漂浮導(dǎo)管檢查護(hù)理配合

漂浮導(dǎo)管檢查護(hù)理配合

漂浮導(dǎo)管可以監(jiān)測(cè)右心房壓、右室壓、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓，也可估計(jì)心功能指標(biāo)，如：體循環(huán)阻力（SVR）,肺循環(huán)阻力（PVR），心室每搏功指數(shù)（VSWI），冠脈灌注壓（CPP）等，病人的氧耗可以從漂浮導(dǎo)管尖端取血測(cè)量，也可以通過(guò)導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測(cè)。漂浮導(dǎo)管長(zhǎng)110cm，每10cm有一刻度黃色的遠(yuǎn)端腔終止于導(dǎo)管的尖端，用于肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)。紅色的腔用于膨脹氣囊。氣囊距管端1cm，氣體容量為0.5—1.5ml。蘭色腔的開口位于距導(dǎo)管尖端30cm處，用于右房壓力監(jiān)測(cè)和熱稀釋法測(cè)量心排量時(shí)推注冰鹽水。圓形接頭是熱敏電阻接頭，將其位于距管端4cm處的電熱阻絲感知的溫度變化傳遞到監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，用于測(cè)定心排量。四腔漂浮導(dǎo)管有四個(gè)孔尖端（遠(yuǎn)端）孔在導(dǎo)管尖端球囊孔在導(dǎo)管近端，當(dāng)充氣時(shí)可使球囊膨脹，使球囊漂浮于血流中。熱敏電阻孔，此孔在距導(dǎo)管尖端2厘米處藏一熱敏電阻，能靈敏反映血溫變化。近端空在距導(dǎo)管尖端29厘米處。四腔漂浮導(dǎo)管七腔漂浮導(dǎo)管持續(xù)心排量監(jiān)測(cè)儀用物準(zhǔn)備:

漂浮導(dǎo)管、插送器、壓力套組壓力袋、輸液架、壓力插件、CO插件治療巾、靜切包或縫合包、無(wú)菌手套紗布、切口幕、三通、壓力連接管、注射器（5ml、20ml）碘伏、肝素鹽水（20ug/ml）、利多卡因、阿托品、冰鹽水除顫器及其他搶救物品及藥品漂浮導(dǎo)管的連接護(hù)理配合（一）測(cè)量病人的身高和體重。建立外周靜脈通路。測(cè)量并記錄病人的心率、律和血壓。病人置于頭低腳高位，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)。協(xié)助術(shù)者消毒、鋪巾、局麻、穿刺頸內(nèi)靜脈、放置鞘管并縫合固定。護(hù)理配合（二）將肝素鹽水放入壓力袋中，并將壓力袋掛好，將壓力充至300mmHg。連接壓力傳感器，輕輕提拉換能器的排水閥使管道里充滿水，以免有任何氣泡。將換能器的固定在病人心臟的中部水平或腋中線水平，扭轉(zhuǎn)三通，使換能器與大氣相通，待監(jiān)護(hù)儀壓力數(shù)值顯示為零時(shí)，表示零點(diǎn)調(diào)整完畢。調(diào)整壓力標(biāo)名為PAP，壓力標(biāo)尺為30-60mmHg。護(hù)理配合（三）取出漂浮導(dǎo)管，將一2ml注射器連接到紅色導(dǎo)管末端，給氣囊充氣1.5ml，觀察氣囊充氣是否對(duì)稱，再將氣囊浸入水中檢查有無(wú)漏氣。將其他的導(dǎo)管連接到相應(yīng)的傳感器上，并將導(dǎo)管充滿肝素水。在漂浮導(dǎo)管上套上保護(hù)套。將漂浮導(dǎo)管的尖端繞成一個(gè)朝向病人中線的小彎引入鞘管口。右房壓波形漂浮導(dǎo)管進(jìn)入20cm左右可看到。正常情況下壓力為-1~7mmHg，平均4mmHg有兩個(gè)向上的波形。右心室波形漂浮導(dǎo)管進(jìn)入30cm左右可看到波形高而尖，圓錐形，舒張壓和右房壓接近注意氣囊充氣，避免管尖觸壁引起室性心律失常收縮壓：5~25mmHg，舒張壓：0~8mmHg肺動(dòng)脈波形漂浮導(dǎo)管進(jìn)入40-50cm左右可看到波形為三角形，有切跡收縮壓：5~25mmHg，舒張壓：0~8mmHg平均壓：10~20mmHg肺動(dòng)脈楔壓波形外形與右心房壓力相近，有兩個(gè)圓鈍波平均壓6~12mmHg漂浮導(dǎo)管檢查壓力正常值

部位收縮壓舒張壓平均壓右心房3~7-4~24右心室15~250~812~18肺動(dòng)脈15~258~1510~20肺動(dòng)脈楔壓6~12

不正確的壓力波形在箭頭后面的波形出現(xiàn)不足夠的動(dòng)力學(xué)反應(yīng)通常收縮壓會(huì)變低，而舒張壓會(huì)變高快速?zèng)_洗導(dǎo)管測(cè)試

A為好的動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，出現(xiàn)正方形的曲線，很快恢復(fù)至原來(lái)波形。B為不好的動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，曲線（非正方形），慢慢恢復(fù)至原來(lái)波形。導(dǎo)致不好的動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的原因系統(tǒng)中有氣泡系統(tǒng)中有血栓系統(tǒng)中有漏或銜接處松動(dòng)導(dǎo)管端頂住血管壁加壓袋壓力小于300mmHg壓力連接管管道太長(zhǎng)或太軟留置導(dǎo)管的內(nèi)徑太小導(dǎo)管套折導(dǎo)管放置注意事項(xiàng)(一)測(cè)壓前調(diào)整傳感器位于病人心臟的中部水平或腋中線水平并調(diào)節(jié)零點(diǎn)。導(dǎo)管用PVC材料制成，在體內(nèi)較柔軟，置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可使導(dǎo)管硬度降低，導(dǎo)管容易在右室纏繞或出現(xiàn)置管困難，此時(shí)使用冰鹽水推注可使導(dǎo)管硬度增加，易于放置。避免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的楔壓操作,盡量縮短“嵌住”的時(shí)間（兩次呼吸或10-15秒），尤其是病人有肺動(dòng)脈高壓時(shí)。導(dǎo)管放置注意事項(xiàng)(二)導(dǎo)管放置至完全充盈氣囊（1.5ml）看到肺動(dòng)脈楔壓時(shí)放松氣囊，緩慢回拉1-2cm，減少屈曲在心室或心房中的導(dǎo)管長(zhǎng)度，再次完全充盈氣囊，若仍能看到楔壓曲線，記錄置管長(zhǎng)度并固定。始終要將導(dǎo)管保持在這樣一個(gè)位置：完全或接近完全充盈（1.0-1.5cc）氣囊時(shí)，可以看到楔壓曲線。氣囊嵌在肺動(dòng)脈時(shí)不要沖導(dǎo)管。置管后通過(guò)X光檢查導(dǎo)管位置導(dǎo)管放置注意事項(xiàng)(三)由于導(dǎo)管尖端接觸心肌壁或心瓣膜可導(dǎo)致室性早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速等心電圖改變，將導(dǎo)管氣囊充氣可有效減少心律失常的發(fā)生操作中必須有心電圖持續(xù)監(jiān)護(hù)置入的導(dǎo)管如遇到阻力時(shí)不可強(qiáng)行進(jìn)入原有心肌供血不足或心臟疾患的病人，術(shù)前應(yīng)給與氧氣吸人病人床邊必備急救藥物及儀器導(dǎo)管放置注意事項(xiàng)(四)若氣囊充氣后肺動(dòng)脈嵌入壓指標(biāo)喪失且不能將氣體回抽，多為氣囊破裂，可能由于再次的氣囊充氣引起空氣栓塞，應(yīng)立即停止測(cè)量肺動(dòng)脈楔壓并交班，避免其他人再做氣囊充氣，必要時(shí)拔除漂浮導(dǎo)管。測(cè)壓時(shí)確保整個(gè)連接管道系統(tǒng)無(wú)氣泡，如有氣泡應(yīng)設(shè)法逐出，否則記錄將不準(zhǔn)確。導(dǎo)管放置注意事項(xiàng)(五)注意檢查確保整個(gè)測(cè)壓系統(tǒng)的連接緊密。經(jīng)常用肝素液沖管，避免導(dǎo)管頂口形成血塊，確保導(dǎo)管通常。盡可能避免使用漂浮導(dǎo)管開口端給藥或抽取標(biāo)本，如需要時(shí)在操作后應(yīng)急時(shí)用肝素液沖洗，以確保肺動(dòng)脈管的通暢。皮膚插管處每日換藥1次，并保持局部清潔干燥。心導(dǎo)管留置時(shí)間以最多不超過(guò)72h。

波形記錄在中心監(jiān)測(cè)站打開病人窗口，選擇趨勢(shì)回顧后打開波形回顧，關(guān)閉心電圖波形，選擇PAP波形找到測(cè)壓時(shí)圖形選擇儲(chǔ)存，輸入相應(yīng)壓力名稱，如：RAP、RVP、PAP、PAWP打開報(bào)警回顧，選擇相應(yīng)的圖條打印將打印的圖表放入病歷

心排血量的測(cè)定--熱稀釋法熱稀釋法測(cè)量心排血量是運(yùn)用指示劑稀釋原理，利用溫度變化作為指示劑，將一定量的已知溫度液體快速注入導(dǎo)管的右心房腔，冰冷的液體與周圍血液混合并降低其溫度，由內(nèi)置在導(dǎo)管的熱敏儀測(cè)得這種溫度下降，得到一條與指示劑-時(shí)間曲線相似的時(shí)間-溫度曲線

熱稀釋心排量曲線

正常的特征性曲線顯示在快速注射后一個(gè)尖銳的上升支，接著是平滑的曲線，緩慢回到基線。由于曲線代表的是一個(gè)熱—冷—熱的過(guò)程，實(shí)際曲線應(yīng)該方向向下，為習(xí)慣起見(jiàn)制成向上的曲線。曲線下面積與心排血量呈反比。

CO正常值：3~7L/min

熱稀釋心排量曲線心排血量低時(shí)，需要更多時(shí)間使溫度回到基線，曲線下面積就更大。心排血量高時(shí)，冷注射液很快從心臟排出，溫度很快回到基線，曲線下面積就小

漂浮導(dǎo)管推入不同數(shù)量液體常數(shù)

心輸出量測(cè)量準(zhǔn)備心輸出量模塊，連接至漂浮導(dǎo)管熱敏電阻接頭，將溫度探頭放入冰水中，調(diào)整機(jī)器至預(yù)備工作狀態(tài)，觀察病人血溫，對(duì)照冰水溫度調(diào)整參數(shù)。用注射器抽吸無(wú)菌鹽水5ml或10ml，（注入量以10ml為佳，使注射器連接右心房管腔尾端。注入鹽水的溫度可以是冰的，也可以是室溫，但以4°C以下為佳。

心輸出量測(cè)量按心輸出量開始鍵，在儀器提示開始時(shí)于4秒內(nèi)迅速將鹽水推入，隨后，機(jī)器屏幕顯示心輸出量數(shù)值。有兩種注射系統(tǒng)。一種是開放系統(tǒng)，利用預(yù)充好冰水或室溫水的注射器。另一種是密閉系統(tǒng)，冰水或室溫水置于一個(gè)環(huán)狀系統(tǒng)中以保持無(wú)菌性。注液操作應(yīng)由一人操作完成，避免因個(gè)人操作手法不同造成誤差。心輸出量測(cè)量受不同推注者力量及速度不同的影響，結(jié)果會(huì)有差異，因此應(yīng)測(cè)量至少三次，每次結(jié)果之間數(shù)值不應(yīng)差距太大，將三次數(shù)值取平均值作為結(jié)果。使用0~4°C冰鹽水時(shí)，抽取后應(yīng)盡快注射，操作者不要用手握住含有溶液的注射器部分，以減少環(huán)境對(duì)注射溫度的影響。

心輸出量計(jì)算按確定鍵將測(cè)量的心輸出量保存選擇心輸出量計(jì)算，輸入以前測(cè)量的數(shù)值，注意每次輸入后按確定鍵保存左側(cè)一排全部輸入后選擇進(jìn)行計(jì)算右面兩排數(shù)值自動(dòng)計(jì)算選擇打印將結(jié)果放入病歷保存

冰水密閉注射系統(tǒng)

連續(xù)心排量測(cè)量?jī)x特點(diǎn)持續(xù)的心排量(CCO)及心功能指數(shù)監(jiān)護(hù)持續(xù)的混合靜脈氧飽和度(SvO2)監(jiān)護(hù)持續(xù)的右心舒張末期容量(CEDV)監(jiān)護(hù)提供全面的心功能及氧供氧耗監(jiān)護(hù)較傳統(tǒng)打冰水法更準(zhǔn)確，方便

CCO測(cè)量?jī)x主屏幕趨勢(shì)數(shù)據(jù)：一個(gè)小而高亮度的“C”代表CCO/CCI，“S”代表血氧飽和度，“E”代表而EDV/EDVI將會(huì)一直閃亮在它本身曲線前

七腔漂浮導(dǎo)管可獲得什么？

直接指標(biāo)–右室舒張末容積（EDV）–右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）–右室收縮末容積（ESV）–右心房壓力（RAP）–肺動(dòng)脈壓力（PAP）–肺動(dòng)脈嵌入壓力（PCWP）–心輸出量（CO）–心臟指數(shù)（CI）–每搏量（SV）–混合靜脈血氧飽和度（SvO2）

間接計(jì)算參數(shù)

平均動(dòng)脈壓：指收縮期和舒張期血管系統(tǒng)的平均壓力，壓力最低要保證冠脈和組織灌注?？梢酝ㄟ^(guò)設(shè)備自動(dòng)獲得或用以下公式大約估計(jì)：MAP=(SBP+DBP×2)/3

正常MAP=70-105mmHg

其中：SBP=收縮壓

DBP=舒張壓

MAP=平均動(dòng)脈壓

間接計(jì)算參數(shù)心排指數(shù)：正常心排血量的范圍很廣，從4L/min到8L/min。既然該值用于評(píng)估心臟功能，將其根據(jù)身體大小校正可以提供更準(zhǔn)確的信息。根據(jù)病人身高和體重獲得體表面積（BSA），從而獲得心臟指數(shù)。CI=CO/BSA正常CI=2.5-4.0l/min/m2

其中：CO=心排血量BSA=體表面積

CI=心臟指數(shù)

間接計(jì)算參數(shù)

每搏輸出量：指每次心室收縮泵出的血液的量。SV=CO×1000/HR

正常SV=60-100mmHg

其中：CO=心排血量

HR=心率

SV=每搏輸出量

間接計(jì)算參數(shù)

每搏指數(shù)：同心排血量一樣，每搏輸出量也可以根據(jù)身體大小得到指數(shù)，即每搏指數(shù)（SI）?？梢酝ㄟ^(guò)兩種方法計(jì)算。SVI=SV/BSA或SVI=CI/HR

正常SVI=33-47mmHg

通過(guò)計(jì)算SV和SVI，可以評(píng)估心肌收縮力。

間接計(jì)算參數(shù)

血管阻力：心室功能的另一個(gè)變量是血管阻力。阻力是指壓力和流量之間的關(guān)系，血液流經(jīng)血管，就產(chǎn)生阻力。它的臨床意義是后負(fù)荷，即心室射血必須克服的阻力。每個(gè)心室都必須克服相應(yīng)系統(tǒng)血管的阻力。

間接計(jì)算參數(shù)全身血管阻力：全身血管阻力指左心室的后負(fù)荷或阻力。由于阻力與壓力和流量相關(guān)，壓力可以測(cè)量循環(huán)的開始（MAP）和結(jié)束（RA）獲得，除以流量即心排血量即SVR。通過(guò)一個(gè)80的轉(zhuǎn)換系數(shù)將單位轉(zhuǎn)換為dynes/sec/cm-5。