生育服務(wù)登記表(此表為準(zhǔn))

生育服務(wù)登記表女方姓名聯(lián)系電話夫妻合影照片（二寸）公民身份號(hào)碼戶籍地現(xiàn)居住地工作單位男方姓名聯(lián)系電話公民身份號(hào)碼戶籍地現(xiàn)居住地工作單位婚姻狀況1.雙方初婚 2.男初女再 3.男再女初 4.雙方再婚結(jié)婚時(shí)間結(jié)婚證號(hào)個(gè)女?dāng)?shù)量： 其中親生： 個(gè)其他：個(gè)第一個(gè)子女姓名： 性別： 出生日期： 年 月日妊娠情況1.未孕 2.已孕（懷孕時(shí)間： 年 月） 3.已生育已生育補(bǔ)登記新生兒姓名： 性別： 孩次：出生醫(yī)學(xué)證明編號(hào)： 出生日期： 年月 日

健康情況： 出生地點(diǎn)：男女雙方系合法夫妻，共有個(gè)子女，其中親生個(gè)?，F(xiàn)依法登記生育第 個(gè)子女。我們承諾以上所填信息與提供的材料真實(shí)有效，如有不實(shí)，愿承擔(dān)相應(yīng)法律后果。導(dǎo)致違法生育的，同意按最高標(biāo)準(zhǔn)征收社會(huì)撫養(yǎng)費(fèi)。承諾人（簽名、指紋）：女方： 男方： 代辦人：代 辦人 身份證號(hào)與聯(lián)系方式年月日以上內(nèi)容由登記對(duì)象填寫(xiě)承辦村（居）登記經(jīng)手人： 電話：（單位蓋章）年月日經(jīng)手人： 電話：（單位蓋章）年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）意見(jiàn)經(jīng)手人： 電話：（單位蓋章）年月日生育服務(wù)證編

號(hào)生育服務(wù)登記須知號(hào)夫妻擬生育第一、二個(gè)子女的，生育前用碳素鋼筆或黑色簽字筆填寫(xiě)此表。生育服務(wù)登記為備案制，非行政許可與行政確認(rèn)。登記人須如實(shí)反映本人與配偶的婚姻與生育情況。生育后填寫(xiě)此表的，還應(yīng)在“已生育補(bǔ)登記”一欄填寫(xiě)新生兒的信息。登記人登記信息與事實(shí)不符，造成違法后果的，相關(guān)部門(mén)可依法追究登記人法律責(zé)任；將依法將登記人失信行為記入政府與相關(guān)部門(mén)誠(chéng)信檔案?！白优?dāng)?shù)量”包括夫妻已經(jīng)生育子女和其他子女總數(shù)，“其他”是指：收養(yǎng)的子女、以前婚姻形成的有撫養(yǎng)關(guān)系的繼子女。“第一個(gè)子女”一欄用于二孩生育登記時(shí)填寫(xiě)，第一孩生育登記不用填寫(xiě)。此表在村（居）計(jì)生專干處領(lǐng)取，也可在湖南省衛(wèi)生計(jì)生委門(mén)戶網(wǎng)站上下載打印。負(fù)責(zé)登記的計(jì)劃生