消化性潰瘍王北京

東營市第二人民醫(yī)院王北京消化性潰瘍

（pepticulcer，PU）

一、概述2定義指胃腸道黏膜被自身消化而形成的潰瘍。主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。

胃潰瘍（gastriculcer,GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer,DU）形成與胃酸-胃蛋白酶的消化作用有關-----

消化性潰瘍（黏膜缺損超過黏膜肌層）

少數(shù)見于食管下段、胃大部切除術后吻合口及空腸、有異位胃黏膜的Meckel憩室。inflammationerosionulcer幾個名詞流行病學發(fā)病率

全球性常見?。ㄈ丝诩s10%）

DU＞GU，約為3∶1性別

男性＞女性3.9-8.5∶1年齡

DU：青壯年20-50歲

GU：中老年50-60歲發(fā)作季節(jié)秋末冬初、冬末春初地區(qū)差別GU在胃癌高發(fā)區(qū)比例高二、病因和發(fā)病機制防御因素攻擊因素攻防均衡Acid,pepsine、HP病因和發(fā)病機制黏液、黏膜屏障黏膜血流量、前列腺素和表皮生長因子等黏液層上皮細胞黏膜下Acid,pepsine病因和發(fā)病機制防御因素：胃、十二指腸黏膜的防御和修復機制病因和發(fā)病機制——胃、十二指腸黏膜的防御和修復機制上皮前的黏液和碳酸氫鹽：

-最表面的黏液層是一道對胃蛋白酶彌散的物理屏障；

-黏液層與上皮細胞之間的碳酸氫鹽層則是保持胃液與中性黏膜間高pH梯度的緩沖層；病因和發(fā)病機制——胃、十二指腸黏膜的防御和修復機制上皮細胞：分泌黏液和碳酸氫鹽維持上皮前的結構和功能；頂面膜對酸反彌散起屏障作用；再生速度很快，及時替代受損而死亡的細胞，修復受損部位。病因和發(fā)病機制——胃、十二指腸黏膜的防御和修復機制上皮后：黏膜下豐富的血流:為上皮細胞旺盛的分泌及自身不斷更新提供能量物質，并將彌散進入的H+帶走。前列腺素E:具有細胞保護、促進黏膜血流、增加黏液及碳酸氫鹽分泌等功能；表皮生長因子:有細胞保護和促進上皮再生的作用。攻防失衡攻擊因素防御因素病因和發(fā)病機制攻擊因素：對胃、十二指腸黏膜有損害作用的因素胃酸胃蛋白酶各種機械性損傷藥物：NASID、腎上腺皮質激素生物因素：幽門螺桿菌（H.pylori）其它：膽鹽、胰酶、乙醇、刺激性食物病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制

—幽門螺桿菌

1982年，澳大利亞學者巴里·馬歇爾和羅賓·沃倫發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌，并證明該細菌感染胃部會導致胃炎、胃潰瘍和十二指腸潰瘍。這一成果打破了當時流行的醫(yī)學教條，并最終于20多年后幫助兩位科學家贏取了2005年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎。病因和發(fā)病機制

—幽門螺桿菌H.pylori與消化性潰瘍相關的循證醫(yī)學

1.PU中Hp陽性率高

DU90%GU70-80%2.根除Hp降低PU復發(fā)

50-70%5%兩大毒力因子細胞毒素相關基因CagA空泡毒素蛋白VacA鞭毛的動力作用黏附因子的定植作用脂多糖的內毒素活性作用尿素酶的毒性作用蛋白水解酶的作用磷脂酶A的作用病因和發(fā)病機制

—幽門螺桿菌感染

發(fā)炎

潰瘍

病因和發(fā)病機制—幽門螺桿菌病因和發(fā)病機制

—幽門螺桿菌病因和發(fā)病機制

—幽門螺桿菌胃泌素H.pylori感染D細胞生長抑素胃酸H.pylori感染通過直接或間接（炎癥細胞因子）作用于G、D細胞和壁細胞，削弱了胃酸分泌的負反饋調節(jié)，導致胃酸分泌增加，從而使十二指腸的酸負荷增加。致病機制的幾種假說：幽門螺桿菌-胃泌素-胃酸學說：DU病因和發(fā)病機制

—幽門螺桿菌

十二指腸胃上皮化生學說：DU

DU多位于十二指腸胃上皮化生處－－酸負荷的代償

H.pylori定植于十二指腸胃上皮化生處，導致十二指腸炎癥，黏膜屏障遭到破壞，最終形成DU。病因和發(fā)病機制漏屋頂學說HP減少十二指腸碳酸氫鹽分泌，消弱了黏膜的保護屏障。以上任何一種假說都不能完全解釋潰瘍病發(fā)病的全部機制，HP的致病機制有待進一步深入研究。

病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制—NASID常引起GU長期服用NSAID可以誘發(fā)消化性潰瘍、阻礙潰瘍的愈合、增加潰瘍的復發(fā)以及出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。機制：局部作用：直接損害胃黏膜系統(tǒng)作用：抑制環(huán)氧合酶—NASID局部作用：直接損害胃黏膜：細胞內離子化的高濃度的NSAID產生細胞毒，損害胃黏膜屏障。但是臨床研究表明，劑型改變并不能降低NSAID相關潰瘍的發(fā)生率，且經腸外給藥同樣可引起消化性潰瘍。局部作用并非主要的致潰瘍機制。病因和發(fā)病機制花生四烯酸環(huán)氧合酶前列腺素COX-1COX-2Hp與NASID協(xié)同作用保護胃十二指腸黏膜炎癥疼痛維護腎及血小板功能抗炎鎮(zhèn)痛胃腸道損害腎毒性COX-2COX-1COX-1—NASID系統(tǒng)作用：病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制—胃酸和胃蛋白酶胃酸在潰瘍的形成中具有決定性的作用，是潰瘍形成的直接原因。1910年Schwartz寫下名言“Noacid,noulcer”

。胃蛋白酶的活性是PH依賴性的，在PH＞4時，胃蛋白酶失去活性。胃酸增加可能是Hp感染后引起。胃酸在胃泌素瘤的潰瘍形成可能是起始因素。病因和發(fā)病機制—其他因素吸煙

增加胃酸分泌、減少十二指腸碳酸氫鹽分泌、影響胃十二指腸協(xié)調運動、黏膜損害性氧自由基增加等因素有關。遺傳

“家族聚集”急性應激胃十二指腸運動異常病因和發(fā)病機制—小結PU—多因素致病H.pylori感染、NASID—兩大病因黏膜侵襲因素、防御因素失衡胃酸—關鍵作用三、病理病理特點好發(fā)部位

DU--球部，前壁

GU--胃角、胃竇小彎組織學

GU—幽門腺區(qū)側（胃竇）老年人可患高位潰瘍病理特點數(shù)目單個或多個大小形態(tài)圓形或橢圓形，＜1cm，＞2cm少見病變特點邊緣光整、底部肉芽組織平坦、纖維滲出物潔凈。周圍黏膜充血水腫，黏膜集中像三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)上腹痛出血、穿孔臨床特點慢性過程病史可達數(shù)年至數(shù)十年周期性發(fā)作發(fā)作與自行緩解相交替，發(fā)作期、緩解期長短不一發(fā)作常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病緊張、勞累誘發(fā)節(jié)律性疼痛進食或服用抗酸藥可緩解臨床表現(xiàn)癥狀1、上腹痛部位

劍突下，中上腹偏左或右，肩背部性質

鈍、灼、脹、劇痛或饑餓不適程度

輕、中度節(jié)律性DU饑餓痛、午夜痛（疼痛-進食-緩解）

GU餐后痛（進食-腹痛-緩解）影響因素

加重：精神因素、服NSAID

緩解：進食、服抗酸藥2.消化不良癥狀：無規(guī)律的上腹隱痛或不適、返酸、噯氣、上腹脹、納差、惡心、嘔吐等癥狀。臨床表現(xiàn)體征：潰瘍活動期，上腹部局限性壓痛，緩解期無明顯體征。但是要注意，許多臨床患者以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，部分患者可以無腹痛，或腹痛很輕。特殊類型的消化性潰瘍復合潰瘍幽門管潰瘍球后潰瘍巨大潰瘍老年人消化性潰瘍無癥狀性潰瘍特殊類型的消化性潰瘍復合潰瘍指胃和十二指腸同時發(fā)生潰瘍，約5%左右。DU先于GU。臨床癥狀無特異性容易發(fā)生幽門梗阻特殊類型的消化性潰瘍幽門管潰瘍：上腹痛的節(jié)律性不明顯嘔吐多見較易發(fā)生幽門梗阻、出血和穿孔對藥物治療反應差特殊類型的消化性潰瘍球后潰瘍發(fā)生在球部遠段十二指腸的潰瘍；多發(fā)生在十二指腸乳頭的近端；臨床特點似DU，但夜間痛和背部痛多見；較易并發(fā)出血；對藥物治療反應差。特殊類型的消化性潰瘍巨大潰瘍指直徑大于2cm的潰瘍對藥物治療反應差愈合慢易發(fā)生穿孔易誤診為胃癌特殊類型的消化性潰瘍老年人消化性潰瘍臨床癥狀不典型，似胃癌多位于胃體上部或胃底潰瘍一般較大無癥狀性潰瘍15%左右老年人多見可以出血、穿孔為首發(fā)癥狀NASID潰瘍半數(shù)無癥狀四、實驗室及其他檢查實驗室和其他檢查胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查Ｘ線鋇餐檢查幽門螺桿菌檢測胃液分析和血清胃泌素測定實驗室和其他檢查胃鏡檢查及胃黏膜活檢首選方法，也是確診手段?？芍苯佑^察潰瘍的部位、大小、形態(tài)和數(shù)目可取活檢進行病理診斷和HP檢測實驗室和其他檢查內鏡下所見圓形、橢圓形或線形，邊緣光滑、覆有灰白色或灰黃色的滲出物（苔）?；顒有詽冎車つこ溲[。潰瘍愈合后局部可形成疤痕。內鏡下潰瘍可分為活動期（A）、愈合期(H)和瘢痕期(S)，其中每個病期又可分為2個階段?；顒悠?A期)：又稱“厚苔期”。

A1期潰瘍面苔厚而污穢，周邊黏膜充血腫脹，無皺續(xù)集中，

A2期潰瘍面苔厚而清潔，周圍黏膜腫脹逐漸消失，開始出現(xiàn)

向潰瘍集中的黏膜皺襞。愈合期(H期)：又叫“薄苔期”。

H1期特征為潰瘍縮小，周邊有上皮再生，形成紅暈，黏膜皺

壁向潰瘍集中；

H2期潰瘍明顯縮小，接近愈合。瘢痕期(S期)：無苔，而形成瘢痕。

S1為紅色瘢痕期，潰瘍面消失，中央充血，瘢痕呈紅色，

S2期為白色瘢痕期，有淺小凹陷黏膜皺壁向該處集中，顏色

與正常黏膜相似。

胃潰瘍十二指腸

球部潰瘍實驗室和其他檢查－Ｘ線鋇餐⒈直接征象—確診龕影⒉間接征象—提示局部壓痛胃大彎側痙攣性切跡球部激惹、畸形活動性上消化道出血是鋇餐檢查的禁忌證??！實驗室和其他檢查－Ｘ線鋇餐龕影切面觀：胃體小彎側龕影口部光整，并出現(xiàn)項圈征實驗室和其他檢查－Ｘ線鋇餐龕影龕影實驗室和其他檢查－Ｘ線鋇餐正面觀：胃體后壁龕影，周圍黏膜紋呈廣泛均勻地糾集，且愈近龕影黏膜紋愈細。實驗室和其他檢查Ｘ線鋇餐痙攣性切跡實驗室和其他檢查

幽門螺桿菌檢測

快速尿素酶試驗組織學檢查侵入性胃黏膜涂片染色鏡檢微需氧Hp培養(yǎng)Hp檢測基因檢測13C-或14C-UBT非侵入性

血清抗Hp抗體實驗室和其他檢查胃液分析胃泌素瘤：BAO>15mmol/LMAO>60mmol/LBAO/MAO>60%五、診斷與鑒別診斷診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)：慢性、周期性、節(jié)律性疼痛可作出初步診斷胃鏡檢查可以確診鋇餐透視出現(xiàn)直接征象（龕影）可確診出現(xiàn)間接征象可初步診斷

胃潰瘍胃癌

年齡青壯年中老年病史較長，周期性較短，進行性臨床表現(xiàn)節(jié)律性腹痛無節(jié)律性腹痛全身情況好全身情況差內科療效好內科療效差糞便隱血暫時陽性持續(xù)陽性胃液分析正?；蛏缘腿彼?/p>

X線鋇透腔外龕影腔內龕影胃鏡檢查小、平、凈、光大、不平、污垢、結節(jié)鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷

—胃泌素瘤（Ｚollinger-Ellison綜合征）⑴臨床特點高促胃液素血癥高胃酸分泌多發(fā)性、不典型部位、難治性潰瘍⑵實驗室檢查

BAO＞15mmol/h胃液分析MAO＞60mmol/h

BAO/MAO＞60%

血清胃泌素＞500pg/ml六、并發(fā)癥并發(fā)癥出血穿孔幽門梗阻癌變并發(fā)癥—出血潰瘍侵蝕血管。PU最常見的并發(fā)癥。上消化道大出血最常見原因（50%）。⒈臨床表現(xiàn)黑便、嘔血；周圍循環(huán)衰竭；出血后疼痛緩解⒉診斷依據(jù)病史臨床表現(xiàn)急診胃鏡⒊治療原則一般治療補充血容量止血治療（藥物、內鏡、手術）并發(fā)癥—出血并發(fā)癥—穿孔

急性潰瘍穿透漿膜層亞急性

慢性１.急性穿孔（1）十二指腸球前壁、胃前壁（2）急性腹膜炎可出現(xiàn)劇烈腹痛，從上腹部逐漸蔓延到全腹，出現(xiàn)腹膜刺激征，可伴有氣腹征，肝濁音界消失。（3）治療：急診手術并發(fā)癥—穿孔2.慢性穿透(穿透性潰瘍)球、胃后壁，穿孔與鄰近實質臟器黏連（肝、胰），發(fā)生較慢。穿孔后潰瘍的疼痛節(jié)律發(fā)生改變，且疼痛頑固，對藥物反應差。3.穿孔入空腔臟器形成瘺管球部潰瘍可穿透入膽總管，胃潰瘍可穿透入橫結腸；治療：擇期手術并發(fā)癥—幽門梗阻⒈臨床類型

①暫時性梗阻（功能性）-內科治療

②持久性梗阻（器質性）-外科治療⒉臨床表現(xiàn)

癥狀：上腹脹滿，疼痛加重，伴惡心、嘔吐宿食體征：胃型、蠕動波、振水音⒊確診依據(jù)胃鏡或X線鋇餐檢查并發(fā)癥—癌變下列情況應警惕GU癌變（1%左右）⒈病史45歲以上，有慢性GU史⒉臨床表現(xiàn)癥狀頑固、內科治療無效腹痛節(jié)律性消失、食欲↓、體重↓、貧血⒊糞便隱血試驗持續(xù)陽性⒋確診胃鏡+活檢七、治療治療治療目的一般治療藥物及應用H.pylori根除治療NASID潰瘍的治療和預防潰瘍復發(fā)的預防外科手術指征治療目的--消除病因--緩解癥狀--促進愈合--防止復發(fā)--防治并發(fā)癥一般治療生活、飲食規(guī)律；避免服用NSAID類藥物，必須服用時應告知病人可能誘發(fā)消化性潰瘍，或導致潰瘍復發(fā)；牛奶、豆?jié){只能一時稀釋胃酸，但所含鈣和蛋白質能刺激胃酸分泌，不宜多飲；戒煙酒；禁服對胃黏膜有害的藥物。治療PU藥物及應用藥物⒈抑制胃酸分泌antisecretorydrugs⒉保護胃黏膜topicallyactiveagents⒊根除Hpantimicrobialtherapy抑制胃酸分泌藥物堿性抗酸藥:碳酸氫鈉、氫氧化鋁抗膽堿能藥：654-2、阿托品胃泌素受體拮抗劑：丙谷胺H2受體拮抗劑：常用質子泵抑制劑：常用堿性抗酸藥藥理作用：快速中和胃酸，緩解疼痛；降低胃蛋白酶活性，促潰瘍愈合；促進內源性前列腺素合成。常用藥物可溶性：鋁碳酸鎂（達喜）

不可溶性：氫氧化鋁凝膠4~8ml，po，tid，飯前半小時和睡前服。

復合性：復方氫氧化鋁片（胃舒平，每片含氫氧化鋁0.245g,三硅酸鎂0.105g,顛茄流浸膏0.0026ml）?？鼓憠A能藥藥理作用

阻斷乙酰膽堿引起的胃酸分泌藥物

哌吡氮平選擇性拮抗胃黏膜M1受體不良反應

多見可延遲胃排空，不宜用于胃潰瘍H2受體拮抗劑(H2RA)

藥理作用：

作用于壁細胞；抑制基礎及刺激的胃酸分泌；全日劑量于睡前頓服；適用于根除HP療程完成后的后續(xù)治療或使用半量長程維持治療。H2受體拮抗劑(H2RA)藥物抑酸強度用法西咪替?。╟imetidine）1400mgbid，800mghs

雷尼替?。╮anitidine）4-10150mgbid，300mghs法莫替?。╢amotidine）

20-5020mgbid，40mghs

尼扎替?。╪izatidine）4-10150mgbid，300mghs

療程：DU4-6周，GU6-8周79質子泵抑制劑（PPI）藥理作用作用于壁細胞胃酸分泌終末步驟的關鍵酶H+-K+ATP酶，使其不可逆性失活；抑酸作用強且持久；難治性潰瘍的治療或NSAID潰瘍病人不能停NSAID時的治療；根除幽門螺桿菌治療方案中的基礎藥物。81質子泵抑制劑（PPI）藥物用法奧美拉唑（omeprazole）20mgqd蘭索拉唑（lansoprazole）30mgqd潘托拉唑（pantoprazole）40mgqd雷貝拉唑（rabeprazole）10mgqd埃索美拉唑（esomerprazol）20mgqd

療程：DU4-6周，GU6-8周保護胃黏膜硫糖鋁米索前列醇鉍劑硫糖鋁（sucralfateulcemin）

機理：覆蓋于潰瘍表面促進內源性前列腺素合成刺激表皮生長因子分泌

用法：1gqid餐前和睡前服，療程4～8周

副作用：便秘前列腺素PGE：米索前列醇機理：抑制胃酸分泌

刺激黏液和碳酸氫鹽的分泌

促進上皮細胞DNA合成

增加黏膜血流

用法：200mgqid療程4～8周

副作用：腹痛、腹瀉鉍劑：得樂果膠鉍機理：覆蓋于潰瘍表面；

促進PGE合成及HCO3-分泌；吸附表皮生長因子；殺滅Hp。

用法：120mgqid餐前和睡前服，療程4-8周副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄積致神經毒性。根除H.pylori治療第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告PU是根除Hp最重要的適應證，根除Hp可促進潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。根除Hp使絕大多數(shù)消化性潰瘍不再是一種慢性、復發(fā)性疾病，而是可徹底治愈。注意H.pylori根除治療方案三聯(lián)方案（PPI/B+兩種抗生素）PPI/B（220mg）+A(1.0g)+C(0.5g):bidX7-14天PPI/B（220mg）+A(1.0g)+M(0.4g):bidX7-14天PPI/B（220mg）+M(0.4g)+C(0.5g):bidX7-14天A阿莫西林；B鉍劑（枸櫞酸鉍鉀110mg/包、果膠鉍100mg/粒等);C克拉霉素；M甲硝唑；T四環(huán)素；F呋喃唑酮；L左氧氟沙星甲硝唑0.4可用替硝唑0.5或呋喃唑酮0.1替代。由于標準三聯(lián)療法的根除率已遠低于或遠低于80%，共識推薦鉍劑+PPI+2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法。H.pylori根除治療四聯(lián)療法療程：10～14d。H.pylori根除治療根除幽門螺桿菌治療結束后抗?jié)冎委?/p>

根除方案所含抗?jié)兯幬锍Ｒ?guī)劑量1療程

DU：常規(guī)劑量PPI2~4周或膠體鉍或H2RA4~6周。

GU：常規(guī)劑量PPI4~6周或膠體鉍或H2RA6~8周。適應癥：有并發(fā)癥潰瘍面積大在根除Hp治療后仍有癥狀者根除H.pylori治療根除幽門螺桿菌治療后復查

1.判斷Hp是否已被根除，應在根除Hp治療結束后至少4周進行，且在檢查前停用PPI或鉍劑2周，否則出現(xiàn)假陰性。

2.對有并發(fā)癥的患者必須行Hp復查以保證Hp以被根除。

3.GU無論有無并發(fā)癥均應行胃鏡復查，同時查潰瘍與Hp。NASID潰瘍的治療和預防停用NSAID換用對黏膜損傷較少的NSAID如特異性COX-2抑制劑（塞來昔布或羅非昔布）。停用NSAID者，可給予常規(guī)劑量、常規(guī)療程的H2RA或PPI治療。因Hp與NSAID是引起潰瘍的兩個獨立因素，因此應同時檢測Hp，如Hp感染應同時根除Hp。潰瘍愈合后，如不能停用NSAID，應給予PPI或米索前列醇長程維持治療。高危險患者（既往有潰瘍史、高齡或有嚴重伴隨病、同時應用抗凝血藥或糖皮質激素者）應給予PPI或米索前列醇預防。潰瘍復發(fā)的預防有效根除HP及徹底停服NSAID，消除PU的兩大常見原因，因而可明顯減少復發(fā)。對潰瘍復發(fā)同時伴有Hp感染復發(fā)（再感染或復燃）可行根除Hp再治療。下列情況需長程維持治療來預防復發(fā)

1.不能停用NSAID，無論Hp是否陽性；

2.Hp相關潰瘍，Hp感染未被根除；

3.Hp相關潰瘍，Hp感染雖已被根除，但曾有嚴重并發(fā)癥的高齡或有嚴重伴隨病患者；

4.Hp陰性潰瘍（非Hp、非NSAID潰瘍）

大量出血經內科治療無效；急性穿孔；瘢痕性幽門梗阻；胃潰瘍癌變；正規(guī)內科治療無效的頑固性潰瘍。外科手術指征預后

一、復發(fā)率消化性潰瘍易復發(fā)，大量資料表量5年內復發(fā)率可達50－70％