林霉素等消除半衰期短者應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可以一日給藥一次（重癥感染者除外）。

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則⑤療程抗菌藥物的療程因不同感染而異一般宜用至體溫達(dá)正常、癥狀消退后72～96h。敗血癥（血流感染）宜至癥狀消退和遷移性病灶消除后1～2w感染性心內(nèi)膜炎宜4～6w傷寒在熱退后7～10d（總療程2w）溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎青霉素的療程不得少于10d布魯菌病6w或6w以上急性骨髓炎6w，慢性骨髓炎直至血沉恢復(fù)正常。深部真菌感染一般6～12w或更長抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則⑥抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用要有明確的指征

單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，但在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥：

1．病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷的嚴(yán)重感染；

2．單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染；

3．單一抗菌藥物不能有效控制的感染，心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；

4．需長期治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性感染，如結(jié)核病、深部真菌感染。

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則5．由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)：宜將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)前者劑量應(yīng)減少，從而減少其毒性。宜選用具有協(xié)同作用或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。目錄糖皮質(zhì)激素的生理來源糖皮質(zhì)激素分類糖皮質(zhì)激素的生理藥理作用糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用適應(yīng)癥糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用的原則

腎上腺皮質(zhì)激素的生理來源束狀帶：糖皮質(zhì)激素/氫化可的松

球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮

網(wǎng)狀帶：性激素

糖皮質(zhì)激素的生理效應(yīng)1糖代謝：血糖升高2蛋白質(zhì)代謝：負(fù)氮平衡3脂肪代謝：促進(jìn)脂肪分解和重新分布4水鹽代謝：保鈉排鉀，減少鈣磷吸收（1）抗炎：抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng)，有強(qiáng)大的抗炎作用，同時(shí)，也降低機(jī)體的防御功能，并可致感染擴(kuò)散加重。（2）免疫抑制：小劑量主要抑制細(xì)胞免疫，而大劑量干擾體液免疫（3）抗休克：使血管增加對血管活性藥物的反應(yīng)性，中等度的升高血壓，因而廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是中毒性休克的治療。（4）抗毒素：穩(wěn)定溶酶體膜，減少內(nèi)熱原的釋放。提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。糖皮質(zhì)激素的藥理作用（5）對血液和造血功能：升高紅細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞，減少淋巴細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞。（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：提高中樞系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動、失眠等。（7）其他：使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、增加食欲、促進(jìn)消化。抑制松果體褪黑激素分泌。減少甲狀腺對碘離子的攝取、清除和轉(zhuǎn)化。糖皮質(zhì)激素的藥理作用一允許：可為其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造條件二降低：降熱、降低免疫功能三減少：減少淋巴細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、減少蛋白質(zhì)合成四對抗：抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克四增加：增加紅細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞、中樞系統(tǒng)興奮性四升高：肝糖原、肌糖原、血糖、血漿膽固醇糖皮質(zhì)激素生理及藥理作用概括1.醫(yī)源性庫欣綜合征：表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、骨質(zhì)疏松、高血壓、高血脂、低血鉀和痤瘡等2.誘發(fā)或加重細(xì)菌、病毒和真菌等各種感染。3.誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。4.高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。5.高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化、血栓形成。6.肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)7.激素性青光眼、激素性白內(nèi)障。8.精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。9.兒童長期應(yīng)用影響生長發(fā)育。10.長期外用糖皮質(zhì)激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)；11.吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)風(fēng)濕病骨科皮膚科眼科耳鼻喉科口腔科呼吸內(nèi)科心血管科消化科泌尿內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科血液科婦產(chǎn)科（一）盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況。1.嚴(yán)重精神病史、癲癇；2.活動性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后；4.骨折、較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、創(chuàng)傷修復(fù)期；5.單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；6.嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重糖尿?。?.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）、活動性肺結(jié)核；8.妊娠初期及產(chǎn)褥期；

9.尋常型銀屑病。糖皮質(zhì)激素使用注意事項(xiàng)常用的藥品品種的比較糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用的原則

用藥目的明確采取措施減少不良反應(yīng)用藥指癥明確用藥劑量適宜正確減量與停藥療程安排妥當(dāng)激素用藥目的明確用藥指癥明確嚴(yán)重感染并發(fā)的毒血癥急慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退腦垂體前葉機(jī)能減退及腎上腺次全切除后的替代療法自身免疫性疾病過敏性疾病各種原因引起的休克等糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用的原則以潑尼松為例：小量<7.5mg/日，不良反應(yīng)趨于0，用于腎上腺皮質(zhì)功能減退的替代療法，自身免疫性疾病和器官移植的維持治療中量7.5mg-30mg/日，不良反應(yīng)隨劑量和用藥時(shí)間延長而增大，大多數(shù)自身免疫性疾病、血液病、過敏性疾病起始治療在此范圍內(nèi)大量>30mg/日，激素受體的飽和度增加，當(dāng)達(dá)到100mg/d，幾乎全部受體被結(jié)合，效應(yīng)達(dá)最大，不良反應(yīng)嚴(yán)重，主要用于重癥自身免疫性疾病，腎上腺危象和器官移植的起始治療，一般中短期使用沖擊量>500mg/日，一般靜脈給藥，用于嚴(yán)重病人的搶救，要注意避免嚴(yán)重不良反應(yīng)用藥劑量適宜沖擊療程：一般3-5天，可直接減至1mg/(kg.d）,逐漸停藥。短程療法：

<1個(gè)月，中程療法：2-3個(gè)月長程療法：

>3個(gè)月短程和中程可分為治療階段和減量階段。長程療法可分為治療、減量和維持三個(gè)階段。療程安排妥當(dāng)正確減量與停藥

減量階段治療階段維持階段劑量大小依病情而定，但最小維持量應(yīng)比生理上分泌的皮質(zhì)激素稍高，（按潑尼松計(jì)，生理量為7.5mg。）當(dāng)維持量減到生理量且病情穩(wěn)定，可停藥。用量大、療程長，可每3-5天減量一次，每次按20%左右遞減。療程長、用量不大的，減量宜慢，可每10-14天減一次，每次按5%-10%遞減。劑量大小根據(jù)病情決定，治療時(shí)間以病情得到控制為準(zhǔn)1.停藥反應(yīng)：長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。2.反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。

停藥反應(yīng)與反跳現(xiàn)象每日晨給藥法：早晨8點(diǎn)左右，飯后一次頓服一天的藥量，此法用于短時(shí)間作用的皮質(zhì)激素隔晨給藥法：每隔一日早晨7-8時(shí)給藥，此法使用于中長效皮質(zhì)激素老年患者和長期服用激素時(shí)，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣制劑和維生素D，以防骨質(zhì)疏松或股骨頭壞死。增加蛋白質(zhì)飲食（除NS）。評估高血壓、高血脂情況，監(jiān)測鉀離子水平等。采取措施減少不良反應(yīng)

非甾體抗炎藥物（NSAID）解熱鎮(zhèn)痛藥是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛作用，而且大多數(shù)還有抗炎和抗風(fēng)濕作用的藥物，這些藥物雖然有抗炎、抗風(fēng)濕作用，但在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與腎上腺皮質(zhì)激素不同，故又稱非甾體抗炎藥（NSAID）。主要用于治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎或急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎。NSAIDs的分類1、水楊酸類，代表為阿司匹林、貝諾酯2、乙酰苯胺類，代表為對乙酰氨基酚、非那西丁3、芳香乙酸類，代表為吲哚美辛4、芳香丙酸類，代表為布洛芬、萘普生5、三環(huán)類，代表為塞來昔布、羅非昔布6、吡唑酮類，安乃近、氨基比林、保泰松7、其他，尼美舒利、吡羅昔康等NSAIDs的共同特點(diǎn)1.解熱作用：抑制中樞前列腺素合成酶，使丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的PG合成減少。能使發(fā)熱患者的體溫降至正常，不影響正常人的體溫，2鎮(zhèn)痛作用：對頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛和肌肉痛的效果好。對外傷性劇痛、