新生兒的營養(yǎng)支持

隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)的進(jìn)步,新生兒復(fù)蘇與生命支持技術(shù)有了較大的發(fā)展。持續(xù)生命體征監(jiān)護(hù)、機(jī)械通氣、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用、一氧化氮吸入治療、體外膜氧化等新技術(shù)使越來越多的高危新生兒,尤其是早產(chǎn)兒、極低出生體重兒(VLBWI)得以存活。

合理營養(yǎng)支持是為新生兒順利康復(fù)與健康成長過程之提供物質(zhì)基礎(chǔ)與動(dòng)力源泉。新生兒營養(yǎng)支持是通過腸內(nèi)和(或)腸外支持途徑,為患兒提供所需熱量與營養(yǎng)素,從而達(dá)到維持機(jī)體能量與氮平衡的目的,逐步達(dá)到10～20g/kg/d的體重增長速率。新生兒的營養(yǎng)需求熱卡維持體重：

50～60kcal/kg·d體重增長:

足月兒：100～120kcal/kg·d

早產(chǎn)兒：110～140kcal/kg·d碳水化合物

10～14g/kg·d

（占總熱卡40％～50％）蛋白質(zhì)

足月兒2～3g/kg·d

早產(chǎn)兒3～4g/kg·d

（占總熱卡5％～10％）脂肪

5～7g/kg·d（＜50％總熱卡）維生素和礦物質(zhì)的每天需求量

維生素足月兒早產(chǎn)兒礦物質(zhì)足月兒早產(chǎn)兒

VitA(IU)500

1400鈣(mg/kg)60200VitD(IU)400600～800磷(mg/kg)40100VitE(IU)5

5～25鎂(mg/kg)810VitK(ug)1515<1.5kg4～8VitC(mg)20

50～60鈉(mmol/kg)1～22.5～3.5VitB1(mg)0.20.2

鉀(mmol/kg)2～32～3VitB2(mg)0.40.2鐵(mg/kg)22～4VitB6(mg)0.40.4

銅(ug/kg)20～30100～120煙酸(mg)55鋅(ug/kg)500

1200～1500VitB12(ug)1.51.5葉酸(ug)5050～100生物素(ug)66

小胎齡、低出生體重、機(jī)械通氣、臍插管、開奶延遲、胎糞粘稠和小于胎齡常常是喂養(yǎng)不耐受的常見原因，要根據(jù)患兒的不同病情決定喂養(yǎng)策略和處理方法，而不要輕易禁食，這是保證喂養(yǎng)成敗的關(guān)鍵。

腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)(parenteral

nutr

ition,PN)支持是指新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí),完全由靜脈供給熱量、液體、蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來滿足機(jī)體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式。適應(yīng)證

早期PN的時(shí)機(jī)

生后24h即可開始應(yīng)用。只有當(dāng)患兒存在嚴(yán)重?cái)⊙Y、明顯酸中毒和電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重臟器功能衰竭時(shí),PN

應(yīng)用需慎重。

PN的途徑TNA液的配制順序?qū)㈦娊赓|(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入營養(yǎng)袋氨基酸放入營養(yǎng)袋最后將脂溶性維生素加入脂肪乳劑后放入營養(yǎng)袋,邊放邊輕輕混勻注意事項(xiàng)電解質(zhì)不宜直接加入脂肪乳液中all-in-one溶液中一價(jià)陽離子電解質(zhì)濃度﹤150mmol/L,二價(jià)陽離子電解質(zhì)濃度﹤

5mmol/L避免在腸外營養(yǎng)液中加入其他藥物,除非已經(jīng)過配伍驗(yàn)證PN液組成成分

能量供應(yīng)

60～80kcal/(kg·d),高熱卡是PN相關(guān)膽汁淤積的重要原因。

氨基酸

推薦選用小兒專用氨基酸,主要有母乳模式或正常足月新生兒血漿氨基酸譜模式兩種。

氨基酸成分要求

除維持體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝平衡外，還需滿足生長和器官發(fā)育需要;需更多的氨基酸品種，如胱氨酸、酪氨酸;減少某些不能完全代謝的氨基酸，如蛋氨酸、苯丙氨酸;支鏈氨基酸(BCAA)

需要量多,因其主要在骨骼肌內(nèi)代謝，不增加肝臟負(fù)擔(dān),對小兒未成熟的肝臟有一定好處;精氨酸需要量大，有刺激生長激素分泌，防止高氨血癥和提高免疫作用;需?；撬幔簠⑴c膽汁酸代謝、新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟關(guān)系密切。

脂肪乳劑

葡萄糖和脂肪乳劑為PN時(shí)非蛋白熱卡的雙能源系統(tǒng)。一般兩者的熱卡比應(yīng)為1～3：1;即由脂肪乳劑提供人體非蛋白熱卡量的30%～50%。

脂肪乳劑由以大豆油或紅花油為原料,卵磷脂或大豆磷脂為乳化劑,甘油為等滲劑和水組成,主要作用是提供必需脂肪酸,供給高熱卡。早產(chǎn)兒建議采用20%脂肪乳劑。中長鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長鏈脂肪乳劑。

微量元素

PN并發(fā)癥及其防治

腸外營養(yǎng)有關(guān)的并發(fā)癥可分為機(jī)械性、感染性和代謝性三大類。機(jī)械性:

主要發(fā)生在放置中心靜脈導(dǎo)管時(shí),包括氣胸、血管損傷、導(dǎo)管移位和斷裂。預(yù)防措施主要是進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)應(yīng)具有技術(shù)較熟練的專人操作,另外導(dǎo)管的材料選擇也非常重要。感染性:

主要發(fā)生在應(yīng)用中心靜脈PN期間,導(dǎo)管有關(guān)的感染一旦發(fā)生,應(yīng)及時(shí)拔管和加用廣譜抗生素,抗生素用至體溫正常后1周。導(dǎo)管感染中應(yīng)注意霉菌感染,因而拔管時(shí)常規(guī)作血培養(yǎng)和導(dǎo)管末端培養(yǎng),以便合理選擇抗生素。為了更有效地應(yīng)用中心靜脈PN，減少導(dǎo)管感染,建議應(yīng)遵循以下幾點(diǎn)導(dǎo)管需專人護(hù)理不經(jīng)導(dǎo)管抽血或推注抗生素等藥物,僅輸注營養(yǎng)液每24～48h更換導(dǎo)管插管處敷料1次插管期間如出現(xiàn)不能解釋的發(fā)熱,應(yīng)考慮導(dǎo)管感染的可能代謝性:

主要有高血糖癥和低血糖癥、高脂血癥、低磷血癥、靜脈營養(yǎng)有關(guān)的膽汁瘀積和肝臟損害等。高血糖癥

主要發(fā)生在應(yīng)用葡萄糖水平過大或短期內(nèi)輸注葡萄糖過多,尤其在早產(chǎn)兒,臨床表現(xiàn)開始時(shí)有多尿,繼而脫水,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷等，預(yù)防的方法是輸入的葡萄糖要適量,注意從小劑量開始,如新生兒期開始用5%～10%葡萄糖,按4～6mg/(kg·min)計(jì)算,以后逐漸增加。

高脂血癥

主要在應(yīng)用脂肪乳劑時(shí)劑量偏大或輸注速度過快時(shí)發(fā)生,特別當(dāng)患者存在嚴(yán)重感染、肝腎功能不全及有脂代謝失調(diào)時(shí)更易發(fā)生。

臨床特征為應(yīng)用脂肪乳劑期間,患兒出現(xiàn)頭痛、嘔吐、貧血、血小板下降、凝血酶原時(shí)間延長、自發(fā)性出血、DIC及肝功能損害(表現(xiàn)為肝大、黃疸和血生化升高)等,有作者稱上述表現(xiàn)為脂肪超載綜合征。

為防止高脂血癥發(fā)生,主張小兒應(yīng)用脂肪乳劑劑量應(yīng)在1～3g/kg/d,采用16～24h均勻輸注,同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測血脂質(zhì)量濃度。肝功能損害及膽汁瘀積(PNassociatedcholestasis,PNAC)

臨床特征是應(yīng)用PN期間出現(xiàn)不能解釋的黃疸或肝功能損害,其確切病因目前尚不知道,大多學(xué)者認(rèn)為由多因素引起。

主要包括早產(chǎn)兒、低體重兒:Beale等報(bào)道出生體重<2000g在PN2周后,有50%的患兒發(fā)生膽汁瘀積;出生體重在1000～2000g,其發(fā)生率為15%。禁食作用:PNAC的發(fā)生率隨禁食時(shí)間的延長而增加,多數(shù)病例在PN進(jìn)行2～10周后發(fā)生?？赡艿臋C(jī)制是禁食使膽汁流動(dòng)減少及胃腸道激素發(fā)生改變,主要是縮膽素(CCK)分泌不足等。感染:Margaret等認(rèn)為感染在小兒發(fā)生PNAC中是很容易接受的原因,在PNAC組有56%發(fā)生感染,顯著高于“正常組”(13%),大多數(shù)患兒(78%)感染先于黃疸的發(fā)生。最常見的感染源是中心靜脈導(dǎo)管和壞死性小腸結(jié)腸炎。高熱卡:Hirai等報(bào)道長期高熱卡PN[70～140kcal/(kg·d)]可引起PNAC和肝臟病變,28例患兒接受高熱卡PN>2周,18例發(fā)生不同程度的肝臟損害。氨基酸:許多作者認(rèn)為氨基酸輸入的量和成分與PNAC的發(fā)生有關(guān)。

Vileisis

等比較了早產(chǎn)兒中接受氨基酸2.3g/(kg·d)與3.6g/(kg·d)兩組患兒,發(fā)現(xiàn)接受高氨基酸組膽紅質(zhì)升高較早,絕對值較大,一些作者已注意到氨基酸溶液的組成作為一種發(fā)生膽汁瘀積的潛在因素,如氨基酸溶液中缺乏胱氨酸(可合成?；撬?、牛磺酸。膽汁酸體內(nèi)主要與牛磺酸及甘氨酸結(jié)合生成?；悄懰岷透拾蹦懰?前者有利于膽汁酸從膽道排泄,當(dāng)?；撬釘z入減少時(shí),甘氨酸與膽汁酸結(jié)合增多,甘氨膽酸對肝臟有毒性作用,而引起膽汁瘀積。其他:包括低蛋白血癥、微量元素不平衡、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)出血、必需脂肪酸缺乏、高脂血癥、多次腹部手術(shù)等因素。

其防治措施是:

盡早經(jīng)腸道營養(yǎng)，尤其PN>2周者;PN的氮源選擇小兒專用的氨基酸溶液；小兒PN時(shí)采用低熱卡，以