暴發(fā)疫情現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處置

暴發(fā)疫情現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處置莫建軍二○一二年十二月暴發(fā)調(diào)查的理念現(xiàn)場(chǎng)工作的啟動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)工作的組織現(xiàn)場(chǎng)工作的準(zhǔn)備現(xiàn)場(chǎng)工作的實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)工作的結(jié)束目錄一、暴發(fā)調(diào)查的理念疾病暴發(fā)的定義在局限的區(qū)域范圍及短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生許多同類(lèi)病例的現(xiàn)象，具有共同的傳染來(lái)源或傳播途徑，多數(shù)病例出現(xiàn)在該病的最長(zhǎng)潛伏期內(nèi)。一、暴發(fā)調(diào)查的理念暴發(fā)調(diào)查的特點(diǎn)要解決的問(wèn)題出乎意料必須對(duì)該暴發(fā)作出反應(yīng)流行病學(xué)工作者必須親赴現(xiàn)場(chǎng)解決問(wèn)題調(diào)查開(kāi)始時(shí)常無(wú)致病因素或傳播方式的明確假設(shè)保護(hù)轄區(qū)群眾的健康并告誡注意事項(xiàng)一旦掌握充分資料時(shí)就應(yīng)采取有效措施因需及時(shí)采取措施，調(diào)查深度很可能受限一、暴發(fā)調(diào)查的理念暴發(fā)調(diào)查的目的控制和預(yù)防疾病的進(jìn)一步蔓延獲得更多有關(guān)宿主、病因和環(huán)境間關(guān)系的信息研究疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，查明病因通過(guò)質(zhì)量評(píng)估和人員直接交往，加強(qiáng)區(qū)域監(jiān)測(cè)或建立新的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)提供現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)機(jī)會(huì)一、暴發(fā)調(diào)查的理念調(diào)查面臨的挑戰(zhàn)資料來(lái)源問(wèn)題獲得小樣本問(wèn)題研究標(biāo)本收集問(wèn)題通過(guò)大眾傳媒問(wèn)題監(jiān)測(cè)不合作問(wèn)題調(diào)查結(jié)果與控制之間的矛盾問(wèn)題一、暴發(fā)調(diào)查的理念橫斷面調(diào)查監(jiān)測(cè)生態(tài)學(xué)研究常用調(diào)查研究方法觀察法實(shí)驗(yàn)法數(shù)理法分析流行病學(xué)病例對(duì)照研究隊(duì)列研究臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目產(chǎn)生假設(shè)

檢驗(yàn)假設(shè)驗(yàn)證假設(shè)

描述流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)理論流行病學(xué)一、暴發(fā)調(diào)查的理念調(diào)查的基本步驟證實(shí)“暴發(fā)”存在確定診斷標(biāo)準(zhǔn)核實(shí)病例并計(jì)算病例數(shù)按時(shí)間地點(diǎn)人群來(lái)描述資料確定高危人群建立假設(shè)以解釋致病的特異暴露因子，并應(yīng)用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法檢驗(yàn)假設(shè)用實(shí)事驗(yàn)證假設(shè)使現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查更系統(tǒng)更完善準(zhǔn)備書(shū)面報(bào)告采取控制和預(yù)防措施二、現(xiàn)場(chǎng)工作的啟動(dòng)暴發(fā)疫情信息來(lái)源網(wǎng)絡(luò)直報(bào)門(mén)診日志其他部門(mén)告知網(wǎng)絡(luò)媒體電話(huà)短信二、現(xiàn)場(chǎng)工作的啟動(dòng)暴發(fā)疫情的判斷記錄：疫情相關(guān)信息核實(shí)：信息的真實(shí)性？三間分布情況主要癥狀和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果可能病因及診斷既往發(fā)病情況導(dǎo)致病例報(bào)告增多的因素二、現(xiàn)場(chǎng)工作的啟動(dòng)暴發(fā)疫情的判斷報(bào)告：同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)是否經(jīng)同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)確認(rèn)？文件報(bào)告進(jìn)程報(bào)告、結(jié)案報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處置請(qǐng)求：指導(dǎo)或援助三、現(xiàn)場(chǎng)工作的組織當(dāng)?shù)卣苯宇I(lǐng)導(dǎo)衛(wèi)生行政部門(mén)組織、相關(guān)部門(mén)配合資深專(zhuān)家擔(dān)任技術(shù)指導(dǎo)必要時(shí)，成立指揮部領(lǐng)導(dǎo)小組，指揮、協(xié)調(diào)和部署技術(shù)指導(dǎo)組相應(yīng)工作組三、現(xiàn)場(chǎng)工作的準(zhǔn)備下現(xiàn)場(chǎng)前，應(yīng)對(duì)疫情進(jìn)行初步分析并形成初始假設(shè)技術(shù)準(zhǔn)備人員準(zhǔn)備物資準(zhǔn)備后勤保障預(yù)會(huì)安排三、現(xiàn)場(chǎng)工作的準(zhǔn)備技術(shù)準(zhǔn)備文獻(xiàn)檢索/復(fù)習(xí)/請(qǐng)教專(zhuān)家起草現(xiàn)場(chǎng)工作方案與相關(guān)實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系采樣和檢測(cè)事宜收集當(dāng)?shù)鼗拘畔ⅲǖ乩怼⑷丝?、社?huì)、經(jīng)濟(jì)、疾病、疫苗接種等）三、現(xiàn)場(chǎng)工作的準(zhǔn)備人員準(zhǔn)備多專(zhuān)業(yè)組成的隊(duì)伍政府官員或領(lǐng)導(dǎo)、新聞工作者、后勤人員出發(fā)前的碰頭會(huì)、明確職責(zé)和分工三、現(xiàn)場(chǎng)工作的準(zhǔn)備物資準(zhǔn)備防護(hù)用品（帽子、口罩、防護(hù)服等）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處置物品（調(diào)查表、采樣箱、電腦、通迅、攝像、消殺藥械等）應(yīng)急藥物（包括急救藥品、預(yù)防性藥物、疫苗等）個(gè)人生活用品三、現(xiàn)場(chǎng)工作的準(zhǔn)備后勤保障

保障現(xiàn)場(chǎng)工作人員迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)保障樣品能及時(shí)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室留守團(tuán)隊(duì)隨時(shí)提供各種幫助預(yù)會(huì)安排

與當(dāng)?shù)芈?lián)系，安排預(yù)備會(huì)或匯報(bào)會(huì)。四、現(xiàn)場(chǎng)工作的實(shí)施遵循原則調(diào)查分析報(bào)告評(píng)價(jià)控制周而復(fù)始四、現(xiàn)場(chǎng)工作的實(shí)施調(diào)查的基本步驟現(xiàn)場(chǎng)預(yù)備會(huì)核實(shí)疫情確定調(diào)查思路或方案病例搜索與報(bào)告流行病學(xué)調(diào)查描述性分析，提出假設(shè)調(diào)查處理意見(jiàn)書(shū)，督促實(shí)施深入的流行病學(xué)調(diào)查撰寫(xiě)現(xiàn)場(chǎng)工作報(bào)告

（一）召開(kāi)預(yù)備會(huì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)立即會(huì)見(jiàn)當(dāng)?shù)氐念I(lǐng)導(dǎo)，召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)預(yù)備會(huì)了解情況，交流意見(jiàn)聽(tīng)取匯報(bào)確定現(xiàn)場(chǎng)工作計(jì)劃初步預(yù)防控制措施實(shí)施計(jì)劃（二）核實(shí)疫情當(dāng)?shù)氐脑\斷是否明確、可靠若診斷不明，需調(diào)查核實(shí)與臨床醫(yī)生訪(fǎng)談查閱病歷對(duì)現(xiàn)癥病例調(diào)查、檢查和采樣綜合分析，作出初步判斷（三）確定調(diào)查方案形成調(diào)查思路確定病例定義設(shè)計(jì)調(diào)查表擬定調(diào)查方案A、病例定義一般包含四要素時(shí)間、地點(diǎn)、人群、臨床表現(xiàn)制定要求簡(jiǎn)單客觀實(shí)用靈敏B、設(shè)計(jì)調(diào)查表個(gè)案調(diào)查、專(zhuān)題調(diào)查通用的、修改的或重新設(shè)計(jì)個(gè)案調(diào)查表要素識(shí)別信息姓名、地址、工作單位、電話(huà)號(hào)碼、應(yīng)答者等人口學(xué)信息年齡（出生日期）、性別、職業(yè)、民族等臨床診療信息癥狀/體征，病情/轉(zhuǎn)歸，發(fā)病時(shí)間及病程進(jìn)展既往疾病、用藥（尤其抗生素）等個(gè)案調(diào)查表要素流行病學(xué)信息接觸、暴露情況可疑危險(xiǎn)因素預(yù)防干預(yù)措施實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)信息特異性和非特異性質(zhì)量控制信息記錄者/調(diào)查者簽名（四）病例搜索報(bào)告盡量避免漏掉病例，利于控制使用“寬松”的敏感性高的病例定義采用多種方式和途徑病例登記，病例清單或一覽表個(gè)案調(diào)查根據(jù)把握程度不同進(jìn)行分層確診、臨床診斷、疑似病例、觀察病例（五）流行病學(xué)調(diào)查個(gè)案調(diào)查進(jìn)一步核實(shí)診斷追溯傳染來(lái)源，查明傳播途徑確定疫源地的范圍查明危險(xiǎn)因素暴露方式和時(shí)間登記接觸者查明接觸方式和時(shí)間（五）流行病學(xué)調(diào)查專(zhuān)題調(diào)查感染來(lái)源調(diào)查同源暴露者的追蹤調(diào)查接觸者追蹤與管理（五）流行病學(xué)調(diào)查注意事項(xiàng)對(duì)調(diào)查表中未涉及但有流行病學(xué)意義的內(nèi)容也應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)和描述，收集一切對(duì)闡明疫情有關(guān)的材料；注意收集病例的血液、分泌物或排泄物等相關(guān)標(biāo)本，以及環(huán)境中有價(jià)值的標(biāo)本；特別要注意詳細(xì)收集指征病例和特殊病例的資料；專(zhuān)題調(diào)查必須有針對(duì)性，調(diào)查設(shè)計(jì)合理。（六）分析提出假設(shè)在全面調(diào)查的基礎(chǔ)上，采用描述性分析的方法，選用恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)圖表，以形象、直觀、明了的方式展示疾病流行狀況；流行強(qiáng)度臨床特征三間分布暴露因素（六）分析提出假設(shè)描述流行強(qiáng)度的指標(biāo)

發(fā)病率罹患率患病率感染率續(xù)發(fā)率引入率死亡率病死率超額死亡率（六）分析提出假設(shè)如何描述臨床特征？頻數(shù)表（六）分析提出假設(shè)如何描述臨床特征？餅圖（六）分析提出假設(shè)如何描述臨床特征？直方圖（六）分析提出假設(shè)如何描述三間分布？時(shí)間分布主要作用按時(shí)暴露與發(fā)病間的時(shí)間間隔可以估計(jì)疾病的潛伏期或潛隱期；確定有關(guān)事件的時(shí)間順序：危險(xiǎn)性因素暴露的時(shí)間、病例及接觸者中出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的時(shí)間、給予治療、采取控制措施時(shí)間、潛在相關(guān)事件或異常情況出現(xiàn)的時(shí)間；（六）分析提出假設(shè)如何描述三間分布？時(shí)間分布主要作用流行曲線(xiàn)分析有助于對(duì)事件作出定量的評(píng)價(jià)；提出有關(guān)起因、傳播來(lái)源、傳播方式、病因性質(zhì)和潛伏期的假設(shè)；有助于預(yù)測(cè)爆發(fā)的終點(diǎn)或估計(jì)額外病例的發(fā)生可以用來(lái)評(píng)估所采取措施的效果；（六）分析提出假設(shè)如何描述三間分布？時(shí)間分布發(fā)病日期病例數(shù)4月1日04月2日04月3日04月4日14月16日34月17日24月18日74月19日104月20日114月21日54月22日34月23日34月24日44月25日1中國(guó)麻疹發(fā)病率,1964-2001（六）分析提出假設(shè)如何描述三間分布？時(shí)間分布統(tǒng)計(jì)圖類(lèi)型按時(shí)間發(fā)病率分布：折線(xiàn)圖按時(shí)間發(fā)病數(shù)分布：直方圖流行曲線(xiàn)按發(fā)病時(shí)間的病例頻數(shù)分布圖流行曲線(xiàn)1994年4月4日-5月17日某縣麻疹發(fā)病時(shí)間分布圖（按周）流行曲線(xiàn)繪制要求二維圖表X軸時(shí)間間隔潛伏期的1/8～1/3，一般1/4小于最短潛伏期X軸的起點(diǎn)應(yīng)早于本暴發(fā)、流行之前特定地點(diǎn)或群體的流行曲線(xiàn)圖特殊事件的描述流行曲線(xiàn)曲線(xiàn)的作用簡(jiǎn)單直觀的視覺(jué)展示不同時(shí)間流行強(qiáng)度目前位置、未來(lái)趨勢(shì)極端值容易辨認(rèn)值得仔細(xì)地調(diào)查、分析簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)措施效果流行曲線(xiàn)曲線(xiàn)的作用推論流行形態(tài)，提供傳播線(xiàn)索可發(fā)現(xiàn)有潛在關(guān)聯(lián)的事件若知潛伏期，推斷暴露時(shí)間首例病例發(fā)病時(shí)間→最短潛伏期末例病例發(fā)病時(shí)間→最長(zhǎng)潛伏期發(fā)病高峰→常見(jiàn)潛伏期（或平均潛伏期）２１天最長(zhǎng)潛伏期１４天最短潛伏期

可能的暴露日期從流行曲線(xiàn)和潛伏期推算暴露日期示意圖流行曲線(xiàn)曲線(xiàn)的作用推斷暴發(fā)的性質(zhì)和類(lèi)型同源暴發(fā)；共同傳播媒介和共同暴露一次暴露多次暴露非同源暴發(fā)混合傳播流行曲線(xiàn)分析點(diǎn)源傳播連續(xù)性的同源人傳人或新暴發(fā)（六）分析提出假設(shè)如何描述三間分布？地區(qū)分布

疾病的地區(qū)分布特性可以提示爆發(fā)疫情的地區(qū)范圍，有助于建立有關(guān)暴露地點(diǎn)的假設(shè)。（六）分析提出假設(shè)如何描述三間分布？地區(qū)分布發(fā)病率分布地圖病例數(shù)標(biāo)點(diǎn)地圖特定的居住區(qū)和/或暴露區(qū)按照病例的發(fā)病地、居住地工作地、活動(dòng)場(chǎng)所JohnSnow-霍亂人1831年底亞洲霍亂首次登陸英國(guó)，當(dāng)時(shí)認(rèn)為是“瘴氣”傳播引起，直至23年后倫敦SOHO區(qū)暴發(fā)霍亂，醫(yī)學(xué)上對(duì)霍亂的認(rèn)識(shí)還是依舊；1854年8月，英國(guó)發(fā)生了前所未有的駭人的霍亂爆發(fā)，主要發(fā)生在倫敦的寬街，金廣場(chǎng)和相鄰的街道；1883年，RobertKoch最終確定病原體為霍亂弧菌。WORKHOUSECARNABYSTREETMARSHALLSTREETREGENTSTREETGREATPULTENEYSTREETBREWERYBERWICKSTREETBROADSTREETSILVERSTREETXXXXXPOLANDSTREETGOLDENSQUARENSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMP霍亂病例分布與水井的位點(diǎn)圖

GoldenSquareareaofLondon,August--September中國(guó)內(nèi)地SARS累計(jì)確診病例地區(qū)分布（六）分析提出假設(shè)如何描述三間分布？人群分布

描述病例特征，有助于提出與危險(xiǎn)因素有關(guān)的宿主特征。（六）分析提出假設(shè)如何描述三間分布？人群分布病例分組：個(gè)體特征：年齡、性別、種族等暴露情況：職業(yè)、工種、班級(jí)等其他個(gè)人變量：血型、免疫狀況、懷孕等獲得分母，計(jì)算率比較分析，不同人群組的比較尋找病例的共同因素鑒別病例與一般人群的相似暴露因子（六）分析提出假設(shè)如何描述三間分布？人群分布分析患者的特征年齡、性別、種族、職業(yè)或其他任何有用的描述病例特有的特征；特別的特征通常會(huì)對(duì)查找危險(xiǎn)人群提供一個(gè)線(xiàn)索，甚至找出一個(gè)特異的暴露因素有些疾病首先侵犯一定年齡組人群；有時(shí)患某疾病的人與職業(yè)明顯相關(guān)；亞姆布庫(kù)出血熱病例年齡和性別分布性別年齡組罹患率年齡〔歲〕男性女性合計(jì)＜112.8

16.514.6

1-142.2

3.1

2.6

15-296.0

10.0

8.1

30-499.1

7.78.4

≥507.75.8

6.5

合計(jì)5.9

6.7

6.4

易感？暴露機(jī)會(huì)多？就診多？敏感？母嬰傳播？再細(xì)分月齡？（六）分析提出假設(shè)確定高危人群及地區(qū)根據(jù)爆發(fā)的時(shí)間、地點(diǎn)和人群描述提示，確定高危人群及高危地區(qū)；有時(shí)疾病累及許多年齡組又沒(méi)有明顯的特征，應(yīng)擴(kuò)大范圍仔細(xì)調(diào)查，甚至做一些特殊調(diào)查來(lái)獲得更特異的資料來(lái)確定。（六）分析提出假設(shè)提出病因假設(shè)綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及流行病學(xué)三間分布特征分析，提出各種病因假設(shè)；致病因子或危險(xiǎn)因素；致病因子或危險(xiǎn)因素的來(lái)源；傳播的方式或載體；高危人群；（六）分析提出假設(shè)提出病因假設(shè)應(yīng)注意注意現(xiàn)場(chǎng)的觀察始終保持開(kāi)放的思維假設(shè)必須符合邏輯疑似暴露因素、傳播途徑以及侵襲的人群與該病的特征是否符合請(qǐng)教相關(guān)領(lǐng)域和專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家人地時(shí)歸納分布特點(diǎn)，提出病因假設(shè)描述流行病學(xué)分析綜合信息分析病因假設(shè)?

傳染來(lái)源?傳播途徑?？？？（六）分析提出假設(shè)病因假設(shè)篩查綜合專(zhuān)題調(diào)查結(jié)果和當(dāng)?shù)氐谋尘扒闆r對(duì)上述病因假設(shè)進(jìn)行篩查，使之具備如下特征；合理性，能解釋各種分布的特征；被調(diào)查中的事實(shí)所支持（如專(zhuān)題調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)）；能夠解釋大多數(shù)的病例情況；（六）分析提出假設(shè)病因推理方法假設(shè)演繹法從假設(shè)演繹導(dǎo)出具體證據(jù)，然后用觀察或?qū)嶒?yàn)檢驗(yàn)證據(jù)，如果證據(jù)成立，則假設(shè)就可成立MILL準(zhǔn)則求同法、差異法、同異并用法、共變法、剩余法（七）撰寫(xiě)處理意見(jiàn)書(shū)現(xiàn)場(chǎng)工作過(guò)程調(diào)查與控制緊密結(jié)合；事件發(fā)生初期，即使沒(méi)有明確的與病因有關(guān)的流行病學(xué)證據(jù)，也要提出并采取特定的公共衛(wèi)生措施；應(yīng)對(duì)事件的危險(xiǎn)度進(jìn)行初步評(píng)估，在此基礎(chǔ)上以減少發(fā)病和死亡為目的；針對(duì)傳染源、傳播途徑和易感人群三個(gè)環(huán)節(jié)迅速采取控制措施；（七）撰寫(xiě)處理意見(jiàn)書(shū)其他緊急措施開(kāi)展危重病人的救治，以及病人和疑似病例的隔離治療；密切接觸者或共同暴露者的追蹤和醫(yī)學(xué)觀察；病人可能污染物品和污染環(huán)境的消毒（疫點(diǎn)疫區(qū)的處理）；公眾預(yù)警及健康教育等工作；做好醫(yī)護(hù)人員的合理防護(hù)等。（七）撰寫(xiě)處理意見(jiàn)書(shū)注意事項(xiàng)在現(xiàn)場(chǎng)討論確定初步預(yù)防控制措施方案、以及修訂或補(bǔ)充初步預(yù)防控制措施時(shí)，均應(yīng)形成書(shū)面的處理意見(jiàn)書(shū)；在對(duì)疫點(diǎn)進(jìn)行消毒、管理等處理，以及對(duì)密切接觸者或共同暴露者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察時(shí)均應(yīng)發(fā)放告知書(shū)和相關(guān)的宣傳材料；留下照片、影像等資料歸檔備查。（八）深入的調(diào)查分析流行病學(xué)研究檢驗(yàn)假設(shè)（八）深入的調(diào)查分析流行病學(xué)研究的關(guān)鍵是比較分析測(cè)量病因假設(shè)與事件的聯(lián)系強(qiáng)度檢驗(yàn)有關(guān)因果關(guān)系的假設(shè)關(guān)聯(lián)的測(cè)量確定因果關(guān)系關(guān)聯(lián)的測(cè)量病例非病例合計(jì)暴露aba+b

非暴露cdc+d

合計(jì)a+c

b+d

RR=？

OR=？關(guān)聯(lián)的測(cè)量RR（RiskRatio）相對(duì)危險(xiǎn)度用發(fā)病率、罹患率比較。暴露者發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)度是非暴露者的多少倍，具有病因?qū)W意義。OR（OddsRatios）比值比用暴露比進(jìn)行比較病例組暴露某因素的比值是對(duì)照組的多少倍。對(duì)于發(fā)病很低的疾病，OR近似于RR因果關(guān)系（病因推斷標(biāo)準(zhǔn)）關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度劑量-反應(yīng)關(guān)系暴露與疾病的分布一致性關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的合理性（生物學(xué)上言之成理）終止效應(yīng)關(guān)聯(lián)的“特異性”關(guān)聯(lián)是否呈因果關(guān)系，要考慮關(guān)聯(lián)是否由偏倚、混雜、誤差造成。研究方法的選擇選擇何種研究方法暴露因素和暴露人群是否容易被確定暴露人群是否容易能被調(diào)查到首選回顧性隊(duì)列研究，否則推薦選擇病例對(duì)照研究也可同時(shí)選用兩種方法，或其它方法，如干預(yù)實(shí)驗(yàn)法具體方法見(jiàn)有關(guān)參考書(shū)研究方法的選擇病例對(duì)照研究觀察研究方法，設(shè)立對(duì)照；觀察方向由“果”及“因”；不能確證暴露與疾病的因果關(guān)系。對(duì)列研究觀察研究方法，設(shè)立對(duì)照；觀察方向由“因”及“果”；能確證暴露與疾病的因果聯(lián)系。病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究是分析流行病學(xué)方法中最基本、最重要的研究類(lèi)型之一，是驗(yàn)證病因假說(shuō)的重要工具，是一種由果及因的回顧性研究方式。病例對(duì)照研究研究示意圖病例對(duì)照+－+－acbd現(xiàn)在過(guò)去比較人數(shù)暴露疾病病例對(duì)照研究研究步驟提出假設(shè)選擇合適的對(duì)照形式（一般采用不匹配或頻數(shù)匹配，罕見(jiàn)病采用個(gè)體匹配）病例和對(duì)照的選擇樣本含量的估計(jì)研究因素的選擇和資料的收集資料整理和分析病例對(duì)照研究提出假設(shè)根據(jù)以往疾病分布研究或現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果并結(jié)合文獻(xiàn)，提出病因假設(shè)。例如：學(xué)校菌痢暴發(fā)中，提出學(xué)生飲用學(xué)校生水是菌痢發(fā)病的危險(xiǎn)因素。病例對(duì)照研究明確研究目的，選擇適宜的對(duì)照形式原則廣泛探索病因，采用不匹配或頻數(shù)匹配罕見(jiàn)病采用個(gè)體匹配1:R的匹配法，R值不宜超過(guò)4形式成組比較法匹配法病例對(duì)照研究匹配法注意事項(xiàng)

慎重選擇匹配因素；對(duì)已知的混雜因素進(jìn)行匹配，如年齡；如學(xué)校發(fā)生腹瀉暴發(fā)，各班級(jí)間罹患率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，則無(wú)需按照病例的班級(jí)進(jìn)行匹配；可疑病因決不能作為匹配因素；比例一般為1:1，也可以1:2，甚至1:3或1:4，最多不超過(guò)1:4；匹配的因素不宜過(guò)多，避免發(fā)生“匹配過(guò)度”增加工作的難度；病例對(duì)照研究研究對(duì)象的選擇基本原則病例足以代表總體人群中該病的患者（病人）對(duì)照足以代表產(chǎn)生病例的人群總體病例對(duì)照研究研究對(duì)象的選擇病例的選擇病例類(lèi)型新發(fā)病例（最佳病例）現(xiàn)患病例死亡病例病例的來(lái)源來(lái)源于某一或若干所醫(yī)院及門(mén)診部在一定時(shí)期內(nèi)診斷的全部病例或隨機(jī)樣本。某一特定時(shí)間和地區(qū)，通過(guò)普查，疾病統(tǒng)計(jì)或醫(yī)院匯總得到病例，然后選擇所有的病例或其中的一個(gè)隨機(jī)樣本。病例對(duì)照研究對(duì)照的選擇(關(guān)鍵）對(duì)照選擇的原則保證對(duì)照的代表性，對(duì)照來(lái)自并代表病例所在的源人群；有暴露的可能性，而且暴露機(jī)會(huì)與病例均等；有發(fā)病的可能：未患過(guò)所研究的疾??；除暴露因素外，其他方面與病例盡量相似。病例對(duì)照研究從源人群中隨機(jī)選擇對(duì)照或者全部入選所有源人群：暴發(fā)發(fā)生在已知、小范圍人群婚宴醫(yī)院內(nèi)某科室術(shù)后感染學(xué)校隨機(jī)選擇對(duì)照有名單：按名單隨機(jī)或系統(tǒng)抽樣無(wú)名單：多階段概率抽樣或者隨機(jī)數(shù)字電話(huà)調(diào)查病例對(duì)照研究樣本含量估計(jì)有關(guān)參數(shù)病例組的暴露率（P1

）和對(duì)照組暴露（P0

）估計(jì)的該因素暴露的比值比(0R)α值把握度1-β估計(jì)方法公式法查表法軟件法注意所估計(jì)的樣本含量并非絕對(duì)精確的數(shù)值樣本量并非越大越好（樣本量過(guò)大，影響質(zhì)量，增加負(fù)擔(dān)、費(fèi)用）病例組和對(duì)照組樣本含量相等時(shí)效率最高。病例對(duì)照研究研究因素的選擇和資料的收集資料來(lái)源醫(yī)院病案記錄，疾病登記報(bào)告等摘錄檢測(cè)病人的標(biāo)本或病人的環(huán)境獲得專(zhuān)題調(diào)查：對(duì)病例或?qū)φ盏脑?xún)問(wèn)調(diào)查中取得調(diào)查的含義及實(shí)施時(shí)遵循的原則調(diào)查的含義：被調(diào)查者要通過(guò)感受、回憶、思維、聯(lián)想和反映等過(guò)程來(lái)回答問(wèn)題調(diào)查的目的：客觀、真實(shí)、標(biāo)準(zhǔn)化記錄調(diào)查對(duì)象的健康狀況、居住環(huán)境、職業(yè)暴露、和營(yíng)養(yǎng)狀況病例個(gè)案表病例對(duì)照研究資料整理分析數(shù)據(jù)分析步驟均衡性檢驗(yàn)計(jì)算OR值變量變換分層分析多因素分析關(guān)聯(lián)性推論病例對(duì)照研究描述性分析描述研究對(duì)象的一般特征

首先對(duì)數(shù)據(jù)的一般特征如年齡，性別，診斷方法，居住地等進(jìn)行描述，即計(jì)算出各種特征的構(gòu)成比重，從而對(duì)資料的一般情況有一定的了解。均衡性檢驗(yàn)比較病例組與對(duì)照組除欲研究因素以外的其它主要特征方面是否均衡可比（近似或齊同）。兩組非研究因素間均衡可比，其暴露率的差異則很有可能與發(fā)病有關(guān)。病例對(duì)照研究計(jì)算比值比（OR）OR=ad/bc

病例對(duì)照合計(jì)暴露aba+b未暴露cdc+d合計(jì)a+c

b+d病例對(duì)照研究OR值的定義OR值又稱(chēng)比值比，指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對(duì)照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值。是病例組的暴露率與對(duì)照組的暴露率之比，它說(shuō)明病例組暴露的概率為對(duì)照組的多少倍。病例對(duì)照研究推斷性分析（計(jì)算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)程度）分析暴露與疾病有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，以及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的大小。病例對(duì)照研究一般無(wú)暴露組與非暴露組的觀察人數(shù)，故不能計(jì)算發(fā)病率或死亡率，亦不能直接計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度。只能計(jì)算OR來(lái)估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度。某因素與某疾病如存在聯(lián)系，聯(lián)系的強(qiáng)度可用比值比(OR)來(lái)估計(jì)。病例對(duì)照研究OR值的意義OR值為1時(shí)，表示暴露與疾病危險(xiǎn)無(wú)關(guān)聯(lián)，OR>1說(shuō)明疾病的危險(xiǎn)度增加，稱(chēng)“正”關(guān)聯(lián)，OR<1說(shuō)明疾病的危險(xiǎn)度減少，稱(chēng)“負(fù)”關(guān)聯(lián)。OR值的95%可信區(qū)間是否包括1包含1，說(shuō)明暴露與發(fā)病無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)不包含1，說(shuō)明暴露與發(fā)病有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)不同數(shù)值范圍表明不同程度的危險(xiǎn)性。病例對(duì)照研究資料分析單一暴露因素時(shí)，使用單因素分析方法即可；如有多個(gè)暴露因素時(shí)，需采用分層或多因素Logistic回歸分析的方法；有些危險(xiǎn)因素可進(jìn)一步分析劑量反應(yīng)關(guān)系。如：學(xué)校菌痢暴發(fā)，飲用生水量越多，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高病例對(duì)照研究案例應(yīng)用1：學(xué)校腹瀉暴發(fā)，喝生水與腹瀉之間的關(guān)系病例對(duì)照合計(jì)飲用603595

未飲用204565

合計(jì)8080160

兩組暴露率的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)：X2=16.194，P=0.000，說(shuō)明病例組和對(duì)照組喝生水的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；點(diǎn)值估計(jì)：OR=ad/bc=3.9，喝生水為腹瀉的