毛細(xì)支氣管炎

毛細(xì)支氣管炎

概述

嬰幼兒時(shí)期常見的下呼吸道感染

主要累及毛細(xì)支氣管：管道堵塞，粘膜水腫，平滑肌痙攣

驟發(fā)喘憋，三凹征，氣促

并發(fā)肺不張，肺氣腫

冬春季，散發(fā)或流行性發(fā)病

好發(fā)年齡：

主要是2歲以內(nèi)嬰兒，發(fā)病高峰年齡為2－6個(gè)月，80％以上在1歲以內(nèi)。發(fā)病率男女相似，但男嬰重癥較多

病原體：1最常見的病原為呼吸道合胞病毒（RSV）。

90%嬰幼兒2歲內(nèi)感染過，40%發(fā)展為下呼吸道感染，無長(zhǎng)期及永久免疫力。

2其他病原感染如人偏肺病毒，腺病毒（3、7、11型）、副流感病毒（以3型較為常見）流感病毒、呼腸孤病毒等，少數(shù)可由肺炎支原體引起。病理：

病變損害主要累及毛細(xì)支氣管，引起管壁水腫、增厚，管壁及管周淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)，纖毛柱狀細(xì)胞和上皮細(xì)胞壞死，氣管腺體增生，黏液分泌增多，分泌物排出困難，與壞死脫落的細(xì)胞及炎癥細(xì)胞形成痰栓，導(dǎo)致毛細(xì)支氣管不同程度的阻塞。因通氣障礙、肺泡彌散功能障礙及肺內(nèi)分流，導(dǎo)致不同程度的缺氧而引起一系列病理生理改變?cè)\斷要點(diǎn)：一、臨床表現(xiàn)二、實(shí)驗(yàn)室檢查三、X射線表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)：癥狀：多數(shù)患兒常在上呼吸道感染2~3日后出現(xiàn)劇咳，可有或無發(fā)熱，呼氣性呼吸困難，呼氣相延長(zhǎng)伴喘鳴。有明顯鼻煽及三凹征。嚴(yán)重病例常有煩躁不安、面色蒼白或紫紺。

（一）臨床表現(xiàn)：體征：

肺部叩診呈鼓音，肺部聽診可聞及廣泛的呼氣相哮鳴音，喘憋時(shí)常聽不到濕羅音，趨于緩解時(shí)則可有彌漫性中小水泡音、捻發(fā)音。喘憋嚴(yán)重時(shí)呼吸因明顯降低或消失。呼吸頻率約60－80次/分，甚至100次/分以上。肝，脾可由肺氣腫而可觸及。（一）臨床表現(xiàn)：體征：

心率加快，常達(dá)150－200次/分。由于過度通氣引起的不顯性失水增加和液體攝入量不足，部分患兒可發(fā)生比較嚴(yán)重的脫水，代謝性酸中毒。結(jié)膜炎，喉炎，中耳炎。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查周圍白細(xì)胞總數(shù)及分類多屬正常。病毒分離可陽(yáng)性。鼻咽拭子免疫熒光，PCR等可明確病原。病情較重的小嬰兒（約占1/10）血?dú)夥治隹捎写x性酸中毒?？砂l(fā)生I型或II型呼吸衰竭。（三）X射線表現(xiàn)胸部X射線檢查可見雙肺有不同程度的阻塞性肺氣腫，50%支氣管周圍炎或肺紋理增粗，部分患兒可有散在的點(diǎn)狀或條索狀實(shí)質(zhì)性陰影。10%出現(xiàn)肺不張。肺功能：RSV感染后多可檢測(cè)到肺功能異常，常為小氣道限制性通氣障礙。診斷要點(diǎn)：毛細(xì)支氣管是一種病毒性肺炎，主要由RSV、腺病毒或副流感病毒引起。2歲以內(nèi)起病，多發(fā)生在6個(gè)月以內(nèi)。急性發(fā)病，突然發(fā)作性喘憋為本病的特點(diǎn)。發(fā)病前先有感冒，發(fā)作時(shí)煩躁不安，呼吸、心率增快，有鼻翼煽動(dòng)、三凹征，發(fā)紺明顯。可有高熱，但多在38℃以下或不發(fā)熱。雙肺聽診有廣泛哮喘音，不喘時(shí)可聽到中細(xì)濕羅音或捻發(fā)音。此外X射線檢查有不同程度的肺氣腫和支氣管周圍炎征象。病毒病原學(xué)檢查獲得陽(yáng)性結(jié)果，診斷更為確切。

一般診斷不難。并發(fā)癥急性呼吸衰竭中毒性腦病中毒性腸麻痹循環(huán)衰竭甚至呼吸暫停、窒息而導(dǎo)致死亡鑒別診斷嬰幼兒哮喘：反復(fù)發(fā)作應(yīng)考慮有發(fā)展為嬰幼兒哮喘的可能。危險(xiǎn)因素包括過敏體質(zhì)，哮喘家族史，抗RSV-IgE升高，先天性小氣道，被動(dòng)吸煙等。原發(fā)性肺結(jié)核：可伴有喘息，可聞及哮鳴音。其它疾?。嚎v隔占位，充血性心衰，心內(nèi)膜彈性纖維增生癥，先天性氣管支氣管畸形，百日咳、支氣管異物吸入等治療原則：

以對(duì)癥治療為主，保持呼吸道通暢，糾正缺氧和水、電解質(zhì)紊亂，積極控制病毒感染和繼發(fā)感染以及合并癥。（一）一般治療：1、環(huán)境清潔、空氣新鮮，注意隔離，以防交叉感染，室溫保持在18-20℃左右，相對(duì)濕度在60％左右，這樣有利于呼吸道分泌物的清除。2、營(yíng)養(yǎng)管理：給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，重癥進(jìn)食困難者，鼻飼或胃腸道外營(yíng)養(yǎng)。3、煩躁可加重缺氧，此時(shí)應(yīng)盡量避免過多的診療操作，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑：異丙嗪：0.5～1mg/kg·次，4－6小時(shí)1次，肌注或靜脈注射。水合氯醛：30～40mg/kg·次，每6～8h1次，最大量0.5g，每日3次（一）一般治療：4、注意維持患兒足夠的熱量以及各種營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充。5、多次口服補(bǔ)液以補(bǔ)充因快速呼吸而丟失的水分，不足時(shí)可用靜脈滴注液體、用1/5張液體為妥，但液體過多會(huì)加重氣道阻塞，加重心臟負(fù)擔(dān)。（一）一般治療：（二）氧療在本病的治療中至關(guān)重要。患兒易有低氧血癥，要求氧療后患兒PaO2維持在9.30～12.0kPa（70～90mmHg），以改善通氣/血流灌注比的異常。一般使用30％～40％濃度的氧即可糾正低氧血癥。一般要求濕化，氧流量：嬰幼兒：2～4L/minFiO2：＝(21十氧流量L×4)％（三）保持呼吸道通暢霧化吸入3%NS可減輕呼吸道粘膜水腫，稀釋痰液，減輕喘憋；小于2歲，2-4ml/次，3-4次/日，重癥可連續(xù)8次霧化后減量。定時(shí)翻身排背，霧化吸入后隨即吸痰，保持呼吸道通暢。乙酰半胱氨酸霧化3ml/次，1-2次/日。聯(lián)合使用萬托林2.5mg-5mg/次，3-4次/日；普米克令舒0.5-1mg/次，2次/日，愛全樂小于6歲250ug/次，6-12歲250-500ug/次（四）解痙平喘異丙嗪（大于2歲）：喘憋發(fā)作時(shí)可用每次1mg/kg口服，2次/日。既可緩解支氣管痙攣，又有鎮(zhèn)靜作用。撲爾敏（小于2歲）。糖皮質(zhì)激素：

氫化可的松：5～10mg/kg/日

甲強(qiáng)龍：1～2mg/kg（四）解痙平喘腎上腺素：0.01ml/kg·次，每4h一次，皮下注射。霧化：＜1歲者予0.5mg/次，1—2歲者予1mg／次，加生理鹽水2—3mL，6—8L／min氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸人，2次／d，用藥4—6d。10％硫酸鎂：0.1ml/kg，靜滴（五）病原學(xué)治療利巴韋林：對(duì)RSV有抑制作用，可用10mg/kg·d靜脈滴注，或10～15mg/kg·d霧化吸入，每日2次，5～7天為一療程。干擾素：每次20萬～100萬U，qd，連續(xù)肌注6次，療效不肯定。（五）病原學(xué)治療如合并細(xì)菌感染，可適當(dāng)選用抗生素治療。（六）生物制品治療免疫球蛋白：重癥患者400mg/kg，連續(xù)3～5日，減少患者排毒量和縮短排毒期限。預(yù)后無并存癥的預(yù)后較好。病程一般在5～15日，平均為10天，治療恰當(dāng)可縮短。在咳喘發(fā)生后2－3日以內(nèi)病情常較為嚴(yán)重，經(jīng)過正確治療后